Aspergillus infection in the ascending aorta of a patient with aortic and mitral valve prostheses.

We report the case of implantation of metallic mitral and aortic valve prostheses 6 months earlier, with subsequent multiple embolic episodes. The anatomicopathological examination of the thrombus of the third embolic episode was compatible with Aspergillus sp, which was treated with amphotericin B, followed by oral itraconazole. On the fourth embolism, vegetations were visualized in the ascending aorta on echocardiography and resonance imaging, and the patient underwent replacement of the aortic segment by a Haemashield tube and exploration of the aortic prosthesis, which was preserved, because no signs of endocarditis were found. Four months later, the patient died due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction caused by probable coronary embolism and partial dysfunction of the aortic prosthesis.

Effect of mitral valve repair on cardiopulmonary exercise testing variables in patients with chronic mitral regurgitation.

BACKGROUND: Mitral valve repair is the surgical procedure of choice for patients with chronic Mitral Regurgitation (MR). The good early and late results allow surgical indication before symptom onset. The cardiopulmonary exercise test (CPET) can objectively assess functional capacity, but little is known about the effect of surgery on their variables. OBJECTIVE: Evaluate the effects of mitral repair on CPET variables in patients with chronic MR. METHODS: A total of 47 patients with severe MR were selected; these patients underwent mitral valve repair and were submitted to CPET ± 30 days before surgery, as well as six to 12 months after the surgery. RESULTS: There was predominance of functional class I or II NYHA in 30 (63.8%) and 34 patients (72.3%), respectively. A significant decrease in oxygen consumption (VO2) was observed after surgery, from 1,719 ± 571 to 1609 ± 428 mL min-1, p = 0.036. There was a decrease in Oxygen Uptake Efficiency Slope (OUES) from 1,857 ± 594 to 1763 ± 514, p = 0.073 and oxygen pulse (O2) increased after surgery, from 11.1 ± 3.2 to 11.9 ± 3, 2 mL.beat-1 (p = 0.003). CONCLUSION: The mitral valve repair did not increase peak VO2 and OUES despite positive cardiac remodeling observed seven months after surgery. However, O2 pulse increased postoperatively, suggesting improved LV systolic performance. The CPET is a useful tool to assist in the medical management of patients with MR.

Efeito da plástica mitral nas variáveis do teste cardiopulmonar em pacientes com insuficiência mitral crônica / Effect of mitral valve repair on cardiopulmonary exercise testing variables in patients with chronic mitral regurgitation

FUNDAMENTO: A plástica valvar mitral é o procedimento cirúrgico de escolha para pacientes com Insuficiência Mitral (IM) crônica. Os bons resultados imediatos e tardios permitem a indicação cirúrgica antes do início dos sintomas. O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) pode avaliar objetivamente a capacidade funcional, mas pouco se conhece o efeito da cirurgia em suas variáveis. OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da plástica mitral nas variáveis do TCPE em pacientes com IM crônica. MÉTODOS: Foram selecionados 47 pacientes com IM grave e submetidos plástica da valva mitral, sendo nestes, realizado TCPE ± 30 dias antes da cirurgia, e de seis a 12 meses após a cirurgia. RESULTADOS: Houve predominância da classe funcional I ou II pela NYHA em 30 pacientes (63,8%) e 34 pacientes (72,3%), respectivamente. Após a cirurgia foi observado uma diminuição significativa do consumo de oxigênio (VO2), de 1.719 ± 571 para 1.609 ± 428 mL.min-1, p = 0,036. Houve redução do Oxygen Uptake Efficiency Slope (OUES), de 1.857 ± 594 para 1.763 ± 514, p = 0,073 e o pulso de oxigênio (O2) aumentou após a cirurgia, de 11,1 ± 3,2 para 11,9 ± 3,2 mL.bat-1 (p = 0,003). CONCLUSÃO: A plástica da valva mitral, não determinou aumento do VO2 pico e do OUES apesar do remodelamento cardíaco positivo observado após sete meses de cirurgia. Entretanto, o pulso de O2 aumentou no pós-operatório, sugerindo melhora do desempenho sistólico do VE. O TCPE é uma ferramenta útil, podendo auxiliar na conduta médica em pacientes com IM.

