Factores asociados a mayor sobrevida en pacientes con cáncer de páncreas tratados mediante pancreatoduodenectomía. Estudio de casos y controles

Introducción: El cáncer de páncreas (CP) tiene un pronóstico ominoso a pesar de los avances en técnica quirúrgica y en los cuidados peri/postoperatorios. Nuestro objetivo fue identificar factores asociados a mayor sobrevida en pacientes con CP tratados mediante pancreatoduodenectomía (PD). Material y Método: Estudio de casos y controles de pacientes con CP tratados mediante PD en el Hospital Clínico de la Universidad Católica entre 2002-2015. Se definió como caso al paciente con sobrevida ≥ 3 años y como control a aquel con sobrevida inferior a ese plazo. Se comparó entre casos y controles datos biodemográficos, clínicos, histopatológicos, de morbilidad y mortalidad mediante regresión logística. Resultados: Se analizaron 70 pacientes, con una edad media de 62 ± 11 años; 40 (57%) mujeres. Hubo morbilidad en 26 enfermos (37,1%); Clavien-Dindo ≥ Illa en 8 (11,4%). La mediana (rango) de días de hospitalización fue 12 (7-84). La sobrevida actuarial a 1, 3 y 5 años fue 77%, 32% y 22% respectivamente. Se identificaron 21 casos (30%) y 49 controles (70%). En el análisis univariable, la resección R0, los ganglios regionales negativos, la ausencia de infiltración perineural, los estadios más precoces (IA, IB y IIA) y la ausencia de diabetes mellitus (DM2) al momento del diagnóstico, fueron variables asociadas a sobrevida ≥ 3 años (p 100 U/mL) y los tratamientos complementarios no se asociaron a diferencias significativas en sobrevida. En el análisis multivariable, se identificó la ausencia de DM2 (OR ajustado: 12; IC95% 1,7-84,3), la ausencia de infiltración perineural (OR ajustado: 7; IC95% 1,3-36,3) y los estadios precoces IA, IB y IIA (OR ajustado: 10,3; IC95% 2,1-49,1) como los factores independientes asociados a sobrevida mayor a 3 años. Conclusión: Los pacientes no diabéticos, con etapas precoces del CP sin infiltración perineural, resecados R0 mediante PD pueden obtener una sobrevida mayor a 3 años.

Introduction: Pancreatic cancer (PC) remains one of the most lethal malignancies, despite developments in surgical and non-surgical therapies. Significant improvements in long-term survival have not been achieved. Only radical surgical resection has obtained a moderate extension in survival. We aim to identify factors associated with longer survival in patients with PC treated by pancreatoduodenectomy (PD). Material and Method: We designed a case-control study of patients with PC treated by PD in our center between 2002-2015. We compare patients who survived ≥ 3 years (case) with those not achieving it (control). Bio-demographic, clinical, histopathological, morbidity and mortality data were compared between cases and controls using logistic regression. Results: Seventy patients were analyzed; mean age 62 ± 11 years; 40 (57%) women. Morbidity was found in 26 patients (37.1%); Clavien-Dindo ≥ Illa in 8 (11.4%). The median (range) of hospitalization days was 12 (7-84). The actuarial 1, 3, and 5 years survival was 77%, 32%, and 22%, respectively, for the entire series. Twenty-one cases (30%), and 49 controls (70%) were identified. In the univariate analysis, R0 resection, negative regional lymph nodes, the absence of perineural infiltration, the earliest stages (IA, IB, and IIA) and the absence of diabetes mellitus (DM) at time of diagnosis were variables associated with survival ≥ 3 years (p 100 U / mL), and neo/adjuvant treatments, did not significantly show differences in survival. In the multivariate analysis, no DM at diagnosis (adjusted OR: 12; 95% CI 1.7 - 84.3), no perineural infiltration (adjusted OR: 7; 95% CI 1.3 - 36.3) and early stages IA, IB, and IIA (adjusted OR: 10.3; 95% CI 2.1 - 49.1) were identified as independent factors associated with survival > 3 years. Conclusion: Nondiabetic patients with early stages PC without perineural infiltration, resected R0 by PD can achieve survival over 3 years.

