Percepción de enfermeros colombianos sobre un entorno laboral saludable para la práctica asistencial en el ámbito hospitalario

Objetivo: Explorar la percepción de enfermeros profesionales colombianos sobre la definición y las principales características de un entorno laboral saludable (ELS) para la práctica asistencial de enfermería en el ámbito hospitalario. Metodología: Estudio de tipo cualitativo descriptivo. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a nueve enfermeros profesionales reclutados mediante un muestreo no probabilístico. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas literalmente y codificadas. A través de la organización y estructuración de estos códigos se logró establecer categorías y subcategorías. Resultados: Del análisis de los datos fue posible establecer una definición de entorno laboral saludable y se obtuvieron dos dimensiones (categorías) y diez características principales (subcategorías) del concepto. Conclusiones: Los hallazgos de este estudio permiten tener una mejor comprensión acerca de la percepción de los enfermeros colombianos sobre la definición y características esenciales de un ELS para la práctica de enfermería en el ámbito hospitalario. Estos hallazgos aportan al desarrollo de herramientas de medición de los ELS que se ajusten a las condiciones y a la realidad del ejercicio profesional en el ámbito hospitalario colombiano.

Objective: To explore the perception of Colombian professional nurses about the definition and the main characteristics of a healthy work environment (HWE) for nursing care practice in the hospital setting. Methodology: Descriptive qualitative study. Semi-structured interviews were conducted with nine professional nurses recruited through non-probabilistic sampling. The interviews were recorded, literally transcribed and coded. Through the organization and structuring of these codes, it was possible to establish categories and subcategories. Results: From the data analysis it was possible to establish a definition of healthy work environment and two dimensions (categories), and 10 main characteristics (subcategories) of the concept were obtained. Conclusions: The findings of this study allow a better understanding of the perception of Colombian nurses about the definition and essential characteristics of an HWE for nursing practice in the hospital setting. These findings contribute to the development of HWE measurement tools that are adjusted to the conditions and reality of professional practice in the Colombian hospital setting.

Entorno laboral de enfermería en un hospital de Bogotá, 2022 / Nursing Work Environment at a Hospitalb in Bogota, 2022 / Ambiente de trabalho da enfermagem em um hospital de Bogotá, 2022

Introducción: La preocupación por el entorno laboral en enfermería se ha hecho aun mayor desde la pandemia Covid-19, que afectó la cantidad y calidad del personal de enfermería alrededor del mundo. Objetivo. Describir el entorno laboral de los enfermeros que desempeñan funciones asistenciales en un hospital de Bogotá, Colombia. Método: Estudio descriptivo exploratorio, con un componente correlacional. Se remitió el cuestionario ENLASA a todos los enfermeros asistenciales del hospital objeto de estudio a través de RedCapÒ. Resultados. El cuestionario completo fue respondido por el 50% de los enfermeros asistenciales (49 enfermeros) de la institución e invitados a participar en el estudio. El 57,1% de los respondientes consideró el entorno laboral no saludable. La dimensión de elementos estructurales se consideró no saludable (64,49/100), y la de procesos organizacionales como saludable (71,18/100). Las subdimensiones no saludables fueron, en estructura, la planeación del recurso de enfermería, (54,66/100) y políticas de recursos humanos (58,91/100) y en procesos, la interacción enfermero-organización (63,10/100) y autonomía (66,07/100). No se encontró asociación entre las variables sociodemográficas y el entorno laboral de enfermería. La única asociación estadísticamente significativa entre entorno laboral y resultados fue la relativa a la motivación para trabajar. (Phi 0,362, p=0,040). Conclusiones. Se sugiere intervenir las dimensiones y subdimensiones identificadas como no saludables, y continuar monitoreando este fenómeno.

