Impact of extended lung protection during mechanical ventilation on lung recovery in patients with COVID-19 ARDS: a phase II randomized controlled trial.

BACKGROUND: Protective ventilation seems crucial during early Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), but the optimal duration of lung protection remains undefined. High driving pressures (ΔP) and excessive patient ventilatory drive may hinder lung recovery, resulting in self-inflicted lung injury. The hidden nature of the ΔP generated by patient effort complicates the situation further. Our study aimed to assess the feasibility of an extended lung protection strategy that includes a stepwise protocol to control the patient ventilatory drive, assessing its impact on lung recovery. METHODS: We conducted a single-center randomized study on patients with moderate/severe COVID-19-ARDS with low respiratory system compliance (CRS < 0.6 (mL/Kg)/cmH2O). The intervention group received a ventilation strategy guided by Electrical Impedance Tomography aimed at minimizing ΔP and patient ventilatory drive. The control group received the ARDSNet low-PEEP strategy. The primary outcome was the modified lung injury score (mLIS), a composite measure that integrated daily measurements of CRS, along with oxygen requirements, oxygenation, and X-rays up to day 28. The mLIS score was also hierarchically adjusted for survival and extubation rates. RESULTS: The study ended prematurely after three consecutive months without patient enrollment, attributed to the pandemic subsiding. The intention-to-treat analysis included 76 patients, with 37 randomized to the intervention group. The average mLIS score up to 28 days was not different between groups (P = 0.95, primary outcome). However, the intervention group showed a faster improvement in the mLIS (1.4 vs. 7.2 days to reach 63% of maximum improvement; P < 0.001), driven by oxygenation and sustained improvement of X-ray (P = 0.001). The intervention group demonstrated a sustained increase in CRS up to day 28 (P = 0.009) and also experienced a shorter time from randomization to room-air breathing (P = 0.02). Survival at 28 days and time until liberation from the ventilator were not different between groups. CONCLUSIONS: The implementation of an individualized PEEP strategy alongside extended lung protection appears viable. Promising secondary outcomes suggested a faster lung recovery, endorsing further examination of this strategy in a larger trial. Clinical trial registration This trial was registered with ClinicalTrials.gov (number NCT04497454) on August 04, 2020.

O que são doenças pulmonares fibrosantes / What are fibrotic lung diseases

Neste capitulo, discutiremos o que são as doenças pulmonares fibrosantes, que se caracterizam por um distúrbio pulmonar restritivo progressivo associado a uma diminuição da difusão da membrana alvéolo-capilar pulmonar, expressando-se clinicamente por dispneia e hipoxemia cada vez mais intensas. A doença mais representativa desse grupo é a fibrose pulmonar idiopática, mas a pneumonia intersticial não específica, as doenças intersticiais associadas a doenças do colágeno, sarcoidose, pneumonia de hipersensibilidade crônica e asbestose também podem cursar de maneira fibrogênica progressiva. O reconhecimento de cada uma dessas doenças e da possibilidade de o padrão histológico de pneumonia intersticial usual estar ocorrendo é de fundamental importância para a orientação dos pacientes sobre a pior evolução temporal e a pior resposta ao tratamento medicamentoso. Em pacientes com menos de 65 anos, o transplante pulmonar pode ser uma opção terapêutica.

Índices de desmame: o que devemos saber? / Weaning indexes: what do we need to know?

O presente artigo discute a avaliação dos índices de desmame da ventilação mecânica, suas aplicabilidades, limitações, acurácia e recomendações. Embora o teste de respiração espontânea seja recomendado antes do desmame e a impressão clínica seja importante, ambos não são suficientes para predizer o resultado do desmame. A maioria dos índices de desmame não é acurada; no entanto, ao menos cinco devem ser considerados para avaliar o seu prognóstico. O índice de desmame mais utilizado é a relação frequência respiratória/volume corrente, também conhecido como índice de respiração rápida e superficial. Os demais índices atualmente recomendados são frequência respiratória, pressão inspiratória máxima, volume corrente e capacidade vital. Em âmbito nacional, temos o índice integrativo de desmame, que tem mostrado alta acurácia em populações heterogêneas. As principais limitações dos índices de desmame são populações específicas, diferentes pontos de cortes utilizadose variações nas formas de mensuração. Como a impressão clínica e o teste de respiração espontânea não são 100% acurados, os índices de desmame podem ser úteis, principalmente em situações de difíceis decisões para a descontinuação da ventilação mecânica.