Donante vivo hepático adulto-pediátrico totalmente laparoscópico: aspectos técnicos y resultados / Fully laparoscopic adult living donor for pediatric transplantation: technical aspects and results

Resumen Introducción: La cirugía hepática laparoscópica ha presentado un desarrollo más lento debido a la complejidad que ésta posee, lo que determina una curva de aprendizaje prolongada. En relación a la hepatectomía laparoscópica para donante vivo en trasplante hepático (TH), ésta se ha retrasado aún más por las preocupaciones sobre la seguridad del donante, el resultado del injerto y la adquisición de las competencias técnicas de los cirujanos. El objetivo de este artículo, es exponer detalles técnicos de la hepatectomía izquierda laparoscópica de donantes vivos adultos para trasplante pediátrico y se presentan los resultados quirúrgicos de los casos realizados en este centro. Materiales y Método: Presentación de la técnica quirúrgica de la hepatectomía izquierda en donantes vivos para TH en receptores pediátricos, además, de realizar un estudio cohorte no concurrente de pacientes sometidos a esta cirugía en el Hospital Clínico de la Universidad Católica entre mayo de 2011 y noviembre de 2017. Resultados: La serie consta de 15 pacientes, 60% sexo femenino. Trece pacientes (86,6%) eran madre o padre del receptor. El 100% de pacientes fue sometido a hepatectomía izquierda laparoscópica sin necesidad de conversión. Morbilidad Clavien-Dindo >3,1 paciente requirió punción percutánea de bilioma. Mediana de hospitalización de 3 días (2-5). No hubo mortalidad. Conclusión: La hepatectomía izquierda por vía laparoscópica de donante vivo para TH pediátrico es un procedimiento seguro y factible de realizar en este centro, con excelentes resultados en términos de morbimortalidad y consideramos que esta técnica debe ser la vía de elección para donantes vivos adultos-pediátricos.

Introduction: Laparoscopic liver surgery has presented a slower development due to the complexity it has, which determines a prolonged learning curve. In relation to laparoscopic hepatectomy for a living donor liver transplantation (LT), this has been further delayed due to concerns about donor safety, graft results and the acquisition of the technical skills of surgeons. The objective of this article is to present technical details of the laparoscopic left hepatectomy of adult living donors for pediatric transplantation and the surgical results of the cases performed in this center. Materials and Method: Presentation of the surgical technique of left hepatectomy in living donors for LT in pediatric recipients in addition to conducting a non-concurrent cohort study of patients undergoing this surgery at the Hospital Clinico Universidad Catolica between May 2011 to November 2017. Results: The series consists of 15 patients, 60% female. Thirteen patients (86.6%) were mother or father of the recipient. 100% of patients underwent laparoscopic left hepatectomy without conversion. Clavien-Dindo Morbidity > 3, in 1 patient who required percutaneous drainage of biloma. Median hospitalization of 3 days (2-5). There was no mortality. Conclusión: Laparoscopic left hepatectomy of living donors for pediatric LT is a safe and feasible procedure to perform in this center, with excellent results in terms of morbidity and mortality and we consider that this technique should be the route of choice for adult-pediatric living donors.

Indicaciones inhabituales de trasplante hepático. resultados / Unusual indications for liver transplantation. results

Resumen Introducción: El trasplante hepático (TH), es una terapia establecida en el tratamiento de diversas enfermedades del hígado agudas y crónicas terminales y del carcinoma hepatocelular (CHC). Las principales indicaciones en nuestro medio son la cirrosis de diferentes etiologías, el CHC, la atresia de vías biliares en niños y la falla hepática fulminante (FHF). Menos del 10% corresponden a indicaciones inhabituales, que incluyen pacientes con una miscelánea de enfermedades entre las cuales están la enfermedad poliquística hepática (EPH), enfermedades metabólicas (Niemann-Pick, otras), el síndrome hepato/portopulmonar, metástasis de diferentes tumores, etc. Objetivo: Describir y evaluar los resultados obtenidos con el trasplante hepático en estas indicaciones. Materiales y Método: Estudio de cohorte no concurrente que incluyó los TH por indicaciones inhabituales realizados entre marzo de 1997 y diciembre de 2016. De 295 TH realizados, 34 (11,5%) fueron por estas indicaciones. Resultados: Las causas más frecuentes fueron el síndrome porto/hepatopulmonar en 11 (40,7%) pacientes y la EPH en 9 (26,5%). Las enfermedades metabólicas representaron la tercera indicación, con 5 (14,7%) casos. Siete (20,6%) pacientes eran menores de 18 años. Las complicaciones más frecuentes fueron biliares y la trombosis de arteria hepática en 6 (17,6%) y 4 (11,8%) casos respectivamente; estos últimos eran portadores de una EPH masiva. Cuatro (12,5%) pacientes requirieron retrasplante. La mortalidad a 90 días fue de 2 (5,9%) enfermos. Conclusión: El TH es una opción factible en este grupo de pacientes con resultados similares a los obtenidos en las indicaciones clásicas.