Introduction: concern for the work environment in nursing has become even greater since the COVID-19 pandemic, which affected the quantity and quality of nursing personnel around the world. Objective: to describe the work environment of nurses performing care functions in a hospital in Bogota, Colombia. Method: exploratory descriptive study. The Enlasa -Nursing Questionnaire was sent to all the nurses in the hospital under study through RedCap. Results: 50% of the nurses (49 nurses) of the institution invited to participate in the study answered the complete questionnaire. The work environment was considered unhealthy by 57.1% of the respondents. The dimension of structural elements was seen as unhealthy (64.49/100), and that of organizational processes as healthy (71.18/100). The sub-dimensions considered unhealthy in structure were nursing resource planning (54.66/100) and human resources policies (58.91/100). With respect to processes were nurse-organization interaction (63.10/100) and autonomy (66.07/100). No association was found between sociodemographic variables and nursing work environment. The only statistically significant association between work environment and results was the one related to motivation to work (Phi 0.362, p=0.040). Conclusions: it is suggested to intervene in the dimensions and subdimensions identified as unhealthy and to continue monitoring this phenomenon.

Introdução: a preocupação pelo ambiente de trabalho dos enfermeiros tornou-se ainda maior desde a pandemia de COVID-19, que afetou a quantidade e qualidade do pessoal de enfermagem em todo o mundo. Objetivo: descrever o ambiente de trabalho dos enfermeiros que desenvolvem funções assistenciais em um hospital de Bogotá, Colômbia. Método: estudo descritivo exploratório. O questionário Enlasa-Enfermagem foi enviado a todos os enfermeiros assistenciais do hospital objeto de estudo através de RedCap®. Resultados: 50% dos enfermeiros assistenciais (49 enfermeiros) da instituição convidados a participar do estudo respondeu ao questionário completo. 57,1% dos entrevistados considerou o ambiente laboral não saudável. A dimensão de elementos estruturais foi vista como não saudável (64,49/100), e a de processos organizacionais como saudável (71,18/100). As subdimensões consideradas não saludáveis em estrutura foram planejamento do recurso de enfermagem (54,66/100) e políticas de recurso humano (58,91/100). Quanto aos processos, foram interação enfermeiro-organização (63,10/100) e autonomia (66,07/100). Não foi encontrada associação entre as variáveis sociodemográficas e o ambiente laboral de enfermagem. A única associação estatisticamente significativa entre ambiente de trabalho e resultados foi relacionada à motivação para trabalhar. (Phi 0,362, p=0,040). Conclusões: sugere-se intervir nas dimensões e subdimensões identificadas como não saudáveis e continuar monitorando esse fenômeno.

Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá / Organizational values according to physicians and nurses in three hospital centers of Bogota / Valores organizacionais segundo médicos e enfermeiros de três centros hospitalares de Bogotá

Este artículo presenta uno de los objetivos de una tesis doctoral titulada "Tensiones que emergen entre los tipos de clima ético y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros de tres IPS de Bogotá": identificar y describir los valores y principios institucionales que perciben los enfermeros y médicos como predominantes en tres instituciones hospitalarias de la ciudad de Bogotá. Para ello se hizo un estudio cualitativo de tipo teoría fundamentada, se realizaron 49 entrevistas en profundidad a médicos y enfermeros de tres instituciones de Bogotá: una pública, una privada y una perteneciente a un régimen especial de las fuerzas armadas y de policía de Colombia. Los resultados sugieren que son cinco los valores que se destacan en las instituciones hospitalarias: eficiencia, jerarquía, imagen, calidad de la atención y la persona (como paciente o como cliente). Se formulan recomendaciones para la formación profesional, la investigación y las instituciones hospitalarias.

This article presents one of the many objectives of a doctorate thesis, oriented towards identifying and describing the institutional values and principles perceived as predominant by nurses and medical practitioners in three hospitals in Bogota. For this reason, a qualitative study of thegrounded theory sort,was carried out, including 49 in-depth interviews with medical practitioners and registerednurses ofthreehospitalslocated in Bogota: one public, one private and one pertaining to a specialregimen of Colombia’s armed forces and police. The results of the afore mentioned study suggest that five predominant values exist in the hospitals: efficiency, hierarchy, image, quality of care and the individual (be it as a patient or as a client). Recommendations are formulated for profesional development, education, research and hospitals.

