Risk factors for acute myocardial infarction during the postoperative period of myocardial revascularization.

OBJECTIVE: To identify risk factors for acute myocardial infarction during the postoperative period after myocardial revascularization. METHODS: This was a case-control study paired for sex, age, number, type of graft used, coronary endarterectomy, type of myocardial protection, and use of extracorporeal circulation. We assessed 178 patients (89 patients in each group) undergoing myocardial revascularization, and the following variables were considered: dyslipidemia, systemic hypertension, smoking, diabetes mellitus, previous myocardial revascularization surgery, previous coronary angioplasty, and acute myocardial infarction. RESULTS: Baseline clinical characteristics did not differ in the groups, except for previous myocardial revascularization surgery, prevalent in the case group (34 patients vs. 12 patients; p = 0.0002). This was the only independent predictor of risk for acute myocardial infarction in the postoperative period, based on a multivariate logistic regression analysis (p = 0.0001). Mortality and the time of hospital stay of the case group were significantly higher (19.1% vs. 1.1%; p < 0.001 and 15.7 days vs. 10.6 days; p < 0.05 respectively) than those of the control. CONCLUSION: Only previous myocardial revascularization was an independent predictor of acute myocardial infarction in the postoperative period, based on multivariate logistic regression analysis.

Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation guided by spectral mapping of atrial fibrillation nests in sinus rhythm.

BACKGROUND: Two types of myocardia can be observed through the endocardial spectral mapping (SM) in sinus rhythm: the compact type with a smooth spectrum and the fibrillar type with a segmented spectrum (atrial fibrillation nests). During the atrial fibrillation (AF), the compact type has an organized activation and low frequency (passive), whereas the fibrillar type has a rather disorganized activation and high frequency (active/resonant), with both being activated by high-frequency sustained tachycardia--the background tachycardia (BT). OBJECTIVE: To describe the treatment of AF by the ablation of the AF nests and BT. METHODS: 1) Catheter ablation of the AF nests with RF [4/8 mm-60 masculine/30-40 J/30s] guided by SM in sinus rhythm, outside the pulmonary vein; 2) atrial stimulation -300 ppm; 3) Additional ablation of the AF nests if AF is induced; 4) Focal ablation if BT and/or Flutter is induced; 5) Clinical follow-up+ ECG+ Holter. RESULTS: A total of 50+/-18 AF nests/patient were treated. After 11.3+/-8 m, 81 patients (88%) did not present AF (28.3% with antiarrhythmic drugs). After the ablation of the AF nests, AF was not reinduced in 61 patients (71%) and BT was induced and treated in 24 patients (26%). There were two episodes of pericardial bleeding (1 treated clinically and 1 surgically), caused by sheaths that are no longer used CONCLUSION: The SM in sinus rhythm can be used in the ablation of AF nests. During the AF, the AF nests present a reactive-resonant pattern and the compact myocardium is passive, stimulated by the high frequency of the BT. After the ablation of the AF nests and the BT, it was not possible to reinduce the sustained AF. The Ablation of AF nests outside the pulmonary veins showed to be safe and highly effective in the cure and/or clinical control of the AF.

Syncopal high-degree AV block treated with catheter RF ablation without pacemaker implantation.

A 23-year-old-female patient had undergone a very successful gastric banding surgery to treat obesity. Six months later she began to present recurrent syncope due to very frequent, intermittent high-degree AV block referred to as pacemaker implantation. The electrophysiological study showed impaired AV nodal conduction but the His-Purkinje conduction was preserved. Partial catheter radiofrequency ablation of the cardiac autonomic nervous system guided by spectral endocardial mapping (cardioneuroablation) was performed. The electrophysiological parameters were normalized. Holter recordings were normal and the patient was asymptomatic with normal life without pacemaker implantation in a follow-up 21 months later.

"Cardioneuroablation"--new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation.

Cardiac neuroablation is a new technique for management of patients with dominantly adverse parasympathetic autonomic influence. The technique is based on radiofrequency (RF) ablation of autonomic connections in the three main ganglia around the heart. Their connections are identified by Fast-Fourier Transforms (FFTs) of endocardial signals: sites of autonomic nervous connections show fractionated signals with FFTs shifted to the right. In contrast, normal myocardium without these connections does not show these features. RF-ablation is thought to inflict permanent damage on the parasympathetic autonomic influence because its cells are adjacent to the heart whereas sympathetic cells are remote. Twenty-one patients with a mean age of 48 years, neurally mediated reflex syncope in six, functional high grade atrioventricular block in seven and sinus node dysfunction in 13 (there is overlap between the second and third groups) were treated. Follow-up for a mean of 9.2 months demonstrated success in all cases with relief of symptoms. No complications occurred.

