Seguimiento a largo plazo de niños con síndrome urémico hemolítico con compromiso renal leve en la fase aguda / Long-term follow-up of children with hemolytic uremic syndrome with mild renal involvement in the acute phase

Introducción: 30-50% de los pacientes con síndrome urémico hemolítico asociado a diarrea (SUH D+) desarrollan secuela renal. La duración del período oligoánurico es el mejor predictor de secuela, sin embargo se comunicó daño renal en pacientes con formas leves. Objetivos: analizar la evolución de pacientes con SUH D+ que no dializaron y la asociación entre parámetros clínicos y de laboratorio del período agudo con la evolución final. Pacientes y métodos: revisamos 530 historias clínicas de pacientes internados en el Hospital Garrahan con SUH D+ entre 1987-2002. Criterios de exclusión: necesidad de diálisis y seguimiento menor a 6 meses. Se incluyeron 91 pacientes (48 varones). Definimos secuela a: hipertensión arterial (HTA) y/o proteinuria y/o insuficiencia renal crónica (IRC). Resultados: Mediana de edad al diagnóstico 1,5 años (0.3-10,75) y de seguimiento 9.1 años (0.9-18.5). 42.9% desarrolló proteinuria a los 2.85 años de evolución. Todos negativizaron la proteinuria (22 con dieta normoproteica normosódica y 17 con dieta y enalapril). Los pacientes con y sin secuela fueron omparables (p>0.05) en sexo, edad, glóbulos blancos, transfusiones, período oligoanúrico y creatinina máxima del período agudo, así como en el tiempo de seguimiento y peso de nacimiento. Conclusión: 42.9% de los pacientes con SUH D+ leve presentó proteinuria que remitió con dieta y/o enalapril en todos los casos. Ninguno presentó HTA ni IRC luego de 9 años de seguimiento. No encontramos factores predictivos de secuela por lo que recomendamos el seguimiento prolongado de todos los niños con SUH D+, aún de aquellos con formas leves (AU)

Introduction: 30-50% of patients with diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome (D+ HUS) develop renal sequelae. The duration of the oligoanuric period is the best predictor of sequelae, but renal damage has been reported in patients with mild forms. Objectives: To analyze the evolution of patients with D+ HUS who did not undergo dialysis and the association of clinical and laboratory parameters during the acute phase and final outcome. Patients and Methods: We reviewed 530 clinical charts of D+ HUS patients hospitalized in the Garrahan Hospital between 1987 and 2002. Exclusion criteria: need for dialysis and a less than 6-month follow-up. Ninety-one patients (48 male) were included in the study. Sequelae were defined as: arterial hypertension (AHT) and/or proteinuria and/or chronic renal failure (CRF). Results: Median age at diagnosis 1.5 years (0.3-10.75) and follow-up 9.1 years (0.9-18.5). Of all patients, 42.9% developed proteinuria 2.85 years after the diagnosis. Proteinuria disappeared in all (in 22 with a normoproteic normosodic diet and in 17 with the diet and enalapril). The patients with and without sequelae were comparable (p>0.05) as to gender, age, white blood cell count, transfusions, oligoanuric period, and peak creatinine level in the acute phase, as well as time of follow-up and birth weight. Conclusion: 42.9% of patients with mild D+ HUS presented with proteinuria that disappeared with a diet and/or enalapril in all cases. None of the patients had AHT or CRF after 9 years of follow-up. No predictive factors for sequelae were found and thus long-term follow up is recommended for all children with D+ HUS, even for those with mild forms (AU)