Este artigo apresenta um dos objetivos de uma tese doutoral intitulada "Tensões que emergem entre os tipos de clima ético e os conflitos éticos que se apresentam a médicos e enfermeiros de três IPS de Bogotá": identificar e descrever os valores e princípios institucionais que percebem os enfermeiros e médicos como predominantes em três instituições hospitalares da cidade de Bogotá. Para isso se fez um estudo qualitativo de tipo teoria fundamentada, foram realizadas 49 entrevistas em profundidade com médicos e enfermeiros de três instituições de Bogotá: uma pública, uma privada e uma pertencente a um regime especial das forças armadas e da polícia da Colômbia. Os resultados sugerem que são cinco os valores que se destacam nas instituições hospitalares: eficiência, hierarquia, imagem, qualidade da atenção à pessoa (como paciente ou como cliente). São formuladas recomendações para a formação profissional, a pesquisa e as instituições hospitalares.

Conflictos éticos que se presentan a médicos de tres centros hospitalarios de Bogotá, Colombia / Ethical conflicts presented to doctors in three hospitals in Bogotá, Colombia / Conflitos éticos apresentados aos médicos de três centros hospitalares de Bogotá, Colômbia

La transformación del sistema de salud colombiano a partir de la Ley 100/1993 planteó nuevos conflictos éticos a los médicos. Como parte de una tesis doctoral cuyo objetivo general era comprender las tensiones que emergen entre los tipos de clima ético organizacional y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros en tres instituciones prestadoras de salud (IPS) de Bogotá, se propuso identificar y describir los conflictos éticos que se presentan a los médicos y la manera como los resuelven, para que fuera posible indagar si desde los comités de ética pueden resolverse estos conflictos, como ha sido sugerido por algunos bioeticistas. Para ello se realizaron 23 entrevistas a médicos que laboraban en tres centros hospitalarios con servicios de alta complejidad de Bogotá: uno público, uno privado y uno de un régimen especial. Los resultados sugieren la presencia de conflictos de interés, por una parte, y conflictos de obligación que se expresan como dilemas éticos y angustia moral, por otra. Con base en ello, se formulan recomendaciones para la formación profesional, la investigación y los comités de ética hospitalarios.

The transformation of the Colombian health system from the 100/1993 law raised new ethical conflicts to physicians. As a part of a doctorate thesis oriented to understand emerging tensions among ethical climate and ethical conflicts faced by physicians and nurses in three hospitals located in Bogota, it was proposed to identify and describe the ethical conflicts presented to physicians and the way they are faced. In order to achieve this goal, 23 interviews were carried out with physicians who worked in three hospitals located in Bogota: one private, one public and one with a special regime. The results suggest the presence of interest conflicts on the one hand, and commitment conflicts expressed as ethical dilemmas and moral distress on the other. Based on these results, recommendations to physicians education, research and committees of ethics are suggested.

A transformação do sistema de saúde colombiano a partir da Lei 100/1993 levantou novos conflitos éticos para os médicos. Como parte de uma tese de doutorado cujo objetivo geral foi compreender as tensões que surgem entre os tipos de clima ético organizacional e os conflitos éticos apresentados aos médicos e enfermeiros em três instituições de saúde (IPS) em Bogotá, propôs-se a identificar e descrever os conflitos éticos apresentados aos médicos e como eles os resolvem, para que seja possível pesquisar si a partir dos comitês de ética esses conflitos podem se resolver, como foi sugerido por alguns bioeticistas. Para isso foram realizadas 23 entrevistas com médicos que trabalhavam em três centros hospitalares com serviços de alta complexidade de Bogotá: um público, um privado e um de regime especial. Os resultados sugerem da presença de conflitos de interesses, por um lado, e conflitos de obrigação que são expressos como dilemas éticos e sofrimento moral, do outro lado. Com base nisso, são formuladas recomendações para a formação profissional, a investigação e os comitês de ética hospitalares.

Enfermería y el respeto a la autonomía en el ámbito hospitalario: entre la sobreprotección y el descuido / Nursing and respect to professional autonomy in hospital environment: overprotection or negligence / Enfermagem e respeito à autonomia profissional no âmbito hospitalar: entre superproteção e negligência

El discurso de la autonomía se asienta en la modernidad, en el reconocimiento de la dignidad humana y de la capacidad que la razón y la voluntad le confieren a una persona para hacer elecciones libres, para auto determinarse. Pero… ¿por qué a los enfermeros, particularmente en el ámbito hospitalario, se nos presentan dificultades al momento de ponerlo en práctica? En este ensayo se plantean dos de las cuatro principales -aunque no únicas- posibles explicaciones de estas dificultades. La primera de ellas: la falta de claridad en relación con el significado y el alcance del principio; la segunda, la consideración de los principios de autonomía y beneficencia como divergentes en razón a la historia misma de la profesión, en donde el respeto a la autonomía podría verse como contrario al deber que la profesión obliga: el deber de cuidar. A partir de estos planteamientos se presentan algunas recomendaciones, particularmente para la educación en enfermería, que implicaría incorporar el discurso bioético en la formación.