BACKGROUND: Mitral valve repair is the surgical procedure of choice for patients with chronic Mitral Regurgitation (MR). The good early and late results allow surgical indication before symptom onset. The cardiopulmonary exercise test (CPET) can objectively assess functional capacity, but little is known about the effect of surgery on their variables. OBJECTIVE: Evaluate the effects of mitral repair on CPET variables in patients with chronic MR. METHODS: A total of 47 patients with severe MR were selected; these patients underwent mitral valve repair and were submitted to CPET ± 30 days before surgery, as well as six to 12 months after the surgery. RESULTS: There was predominance of functional class I or II NYHA in 30 (63.8%) and 34 patients (72.3%), respectively. A significant decrease in oxygen consumption (VO2) was observed after surgery, from 1,719 ± 571 to 1609 ± 428 mL min-1, p = 0.036. There was a decrease in Oxygen Uptake Efficiency Slope (OUES) from 1,857 ± 594 to 1763 ± 514, p = 0.073 and oxygen pulse (O2) increased after surgery, from 11.1 ± 3.2 to 11.9 ± 3, 2 mL.beat-1 (p = 0.003). CONCLUSION: The mitral valve repair did not increase peak VO2 and OUES despite positive cardiac remodeling observed seven months after surgery. However, O2 pulse increased postoperatively, suggesting improved LV systolic performance. The CPET is a useful tool to assist in the medical management of patients with MR. (Arq Bras Cardiol. 2013; [online].ahead print, PP.0-0).

Evolução muito tardia da valvotomia percutânea por balão na estenose mitral grave / Very late follow-up of percutaneous balloon mitral valvotomy in severe mitral stenosis

INTRODUÇÃO: A valvotomia mitral percutânea por balão é um procedimento seguro e eficaz em pacientes com estenose mitral grave sintomática selecionados, com resultados imediatos e a longo prazo semelhantes aos da intervenção cirúrgica. Este estudo tem o objetivo de descrever os resultados muito tardios das primeiras valvotomias mitrais percutâneas por balão realizadas em nossa instituição e identificar os fatores preditores de reestenose. MÉTODOS: No período de 1987 a 1991, 200 pacientes consecutivos foram submetidos a valvotomia mitral percutânea por balão. Avaliações clínica e ecocardiográfica foram realizadas antes do procedimento, 48 horas após e, então, anualmente. RESULTADOS: A média de idade foi de 32 ± 12 anos, 86,5% eram do sexo feminino e 80,5% encontravam-se em classe funcional III ou IV da New York Heart Association. A média do escore de Wilkins foi de 7,6 ± 1,2 e o sucesso do procedimento ocorreu em 87,5% (175/200) dos pacientes. Durante o seguimento, foram acompanhados 129 pacientes (74%) por 140 ± 79 meses. Reestenose após o primeiro procedimento ocorreu em 46,5% (60/129) dos pacientes, sendo realizada uma segunda valvotomia mitral percutânea por balão em 25 pacientes, uma terceira em 4 pacientes, e uma quarta em 1 paciente. Em cinco anos, a probabilidade livre de reestenose foi de 85%, em 10 anos foi de 60% e em 20 anos, de 36%. O diâmetro do átrio esquerdo (P = 0,034) e o gradiente transvalvar mitral tanto pré (P = 0,013) como pós-procedimento (P = 0,038) foram preditores de reestenose. CONCLUSÕES: Em seguimento clínico muito tardio, a valvotomia mitral percutânea por balão mostrou que os resultados são duradouros em mais de um terço dos pacientes e que a repetição do procedimento pode ser realizada com segurança em pacientes selecionados. A identificação dos preditores de reestenose é útil para guiar a seleção de casos para o procedimento.