Incidência e preditores de revascularização da lesão-alvo no seguimento clínico de longo prazo: análise crítica do registro DESIRE / Incidence and predictors of target lesion revascularization during the long-term clinical follow-up: a critical analysis of the DESIRE registry

Introdução: Reportamos a incidência e preditores de nova revascularização da lesão-alvo (RLA) numa coorte de pacientes do mundo real tratados com stents farmacológicos (SF). Método: Entre maio de 2002 e fevereiro de 2010, 3.320 pacientes de único centro foram submetidos a intervenção percutânea (ICP), eletiva ou de urgência, com implante de 5.320 SF (Cypher, 83%; Taxus, 9%; Xience V/Promus, 3%; Endeavor, 4%; BioMatrix, 1%). O seguimento clínico de até oito anos (mediana, 3,4 anos) foi completo em 98% do grupo e 129 pacientes (3,88%) foram submetidos a RLA. Resultados: Entre os pacientes com RLA, 33% tinham diabetes, 10% eram portadores de insuficiência renal e 61%, de doença em múltiplos vasos. A artéria descendente anterior foi o vaso mais frequentemente tratado (33%), e 72,3% das lesões eram de alta complexidade (tipo B2/C). Nesse grupo, foram implantados 214 SF em 191 lesões e 45% dos pacientes receberam múltiplos stents. Na análise univariada, os preditores de RLA foram: diabetes melito [razão de risco (RR) 1,88, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,08-3,27; P = 0,025), uso do stent Taxus (RR 1,73, IC 95% 1,20-2,50; P = 0,003), lesão ostial (RR 1,82, IC 95% 1,1-2,98; P = 0,018), ponte de safena (RR 2,36; IC 95% 1,55-3,50; p = 0,0001), e lesões reestenóticas (RR 1,95, IC 95% 1,17-3,24; P = 0,009). Após análise multivariada, permaneceram como preditores independentes: diabetes melito, uso do stent Taxus e tratamento de lesões em pontes de safena (RR 1,64, IC 95% 1,14-2,35; P = 0,008). Conclusão: No registro DESIRE, a RLA em pacientes complexos tratados com SF foi baixa, e o diabetes melito, o tratamento de lesões em ponte de safena e o uso de SF Taxus foram os únicos preditores de RLA no acompanhamento clínico de até oito anos.

Background: We report the incidence and predictors of target lesion revascularization (TLR) in a cohort of realworld patients treated with drug eluting stents (DES). Method: From May 2002 to February 2010, 3,320 patients were treated with elective or emergency percutaneous coronaryintervention (PCI) and 5,320 DES (Cypher, 83%; Taxus, 9%; Xience V/Promus, 3%; Endeavor, 4%; BioMatrix, 1%) were implanted in a single center. The clinical follow-up of upto eight years (median time 3.4 years) was concluded in 98% patients of the group and 129 patients (3.88%) weresubmitted to TLR. Results: Of the patients with TLR, 33% had diabetes, 10% had chronic kidney disease and 61% had multivessel disease. The left anterior descending artery was the most frequent target vessel (33%) and 72.3% of the lesions were complex lesions (type B2/C). In this group,214 DES were implanted in 191 lesions and 45% of the patients received multiple stents. In the univariate analysis, TLR predictors were: diabetes mellitus [relative risk (RR) 1.88, 95% confidence interval (CI) 1.08-3.27; P = 0.025], use of Taxus stents (RR 1.73, 95% CI 1.20-2.50; P = 0.003), ostial lesion (RR 1.82, 95% CI 1.1-2.98; P = 0.018), saphenous bypass graft (RR 2.36, 95% CI 1.55-3.50; P = 0.0001), and restenotic lesions (RR 1.95, 95% CI 1.17-3.24; P = 0.009). After the multivariate analysis, the independent predictors were: diabetes mellitus, use of Taxus stents and treatment of lesions in saphenous bypass grafts (RR 1.64, 95% CI, 1.14-2.35; P = 0.008). Conclusion: In the DESIRE registry,TLR in complex patients treated with DES was low and diabetes mellitus, treatment of lesions in saphenous bypass grafts and the use of Taxus stents were the only TLR predictors in the clinical follow-up of up to 8 years.