Trasplante renal 1988 - 2008 / Kidney transplantation 1988- 2008

Evaluación retrospectiva de 575 trasplantes (TX), 64,3 por ciento con donante cadavérico (DC), en 550 pacientes (311 varones) edad por x: 10.8 más menos 4.2 años, efectuados entre 1988 y 2008. edad por de donante: DC 22.5 más menos 14 años y DVR: 37.3 más menos 7.7 años. Principales causas de IRC: nefropatía por reflujo: 34,1 por ciento, hipo-displasia: 15.1 por ciento, SUH; 12.9 por ciento, GSF: 9.82 por ciento, glomerulonefritis varias: 16.4 por ciento. Inmunosupresion: en la mayoría de los pacientes, Cicloporina A; Azatioprina o micofenolato mofetil o ácido micofenólico y esteroides con linfo o timoglobulina secuencia en TXDC y profilaxis con gaciclovir en riesgo de infección por CMV. La sobrevida actuarial funcional renal (SA) a 1.3 a 5 años fue 96.5 por ciento, 94.4 por ciento y 86,2 por ciento TX DVR y 90,1 por ciento, 85,5 por ciento y 77.6 por ciento TX DC, p= 0.04, similar a resultados en EEUU (NAPRCTS 1999 - 2002). La GSF con 45.5 por ciento de recurrencia del síndrome nefrótico, tuvo inferior SA al 5to año, p= 0.001, comparado con otras etiologías de IRC. Los TX sin diálisis (D) previa, p= 0.003. Tuvieron trombosis 2.61 por ciento de los TX, más frecuentes con DPCA pre tx que con hemo D o sin diálisis, p= 0.01, con TXDC, p= 0.02 y con TX de donantes < de 6 años, p = 0.02. Los pacientes que requirieron diálisis post trasplante, tuvieron mayor creatinina al año D: 1.8 más menos 2.27 mg/dl.SD: 1.19 más menos 1.2, p < 0.01, e inferior SA al quinto año, p=0.001. Con tiempo de isquemia fria superior a 24 horas, 31,6 por ciento de los DC necesitaron diálisis. El rechazo celular agudo se dianosticó en el 14,8 por ciento de los pacientes. Las causas más frecuentes de fracaso del trasplante fueron: nefropatía crónica (69,8 por ciento) asociado a inadecuada adherencia en 54.7 por ciento, trombosis (12.6 por ciento), recurrencia (5.9 por ciento), ausencia de función (5 por ciento) rechazo severo (5 por ciento)Desarrollaron enfermedad.

Impacto de la dieta sobre la proteinuria en pacientes con nefropatía secuelar por sindrome urémico hemolítico (D+) / Impact of the diet on proteinuria in patients with sequelae nephorapathy due t o Hemolytic Uremic Syndrome (D+)

El sindrome Urémico Hemolítico D+ (SUH) es la segunda causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en edad pediátrica. La proteinuria es el principal modulador de la evolución a la cronicidad. En un grupo de pacientes tratados con dieta controlada en proteínas e inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina II se demostró un enlentecimiento significativo en la progresión de la nefropatía a la IRCT. El objetivo de este trabajo fue evaluar, en una primera etapa, el impacto de la dieta normoproteica y normosódica sobre la proteinuria en pacientes con nefropatía secuelar por SUH y función renal normal (CI Cr >80ml/min/1.73m2). Métodos: como parte de un estudio de fase III longitudinal, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos (placebo y activo controlado con enalpril y losartan), se evaluó la diferencia entre la proteinuria antes y después de una dieta normósódica y mormoprotica, indicada según RDA. La ingesta proteica fue estimada mediante recordtorio de 72 horas y el cálculo de excreción de urea en orina de 24 horas. La proteinuria se dosó en orina de 24 hs. al comienzo del estudio, a los 30 y 60 días. Resultados: se incluyeron 102 pacientes cuyo rango de proteinuria fue entre 5.3 y 40.0 mg/kg/día de los cuales negativizaron 65 (63.7 por ciento) y no respondieron 37 (36,3 por ciento ). La mediana de edad del comienzo de la enfermedad fue de 16,5 meses (rango: 7.0-85.0 meses). El tiempo de evolución post SUG fue de 4.0 a 155.0 meses (mediana 48.0 meses) El valor de la proteinuria inicial en los 65 niños que respondieron fue de x 9.83 mg/kg/día (ES 0 o,34) y post dieta de de x =2,44 (ES 0 0,12) P < 0.0001. La media de las diferencias entre la natriuresis pre y post dieta no fue estadísticamente diferente de 0; t = 0,97 (x /ES). Conclusión: la dieta normoproteica es capaz de normalizar la proteinuria en el 63.7 por ciento de los pacientes con proteinuria significativa secundaria a SUH y función renal normal.