Introduction: Liver transplantation (LT) is an established therapy in the treatment of several acute and chronic end-stage liver diseases and hepatocellular carcinoma (HCC). The main indications worldwide are cirrhosis of different etiologies, HCC, biliary atresia in children, and fulminant hepatic failure (FHF). Less than 10% concerns unusual indications which include patients with miscellaneous diseases among which are hepatic polycystic disease (HPD), metabolic diseases (Niemann-Pick, others), portal/hepatopulmonary syndrome, metastasis of different tumors, among others. Aim: The objective of the study is to describe and asses the results obtained with liver transplantation in these indications. Materials and Method: We performed a non-concurrent cohort study that included all LT due to unusual indications between March 1997 and December 2016 in a university medical center. Of 295 TH performed, 34 (11.75%) were due to these indications. Results: The most frequent causes were the portal/hepatopulmonary syndrome in 11 (40.7%) patients and HPD in 9 (26.5%). Metabolic diseases accounted for the third indication in 5 (14.7%) cases. Seven (20.6%) patients were less than 18 years old. The most frequent complications were biliary and hepatic artery thrombosis (HAT) in 6 (17.6%) and 4 (11.8%) cases, respectively. Patients complicated by a HAT suffered a massive EPH. Four (12.5%), required retransplantation. Mortality at 90 days was 2 (5.9%). Conclusión: LT is a feasible option in this group of patients with results similar to those obtained in classic indications of LT.

Pancreatectomía corpo-caudal con resección en bloque de tronco celíaco: reporte de 2 casos / Corporal caudal pancreatectomy with celiac trunk block resection: report of 2 cases

INTRODUCCIÓN: El adenocarcinoma de cuerpo y cola de páncreas corresponde a cerca de un tercio del total de cánceres pancreáticos. Evoluciona en forma silenciosa hasta alcanzar estadios avanzados, llegando a comprometer muchas veces grandes vasos como tronco celíaco y sus ramas, y la arteria mesentérica superior. La resolución quirúrgica parece ser la única alternativa en estos casos. OBJETIVO: Presentar dos casos de adenocarcinoma de cuerpo y cola de páncreas tratados en nuestro hospital con pancreatectomía corpo-caudal y resección en bloque de tronco celíaco (procedimiento de Appleby modificado). DISCUSIÓN: Este procedimiento ha demostrado aumentar la sobrevida de estos pacientes, además de generar un alivio inmediato y duradero del dolor. Sin embargo, corresponde a una intervención con una alta morbilidad, siendo la fístula pancreática y la gastropatía isquémica las complicaciones más frecuentes. La evaluación del flujo de los vasos colaterales es un paso crítico para evitar las complicaciones isquémicas. CONCLUSIONES: La pancreatectomía corpo-caudal con resección en bloque de tronco celíaco, es una alternativa factible en adenocarcinoma de cuerpo y cola de páncreas localmente avanzado. Su indicación debe ser cuidadosa debido a que corresponde a un procedimiento con alta morbilidad.

