Method to integrate clinical guidelines into the electronic health record (EHR) by applying the archetypes approach.

Clinical guidelines are documents that assist healthcare professionals, facilitating and standardizing diagnosis, management, and treatment in specific areas. Computerized guidelines as decision support systems (DSS) attempt to increase the performance of tasks and facilitate the use of guidelines. Most DSS are not integrated into the electronic health record (EHR), ordering some degree of rework especially related to data collection. This study's objective was to present a method for integrating clinical guidelines into the EHR. The study developed first a way to identify data and rules contained in the guidelines, and then incorporate rules into an archetype-based EHR. The proposed method tested was anemia treatment in the Chronic Kidney Disease Guideline. The phases of the method are: data and rules identification; archetypes elaboration; rules definition and inclusion in inference engine; and DSS-EHR integration and validation. The main feature of the proposed method is that it is generic and can be applied toany type of guideline.

Desafios no desenvolvimento de prontuários eletrônicos baseados em arquétipos: avaliação fisioterapêutica funcional / Challenges in archetype-based development of electronic health records: physical therapy functional evaluation

INTRODUÇÃO: Cada vez mais, são necessários prontuários eletrônicos de pacientes (PEP) que contemplem informações específicas para a fisioterapia e que atendam aos requisitos de padronização e comunicação de dados. A modelagem baseada em arquétipos pode permitir a construção de PEP que atendem às necessidades da assistência ao paciente, garantindo a interoperabilidade entre sistemas e a sua usabilidade. Nesse contexto, a criação dos arquétipos é um passo crucial e determinante para um PEP específico e adequado para avaliação fisioterapêutica dos pacientes com lesão medular espinhal (LME). O objetivo deste estudo foi criar arquétipos e representá-los a partir da definição de um conjunto de dados clínicos para avaliação fisioterapêutica funcional de pacientes com LME, descrevendo os desafios, as dificuldades e as perspectivas durante o desenvolvimento e a modelagem do sistema. MÉTODO: Estudo exploratório, qualitativo e parcialmente observacional, dividido em duas fases: definição e validação dos dados clínicos para avaliação fisioterapêutica funcional de pacientes com LME e desenvolvimento dos arquétipos a partir dos dados definidos, utilizando a ferramenta OpenEHR Archetype Editor. RESULTADOS: Foram criados 24 arquétipos a partir da elaboração de um conjunto de dados para avaliação fisioterapêutica funcional de pacientes com LME. Em seguida, foi elaborado um protótipo a partir do arquétipo "Mobilidade" da parte "Avaliação Motora", para visualizar a interface do PEP. CONCLUSÃO: O conjunto formado serviu como base essencial para criação dos arquétipos. Esta abordagem favorece uma avaliação funcional com dados relevantes e permite uma avaliação completa, adequada e com facilidade de acesso aos dados.

INTRODUCTION: Electronic health records (EHR) that contemplate specific information for physiotherapy and cater to the required standard and data communication are more necessary each day. Archetype based modeling may allow the construction of EHR that attempts the patient's assistance needs, ensuring the interoperability between systems and its usability. In these circumstances, the archetype creation is a crucial and determinant step for a specific and adequate EHR for physical therapy evaluation of patients with spinal cord injury (SCI). The aim of this study was to create archetypes and represent through the definition of a clinical data set for evaluation of patients with SCI, describing the challenges, the difficulties and the perspectives during the system's development and the modeling. METHODS: Exploratory study, divided in two phases: definition and validation of clinical data set for physical therapy functional evaluation of patients with SCI and archetype development based on the data defined, using the OpenEHR Archetype Editor. RESULTS: 24 archetypes were created after the development of a data set for physical therapy functional evaluation of patients with SCI. After that, a prototype was developed after the archetype "Mobility" of the "Motor Evaluation" part to visualize the EHR interface. CONCLUSION: The data set developed was essential for the archetype's creation. This approach facilitates a functional evaluation with relevant data, and allows a complete and adequate evaluation with easy access to the data.

Nova abordagem na classificação da infecção do trato urinário de localização não especificada / New boarding in the classification of ônon-located urinary tract infectionõ

Propor uma nova classificação para os casos de infecção do trato urinário de localização não especificada (CID 599.0), avaliando se a mesma poderia ser mais específica quanto à sua localização. Método: inquérito transversal descritivo, com base em registro médico em pacientes adultos (>15 anos) internados no Hospital Universitário (HU-UFSC), em Florianópolis-SC, no período de maio de 1980 a maio de 1996, que tiveram como diagnóstico, durante a internação, "infecção do trato urinário de localização não especificada", correspondente ao 00 599.0; as informações foram obtidas nos prontuários do Serviço de Prontuário de Pacientes (SPP). Resultados: A partir de uma amostra de 165 pacientes, com o diagnóstico de "infecção do trato urinário de localização não especificada", foi possível uma nova classificação em 67,3% (111/165) dos casos, tanto com o critério utilizado pelo SPP na ocasião (CID 1975), quanto com o CID atual; 30,9% (51/165) eram portadores de cistite aguda, 28,5% (47/165) com pielonefrite aguda e pionefrose aguda (nefrite túbulo-intersticial aguda), seguido por síndrome uretral e infecções do trato geniturinário na gravidez (infecções do rim na gravidez) (respectivamente, 4,8% (08/165) e 3% (05/ 165). Quando utilizamos os critérios deStamm, 85,5% (141/165) dos casos tiveram uma classificação mais específica. Conclusão: As informações presentes nos prontuários médicos permitiram uma nova classificação para a "infecção do trato urinário de localização não especificada", na maioria dos casos, sendo mais prevalente e específica com os critérios de Stamm...