A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation.

BACKGROUND: By studying the spectrum of atrial potentials by fast Fourier transform (FFT) we have found two types of atrial muscle: the compact (CM) and the fibrillar (FM) myocardium. The former presents normal in-phase conduction inferring a great number of cellular connections, long-lasting refractoriness and leftward FFT-shift. The latter shows anisotropic out-of-phase conduction, fewer cellular connections, short refractoriness and a segmented right-FFT-shift. The compact is the normal predominant muscle and the fibrillar is different and may be neural input, vein insertion, interatrial (1A) septum, left atrial (LA) roof, etc. or pathological tissue, being so by loss of cellular connections this is a possible mechanism for conversion of compact into fibrillar-like myocardium. During atrial fibrillation (AF), clusters of FM (AF nests) present higher frequencies than any surrounding tissue. PURPOSE: The purpose was to describe a new method for paroxysmal AF RF-ablation targeting AF nests. METHOD: Forty patients, six control and 34 having idiopathic drug-refractory paroxysmal or persistent AF were studied and treated. Two catheters were placed in the LA by transseptal approach. RF (30-40 J/60-70 degrees C) was applied to all sites outside the pulmonary veins (PV) presenting right-FFT-shift (AF nests). RESULTS: Numerous AF nests were found in 34/34 AF patients and only in 1/6 controls (only in this case it was possible to induce AF despite an absence of AF history). The main FM sites were: LA roof, LA septum, close to the insertion of the superior PV, near the insertion of the inferior PV, LA posterior wall, RA near the superior vena cava insertion, RA lateral and anterior wall and the right IA septum. Ablation of all AF nests near PV insertions resulted in 35 PV isolations. After 9.9 +/- 5 months only two AF patients presented relapse of a different AF form (coarse AF) which was very well controlled with medication previously ineffective. The AF was more frequent as the ratio FM/CM increased. CONCLUSIONS: The RF-ablation of AF nests decreasing the fibrillar/compact myocardium ratio eliminated 94% of the paroxysmal AF in patients in the FU of 9.9 +/- 5 months. The AF nests may be easily identified by spectral analysis and seem to be the real AF substrate. Paroxysmal AF may be cured or controlled by applying RF in several places outside the PV and, thereby, avoiding PV stenosis.

Trombose de stent farmacológico no "mundo-real": análise crítica do registro DESIRE (Drug-Eluting Stent in the Real World) / Stent thrombosis after drug-eluting stenting in the \"real world\": critical analysis from DESIRE (Drug-Eluting Stent in the Real World) register

Fundamentos: Reportamos a incidência e os preditores de trombose de stent numa grande coorte de pacientes complexos tratados com stents farmacológicos (SF) no "mundo real", Métodos: Entre maio de 2002 e janeiro de 2008, 2.365 pacientes não selecionados com maior ou menor lesão coronária com estenose maior ou menor 50 por cento tratados com ST. O seguimento clínico até cinco anos (média 2,2 mais ou menos 1,5 anos) foi completado em 98,3 por cento. Resultados: Entre os pacientes avaliados 29 por cento tinham diabetes, 60 por cento eram portadores de doença multiarterial e 40 por cento apresentavam síndrome coronária aguda (15 por cento, infarto agudo do miocárdio [IAM]). A artéria descendente anterior foi o vaso-alvo mais frequentemente tratado (35,8 por cento) e 67 por cento das lesões eram de alta complexidade (tipo B2/C). No total, 3.634 SF foram implantados e 40 por cento dos pacientes receberam múltiplos stents. A trombose de stent (classificação Academic Research Consortium) incidiu em 1,6 por cento (n igual 38), 60,5 por cento com confirmação angiográfica...