INTRODUCTION: Adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas corresponds to about one third of all pancreatic cancers. It evolves silently to reach advanced stages, often involving large vessels such as the celiac trunk and its branches, and the superior mesenteric artery. Surgical resolution seems to be the only alternative in these cases. AIM: To present two cases of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas treated in our hospital with distal pancreatectomy and celiac trunk en block resection (modified Appleby procedure). DISCUSSION: This procedure has been shown to increase the survival of these patients, in addition to generating immediate and lasting pain relief. However, it corresponds to an intervention with a high morbidity, being the pancreatic fistula and the ischemic gastropathy the most frequent complications. The evaluation of the flow of the collateral vessels is a critical step to avoid ischemic complications. CONCLUSIONS: Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac trunk is a feasible alternative in locally advanced adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Its indication must be careful since is a procedure with high morbidity.

Efecto del uso intraoperatorio de corticoides en dosis bajas en pacientes sometidos a resección hepática mayor con maniobra de Pringle / Effects of low dose corticosteroids in patients undergoing major hepatic resection with Pringle maneuver

Introducción: Las resecciones hepáticas mayores pueden presentar una alta morbimortalidad en relación al sangrado intraoperatorio. La utilización de la maniobra de Pringle permite disminuir esta complicación a costa de un daño por isquemia-reperfusión. Una estrategia para minimizarla es el uso de corticoides perioperatorios. Objetivo: Evaluar el uso de metilprednisolona en dosis bajas (< 500 mg) en pacientes sometidos a resección hepática mayor con maniobra de Pringle en la incidencia de daño por isquemiareperfusión, morbilidad y mortalidad perioperatoria. Material y Métodos: Estudio retrospectivo utilizando la base de datos de hepatectomías entre los años 2000 y 2015. De un total de 171 resecciones hepáticas mayores, 62 utilizaron clampeo vascular. Se establecieron dos grupos: (A) aquellos que recibieron metilprednisolona inmediatamente previo al clampeo (n = 27) y (B) pacientes sin metilprednisolona (n = 35). Se evaluó el daño por isquemia-reperfusión por alteración de las pruebas hepáticas en los días 1, 3 y 5. Resultados: Los pacientes del grupo A tuvieron mayor tiempo de isquemia (43 + 3,3 vs 27 + 2,1 min, p < 0,05) que el grupo B, con una significativamente menor elevación de las fosfatasas alcalinas y bilirrubina en los días 1 y 5 poshepatectomía. No se observó diferencias en la magnitud del sangrado y no hubo diferencias en morbimortalidad. Conclusiones: La utilización de dosis bajas de metilprednisolona parece disminuir el impacto del DIR relacionado a la resección hepática bajo clampeo vascular, evitando los efectos adversos de la administración de esteroides en dosis altas.

Introduction: Liver resections may be associated with high morbidity and mortality due to intraoperative bleeding. Pringle maneuver reduces this complication at the expense of ischemia-reperfusion injury. Current strategies to minimize reperfusion injury include the use of perioperative corticosteroids. Objective: To assess the use of methylprednisolone in low doses (< 500 mg) in patients submitted to major hepatic resection under Pringle maneuver in the incidence of ischemia-reperfusion injury, peri-operative morbidity, and mortality. Material and Methods: Retrospective study from the liver resections database undertaken between the years 2000-2015 in our center. One hundred and seventy-one major liver resections were done, in 62 under Pringle maneuver. Two groups were established: (A) Patients administered methylprednisolone immediately before Pringle maneuver (n = 27) and (B) those without steroid (n = 35). We assessed ischemia-reperfusion injury by measuring liver tests on days 1, 3 and 5. Results: Patients in group A had longer ischemia time (43 ± 3.3 vs. 27 ± 2.1 min, p < 0.05) than those of group B, and significantly lower elevation of serum phosphatase alkaline and bilirubin on days 1 and five post-hepatectomy. We did not observe any difference in bleeding magnitude, and there were no differences in morbidity or mortality. Conclusions: The use of low doses of methylprednisolone seems to diminish the impact of ischemia-reperfusion injury related to major hepatic resection under Pringle maneuver avoiding the adverse side effects of high dose steroid.

