Intrahepatic cholangiojejunostomy for complex biliary stenosis after pediatric living-donor liver transplantation.

The treatment of biliary stenosis after pediatric LDLT is challenging. We describe an innovative technique of peripheral IHCJ for the treatment of patients with complex biliary stenosis after pediatric LDLT in whom percutaneous treatment failed. During surgery, the percutaneous biliary drainage is removed and a flexible metal stylet is introduced trough the tract. Subsequently, the most superficial aspect of the biliary tree is recognized by palpation of the stylet's round tip in the liver surface. The liver parenchyma is then transected until the bile duct is reached. A side-to-side anastomosis to the previous Roux-en-Y limb is performed over a silicone stent. Among 328 pediatric liver transplants performed between 1988 and 2015, 26 patients developed biliary stenosis. From nine patients requiring surgery, three patients who had received left lateral grafts from living-related donors due to biliary atresia were successfully treated with IHCJ. After a mean of 45.6 months, all patients are alive with normal liver morphological and function tests. The presented technique was a feasible and safe surgical option to treat selected pediatric recipients with complex biliary stenosis in whom percutaneous procedures or rehepaticojejunostomy were not possible, allowing complete resolution of cholestasis and thus avoiding liver retransplantation.

Transplantation with hyper-reduced liver grafts in children under 10 kg of weight.

BACKGROUND: We had previously described a left lateral segment hyper-reduction technique capable of sizing the graft according to the volume of the abdominal cavity of the recipient. AIM: The purpose of our study was to evaluate our 14-year live-donor liver transplantation experience with in situ graft hyper-reduction in children under 10 kg of weight. PATIENTS AND METHODS: Between January 1997 and May 2011, we performed 881 liver transplants. Two hundred and seventy-seven (n = 277) involved pediatric recipients, of which 102 (37 %) were from live donors. Thirty-five (n = 35) patients under 10 kg of weight underwent hyper-reduced living donor liver transplants. There were 21 females (60 %) and 14 males (40 %), with a median age of 12 months (range 3-23) and a median weight of 7.7 kg (range 5.6-10). RESULTS: Median operative time was 350 min (range 180-510). Median cold ischemia time was 180 min (range 60-300). Twenty-six (n = 26) patients required intraoperative transfusion of blood products. There were 49 postoperative complications involving 26 patients (74 % morbidity rate). One-, 3-, and 5-year survival rates were 87, 79, and 74 %, respectively. Twenty-eight patients are currently alive. CONCLUSIONS: Hyper-reduced grafts provide an alternative approach for low-weight pediatric recipients. The relatively high immediate postoperative morbidity could be related to the complexity of these patients.

[Prognostic factors after resection of hepatocellular carcinoma in the non-cirrhotic liver: presentation of 51 cases]. / Factores pronósticos del hepatocarcinoma en el hígado no cirrótico tras su resección: presentación de 51 casos.

BACKGROUND: Clinical presentation, treatment and prognosis of hepatocellular carcinoma depend on presence or absence of cirrhosis. In the literature there are few reports of hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic patients. OBJECTIVE: To describe a consecutive series of resected patients with hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver and to identify prognostic factors of recurrence and survival. MATERIAL AND METHODS: Between 1990 and 2006, 51 patients were operated on. Data were retrospectively analysed from a prospectively collected database. Single and multivariate analyses were performed to identify factors associated with survival and disease-free survival. RESULTS: Thirty-three patients were male, median age 49.8 years. A major hepatectomy was performed in 72%. Morbidity was 43% and mortality was 0%. One-, two- and three-year survival rates were 90%, 75% and 67%, respectively. One-, two- and three-year disease-free survival rates were 65%, 41% and 37%, respectively. Presence of vascular invasion and of positive nodes was statistically significant for survival in univariate analysis but had no statistical significance in multivariate analysis. CONCLUSIONS: Major hepatic resection is a safe treatment for hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic patients. Both vascular invasion and presence of positive nodes were associated with poor survival. However, neither of them represented an independent variable.