Background: We report the incidence of stent thrombosis (ST) predictors in a large cohort of complex patients treated with drug eluting stents (DES) in the real world. Methods: From May 2002 until January 2008, 2,365 non-selected patients with ≥ 1 coronary lesion with stenosis of ≥ 50% were treated with DES. The clinical follow-up up to five years (mean time 2.2 ± 1.5 years) was completed in 98.3%. Results: Twenty nine percent of patients had diabetes and 60% multi-vessel disease, 40% presented acute coronary syndrome (15%, acute myocardial infarction [AMI]). The anterior descending artery was the target vessel most frequently treated (35.8%), and 67% were complex lesions (Type B2/C). In all, 3,634 DES were implanted and 40% received multiple stents. Stent thrombosis (classification ofthe Academic Research Consortium) occurred in 1.6% (n = 38), 60.5% with angiographic confirmation, 42% occurred between 1 and 12 months and 47% of the events had a fatal outcome. The independent predictors of ST were: current smoking [relative risk (RR) 2.59; 95% confidence interval (CI) 1.18-5.67; p = 0.018], AMI intervention (RR 3.50; 95% CI 1.31-9.40; p = 0.013), moderate to severe calcification (RR 2.38; 95% CI 1.34-4.23; p = 0.003), excentric lesion (RR 1.86; 95% CI 1.03-3.34; p = 0.039), > 1 DES implanted per myocardial territory (RR 1.81; 95% CI 1.09-3.02; p = 0.023), post-dilatation (RR 0.50; 95% CI 0.29-0.90; p = 0.020) and intra-stent residual stenosis [RR 1.04 (per % unit increase); 95% CI 1.01-1.06; p = 0.003]. Conclusions: In this real world prospective registry, the cumulative incidence of stent thrombosis up to 5 year follow-up was...

Ablação da fibrilação atrial por cateter com radiofreqüência guiada por mapeamento espectral endocárdico dos "ninhos de FA" em ritmo sinusal / Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation guided by spectral mapping of atrial fibrillation nests in sinus rhythm

FUNDAMENTO: Através de mapeamento espectral-(ME) endocárdico em ritmo sinusal, observam-se dois tipos de miocárdio atrial: o compacto de espectro liso e o fibrilar de espectro segmentado ("Ninho de FA" [NFA]). Durante a FA o compacto tem ativação organizada e baixa freqüência (passivo) enquanto o fibrilar apresenta ativação bastante desorganizada e alta freqüência (ativo/ressonante) sendo ambos ativados por uma taquicardia protegida de alta freqüência, taquicardia de background (TB). OBJETIVO: Descrever o tratamento da FA pela ablação dos NFA e da TB. MÉTODOS: 1) Ablação por cateter-RF [4/8mm-60°/30-40J/30s] dos NFA guiada por ME em ritmo sinusal, fora das veias pulmonares; 2) Estimulação atrial-300ppm; 3) Ablação adicional de NFA se induzida FA; 4) Ablação focal se induzida TB e/ou Flutter; 5) Seguimento clínico+ECG+Holter. RESULTADOS: Foram tratados 50±18 NFA/paciente. Após 11,3±8m 81p (88 por cento) estavam sem FA (28,3 por cento com antiarrítmico). Após a ablação dos NFA: a FA não foi reinduzida em 61p(71 por cento); TB foi induzida e tratada em 24p(26 por cento). Ocorreram 2 sangramentos pericárdicos (1 tratado clinicamente e 1 cirurgicamente) ocasionados por bainhas não mais utilizadas. CONCLUSÃO: O ME em ritmo sinusal ablaciona os NFA. Durante a FA os NFA apresentam um padrão reativo-ressonante e o miocárdio compacto apresenta-se passivo, estimulados pela alta freqüência da TB. Após a ablação dos NFA e da TB não foi possível reinduzir FA sustentada. A ablação dos NFA fora das VP se mostrou segura e altamente eficiente para a cura e/ou o controle clínico da FA.