Estado gingivoperiodontal en niños trasplantados renales / Gingivo-periodontal status in kidney transplantation children

El propósito de este trabajo fue establecer las asociaciones entre el estado gingivoperiodontal, las medicaciones, momento de adquisición de la insuficiencia y tiempo de trasplante en niños trasplantados renales bajo medicación inmunosupresora. Fueron seleccionados 39 niños trasplantados renales entre 4 y 19 años de edad (X = 12.03 +- 3.71 (DS)), atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional Juan P. Garrahan, sin tratamiento preventivo bucal, durante los 2 años previos a la iniciación del estudio. Los indicadores evaluados fueron: momento de inicio de la insuficiencia, tiempo de transplante, tipo de donante (cadavérico/familiar), y las variables farmacológicas: inmunosupresores, antihipertensivos y corticoesteroides. Las variables clínicas registradas fueron: índice de agrandamiento gingival (McGaw)(AG), índice de placa dental (Silness y Loe)(IP), hemorragia al sondaje simplificado (HSS) y profundidad al sondaje (PS). Se calcularon media y error estándar, X2, coeficiente de correlación de Spearman, media de tiempo de transplante, distribución de frecuencia. Los resultados revelaron una HS = 0.78 +- 0.02; PS = 1.88 +- 0.11; IP = 0.78 +- 0.11; AG = 2.08 +- 0.11. El 94,9 por ciento de los pacientes observados presentó algún grado de agrandamiento gingival. Se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre: edad y PS; ciclosporina y PS; inmunosupresores y HS. El 94,90 por ciento de la población analizada presentó agrandamiento gingival. La profundidad de bolsa y la hemorragia al sondaje están asociadas a la medicación

Síndrome urémico hemolítico. Tratamiento de la glomerulopatía secundaria / Hemolytic uremic syndrome. Treatment of secondary glomerulopathy

La insuficiencia renal crónica es la complicación más grave del síndrome urémico hemolítico (SUH). En el año 1996 se publicó la secuencia histológica de su evolución en pacientes con períodos oligoanúricos prolongados. En los últimos años se han propuesto diferentes esquemas terapéuticos para enlentecer la evolución a la insuficiencia renal crónica terminal en distintas nefropatías, diabéticas y no diabéticas, cuya expresión puede comenzar aun en la adolescencia. En este trabajo se comenta la respuesta a dos esquemas terapéuticos de dos grupos de pacientes con SUH que presentaron proteinuria con o sin hipertensión arterial e insuficiencia renal. Se enfatiza la indicación de la dieta hiposódica y controlada en proteínas en el mismo momento del alta del paciente y la incorporación de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina II, iECA, (enalapril) al comienzo de la aparición de la proteinuria.

Chronic renal failure (CRF) is the most severe complication of hemolytic uremic syndrome (HUS). In 1996, the histological sequence of changes in patients with long lasting oligoanuric periods was clarified. In the last years different therapeutic schemes have been proposed in order to slacken the development of terminal CRF in different renal conditions secondary to diabetes and other diseases. Some of these cases can suffer the onset of renal failure at adolescence. In this review, response to two treatment schemes in different patients with HUS and proteinuria with or without hypertension or renal failure is commented. Early indication of poor sodium diet and strict control of protein intake at the very moment of hospital discharge is strongly recommended, as well as angiotensin II conversion inhibiting enzymes (iACE) at the appearance of proteinuria.

Development of focal segmental sclerosis and hyalinosis in hemolytic uremic syndrome.