Factores asociados a reingreso hospitalario precoz posterior a resecciones hepáticas y pancreáticas / Hospital readmission rates after hepatic and pancreatic resections

Resumen Objetivo: Determinar la frecuencia de reingreso hospitalario y sus factores asociados en pacientes sometidos a resecciones hepáticas o pancreáticas en nuestro centro. Metodología: Se revisaron registros de pacientes sometidos a resecciones hepáticas o pancreáticas entre 2012 y 2014. Se registraron variables biodemográficas, quirúrgicas y reingresos hasta 30 días posalta. Se excluyó la cirugía de urgencia, pacientes fallecidos durante la hospitalización, pacientes sometidos a resecciones hepáticas menores a dos segmentos, cirugías no anatómicas o cirugía no resectiva. El análisis estadístico univariable se realizó con prueba χ2 para variables categóricas y T Student/Mann Whitney para variables continuas. El análisis multivariable se realizó con regresión logística. Resultados: Se incluyeron 116 pacientes, 50,9% mujeres. La estadía promedio fue de 14 días. El adenocarcinoma pancreático fue el diagnóstico más frecuente (25,9%) y 40,5% de los procedimientos quirúrgicos fueron pancreatoduodenectomías. La tasa de reingreso global fue 18,1%, mayor en pancreatectomías respecto a hepatectomías (23,7 vs 12,2% respectivamente p < 0,05). Los factores asociados a reingreso fueron: resección de páncreas, leucocitos preoperatorios, complicaciones posoperatorias y tiempo de estadía hospitalaria. Tras el análisis multivariable, sólo el tiempo hospitalario se asocia de forma independiente al reingreso precoz [OR 1,2 IC 95% 1,1-1,5 (p = 0,001)]. Conclusión: La estadía hospitalaria prolongada es un factor de riesgo consistente en la literatura para la rehospitalización posterior a resecciones hepáticas o pancreáticas. La tasa de reingreso posterior a resecciones hepáticas o pancreáticas es elevada, incluso en centros de alto volumen. Recomendamos el uso de este parámetro como un nuevo instrumento de medición de calidad en los resultados quirúrgicos en nuestro país.

Aim: To determine readmission rates and its associated factors in patients undergoing pancreatic and hepatic resections at our center. Matherial and Methods: Perioperative variables of patients undergoing pancreatic and hepatic resections between 2012-2014 were reviewed. Demographic and perioepartive data, as well as up —to postoperative day 30— readmisson rates were analyzed. Emergency cases, postoperative mortality and/or patients undergoing less extensive surgery (less than 2 Couinaud's segments, non-anatomical resections and non resective cases such as bilioenteric anastomoses) were excluded. Readmission associated factors were identified using both univariate (χ2 for categorical and t-student's/Mann-Whitney for continuous variables) and multivariate (logistic regression) analysis. Results: 116 cases were included, 50.9 % female. Mean postoperative stay was 14 days. Pancreatic adenocarcinoma was the most frequent diagnosis (25.9%), and the 40.5% of surgical procedures were pancreaticoduodenectomy. Overall 30-day readmission rate was 18.1%, with a 23.7% for pancreatic resections and 12.2% for hepatic resections. According to univariate analysis; readmission associated factors were: pancreatic resection, preoperative White cell count, the development of postoperative complications and postoperative length of stay. On Multivariate analysis only postoperative stay was the only significant associate factor [OR 1,2 CI 95% 1.1- 1.5 (p = 0.001)]. Conclussion: Readmission rates after pancreatic and hepatic resections are elevated, even in high-volume centers. Postoperative length of stay is a consistent risk factor for readmission after these type of surgeries. We highly recommend including this parameter as a quality marker of our surgical results in our country.

Disminución de la presión venosa central: efecto sobre el gasto cardíaco / Reduction of central venous pressure: effect on cardiac output

Introducción: La disminución de la presión venosa central (PVC) a menos de 5mmHg ha sido recomendada para disminuir el sangrado durante la cirugía hepática. No se conoce el efecto de esto en el llenado ventricular e índice cardíaco (IC). Objetivo: Medir el efecto en el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo indexado (VFDVII) e IC de la disminución a 3-4mmHg de la PVC. Método: Se estudiaron pacientes sometidos a cirugía general en los cuales se monitorizó presión arterial directa, PVC, y ecocardiografía transesofágica (ETE). Posterior a la inducción anestésica, y después de 5min de estabilidad hemodinámica, se midieron VFDVII e IC, los cuales se repitieron 5 min después de disminuir la PVC a 3-4 mmHg. Resultados: Se estudiaron 32 pacientes; 12 cumplían criterios de disfunción diastólica (DD). Los valores basales y posteriores a la reducción de la PVC de VFDVII e IC fueron respectivamente 49,4 ± 13 y 40,1 ±13 ml/m², y 2,8 ± 0,56 y 2,5 ± 0,7 l/m² (ambos p < 0,01). Todas las variaciones fueron mayores en los pacientes con DD. Conclusiones: La disminución de la PVC a los niveles recomendados para disminuir el sangrado produce una moderada pero significativa reducción del IC. Esto debe ser considerado en pacientes con condiciones que pudieran hacer más importante el efecto de la disminución de la PVC.