BACKGROUND: Percutaneous balloon mitral valvotomy is safe and effective in patients with severe symptomatic mitral stenosis with immediate and long-term results comparable to those of surgical intervention. This study was aimed at reporting the very late follow-up results of the first percutaneous balloon mitral valvotomies performed at our institution and at identifying predictive factors of restenosis. METHODS: From 1987 to 1991, 200 consecutive patients were submitted to percutaneous balloon mitral valvotomy. Clinical and echocardiographic evaluations were performed prior to the procedure, 48 hours after the procedure and annually thereafter. RESULTS: Mean age was 32 ± 12 years; 86.5% were female and 80.5% were in New York Heart Association functional class III or IV. Mean Wilkins score was 7.6 ± 1.2 and procedure success was observed in 87.5% (175/200) of the patients. During follow-up, 129 patients (74%) were followed up for 140 ± 79 months. Restenosis was observed after the first procedure in 46.5% (60/129) patients and a second percutaneous balloon mitral valvotomy was performed in 25 patients, a third one in 4 patients and a fourth one in 1 patient. The probability of being restenosis-free was 85% at 5 years, 60% at 10 years and 36% at 20 years. Left atrial diameter (P = 0.034), and preoperative (P = 0.013) and postoperative (P = 0.038) transvalvar gradient were predictors of restenosis. CONCLUSIONS: In a very late clinical follow-up, percutaneous balloon mitral valvotomy provided long-lasting results in over one-third of the patients and showed that repeated procedures may be performed safely in selected patients. The identification of restenosis predictors is useful for patient selection.

Valvotomia mitral percutânea: quarta dilatação / Percutaneous mitral valvotomy: fourth dilatation

Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de estenose mitral de etiologia reumática, submetida, com sucesso, a valvotomia mitral percutânea em 1996, 2000 e 2005. Após 41 meses do terceiro procedimento, além de episódios de fibrilação atrial paroxística, voltou a apresentar dispneia aos moderados esforços. O estudo ecocardiográfico demonstrou gradiente transvalvar médio de 8 mmHg, pressão sistólica da artéria pulmonar de 55 mmHg, área valvar mitral de 1 cm² e escore de Wilkins de 10 pontos. Em decorrência da evidência de reestenose clínica e ecocardiográfica, indicou-se novo procedimento percutâneo, realizado sem intercorrências, porém obtendo-se resultado subótimo.

Thirty-seven-year-old female, previously diagnosed with mitral valve stenosis due to rheumatic fever, who had successfully undergone percutaneous mitral valvotomy in 1996, 2000 and 2005. Forty-one months after the thirdprocedure, in addition to episodes of paroxystic atrial fibrillation, the patient had dyspnea after ordinary exertion.Echocardiographic evaluation revealed a mean transvalvular gradient of 8 mmHg, pulmonary artery systolic pressure of 55 mmHg, a mitral valve area of 1 cm², and a Wilkins score of 10 points. With the evidence of clinical and echocardiographicmitral restenosis, a new percutaneous procedure was performed, with no periprocedural complications, however, achieving suboptimal outcome.

Valvotomia mitral percutânea: da primeira à terceira dilatação / Percutaneous mitral ballon valvotomy: from the first to third dilatation

Introdução: As causas de reestenose pós-valvotomia mitral percutânea dependem principalmente das características da população submetida à técnica. O objetivo deste tra balho foi comparar os resultados imediatos e tardios dos pacientes submetidos a dois ou mais procedimentos de valvotomia mitral percutânea (VMP) a um grupo de pacientes submetidos apenas a uma dilatação para o tratamento da estenose mitral grave. Método: Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo A incluiu 90 pacientes submetidos a uma primeira VMP e que, em decorrência de reestenose ecocardiográfica e clínica, foram encaminhados a uma segunda intervenção, e 9 pacientes que, pelo mesmo motivo, foram submetidos a um terceiro procedimento; e grupo B, composto de 90 pacientes selecionados por amostra aleatória simples submetidos a apenas uma dilatação, todas com sucesso. As variáveis ecocardiográficas analisadas para comparação dos resultados dentro do mesmo grupo e entre os grupos A e B foram a área valvar mitral (AVM), os gradientes diastólicos máximo (GDM) e médio (GDm), o diâmetro do átrio esquerdo e a incidência de reestenose...

Background: The causes for restenosis following percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) vary according to the population undergoing this technique. The aim of this study was to compare the immediate and long-term results of patients undergoing a second and third PBMV to patients submitted to a single dilatation of the mitral valve for the treatment of severe mitral stenosis. Methods: Patients were divided into two groups: group A with 90 patients who, due to clinical and echocardiographic restenosis, were submitted to more than one procedure, and group B with 90 patients, selected by a random sample who underwent a single successful procedure. The echocardiographic variables analyzed to compare the results in the same group and between groups A and B were mitral valve area (MVA), maximal and mean diastolic gradients, left atrial diameter and incidence and time to restenosis...