Renal biopsies from 19 boys and 11 girls, most with moderate or severe forms of hemolytic uremic syndrome (HUS) of the classic diarrhea-associated type, were analyzed as part of their long-term follow-up. Patients were biopsied because of late or persistent proteinuria, hypertension, and prolonged renal failure. The median length of follow-up was 11.2 years (range 0.9-22.0 years). Four histological groups were identified: focal segmental glomerulosclerosis and hyalinosis (FSGSH) (17 patients), diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis (DMPGN) (9 patients), diffuse glomerulosclerosis (2 patients), and minimal glomerular changes (2 patients). The median interval between the onset of disease and renal biopsy was significantly shorter in DMPGN than in FSGSH (P < 0.001). The pathological findings may be the expression of two different stages of the same dynamic process: a regular sequence of glomerular lesions consisting of early DMPGN, followed by FSGSH. This lesion would ultimately lead to the final stage of global glomerulosclerosis. At the last examination, only a quarter of the patients had normal renal function. These observations also confirm that prolonged oligoanuria during the acute stage of HUS frequently results in an unfavorable long-term prognosis.

Hormonal profile in pubertal females with chronic renal failure: before and under haemodialysis and after renal transplantation.

The effects of chronic renal failure on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis in 25 girls, aged 9.1 to 20.9 years (mean 13.8) were studied. Twelve patients on conservative treatment (group A) had serum creatinine values between 176.8 and 1502.8 mumol/l; 9 patients were on haemodialysis (group B); and 12 patients had received a renal transplant (group C). Tanner stage of breast development was delayed relative to chronological age in 5 out of 18 patients. Serum oestradiol was normal or low when related to pubertal stages in all groups. Serum LH was elevated in group A and B patients, but normal in group C patients. Serum FSH was elevated in 6 out of the 21 patients in group A plus B, and in 2 out of the 12 patients in group C. Serum PRL was elevated in 12/12, 6/8, and 4/11 patients in group A, B, and C respectively. After GnRH administration to 4 patients in group A, 3 showed delayed or absent gonadotropin response; all 4 patients studied in group C showed normal gonadotropin response. The data indicate a decreased E2 secretion, abnormal gonadotropin and PRL levels and a blunted gonadotropin response to GnRH in girls with chronic renal failure. These results seem to indicate an alteration of the hypothalamic-pituitary unit that can be reversed after successful renal transplantation.

[Primary nephrotic syndrome. Follow-up of 202 pediatric patients]. / Síndrome nefrótico primario. Seguimiento de 202 pacientes en edad pediátrica.

Two hundred and two children with primary nephrotic syndrome were studied. Clinical features at onset and evolution were studied and correlated with microscopic findings and response to treatment. Histologic type and steroid-response were correlated with urinary protein selectivity in a group of them. Mean follow-up (by the same group of nephrologists) was 6.6 years; 22% were followed for over 8 years. The presence of hematuria, hypertension and renal failure at onset and during the course of the disease were evaluated. 122 patients were steroid-responders, 64 of them had frequent relapses. After a mean follow-up of 6.3 years, 81% were on remission; 14% had transient proteinuria, and 5% developed persistent proteinuria with late resistance to steroid therapy. 80 children were steroid-resistant. Their mean follow-up period was 5.5 years (1.0-10.5 years). 65 of them were biopsied: 12 had minimal glomerular change; 27 focal and segmental sclerosis. 9 membrano-proliferative glomerulonephritis, 4 focal and global sclerosis, 4 membranous nephropathy, 4 diffuse mesangial proliferation, 2 diffuse mesangial sclerosis and 2 were not classifiable. Hematuria had a prognostic value only when it was permanent or macroscopic. Urinary protein selectivity was measured in 43 patients, and C3 in 81; hypocomplementemia was found only in the 9 children with membranoproliferative glomerulonephritis. 8 children had tubular dysfunction: 7 had focal and segmental sclerosis, and 1 diffuse mesangial sclerosis; glycosuria and aminoaciduria were present in all 8, but only 4 of them had deficient urinary acidification. Secondary infections appeared in 42 patients; 19 were steroid-resistant and 23 steroid-responders, 17 of them showed frequent-relapses, 3 had localized thromboembolism. 23 children went into chronic renal failure and 17 of them died, 13 in end-stage renal failure and 4 because of complications. Their first biopsies showed minimal change in 1, focal and segmental sclerosis in 8, membranoproliferative glomerulonephritis in 3, diffuse mesangial proliferation in 1, diffuse sclerosis in 2, and 2 were not classifiable.