Diagnóstico y tratamiento de los quistes hepáticos no parasitarios: nueve años de experiencia / Diagnosis and treatment of nonparasitic liver cysts: our experience in 9 years

Antecedentes: El desarrollo de los procedimientos miniinvasivos ha renovado el interés de los cirujanos en el tratamiento de los quistes hepáticos no parasitarios. Objetivos: Evaluar las indicaciones y resultados de los procedimientos invasivos para el tratamiento de quistes hépaticos sintomáticos o complicados en un periodo de nueve años. Lugar de Aplicación: Sector especializado de Cirugía Hépato Bilio Pancreática Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño: Observacional retrospectivo. Población y Métodos: En el período comprendido entre enero de 1990 y mayo de 1999 fueron tratados 54 pacientes con quistes hépaticos no parasitarios. Las indicaciones de tratamiento fueron: el desarrollo de síntomas relacionados a los quistes (dolor, saciedad y disnea) o complicaciones (sangrado e infección). En 33 pacientes con quistes hépaticos simples se realizaron 32 destechamientos, 17 laparoscópicos y 15 laparotómicos, 1 paciente con quiste complicado fue tratado mediante drenaje percutáneo. Diez pacientes con enfermedad poliquística del adulto (EPA) fueron sometidos a destechamiento quirúrgicos. Seis pacientes con EPA fueron sometidos a drenaje percútaneo de quistes infectados. Cinco pacientes con lesiones quísticas fueron sometidos a resecciones hepáticas por presentar lesiones neoplásicas: 2 cistoadenocarcinoma, 1 sarcoma quístico, 1 hepatocarcinoma y 1 adenoma sobre la enfermedad de Caroli. Resultados: Dos pacientes con quístes simples tratados por destechamiento presentaron recurrencia de su enfermedad. Un paciente desarrolló una bilirragia transitoria en el postoperatorio y posteriormente una eventración en la herida quirúrgica. Un paciente con enfermedad poliquística debió ser transplantado luego del destechamiento por insuficiencia renal y respiratoria falleciendo en el postoperatorio por TEP. Un enfermo presentó una bacteremia posterior a un drenaje percutáneo de quíste infectado. Conclusiones: Proponemos el destechamiento quirúrgico para tratamiento de los quístes sintomáticos de pacientes con quistes simple y enfermedad poliquística tipo I. El abordaje laparoscópico ha demostrado ser efectivo. El drenaje percutáneo es nuestra primera opción en el tratamiento de quistes infectados en EPA. Las neoplasias hépaticas pueden tener presentación quística, diagnóstico que al ser confirmado obliga a resecciones hepáticas oncológicas

Cáncer de vesícula y colecistectomía laparoscópica / Gallbladder cancer and laparoscopic cholecystectomy

Se presentan 14 pacientes portadores de cáncer de vesícula no sospechado en los estudios preoperatorios, a quienes les fuera indicada una colecistectomía laparoscópica por el diagnóstico de litiasis vasicular. Once son de nuestra propia serie, lo que representa una incidencia de 0,8 por ciento. En cuatro, las imágenes endoscópicas sugirieron la presencia de una neoplasia. En los restantes 10, fue el estudio anátomo patológico el que confirmó el diagnóstico. De acuerdo al momento del diagnóstico y estadio, se indicó cirugía paliativa o resectiva ("curativa"). Ocho pacientes (56 por ciento) fallecieron por progresión de la enfermedad en un período de seguimiento de 2 años. Cuatro pacientes (28 por ciento) desarrollaron implantes parietales, estando solamente uno asociado a carcinomatosis. El período de latencia entre la cirugía y la aparición de los implantes fue de 5,4 meses (r 2-12). En tres se realizó resección de la pared abdominal. Tres fallecierón por progresión de la enfermedad, y uno permanece vivo a los 18 meses luego de una segunda resección parietal sin evidencia de enfermedad avanzada. Dado que el diagnóstico preoperatorio del cáncer de vesícula biliar en los casos no avanzados, es un hecho infrecuente, se continuarán realizando abordajes laparoscópicos en esta patología, con la aparición en un número importante de pacientes, de implantes neoplásicos en la pared abdominal. La resección local de la pared abdominal y de los implantes, es una medida paliativa para el dolor y discomfort en los casos donde no se asocian a carcinomatosis peritoneal. Frente a estos hechos oncológicos desfavorables, debe contraindicarse la colecistectomía laparoscópica en casos donde se sospeche esta tipo de tumor

Quimioembolización de los tumores primitivos y secundarios del higado / Chemoembolization for liver malignancies

