Three-dimensional esophagus reconstruction and monitoring during ablation of atrial fibrillation: combination of two imaging techniques.

OBJECTIVE: The purpose of the study was to determine the accuracy of a novel three-dimensional (3D) imaging integration technique of the esophagus combining multislice computed tomography (CT) scan of the esophagus into the three-dimensional (3D) electroanatomic map just before pulmonary vein (PV) isolation. METHODS: We included 94 consecutive patients with symptomatic atrial fibrillation (AF) who underwent ablation. All patients had a CT performed prior procedure that was integrated to the 3D reconstruction electromechanical map of the atrium and the esophagus (Verismo(TM), EnSite® NavX version 7.0 J, St. Jude Medical Inc.). During the procedure, a quadripolar electrophysiology catheter placed in the esophagus was used for mapping and to monitor esophagus position. Integrated (fusion) images were used to determinate the esophagus position compared to the left atrium posterior wall and its relationship with PV ostiums. We compared esophagus position by CT and fusion images. RESULTS: Procedural success was 97.9% with no fatal complications. Esophagus locations were as follows: left 57%, right 7%, oblique course 11% and central 25%. Agreements in esophageal position between CT and fusion imaging techniques were 83.3% and 64% for patients with a recent (≤48 h) and non-recent CT assessment (>48 h), respectively. Throughout the procedure, esophagus stability was 88.8% (lateral displacement<15 mm). Ablative strategy was modified in 51% of the cases due to awareness of esophagus location. CONCLUSION: Guidance of AF ablation with 3D fusion images was safe and effective. CT images of the esophagus, especially if acquired within 48 h before ablation, ensure appropriate intraprocedural localization of the esophagus.

Mutations in the cardiac L-type calcium channel associated with inherited J-wave syndromes and sudden cardiac death.

BACKGROUND: L-type calcium channel (LTCC) mutations have been associated with Brugada syndrome (BrS), short QT (SQT) syndrome, and Timothy syndrome (LQT8). Little is known about the extent to which LTCC mutations contribute to the J-wave syndromes associated with sudden cardiac death. OBJECTIVE: The purpose of this study was to identify mutations in the α1, ß2, and α2δ subunits of LTCC (Ca(v)1.2) among 205 probands diagnosed with BrS, idiopathic ventricular fibrillation (IVF), and early repolarization syndrome (ERS). CACNA1C, CACNB2b, and CACNA2D1 genes of 162 probands with BrS and BrS+SQT, 19 with IVF, and 24 with ERS were screened by direct sequencing. METHODS/RESULTS: Overall, 23 distinct mutations were identified. A total of 12.3%, 5.2%, and 16% of BrS/BrS+SQT, IVF, and ERS probands displayed mutations in α1, ß2, and α2δ subunits of LTCC, respectively. When rare polymorphisms were included, the yield increased to 17.9%, 21%, and 29.1% for BrS/BrS+SQT, IVF, and ERS probands, respectively. Functional expression of two CACNA1C mutations associated with BrS and BrS+SQT led to loss of function in calcium channel current. BrS probands displaying a normal QTc had additional variations known to prolong the QT interval. CONCLUSION: The study results indicate that mutations in the LTCCs are detected in a high percentage of probands with J-wave syndromes associated with inherited cardiac arrhythmias, suggesting that genetic screening of Ca(v) genes may be a valuable diagnostic tool in identifying individuals at risk. These results are the first to identify CACNA2D1 as a novel BrS susceptibility gene and CACNA1C, CACNB2, and CACNA2D1 as possible novel ERS susceptibility genes.

Aislamiento de las venas pulmonares como tratamiento de la fibrilación auricular / Pulmonary Vein Isolation for Treatment of Atrial Fibrillation / Pulmonary Vein Isolation for Treatment of Atrial Fibrillation