Aspergillus infection in the ascending aorta of a patient with aortic and mitral valve prostheses

We report the case of implantation of metallic mitral and aortic valve prostheses 6 months earlier, with subsequent multiple embolic episodes. The anatomicopathological examination of the thrombus of the third embolic episode was compatible with Aspergillus sp, which was treated with amphotericin B, followed by oral itraconazole. On the fourth embolism, vegetations were visualized in the ascending aorta on echocardiography and resonance imaging, and the patient underwent replacement of the aortic segment by a Haemashield tube and exploration of the aortic prosthesis, which was preserved, because no signs of endocarditis were found. Four months later, the patient died due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction caused by probable coronary embolism and partial dysfunction of the aortic prosthesis

Sensibilidade e especificidade do hormônio natriurético do tipo B para identificar doentes com insuficiência mitral grave sintomáticos e assintomáticos / Sensitivity and specificity of B-type natriuretic peptide for identifying symptomatic and asymptomatic patients with severe mitral regurgitation

OBJETIVO: Verificar a sensibilidade e a especificidade do hormônio natriurético do tipo B (BNP) para identificar pacientes ambulatoriais, com insuficiência mitral crônica grave, sintomáticos e assintomáticos. MÉTODOS: Um grupo de pacientes com insuficiência mitral foi examinado e submetido à eletrocardiografia, telerradiografia de tórax, coletas de sangue venoso e ecocardiograma transtorácico. Por meio da análise de variáveis ecocardiográficas, 62 pacientes apresentavam refluxo mitral discreto e moderado (G I) e 34 refluxo mitral grave (G II). A capacidade discriminante do BNP em detectar pacientes com insuficiência mitral grave foi avaliada pela construção de curvas ROC. RESULTADOS: Entre os 96 doentes, 71 (73 por cento) eram mulheres e as idades variaram entre 15 e 63 (média de 31,7) anos. Os valores de BNP variaram de 0,00 pg/ml a 193 pg/ml. Os doentes do G I tiveram um valor médio de BNP de 18,10 ± 0,74 pg/ml e os do G II de 50,54 ± 1,46 pg/ml, (p=0,001). O valor de corte para identificar insuficiência mitral grave foi de 15,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,73 e 0,74. O valor de corte para identificar pacientes sintomáticos e com insuficiência mitral grave foi de 28,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,78 e 0,83. CONCLUSÃO: Os valores de BNP capazes de indentificar doentes com insuficiência mitral grave assintomáticos e sintomáticos são menores do que os 100 pg/ml considerados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após o implante de bioprótese valvar / Incidence of intracardiac thrombus and thromboembolism in the first three months after bioprosthetic valve implantation

OBJETIVO: Avaliar a incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após a troca valvar por bioprótese e identificar fatores de risco para a formação de trombo. MÉTODO:Incluídos 184 pacientes, entre 15 e 75 anos de idade, submetidos a implante de bioprótese e realizados ecocardiogramas transtorácico e transesofágico (ETE) na fase hospitalar, média 8,4±3 dias, e três meses após, média 97,4±21,7 dias. RESULTADOS: Incidência de trombo foi significativamente mais elevada nos pacientes com prótese em posição mitral ou mitroaórtica (21,0 por cento) do que em posição aórtica (2,8 por cento), p<0,001. A análise de regressão logística multivariada identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. No seguimento de três meses o ETE evidenciou trombo em 35 (20,7 por cento) dos 169 pacientes com evolução ecocardiográfica, 31,7 por cento nos mitrais e 3,1 por cento nos aórticos, p<0,001. No 3º mês a análise de regressão logística multivariada também identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. Durante os três meses de seguimento, três (1,6 por cento) pacientes faleceram e oito (4,3 por cento) apresentaram fenômeno embólico, todos para território cerebral. CONCLUSÃO: A incidência de trombo nos três primeiros meses, após o implante da bioprótese foi 14,1 por cento nos 10 primeiros dias e 20,7 por cento em três meses; a prótese em posição mitral ou mitroaórtica foi identificada como fator de risco para a formação de trombo; a incidência de fenômenos embólicos diagnosticados clinicamente foi inferior à proporção de trombo atrial documentado pelo ecocardiograma.