BACKGROUND: Two types of myocardia can be observed through the endocardial spectral mapping (SM) in sinus rhythm: the compact type with a smooth spectrum and the fibrillar type with a segmented spectrum (atrial fibrillation nests). During the atrial fibrillation (AF), the compact type has an organized activation and low frequency (passive), whereas the fibrillar type has a rather disorganized activation and high frequency (active/resonant), with both being activated by high-frequency sustained tachycardia - the background tachycardia (BT). OBJECTIVE: To describe the treatment of AF by the ablation of the AF nests and BT. METHODS: 1) Catheter ablation of the AF nests with RF [4/8mm-60°/30-40J/30s] guided by SM in sinus rhythm, outside the pulmonary vein; 2) atrial stimulation -300ppm; 3) Additional ablation of the AF nests if AF is induced; 4) Focal ablation if BT and/or Flutter is induced; 5)Clinical follow-up+ ECG+ Holter. RESULTS: A total of 50±18 AF nests/patient were treated. After 11.3±8m, 81 patients (88 percent) did not present AF (28.3 percent with antiarrhythmic drugs). After the ablation of the AF nests, AF was not reinduced in 61 patients (71 percent) and BT was induced and treated in 24 patients (26 percent). There were two episodes of pericardial bleeding (1 treated clinically and 1 surgically), caused by sheaths that are no longer used CONCLUSION: The SM in sinus rhythm can be used in the ablation of AF nests. During the AF, the AF nests present a reactive-resonant pattern and the compact myocardium is passive, stimulated by the high frequency of the BT. After the ablation of the AF nests and the BT, it was not possible to reinduce the sustained AF. The Ablation of AF nests outside the pulmonary veins showed to be safe and highly effective in the cure and/or clinical control of the AF.

Evolução clínica tardia de pacientes multiarteriais tratados por revascularização percutânea e cirúrgica / Late clinical outcome after coronary stenting versus bypass surgery in patients with multivessel disease

cirurgia em relação à ocorrência de eventos cardíacos maiores, embora novos procedimentos de revascularização sejam mais freqüentes nos primeiros. Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da revascularização percutânea com o implante de stents coronários versus a cirurgia no tratamento da doença multiarterial, verificando a incidência de morte, infarto do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e a realização de novas intervenções.Método: Estudo randomizado realizado no período de abril/ 1997 a junho/1998, no qual foram incluídos 66 pacientes multivasculares submetidos ao implante de stents não farmacológicos (33 P) e à cirurgia (33 P). Resultados: Ao final de um período médio de acompanhamento clínico de 8 anos, constatamos que não ocorreram diferenças significativas na sobrevivência livre de eventos cardiovasculares maiores (morte, IAM e AVE), nos 2 grupos: stent ­ 74% x cirurgia ­ 85,1%; p=NS. Procedimentos adicionais de revascularização foram mais freqüentes no pacientes tratados com stents, comparativamente àqueles tratados pela cirurgia (respectivamente, 15 P - 45% x 5 P - 15%; p=0,01). Como conseqüência destes resultados, a sobrevivência livre de todos os eventos, inclusive nova revascularização, foi significativamente menor no grupo percutâneo versus o cirúrgico (49% x 80,5%; p=0,0082). Conclusão: A revascularização com o implante de stents não farmacológicos, no tratamento da doença multiarterial, oferece o mesmo grau de proteção contra eventos cardiovasculares maiores, quando comparada à cirurgia. Contudo, a sobrevivência livre de todos os eventos a longo prazo foi significativamente menor nos pacientes tratados percutaneamente, devido à necessidade mais freqüente de novos procedimentos de revascularização.

Background: Patients with multivessel disease treated percutaneously have similar outcomes when compared to those submitted to surgical procedures in terms of major cardiac events, although the former require new revascularization procedures more frequently. Objective: To assess longterm clinical outcomes after coronary artery bypass graft (CABG) for the treatment of multivessel disease versus surgical procedures to treat multivessel disease determining death, AMI, and stroke incidence rates, as well as new interventions. Methods: A randomized study carried out between April, 1997 and June, 1998 included 66 patients submitted to nondrug eluting stenting (33P) and surgery (33P). Results: Clinical follow-up results after 8 years have shown no significant difference between the two groups in terms of survival free of MACE events (death, stroke or AMI): STENTING: 74% X CABG: 85.1%; p= not significant). Additional revascularizations were more frequent in the stenting group as compared to the surgery group (15 P - 45% x 5 P - 15%, respectively, p=0.01). Consequently, survival rates without MACE and repeated revascularization was significantly lower in patients assigned to stenting when compared to those assigned to CABG (49% x 80.5%, respectively, p=0.0082). Conclusion: Percutaneous revascularization with non-drug eluting stenting for the treatment of multivessel disease offers the same degree of protection against MACE (death, stroke and AMI) as compared to CABG. However, stenting is associated with a greater need of repeated revascularization and lower total event-free survival rates.