Entre marzo de 2009 y diciembre de 2010 se realizaron en forma consecutiva 94 procedimientos de aislamiento de las venas pulmonares como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística y persistente, que constituyen la experiencia inicial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y cuya casuística actual asciende a aproximadamente 180 por año. Nuestra población estuvo constituida mayoritariamente por hombres, con una edad promedio de 55 años. El 71,9% de la población no tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. La forma de presentación fue paroxística en el 65,3% de los casos, con una historia de arritmia de 7 años en promedio y habiendo cumplido tratamiento con tres fármacos antiarrítmicos diferentes que no incluían betabloqueantes ni bloqueantes cálcicos. El número de episodios de fibrilación auricular fue en promedio de 6 por año. La tasa de éxito durante el procedimiento fue del 97,87%. La tasa de éxito primario a los 12 meses fue del 84,04%, del 88,32% para el grupo sin cardiopatía y del 64,8% para el grupo con cardiopatía. El seguimiento promedio fue de 18 ± 6 meses. En nuestra experiencia, el aislamiento de las venas pulmonares es una modalidad de tratamiento con una aceptable tasa de éxito primario en casos muy selectos.

Between March 2009 and December 2010, 94 consecutive procedures of pulmonary vein isolation were performed for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation. These interventions constitute the initial experience of the Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, where 260 procedures are currently performed each year. Our population consisted mainly of men with an average age of 55.58 years; 71.9% had no history of cardiovascular disease. Paroxysmal atrial fibrillation occurred in 65.3% of cases over an average of 7 years. All patients had received three different antiarrhythmic agents excluding beta blockers or calcium channel antagonists. The average number of episodes of atrial fibrillation was 6 per year. The success rate during the procedure was 97.87%. The primary success rate at 12 months was 84.04%, 88.32% for the group without heart disease and 64.8% for the group with heart disease. Mean follow-up was 18±6 months. In our experience, pulmonary vein isolation is a treatment strategy for very selective cases with an acceptable primary success rate.

Prueba de adenosina en el síncope de origen desconocido: ¿queda algún espacio para su indicación? / Is There Any Room for Adenosine Test in Syncope of Unknown Origin?

Introducción Algunos pacientes con síncope inexplicado desarrollan distintos grados de bloqueo AV paroxístico con la infusión en bolo de 18 mg de adenosina. Este hallazgo tuvo un valor predictivo positivo bajo en ensayos recientes, aunque su utilización no estuvo normatizada. Objetivo Presentar la experiencia en nuestra institución en el seguimiento de pacientes con un primer episodio de síncope de origen desconocido (SOD) maligno, a quienes se les realizó sistemáticamente una prueba de adenosina. Material y métodos Se incluyeron en forma prospectiva y consecutiva pacientes que presentaban síncope inexplicado con traumatismo grave, sin antecedentes sincopales previos, sin sospecha de etiología vagal, sin cardiopatía orgánica, con estudios neurológicos y cardiológicos normales (incluido tilt test sensibilizado), a los que se les realizó una prueba de adenosina. La prueba se efectuó al final del estudio electrofisiológico. Se infundieron en bolo 18 mg de adenosina por la vena femoral bajo monitorización electrocardiográfica continua; se definió prueba positiva al desarrollo de bloqueo AV completo con pausa mayor de 6 segundos. Resultados Entre 1999 y 2009 se les realizó una prueba de adenosina a 29 pacientes (edad promedio 63 ± 12 años, 17 mujeres). La prueba fue positiva en 17, con una pausa promedio de 10.185± 3.430 mseg. La edad promedio de este grupo fue de 64 ± 13 años, 13 eran mujeres. En los 12 pacientes restantes (59 ± 11 años), la prueba fue negativa, con una pausa promedio de 2.570 ± 1.067 mseg. Todos recibieron recomendaciones higiénico-dietéticas para la prevención del síncope neuromediado y en 9 pacientes con prueba de adenosina positiva se implantó un marcapasos definitivo. El seguimiento fue de 51 ± 37 meses. Sólo 2 pacientes tuvieron recurrencia del síncope, ambos con prueba de adenosina positiva y sin implante de marcapasos. Conclusiones Los pacientes con síncope de origen desconocido y riesgo inicial alto representan en el seguimiento una población de riesgo clínico bajo, con una tasa de recurrencia muy baja, independientemente de la estrategia terapéutica implementada.