Variáveis Doppler-ecocardiográficas e o tipo de cirurgia a ser realizada na regurgitação valvar mitral reumática / Doppler echocardiographic variables and the type of surgery to be performed in rheumatic mitral valve regurgitation

OBJETIVO: Identificar variáveis Doppler-ecocardiográficas associadas ao tipo de cirurgia realizada na regurgitação mitral reumática e determinar a relação entre essas variáveis e resultados da plastia em médio prazo. MÉTODOS: Analisaram-se variáveis Doppler-ecocardiográficas em 68 pacientes com regurgitação mitral reumática grave no dia prévio à cirurgia, que foram divididos, segundo a cirurgia realizada, em grupo-plastia e grupo-troca. Grupo-plastia submeteu-se também a Doppler-ecocardiograma antes da alta hospitalar e seis meses após. Compararam-se variáveis Doppler-ecocardiográficas do exame pré-operatório ao tipo de cirurgia e grau de regurgitação detectado seis meses após. RESULTADOS: Os grupos foram iguais nas características demográficas e função ventricular. O grupo-troca apresentou área mitral menor (p = 0.001). Na análise univariada as variáveis associadas à troca foram restrição da mobilidade dos folhetos anterior (p = 0.01) e posterior (p = 0.01), calcificação do folheto anterior (p = 0.01) e fusão de cordoalha (p = 0.018). Restrição da mobilidade do folheto anterior e área permaneceram como determinantes independentes de implante protético pós-análise multivariada. Dos 7 pacientes com regurgitação mitral maior que discreta, detectada 6 meses após plastia, 6 mostraram antes da cirurgia restrição da mobilidade do folheto anterior e 4, fusão de cordoalha. CONCLUSÃO: Probabilidade de troca valvar é 3,8 vezes maior quando presente restrição da mobilidade do folheto anterior da valva mitral e 2,2 vezes maior para cada 0,5 cm² de redução da área mitral. Restrição da mobilidade do folheto anterior e fusão de cordoalha estão associadas à regurgitação maior que discreta, observada 6 meses após plastia.

Evolução tardia de pacientes com prótese aórtica pequena (19 e 21 mm) / Late evolution of patients with small aortic prostheses (19 - 21 mm)

OBJETIVO: Avaliar pacientes submetidos a troca valvar aórtica por próteses pequenas (19 e 21 mm) no seguimento pré e pós-operatório, para verificar a sua viabilidade. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de janeiro de 1989 a novembro de 1997, 1497 pacientes foram submetidos a troca valvar aórtica, em nosso Serviço. Cem apresentaram anel aórtico pequeno, sendo utilizada prótese pequena. Houve, neste grupo, um predomínio do sexo feminino com 74 porcento dos casos, com superfície corpórea média de 1,57 m2. Empregou-se prótese biológica em 33 porcento dos casos. Estes pacientes foram acompanhados com eco Doppler e avaliação clínica no pós-operatório. RESULTADOS: Este grupo de doentes apresentou melhora na classe funcional, sendo que 86,3 porcento deles estão na classe I e o restante na classe II. O gradiente VE-Ao teve uma diminuição significativa, com média de 30,9 mmHg no pós-operatório. Foi necessário procedimento associado em 64 porcento dos casos, tendo, como mais comum, a troca da valva mitral. A sobrevida deste grupo, em 101 meses de acompanhamento, é de 83 porcento. CONCLUSÃO: Em função da melhoria clínica acentuada dos pacientes, com a maioria estando assintomática e com gradiente trans-protético aceitável, acreditamos que as próteses pequenas possam ser utilizadas com segurança, levando em consideração a relação entre o número da prótese e a superfície corpórea do paciente

Aplicações clínicas do tste ergométrico, da medicina nuclear e do teste cardiopulmonar nas valvopatias aórticas / Clinical applications of stress testing, nuclear medicine and cardiopulmonary exercise testing in aortic valve disease

As doenças valvares constituem uma das principais causas de insuficiência cardíaca e de morte súbita em todo o mundo...