The discourse on autonomy finds its place in modern times, in the acknowledgement of human dignity and the capacity that reasoning and will confer on a person for making free choices, for self-determining. But….why is it that we nurses - particularly in the hospital environment- are confronted with so many difficulties at the time of putting it into practice? Proposed in this essay are two of the major -albeit not the only- possible explanations to these difficulties. The first of them: lack of clarity in relation to the meaning and scope of the principle; the second: the consideration of the principles of autonomy and welfare as divergent regarding the history itself of the profession, where respect of autonomy might be seen as contrary to the duty that we are professionally bound to: the duty of caring for others. Based on these approaches, some recommendations are presented, particularly for education in nursing, which would imply incorporating in formation the bioethics discourse.

O discurso da autonomia assenta-se na modernidade, no reconhecimento da dignidade humana e da capacidade que razão e vontade outorgam a qualquer pessoa para fazer escolhas livres, para se autodeterminar. No entanto… porque nós enfermeiros, particularmente no âmbito hospitalar, faceamos tantos problemas na hora de colocá-los em prática? Este trabalho coloca duas das quatro principais -embora não únicas- e possíveis explicações dessas dificuldades. A primeira: falta de clareza no tocante ao significado e alcance do princípio; a segunda, a consideração dos princípios autonomia profissional e beneficência como divergentes em razão da história da profissão, na qual o respeito a essa autonomia poderia ser considerado contrário ao dever que a profissão obriga: o dever de cuidar. A partir destas abordagens apresentam-se algumas recomendações, particularmente para o ensino em Enfermagem, que implicaria incorporar o discurso bioético na formação.

Instrumentos usados para medir clima ético en organizaciones de salud / Instruments used for measuring ethical climate in healthcare organizations / Instrumentos utilizados para medir o clima ético em organizações de saúde

El estudio del clima ético se ha convertido en un asunto de obligatorio abordaje para la bioética, que se enfrenta al reto de buscar climas éticos que promuevan la coherencia entre lo que las organizaciones sanitarias dicen ser y hacer y lo que efectivamente son y hacen. Esto con el objeto, entre otros, de reducir los conflictos éticos que se suscitan en los profesionales de la salud cuando ocurren estas diferencias. El objetivo de este artículo es identificar los instrumentos que han sido usados para medir el constructo "clima ético" en las organizaciones de salud, de manera que sirva a los académicos y a las organizaciones de salud en el diseño de estudios sobre este tópico y les permita identificar sus particularidades. Los resultados sugieren la necesidad de continuar explorando en un concepto de clima ético que incorpore los valores, los principios y los derechos que han de considerarse desde la bioética en la búsqueda de organizaciones que atiendan a los objetivos de las profesiones y los sistemas de salud hoy...

The study of ethical climate has become a matter of mandatory approach to bioethics, which faces the challenge of seeking ethical climates that promote consistency between what healthcare organizations claim to be and do and what they actually are and do. This in order, inter alia, to reduce the ethical conflicts that arise in health care professionals when these differences occur. The aim of this paper is to identify the instruments that have been used to measure the construct "ethical climate" in healthcare organizations, so that serves the academic and health organizations in the design of studies on this topic and allow them identify its characteristics. The results suggest the need to continue exploring the concept of ethical climate that incorporates the values, principles and rights to be considered from bioethics in the search for organizations that serve the objectives of the professions and health systems today...

O estudo do clima ético se tornou um assunto de abordagem obrigatória para a Bioética, que enfrenta o desafio de buscar climas éticos que promovam a coerência entre o que as organizações sanitárias dizem ser e fazer e o que efetivamente são e fazem. Isto com o objetivo, entre outros, de reduzir os conflitos éticos suscitados nos profissionais da saúde quando estas diferenças ocorrem. O objetivo deste artigo é identificar os instrumentos usados para medir o constructo "clima ético" nas organizações de saúde, de maneira que sirva para os acadêmicos e para as organizações de saúde no design de estudos sobre este tópico e lhes permita identificar suas particularidades. Os resultados sugerem a necessidade de se continuar explorando um conceito de clima ético que incorpore os valores, princípios e direitos que devem ser considerados, a partir da Bioética, na busca de organizações que atendam os objetivos das profissões e dos atuais sistemas de saúde...