Se presentaron 29 pacientes con tumores primitivos o secundarios de hígado que fueron tratados por quimioembolización. El 76 por ciento presentaba evidente progresión oncológica previa al tratamiento. La quimioembolización consistió en la infusión intratumoral de una droga antiblástica asociada con un vector de fijación tumoral, complementada con una embolización. En los pacientes tratados con un objetivo oncológico se obtuvieron respuestas favorables en el 67 por ciento de los casos, mientras que en los tratados con un objetivo sintomático se obtuvieron respuestas favorables en 93 por ciento de los casos. Los mejores resultados se obtuvieron en los hepatocarcinomas y en las metástasis de tumores endocrinos. En 2 pacientes con una hepatectomia postquimioembolización, la anatomía patológica demostró necrosis total del tejido tumoral. La experiencia de esta corta serie coincide con la literatura en que la quimioembolización hepática es una alternativa terapeútica eficaz para los tumores hepáticos irresecables

La colangiografía transcística durante la colecistectomía laparoscópica / Cystic duct cholangiography during laparoscopic cholecystectomy

En 10 meses se realizaron 95 colecistectomías laparoscópicas, intentándose en todos los casos la colangiografía transcística. En 90 casos (94.7%) fue posible visualizar radiológicamente la vía biliar. En cuatro casos no, por presentar un conducto cístico fino y escleroso y en el restante por haberse seccionado el mismo en forma inadvertida. No hubo complicaciones relacionadas con la técnica de cateterización. El tiempo promedio para realizarla fue de 20 minutos. Se diagnosticaron 4 litiasis coledocianas insospechadas (4.4%) en pacientes sin factores predictivos de esta patología. Ambos se resolvieron convirtiendo la operación. No hubo ninguna lesión biliar. La colangiografía intraoperatoria en la colecistectomía laparoscópica, es posible de realizar en la mayoría de los casos, aportando datos muy importantes que hacen a esta cirugía más segura y completa. Esto nos inclina a aconsejar la realización sistemática de la colangiografía en el transcurso de la colecistectomía laparoscópica

Reducción hepática en el trasplante ortotópico de hígado: nuestra experiencia / Hepatic reduction in the orthotopic liver transplantation

La falta de donantes pediátricos es uno de los factores que incide en la alta mortalidad de niños candidatos al trasplante hepático (52% en nuestra serie). La reducción hepática brinda una alternativa para mejorar estos resultados. Desde enero de 1988 hasta abril de 1990 hemos realizado 16 trasplantes hepáticos, de los cuales 9 fueron casos pediátricos. En 5 oportunidades (55,5%) se utilizaron injertos reducidos. Se registró una muerte en el postoperatorio inmediato debido a un infarto miocárdico masivo, y no hubo mortalidad relacionada con la técnica de reducción. La única complicación inherente a este procedimiento fue una fístula biliar que requirió una reoperación. Evaluando la sobrevida de los pacientes y el funcionamiento del injerto, no hubo diferencias significativas en comparación con los trasplantes hepáticos pediátricos sin reducción. El uso de injertos reducidos tiene por objeto acortar el período de espera del trasplante hepático y así disminuir la mortalidad de los candidatos pediátricos.

Resecciones hepáticas bajo exclusión vascular total / Hepatic resections were performed with total vascular exclusion

Se presentan 13 resecciones hepáticas, bajo exclusión vascular total, lograda con el "clampeo" de la vena cava inferior supra e infrahepática y del pedículo portal. Fue indicada cuando el tumor se encontraba en íntima relación con la vena cava inferior y con los troncos de origen de las venas suprahepáticas. Se resecaron 11 metástasis (7 de cáncer colorrectal, 1 insulinoma, 1 carcinoide, 1 hipernefroma, 1 leiomiosarcoma) y 2 hepatocarcinomas. Se realizaron 10 resecciones típicas mayores, 1 atípica mayor y 2 atípicas menores, con un tiempo de exclusión promedio de 26 minutos. El requerimiento de sangre fue de 3,5U y el aporte medio de soluciones de 7.000 cc. No hubo accidentes intraoperatorios ni mortalidad. El índice de morbilidad (46%) fue semejante a la de las resecciones convencionales (47%), aunque las complicaciones fueron de mayor gravedad (insuficiencia hepática grave, regeneración hepática escasa, fístulas biliares). La exclusión vascular total hepática es una maniobra que permite la extirpación de tumores que no eran posibles resecar con las técnicas convencionales y elevan los índices de resecabilidad y radicalidad de las hepatectomías realizadas para tratar masas ocupantes en íntima relación con los principales ejes venosos del hígado.