Ventilação assistida proporcional plus: uma atualização / Proportional assist ventilation plus: an update

Acreditávamos que a assincronia paciente-ventilador ocorresse exclusivamente em modos mandatórios de ventilação. Na última década, muitos trabalhos vêm mostrando que assincronia também ocorre nos modos espontâneos, como pressão de suporte. Isso porque os modos ventilatórios convencionais são estáticos, enquanto o paciente é um ser dinâmico que está em constante adaptação. O paciente apresenta demanda ventilatória variável, realizando contrações diafragmáticas de amplitudes diferentes e apresentando alterações constantes em sua mecânica respiratória, como complacência, elastância, resistência e pressão expiratória final positiva intrínseca ao longo do tempo, o que torna o ajuste na ventilação um grandedesafio para o profissional. Realizar ajustes abaixo ou acima da necessidade do paciente gera assincronia com implicações clínicas importantes que podem prejudicar a evolução no desmame, em especial o ajuste excessivo, que é de difícil percepção clínica e que pode provocar atrofia diafragmática e lesão muscular respiratória, que dificultará a extubação do paciente. Isso justifica a busca por novas tecnologias que permitam uma maior interação entre o paciente e o ventilador de maneira que o ventilador seja capaz de se adaptar ao dinamismo do paciente. A ventilação assistida proporcional plus visa atingir esse objetivo; para tanto devemos conhecer seu funcionamento e realizar uma atualização sobre a literatura existente.

Importância da tomografia computadorizada de tórax na avaliação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo / Importance of computed tomography scans of the chest in the evaluation of patients with acute respiratory distress syndrome

A tomografia computadorizada (TC) é uma excelente ferramenta diagnóstica de fundamental importância para o cuidado de pacientes graves nas unidades de terapia intensiva e que revolucionou o entendimento do comportamento pulmonar na lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O emprego da TC de tórax como ferramenta de ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SDRA pode conferir maior proteção à ocorrência dos vários mecanismos de lesão induzida por ventilação mecânica e talvez até melhorar o desfecho clínico. O objetivo do presente artigo foi descrever a importância da TC de tórax na avaliação de pacientes com SDRA, com detalhamento dos mecanismos envolvidos no colapso pulmonar e na individualização da estratégia ventilatória por meio da estratégia de recrutamento máximo.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: definição / Acute Respiratory Distress Syndrome: definition

A definição da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), simplificada pela Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA de 1998, inclui a presença de infiltrado pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar < 18 mmHg ou ausência de sinais de insuficiência cardíaca esquerda. Atualmente, o entendimento mais complexo da SDRA inclui sua análise mais detalhada pela tomografia de tórax e por outros métodos de imagem. A utilização de marcadores genéticos e biomarcadores plasmáticos e no lavado broncoalveolar antecipará o diagnóstico e o prognóstico de SDRA. A introdução de sistemas automáticos de diagnóstico e a análise de fatores de risco e de fatores prognósticos associados à SDRA ajudarão no entendimento mais aprofundado da doença para seu melhor tratamento e diminuição de suas taxas de mortalidade.

The definition of acute respiratory distress syndrome (ARDS) was simplified at the 1998 American-European Consensus Conference of 1998 and now includes the following: bilateral pulmonary infiltrates; arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen < 200 mmHg; and pulmonary capillary wedge pressure < 18 mmHg or no signs of left heart failure. Recently, tomography and other imaging methods have allowed the chest to be analyzed in greater detail, thereby leading to a more complex understanding of ARDS. The use of genetic markers and biomarkers in plasma and bronchoalveolar lavage could lead to earlier ARDS diagnosis, thereby improving prognosis. The introduction of automatic diagnostic screening, together with the analysis of risk factors and prognostic factors associated with the syndrome, will deepen the understanding of ARDS, improving treatment and potentially reducing the associated mortality rates.

Atualização do tratamento das vasculites associadas a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos / Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update

As vasculites antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos) associadas (VAAs) são caracterizadas por uma inflamação sistêmica das artérias de pequeno e médio calibre (especialmente no trato respiratório superior e inferior, e nos rins). As VAAs compreendem a granulomatose de Wegener (agora chamada de granulomatose com poliangeíte), poliangeíte microscópica, VAA limitada ao rim e a síndrome de Churg-Strauss. Neste artigo, discutiremos as fases de tratamento dessas vasculites, como fase de indução (com ciclofosfamida ou rituximab) e fase de manutenção (com azatioprina, metotrexato ou rituximab). Além disso, discutiremos como manusear os casos refratários à ciclofosfamida.

In its various forms, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV) is characterized by a systemic inflammation of the small and medium-sized arteries (especially in the upper and lower respiratory tracts, as well as in the kidneys). The forms of AAV comprise Wegener's granulomatosis (now called granulomatosis with polyangiitis), microscopic polyangiitis, renal AAV, and Churg-Strauss syndrome. In this paper, we discuss the phases of AAV treatment, including the induction phase (with cyclophosphamide or rituximab) and the maintenance phase (with azathioprine, methotrexate, or rituximab). We also discuss how to handle patients who are refractory to cyclophosphamide.