Aspectos epidemiológicos da estimulação cardíaca no Brasil - 10 anos do Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM) / Epidemiological aspects of the brasziliam cardiac simulation - 10 years of the Braziliam Pacemaker Registry (RBM)

Em 2005 celebrou-se a primeira década do RBM: Registro Brasileiro de Marcapassos. Trata-se de uma grande base de dados de utilidade pública que reúne informações dos implantes de marcapassos, desfibriladores realizados em nosso país. Sob o ponto de vista epidemiológico, a análise dos dados desse período revela progressivo e importante aumento do número de procedimentos e redução consistente nos casos de doença de Chagas. Apesar do aumento, o número de implantes de marcapasso ainda está abaixo do ideal, quando se considera o número de implantes por milhão de habitantes. No último ano desta década, observa-se uma importante redução, em termos absolutos, do número de implantes de marcapasso, em que pesem o aumento e o envelhecimento da população. A visão panorâmica da estimulação cardíaca permitida por esta base de dados é um instrumento sem precedentes para traçar as políticas de saúde na especialidade.

Comparação dos parâmetros eletrofisiológicos das estimulações ventriculares direita convencional e septal / Comparison of eleCtrophysioligical parameters in right ventricular conventional and septal pacing

Introdução: A estimulação endocárdica convencional na ponta ou na região subtricuspídea do ventrículo direito ocasiona grande alargamento do QRS e importante ressincronização do ventriculo esquerdo, comprometendo a função ventricular. Com o surgimento da estimulação bifocal do ventrículo direito (VD) e frente à necessidade de uma estimulação cardíaca menos deletéria, a estimulação septal do VD tem sido cada vez mais utilizada. Eventualmente, há relatos de estimulação mais altos e ondas R menores na estimulação septal. Objetivo: Comparar os parâmetros eletrofisiológicos das estimulações apical e septal, no mesmo paciente, para verificar se existem diferenças capazes de interferir na escolha do ponto de estimulação...

Dissecçäo minimamente invasiva da veia safena para obtençäo de enxerto venoso na cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio / Minimally invasive dissection of saphenous vein to get venous graft in the myocardium revascularization surgery

Säo apresentados os resultados iniciais de pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio (RM), nos quais os enxertos venosos foram obtidos através de técnica minimamente invasiva. A técnica consiste na dissecçäo da veia safena através de incisöes de 3 a 4 cm, repetidas a intervalos variáveis (de 8 a 14 cm) sobre o trajeto da veia cuja liberaçäo é feita com auxílio de afastadores apropriados, ótica de iluminaçäo e instrumental específico. A técnica permitiu a obtençäo de segmentos de veia de 30 a 65 cm (média de 51,6 cm) através de 2 a 4 incisoes na pele. O método foi usado com sucesso em 8 pacientes que receberam 25 enxertos venosos, além de enxertos arteriais. A evoluçäo do membro inferior foi bastante em todos os pacientes, possibilitando deambulaçao precoce, reduçao da dor, edemas, hematomas e excelente efeito cosmético.

Nova técnica para tratamento da taquicardia por reentrada nodal: desconexäo posterior do nó atrioventricular / New technique for the treatment of nodal reentry tachycardia: dissection of the posterior part of atrioventricular node

No período de março de 1987 a novembro de 1989, 20 pacientes com idade variável entre 20 e 74 anos, 13 do sexo feminino, portadores de taquicardias por reentrada nodal (TRN) recorrentes e refratárias a terapêutica medicamentosa, foram submetidos atratamento cirúrgico. O estudo eietrofisiológico pré-operatório demonstrou intervalo VA durante TRN menor que 40 ms e a despolarizaçao atrial retrógrada se iniciava na porçao anterior ao nó AV. O mapeamento intra-operatório feito durante estimulaçao ventricular mostrou desplarizaçao atrial retrógrada posterior ao nó AV. Independentemente do local mais precoce de ativaçao atrial, anterior ou posterior ao nó AV, em todos os casos a abordagem foi posterior, sendo realizada a desconexao posterior do nó AV. Após cardioplegia, a incisao foi realizada no átrio direito, a 2 mm do anel tricúspide, e paralela ao mesmo, iniciando-a a 2 mm atrás do feixe de His, previamente localizado. A extensao posterior da incisao ultrapassou em 2 cm o óstio do seio coronário. Através dessa incisao, toda a regiao correspondente ao limite posterior do nó AV foi separada das estruturas vizinhas, seio coronário, parede atrial direita, porçao póstero-superior do ventrícuio esquerdo, septo interventricular e porçao subanular do ventrículo direito. Em profundidade, a dissecçao atingiu a parede do átrio esquerdo, na sua junçao com o anel correspondente. Todos os pacientes sobreviveram à intervençao e encontram-se assintomáticos. Antes da alta hospitalar, o teste eletrofisiológico pós-operatório realizado com estimulaçao atrial epicárdica e com l e 2 extra-estímulos, durante ritmo sinusal, em 600 e 400 ms e após bloqueio parasimpático completo com atropina O,01 mg/kg, nao induziu nenhuma forma de taquicardia nodal. A técnica proposta é simples e curativa; o mapeamento intra-operatório torna-se dispensável; as conexoes posteriores do nó AV sao indispensáveis no circuito de reentrada; a funçao do nó AV, o intervalo PR e a freqüência de Wenckeback nao se alteram no pós-operatório.