Clima ético en organizaciones de salud: revisión de la literatura / Ethical climate in health care organizations: literature review

Con el objeto de identificar en la literatura científica existente los estudios sobre clima ético que se han efectuado en organizaciones del sector salud, sus objetivos, métodos y sus resultados y determinar si presentaban en su justificación alguna categoría bioética, se hizo una revisión de literatura en 9 bases de datos electrónicas. Se seleccionaron artículos producto de investigación realizada en una organización de salud (aseguradora o prestadora), con acceso al artículo completo y que cumplieran con los requisitos mínimos para este tipo de documentos. Con base en esto, se revisaron 9 estudios. Los resultados muestran que son tres las preocupaciones relevantes para la bioética en el estudio del clima ético: la calidad (incluyendo acceso y seguridad), los cambios en los sistemas de salud y las presiones organizacionales y, por último, la posibilidad de que esto esté generando conflictos en los profesionales de salud. Estos hallazgos plantean la necesidad de continuar investigando sobre el clima ético con una perspectiva bioética que permita dar respuesta a la complejidad de los problemas que se suscitan en el ámbito de las organizaciones de salud.

Validez y confiabilidad de las escalas de comunicación y coordinación para medir rol interdependiente en enfermería / Validity and reliability of the communication and coordination scales to measure the inter-dependent nursing role / Validez e confiabilidade das escalas de comunicação e coordenação para mensurar o papel interdependente da enfermagem

Objetivo del estudio: evaluar la validez y reproducibilidad de las escalas de Comunicación y Coordinación del instrumento ICU enfermera-médico diseñado por Shortell y colaboradores. Métodos: se realizó un estudio metodológico de validación de escalas mediante pruebas de validez facial y validez de contenido con panel de expertas. La muestra para la validez de constructo y consistencia interna fue de 295 enfermeras asistenciales y de 111 para la reproducibilidad prueba-reprueba. Resultados: el índice de aceptabilidad alcanzó el 100%; se obtuvo un índice de 0,82 para la escala de Comunicación en pertinencia y relevancia y para la escala de Coordinación 0,84 en la pertinencia y 0,88 en la relevancia. Se hallaron tres factores para ambas escalas. Se obtuvo un alfa de Cronbach de 0,92 para la Comunicación y 0,82 para la Coordinación; el coeficiente de correlación intraclase fue de 0,79 para Comunicación y de 0,63 para Coordinación. Discusión: el índice de validez facial fue similar a otros estudios y el de contenidos fue alto. Los factores hallados se mencionan en la literatura relacionada con aspectos de comunicación y coordinación. Los valores de alfa de Cronbach fueron superiores a los encontrados por otros investigadores, los Coeficientes de Correlacion Intraclase fueron excelentes y buenos.Conclusiones: los resultados muestran que el instrumento es válido, confiable y reproducible en el contexto colombiano, a partir de lo cual se recomienda su utilización para el estudio de la coordinación y comunicación como indicadores del rol interdependiente de enfermería.

Objective of the study: To evaluate the validity and reproducibility of the Communication and Coordination scales of the nurse-doctor ICU instrument designed by Shortell et al.Methods: a scale validation methodological study was conducted through facial validity tests and content validity tests with an experts’ panel. The sample for constituting validity and internal consistency was of 295 in-class nurses and of 111 nurses for test-retest reproducibility.Results: The acceptance index reached 100%; an index of 0,82 was obtained in appropriateness and relevancy for the communication scale and 0,84 in appropriateness and 0,88 in relevancy for the coordination scale. Three factors were found for both scales. A Cronbach´s alpha of 0,92 was obtained for communication and 0,82 for Coordination; the inter-class correlation coefficient was 0,79 for Communication and 0,63 for Coordination respectively.Discussion: The facial validity index was similar to other studies and the content index was high. The factors found are mentioned in the communication and coordination aspects related literature. The Cronbach´s alpha values were higher than those found by other researchers; the Inter-class correlation coefficients were excellent and good.Conclusions: The results show that the instrument is valid, reliable and reproducible in the Colombian context, based on which it is recommended to use such instrument to study coordination and communication as indicators of the independent role of nursing.