Background Few patients with unexplained syncope develop different degrees of paroxysmal AV block after the infusion of 18 mg of adenosine. Recent trials have reported that the positive predictive value of this finding is low; yet the use of the test has not been standardized. Objective To present our experience with follow-up of patients with a first episode of malignant syncope of unknown origin (SUO) who underwent adenosine test. Material and Methods We included patients with unexplained syncope and severe trauma in a consecutive and prospective fashion. None of the patients had a previous history of syncope, and vasovagal syncope was not suspected. Structural heart diseases were ruled out. Neurological and cardiovascular tests were normal (including sensitized TT). All the participants underwent adenosine test after the electrophisiologic study. A bolus of 18 mg of adenosine was administered via the femoral vein under continuous electrocardiographic monitoring. A positive test was defined by the development of complete AV block with pauses longer than 6 seconds. Results Between 1999 and 2009, adenosine test was performed in 29 patients (mean age 63±12 years, 17 were women). The test was positive in 7 patients, and the mean duration of pauses was 10.185±3.430 ms. Mean age in this group was 64±13 years, 13 were women. The test was negative in the remaining 12 patients (59±11 years, mean pauses 2.570±1.067 ms. All patients were received information about hygienic and dietetic measures to prevent neurocardiogenic syncope, and a definite pacemaker was implanted in 9 patients with positive adenosine test. Follow-up was 51±37 months. Syncope recurrence occurred in only 2 patients with positive adenosine test who did not undergo pacemaker implantation. Conclusions Patients with syncope of unknown origin and initial high risk represent a population of low clinical risk during followup, with low recurrence rate regardless of the therapeutic strategy used.

El aislamiento de las venas pulmonares como tratamiento de la fibrilación auricular refractaria en un centro de Argentina

Entre marzo de 2009 y marzo de 2011 se realizaron en forma consecutiva 152 intervenciones de aislamiento de venas pulmonares para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) paroxística y persistente, como parte de la experiencia del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), cuyo número de procedimientos es de aproximadamente 360 por año. Nuestra población estuvo constituida mayoritariamente por hombres con una edad promedio de 55,58 años; 81,9% de la población no presentaba antecedentes de enfermedad cardiovascular. La forma de presentación fue paroxística en 65,95% de los casos, con una historia de arritmia de siete años en promedio y habiendo cumplido tratamiento con tres fármacos antiarrítmicos diferentes que no incluían betabloqueantes ni bloqueantes cálcicos. El número de episodios de FA fue en promedio de seis por año. La tasa de éxito durante el procedimiento fue de 97,87%. La tasa de éxito global primario a 12 meses fue 84,04%; 88,32% para el grupo sin cardiopatía y 64,8% para el grupo con cardiopatía. El seguimiento promedio fue de 18 ± 6 meses. En nuestra experiencia, el aislamiento de las venas pulmonares es una modalidad de tratamiento con una aceptable tasa de éxito primaria en casos muy selectos.

Between March 2009 and March 2011 we carried out 152 cases of pulmonary veins isolation (PVI), as treatment of the paroxysmal or persistent atrial fibrillation (AF). Our population was constituted mainly by men with an average age of 55,58 years old. The 81,9% of the population presented normal heart. Paroxysmal atrial fibrillation was present in 65,95% of the cases. Atrial fibrillation was present by an average of 7 years. All of them, had fulfilled a treatment with three different antiarrhythmic drugs none of them being beta blockers or calcium channel blockers. The number of episodes of AF was in average 6 per year. The rate of success during the procedure was 97,87%. The primary 12 months success rate was 88,32% for the group with normal heart and 64,08% for the group with cardiomyopathy. In our experience the isolation of the pulmonary veins is an attainable treatment in very select cases with an acceptable rate of success.

Runaway pacemaker: a forgotten phenomenon?

Runaway is an uncommon pacemaker dysfunction, characterized by fast and erratic spikes at non-physiological rates. This infrequent but potentially lethal failure mode may be related to low battery voltage. Four single chamber pacemaker patients were analyzed (Medtronic Minix ST 8330, Minneapolis, MN, had been implanted in two patients and two CPI Triumph VR 1124, St Paul, MN, in the other two). They had been admitted because of presyncopal episodes. Typical high rate stimuli at 2000 ppm alternating with pacing at 60-65 ppm were recorded in all ECGs. Lead system tests were normal. The pulse generators had to be replaced.

Transcranial Doppler monitoring during head upright tilt table testing in patients with suspected neurocardiogenic syncope.