A ventriculotomia apical esquerda para tratamento cirúrgico da estenose mitral congênita / Apical left ventriculotomy for the surgical treatment of congenital mitral stenosis

Entre junho de 1987 e outubro de 1990, nove pacientes consecutivos, portadores de estenose mitral congênita (EMC) foram submetidos a correçao cirúrgica. Sete tinham valva mitral em paraquedas e dois, outras formas complexas de estenoses. Em todos, a via de abordagem foi a ventriculotomia apical esquerda, sendo dividido, primeiramente, o músculo papilar; depois, as cordas e, finalmente, as cúspides. As lesoes associadas foram corrigidas prévia ou simultaneamente. Todos os pacientes tiveram boa evoluçao imediata. Houve um óbito tardio nao relacionado. O estudo ecocardiográfico seriado pós-operatório mostrou adequada funçao ventricular esquerda. Conclui-se que esta via é de escolha para tratar lesoes estenóticas congênitas complexas da valva mitral.

Tratamento cirúrgico da lesäo isolada de óstio coronário esquerdo / Surgical treatment of the isolated lesion of left coronary ostium

A experiência do InCór no tratamento cirúrgico da lesao isolada de óstio coronário esquerdo é de ll pacientes, operados no período de janeiro de 1984 a julho de 1994. Oito pacientes eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino, todos de cor branca, com idades de 39 a 68 anos (média de 53 anos). Dois pacientes eram assintomáticos, 2 apresentavam angina instável e os demais eram anginosos crônicos. Todos tinham lesao isolada de óstio coronário esquerdo de cerca de 90 por cento. Os 1l pacientes foram operados com perfusao extracorpórea, através de aortotomia transversa posterior prolongada para artéria coronária esquerda até sua bifurcaçao. A artéria coronária esquerda era normal em todos os casos. Fez-se a ampliaçao do óstio com enxerto de veia safena do paciente em 8 casos e com enxerto de pericárdio bovino em 3 casos. A biopsia de aorta realizada próximo à obstruçao apresentou infiltraçao mucóide inespecífica. Dez pacientes evoluíram bem no pós-operatório imediato. Um paciente submetido a cinecoronariografia no oitavo dia de pós-operatório, dado como normal, evoluiu com morte súbita cerca de 7 horas após o procedimento. A necropsia revelou trombo de 8 mm de diâmetro ao nível da ampliaçao e ateromatose de ramos coronários. Ocorreu outro óbito, dado como hepatite, nove meses após a operaçao. Os demais pacientes apresentam-se clinicamente bem, num período de seis meses a dez anos de evoluçao. Os resultados obtidos sugerem que a modalidade técnica cirúrgica empregada para a ampliaçao do óstio coronário esquerdo é boa, com mortalidade hospitalar aceitável (9 por cento).