Objetivo do estudo: avaliar a validez e replicabilidade das escalas de Comunicação e Coordenação do instrumento ICU enfermeira-médico desenhado por Shortell e colaboradores.Métodos: Efetuou-se um estudo metodológico de validação de escalas mediante provas de validez facial e validez de contéudo com um painel de especialistas. A amostra para a validez de constructo e consistência interna foi de 295 enfermeiras assistênciais e de 11 para a replicabilidade prova-reprova. Resultados: o índice de aceptabilidade atingiu 100%; obteve-se um índice de 0,82 para a escala de Comunicação em pertinência e relevância e para a escala de Coordenação 0,84 na pertinência e 0,88 na relevância. Verificaram-se três fatores para ambas as escalas. Obteve-se um alfa de Cronbach de 0,92 para a Comunicação e 0,82 para a Coordenação; o coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,79 para Comunicação e de 0,63 para Coordenação. Discussão: o índice de validez facial foi semelhante ao conseguido em outros estudos, enquanto o índice de contéudos foi alto. Os fatores verificados se mencionam na literatura relacionada com aspetos de comunicação e coordenação. Os valores de alfa de Cronbach foram superiores aos verificados por outros pesquisadores, os Coeficientes de Correlação Intraclasse foram excelentes e bons.Conclusões: os resultados evidenciam que o instrumento é válido, confíavel e replicável no contexto colombiano, assim sendo, recomenda-se sua utilização para o estudo da coordenação e comunicação como indicadores do papel interdependente da enfermagem.

Similitudes, diferencias y relaciones entre ética y derecho y su importancia en la enseñanza de las leyes de enfermería de Colombia / Similarities, Differences and Relations between Ethics and Law. Their Importance in Teaching the Laws of Nursing in Colombia

Este ensayo presenta una breve aproximación a las similitudes, diferencias y relaciones entre ética y derecho, a partir de la cual hace una reflexión acerca de la importancia de reconocer estas relaciones para la enseñanza de las leyes de enfermería de Colombia.

This essay presents a brief approximation to the similarities, differences and relations between Ethics and Law. This is the starting point for a reflection upon the importance of taking into consideration these relations when teaching the laws that rule nursing in Colombia.

La globalizacion como reto para la formacion de profesionales de Enfermeria en América Latina / Globalization, a challenge to nurse professional formation in Latin America

El desempleo, las bajas remuneraciones y las malas condiciones laborales en que se desempeñan los enfermeros en América Latina promueven que, en un ambiente de globalización, estos profesionales busquen alternativas de desarrollo fuera de su país. Esto supone un reto para los centros de formación en Enfermería latinoamericanos en varios aspectos. Este artículo hace una breve aproximación a la situación de las economías y de los enfermeros en América Latina, y sugiere una serie de propuestas a las universidades que les permitan ofrecer al mercado laboral, profesionales que se desempeñen competitivamente en un entorno globalizado; por último, termina haciendo una reflexión en torno a la importancia que en el corto plazo deberán ofrecer los gobiernos a esta profesión, si esperan mantener en sus países a enfermeros competentes que realmente contribuyan al progreso de las condiciones de salud y de vida de sus ciudadanos y, evitar a su vez, el ingreso masivo de profesionales del extranjero en deterioro del mercado laboral interno.

Unemployment, low salaries, and bad working conditions for nurses in Latin America promote, given globalization, looking for alternatives outside their own home countries. This circumstance represents in many ways a challenge to the formation of nursing centers in Latin America. This article provides a short approximation on economic situations, and the ones nurses face in Latin America. It also suggests a series of proposals for universities that provide professionals to the labor market, which can perform competitively in the global environment. Lastly, this document closes by reflecting on the importance governments must offer to this profession in the short term if they want to keep competent nurses in their territory, i.e. keeping nurses who contribute to having progress in health and life conditions for its citizens, and at the same time avoiding the massive immigration of professional from other countries which could deteriorate the...