The aim of the present study was to evaluate the mechanism of cerebrovascular autoregulation in patients with neurocardiogenic syncope using bilateral transcranial Doppler (TCD) monitoring during head upright tilt table testing (HUT). Two hundred and six patients were prospectively studied. One hundred and fifty-nine subjects (77%) had a prior history of syncope and 47 (23%) had presyncope. Ninety-nine patients (48%) had syncope or presyncope during HUT with a 76% fall in diastolic middle cerebral artery blood flow velocity (D-MCA-BFV). Systolic MCA-BFV (S-MCA-BFV) fell by 33%. Deepening of the dicrotic notch in the Doppler waveform always preceded the fall in D-MCA-BFV. Patients without syncope or presyncope (n=96) had smaller changes in cerebral blood flow velocities during HUT and only twenty-two subjects had transient deepening of the dicrotic notch. Eleven subjects had presyncope during HUT due to an exaggerated response to nitrates with progressive arterial hypotension without bradycardia and changes during TCD monitoring that were intermediate between positive and negative HUT. In conclusion, patients with neurocardiogenic syncope have changes in cerebral blood flow during the event. TCD monitoring during HUT helps to assess these alterations.

Utilidad de los electrogramas almacenados de marcapasos definitivos para la evaluación de arritmias y decisión de conductas terapéuticas / Usefulness of stored electrograms in patients with permanent pacemakers for the assessment of arrhythmias and therapeutic decision making

Introducción y objetivo: Con el advenimiento de la nueva generación de marcapasos definitivos con capacidad dealmacenamiento de eventos (MPCA) ha surgido una nueva herramienta diagnóstica en el seguimiento de los pacientes. El presente trabajo se realizó con el objetivo de conocer las alteraciones del ritmo en pacientes portadores de MPCA. Material y métodos: En 53 pacientes consecutivos, desde junio de 2002 a enero de 2004, la recolección de electrogramas (EGM) se activó en el momento del implante del marcapasos y se determinóasí la necesidad de alguna intervención terapéutica. El período de seguimiento fue de 8 ± 6 meses; 39 de los marcapasos correspondían a modo DDD y 14 a VDD, todos ellos con recolección de electrogramas activada. Se excluyeron los registros que evidenciaran mal funncionamiento del generador y también aquellos con diagnóstico dudoso por falta del comienzo dela arritmia (onset). Resultados: De los trazados analizados, se detectaron 20 arritmias auriculares sostenidas (fibrilación auricular, 11; taquicardia o aleteo auricular, 9), 3 taquicardias ventriculares sostenidas, 3 TV no sostenidas y 2 taquicardias mediadas por marcapasos. En todas las arritmias encontradasse decidió una intervención terapéutica única o combinada: en 4 se realizó ablación por radiofrecuencia, en 22 se indicó tratamiento farmacológico y en 37, la arritmia requirió la reprogramación del marcapasos.Conclusión: El análisis de los electrogramas almacenados es una herramienta muy útil para evidenciar eventos arrítmicos y decidir conductas terapéuticas.

Eficacia y seguridad de la cardioversión eléctrica ambulatoria en la fibrilación auricular persistente / Safety and efficacy of ambulatory electrical cardioversion in persistent atrial fibrillation

Introducción y objetivo: A pesar de los nuevos avances en el tratamiento de la fibrilación auricular, la cardioversión eléctrica sigue teniendo un papel preponderante, por lo que surge la necesidad de simplificar el método. El presente trabajo se realizó con el objetivo de evaluar los riesgos y los beneficios de la cardioversión eléctrica ambulatoria en una población heterogénea de pacientes con fibrilación auricular persistente. Material y métodos: Se analizaron prospectivamente 176 pacientes consecutivos con fibrilación auricular persistente sometidos a cardioversión eléctrica ambulatoria entre febrero de 2000 y septiembre de 2003. El protocolo consistió en choques de corriente monofásica de energía creciente (200 J, 300 J, 360 J) en posición anterior y en caso de fracaso, 360 joules en posición anteroposterior, previa sedoanalgesia con propofol y fentanilo, y con alta precoz, a las dos horas. Se realizó seguimiento a un año. Resultados: La media de edad de la población en estudio fue de 66 años, el 73 por ciento de sexo masculino, el 67 por ciento con cardiopatía estructural y el 59 por ciento con antecedentes de fibrilación auricular previa al evento índice. La duración promedio de la fibrilación auricular fue de 21 semanas y la RIN promedio, de 2,2. El 70 por ciento de los pacientes recibían antiarrítmicos de clase III. El procedimiento fue exitoso en el 85 por ciento de los pacientes (n = 150), con un promedio de choques por paciente de 1,34 y una energía acumulada promedio de 277,95 J. Tres pacientes presentaron insuficiencia cardíaca posprocedimiento y siete, bradiarritmias transitorias (FC < 40 latidos por minuto). Conclusiones. La cardioversión eléctrica ambulatoria es un método seguro y eficaz para el tratamiento de la fibrilación auricular persistente.