Bases para a decisao dos limites entre tratamento clinico e cirurgico / Bases to decide between clinical and surgical treatment of valvular heart disease

Na atualidade, o tratamento de um valvopata se faz atraves de medicamentos e de terapeutica intervencionista: por cirurgia ou valvoplastia. A cirurgia, especialmente, apresenta morbidade e mortalidade de 1 a 10//, dependendo do paciente, e mortalidade anual de 2 a 3//, relacionada a refluxos para-proteicos, disfuncao de proteses, hemorragias e outros problemas devidos a anticoagulacao. Objetivando adiar o maximo possivel a troca ou o reparo valvar, sem no entanto deixar que se estabelecam lesoes irreversiveis na "performance" cardiaca e pulmonar, uma avaliacao clinica acurada, incluindo exames complementares como o eletrocardiograma, a radiografia de torax, o ecocardiograma com Doppler e o teste de esforco, isolado ou associado a outros metodos, tem sido de grande valia. Os aspectos peculiares da indicacao intervencionista, nos diversos grupos de lesoes valvares, levando-se em consideracao esta analise multifatorial sao discutidos na presente atualizacao

Estenose aórtica: disfunção sistólica e disfunção diastólica - conduta / Aortic stenosis: left ventricular systolic and diastolic dysfunction - management

A estenose aórtica constitui importante entidade clínica por ser uma das doenças cardíacas mais freqüentes. Ao impor uma sobrecarga de pressão ao ventrículo esquerdo, a pressão sistólica intraventricular e o estresse sistólico na parede do ventrículo elevam-se com conseqüente hipertrofia, a qual pode evoluir para disfunção sistólica e disfunção diastólica. Enquanto a hipertrofia for adequada às condições impostas pela elevação da pós-carga, o estresse sistólico é mantido e a função ventricular, conservada. A partir do momento em que há desproporção entre a hipertrofia e a pós-carga, o estresse sistólico eleva-se e a função ventricular declina. Quando o gradiente de pressão transvalvar permanece elevado, apesar da queda da fração de ejeção, a troca valvar é o tratamento mais indicado, com resultados cirúrgicos favoráveis. No entanto, quando o gradiente é inferior a 40 mmHg, é necessário que se determine se a obstrução valvar é a causa primária da disfunção ventricular ou se há associação entre miocardiopatia de outra etiologia e estenose aórtica leve. Além da história clínica e do exame físico, o cálculo da área valvar ou da resistência valvar e a realização da ecocardiografia com infusão de dobutamina têm sido de grande valia na diferenciação entre as duas condições clínicas. Havendo evidências de que a queda da fração de ejeção é secundária à obstrução aórtica, os resultados obtidos com a troca valvar, embora com elevado risco cirúrgico, são superiores àqueles obtidos com tratamento clínico e deve ser realizada com brevidade. Caso contrário, os vasodilatadores, especialmente os inibidores da enzima de conversão, estão indicados.

Conduta no paciente anticoagulado no pré, trans e pós-operatório / Management of patient under warfarin theray before, during and after surgical procedures

O anticoagulante oral é comumente usado para prevençäo de tromboembolismo venoso e arterial e para prevençäo de trombose de prótese.Quando os pacientes necessitam de cirurgia, o manuseio perio-peratório da anticoagulaçäo pode resultar em complicações hemorrágicas ou tromboembólicas.A reversäo do efeito cumarínico com vitamina K ou plasma fresco é válida em situações de emergência, porém pode condicionar resistência ao reinício da anticoagulaçäo oral.No manuseio desses pacientes, é importante considerar as consequências, tanto da hemorragia como da trombose.Em paciente com alto risco de trombose e tromboembolismo e que necessita de grande cirurgia, recomenda-se substituir o cumarínico pela heparina subcutânea um a cinco dias antes, retornando tão logo quanto possível.A suspensäo da heparina é recomendada 12 horas antes do procedimento, reintroduzindo-a 6 a 12 horas após.Como o cumarínico inibe os fatores de coagulaçäo vitamina K dependentes (II,VII,IX e X), o tempo de protrombina é usado no pré-operatório para indicar quando o efeito anti-coagulante está revertido.A cirurgia poderá ser feita quando o tempo de protrombina estiver em nível normal ou subnormal.A heparina subcutãnia oferece vantagens sobre a intravenosa, podendo o paciente receber alta hospitalar; entretanto, esta deverá ser suspensa somente quando o tempo de protrombina estiver em nível terapêutico.