Trasplante hepático ortotópico / Orthotopic liver transplantation: clinical experience

El trasplante hepático ortotópico se ha transformado en una terapéutica racional dado el avance en nuevas técnicas quirúrgicas, el descubrimiento de nuevas drogas inmunosupresoras y el mejor conocimiento y selección de los pacientes con enfermedad hepática terminal. Los resultados clínicos obtenidos en 12 pacientes fueron sobrevida global actuarial 66%(57,1% en adulto y 83,4% en niños), sin registrarse muertes intraoperatorias; 4 decesos se produjeron en los 3 primeros meses post-trasplante. Las causas fueron neumonitis a citomegalovirus, disfunción primaria del hígado trasplantado concomitante con pancreatitis necrótico hemorrágica, síndrome linfoproliferativo y "distress" respiratorio post-colitis isquémica.

Organización y desarrollo de un programa de transplante hepático en la Argentina / Organization and development of a program in liver transplantation in Argentina

Se comenta la metodologia utilizada para desarrollar un programa de transplante hepático en la Argentina, adecuado la misma a las realidades del país. Se efectúan algunas consideraciones generales sobre la problemática socioeconómica. El alto costo del transplante hepático y el número de pacientes posibles de necesitarlo, constituyen algunas de las razones para dar impulso a este programa

Litiasis intrahepatica / Intrahepatic lithiasis

Se presentan 4 enfermos de litiasis intrahepática operados entre octubre de 1986 y abril de 1988. Dos pacientes eran mujeres y la edad promedio fue de 61,8 años. En la totalidad de los casos el cuadro clínico fue el de colangitis. La ecografía hepatobiliar, la tomografía axial computada y la colangiografía retrógrada endoscópica fueron los métodos diagnósticos utilizados. El tratamiento quirúrgico fue en 2 casos la extracción de los cálculos intrahepáticos de los conductos principales y anastomosis intrahepática en "Y" según técnica de Hepp-Couinaud. En los 2 enfermos restantes se practicó bisegmentectomía hepática (segmentos II y III). Las complicaciones fueron 1 absceso de laparotomía y una evisceración aguda cubierta con supuración de la herida operatoria. No hubo mortalidad operatoria y los resultados fueron satisfactorios dentro de los 15 meses de control postoperatorio

Técnica de ablación rápida en el transplante ortotópico del higado en el cerdo / Techinic of rapid ablation in the orthopic liver transplentation in pig

Se describen detalladamente la técnica de ablación rápida del hígado en el cerdo, llevada a cabo en 14 de 30 trasplante ortotópicos del hígado; se lograron implantar 13 hígados con resultados similares a los observados cuando se utilizó la técnica clásica. A pesar d elos incovenientes del método (mayor requerimento de líquidos, menor volumen de sangre recuperado y mayor tiempo de isquemia hepática), se consiguen 2 ventajas significativas: lograr la ablación independientemente del estado hemodinámico del donante, y en menor tiempo

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar / Surgical lesions of the biliary tract

Se presentan 16 casos de lesiones quirúrgicas de la vía biliar, II de los cuales se produjeron durante colecistectomías simples. Hubo un franco precominio del sexo femenino (11 casos) con una edad promedio de 43 años. Entre las causas principales figuraron las hemorragias del ligamento hepatoduodenal que se intentan cohibir pinzando a ciegas la tracción exagerada de la vesícula, variaciones anatómicas y procesos inflamatorios que incluyen la vía biliar. El diagnóstico puede ser intraoperatorio por visualización o colangiografía, pero los métodos de certeza son la ecografía biliar y la colangiografía retrógrada o transparietohepática que permiten conocer la topografía y el grado completo o incompleto de la lesión. El tratamiento fue inmediato, durante el acto operatorio en 2 pacientes y diferido en los restantes. En éstos se realizaron 6 hepaticoyeyunoanastomosis, 5 Couinaud-Hepp, 1 hepaticoduodenoanastomosis, 1 coledocoduodenoanastomosis, 1 plástica transversal del colédoco a lo Heinecke-Mikulicz. La evolución fue favorable sin recurrencia de estenosis ni evidencias de cuadros obstructivos