Grandes multicéntricos y muerte súbita: determinantes de conductas o generadores de dudas? / Large multicenter trials: behaviors determinants or doubt generators?

La muerte súbita ha sido por años, y especialmente en la últimas décadas, objeto de especial interés en medicina. Esto es debido al hecho de que el 20 por ciento de las muertes naturales y el 50 por ciento de las cardíacas son súbitas. Teniendo en cuenta que del 75 al 80 por ciento de esta clase de muertes son causadas por taquicardia o fibrilación ventricular, la importancia de su tratamiento y prevención es evidente. Actualmente hay consenso general acerca de que en enfermedad cardíaca orgánica, una vez descartadas las causas reversibles, el tratamiento es amiodarona, dentro de la opción farmacológica, o los cardiodesfibriladores implantables. Respecto de este punto, hay grandes estudios multicéntricos (y éste parece ser el camino) que tienden a resolver este problema

Ablación por radiofrecuencia del nodo auriculoventricular e implante de marcapaso definitivo en pacientes portadores de fibrilación auricular paroxística refractaria / Catheter ablation of AV junction with radiofrequency energy and pacemaker implantation in patients with paroxysmal atrial fibrillation

La fibrilación auricular es la arritmia de consulta más frecuente y con mayor porcentaje de días de hospitalización, tratamiento farmacológico y complicaciones. Se analizan la efectividad y complicaciones de la ablación completa del nodo auriculoventricular seguida del implante de marcapasos definitivo con el objetivo de reducir los síntomas y necesidad de reinternación en un grupo de pacientes con fibrilación auricular paroxística recurrente, muy sintomáticos y refractarios a los tratamientos farmacológicos utilizados

Características de la autorregulación cerebrovascular en pacientes con síncope neurocardiogénico / Cerebrovascular autoregulation and neurocardiogenic syncope

El monitoreo con Doppler transcraneal durante el Tilt Test ha demostrado ser útil para evaluar cambios en la circulación cerebral, interpretándose como respuesta normal una ligera vasoconstricción, expresada como un incremento del índice de pulsatilidad. El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar los cambios producidos en la autorregulación cerebrovascular en pacientes con antecedentes de síncope o presíncope con sospecha vasovagal durante el Tilt Test en base a las variaciones del índice de pulsatilidad. Se concluye que las alteraciones objetivables mediante Doppler transcraneal de los mecanismos de autorregulación cerebrovascular permiten sensibilizar significativamente el Tilt Test para el diagnóstico de síncope vasovagal

Runaway: ¿fenómeno obsoleto, arritmia o descuido? / Runaway: arrhythmia, carelessness or an obsolete phenomenon?

La falla repentina e imprevista de marcapasos, con frecuencias de espigas inusualmente rápidas, no fisiológicas y erráticas se conoce como runaway o "marcapaso corredor". Esta disfunción, afortunadamente infrecuente pero potencialmente letal, relacionada con la depleción de voltaje de la batería, se evitaría si se efectuara el control períodico adecuado. Se describen pacientes con bloqueo auriculoventricular completo (BAVC), portadores de marcapasos monocameral (Medtronic Minix ST 8330 y CPI Triumph VR modelo 1124), que luego de ocho años del implante presentaron el fenómeno conocido como runaway. Los pacientes fueron internados por episodios presincopales y se constataron electrocardiogramas típicos de latidos capturados que alternaban con espigas de alta frecuencia sin captura y ritmo propio, lo cual evitó la asistolia. Durante el reemplazo de ambos generadores se constataron umbrales y resistencias adecuadas en ambos catéteres crónicamente implantados.