Ativação endotelial na disfunção ventricular / Endothelial activation in ventricular dysfunction

As alterações hemodinâmicas e hormonais que ocorrem nos quadros de disfunção ventricular e que são responsáveis pelo remodelamento são relativamente bem conhecidas, porém a importância das alterações locais, ou seja, o papel do endotélio no remodelamento ainda é motivo de controvérsias, pelo desconhecido papel dessas células na regulação do estado contrátil do coração. As célulasendocárdicas e as células endoteliais da vasculatura coronária secretam substâncias que modificam acontratilidade dos cardiomiócitos. As células endoteliais podem produzir pelo menos duas substâncias, as quais parecem ter grande relevância no processo de remodelamento: o óxido nítrico e a endotelina.Em portadores de insuficiência cardíaca, evidências recentes sugerem que a disfunção vascular endotelial pode também contribuir para o aumento do tônus vasomotor e para a perpetuação do círculo vicioso na insuficiência cardíaca. O aumento da endotelina circulante e o aumento dos receptores da endotelina no tecido cardíaco, bem como da expressão gênica desse polipeptídeo nos pacientescom insuficiência cardíaca, associados às alterações da expressão e da atividade das isoenzimasresponsáveis pela produção de óxido nítrico (sintase do óxido nítrico endotelial ou constitutiva e sintase de óxido nítrico induzível) no tecido cardíaco, dão significativa importância à regulação que o endotélio promove nos quadros em que haja disfunção ventricular. Acresça-se a isso o fato de a enzima precursora do óxido nítrico estar presente no endotélio vascular e também nos cardiomiócitos. Embora os estudos que testaram drogas que bloqueavam os receptores da endotelina não tenham resultado em melhora da mortalidade, a correção da disfunção endotelial poderá oferecer novo meio terapêuticopara melhorar o desempenho cardíaco nos casos de importante disfunção ventricular...

Fístula coronário-cavitária: embriogênese e relato de um caso tratado cirurgicamente / Left Coronary-Right Cardiac Chamber Fistula Embriology and Successful Surgical Treatment

Paciente de 6 anos de idade, portadora de uma fístula entre a artéria coronária esquerda e a cavidade ventricular direita. O trajeto fistuloso, com 1 cm de diâmetro, tinha início no tronco da artéria coronária esquerda, junto a origem de seus ramos descendente anterior e circunflexo, caminhando através da espessura da parede miocárdica até o ápice do coraçäo, onde se abria na cavidade ventricular. O diagnóstico de fístula coronária foi estabelecido no pré-operatório, através de estudos ecocardiográfico e cineangiográfico. Durante a cirurgia foi possível constatar que o trajeto fistuloso era paralelo à artéria descendente anterior e que dele näo se originava nenhum ramo ventricular. O túnel fistular foi aberto em suas duas extremidades e foram suturados seus orifícios, junto à coronária esquerda e junto ao ventrículo direito, com retalhos de pericárdio bovino. Näo houve sinais clínicos ou laboratoriasi de isquemia miocárdica e a paciente apresentou boa evoluçäo pós-operatória

Dissecçäo no adulto em dilataçäo de aorta ascendente diagnosticada na infäncia / Dissection in an adult with dilatation of the ascendent aorta diagnosed in childhood

A dilataçäo ou aneurisma da aorta ascendente é situaçäo infreqüente na infância. Afastada a síndrome de Marfan deve-se considerar a origem congênita, idiopática. Relata-se o caso de um paciente que apresentou dissecçäo aguda da aorta com ruptura, após 13 anos de acompanhamento por dilataçäo da aorta ascendente diagnosticada na infância. Discutem-se os vários aspectos do diagnósticos

Técnica para correçäo de truncus arteriosus tipos I e II sem condutos extracardíacos / Technique for the correction of truncus arteriosus types I and II without extracardiac conduits

Uma nova técnica para correçao cirúrgica do truncus arteriosus (TA) sem o uso de conduto extracardíaco foi realizada em 7 pacientes, sendo 6 do tipo I, e do tipo II em 1 paciente; a idade variou de 2 a 9 meses. O tronco comum foi septado com retalho, dividindo-o em uma posiçao aórtica e outra pulmonar; a comunicaçao interventricular (CIV) foi fechada através de vontriculotomia; anastomose direta entre as artérias pulmonares e o ventrículo direito foi realizada, sendo a parede anterior construída com retalho de pericárdio bovino com válvula monocúspide. Houve apenas 1 óbito no pós-operatório. Nos 6 pacientes restantes, a relaçao entre as pressoes sistólicas ventrículo direito/ventrículo esquerdo (VD/VE) foi menor que 0,51 em 5 pacientes; em 1 paciente, essa relaçao foi de 0,60, associada a CIV residual. Todos os pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA), em um período de 1 a 14 meses de pós-operatório. Baseados nestes resultados, propomos esta técnica para pacientes com TA tipo I ou II no primeiro ano de vida.