Introduction: The reduction of central venous pressure (CVP) below 5mmHg has been recommended to decrease bleeding during hepatic surgery. The effect of this practice on cardiac function has not been quantified. Objective: To measure the repercussion of the decrease of CVP on left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and cardiac index (CI). Method: Patients undergoing general anaesthesia for major surgery were studied. Monitoring included direct arterial pressure, CVP, and transesophageal echocardiography (TEE). During a stable period of anaesthesia, all of these parameters were measured before and after lowering CVP to 3-4mmHg. Results: Thirty-two patients were studied. Twelve patients met TEE diagnostic criteria for diastolic dysfunction (DD). Basal and post CVP reduction values of LVEDVI and CI were 49.4 ± 13 and 40.1 ±13ml/m², 2.8±0.56 and 2.5±0.7l/m² respectively (both P< .01). All these variations were greater in patients with DD. Conclusions: Reduction of CVP produced a moderate but significant decrease in LVEDV and CI This should be considered in patients with conditions that may increase the effect of decreasing the CVP.

Desafíos actuales en trasplante hepático / Current challenges in liver transplantation

Nowadays liver transplantation (LT) is a routine procedure for many patients with malignant and nonmalignant liver diseases, usually with excellent outcomes. However, organ shortage remains a critical issue worldwide. In this review, we address the ‘current challenges in liver transplantation’ by answering three main questions: a) How do we get more organs in order to have more and better grafts? b) How do we prevent “wasting” organs because of futile transplants? and c) Is it possible to improve the quality of the organs we currently get, thus having better results? We focus our answers in maximizing all the strategies that might increase the donor pool, emphasizing that living donor liver transplantation perhaps offers the highest potential for increasing the number of donors. We also describe how to optimize indications and better select patients undergoing LT in the scenario of hepatocellular carcinoma, and finally we discuss the new paradigm of liver preservation and perfusion and how we can improve the quality of the grafts in order to perform more and better transplants.

Actualmente el trasplante hepático (TH) es un procedimiento de rutina para pacientes con enfermedades hepáticas terminales neoplásicas y no neoplásicas, usualmente con muy buenos resultados. Sin embargo, la escasez de órganos representa un problema crítico en todo el mundo. En esta revisión abordamos el tema ‘desafíos actuales en trasplante hepático’, tratando de responder 3 preguntas: a) ¿Cómo podemos incrementar el pool de donantes para obtener más y mejores injertos? b) ¿Cómo podemos prevenir “gastar o malgastar” órganos en trasplantes fútiles? c) ¿Es posible mejorar la calidad de los órganos que procuramos actualmente y así conseguir mejores resultados? Enfocamos las respuestas en maximizar todas las estrategias que puedan aumentar la cantidad de trasplantes, destacando que la utilización de donantes vivos quizás tenga el mayor potencial de expansión. También indagamos en cómo optimizar las indicaciones y seleccionar mejor los pacientes que se trasplantan por carcinoma hepatocelular y, finalmente, discutimos el nuevo paradigma de preservación y perfusión hepática y cómo podemos mejorar la calidad de los injertos con la idea de hacer más y mejores trasplantes.

Tratamiento resectivo del hepatocarcinoma / Surgical treatment of hepatocellular carcinoma

Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is a major problem in cirrhotic patients. Liver resection has been established as an effective treatment in patients with well-preserved liver function. The goal of this study is to describe the perioperative results and survival rates after liver resection in patients with HCC. Patients and Methods: Retrospective study including patients with HCC who underwent liver resection as definitive treatment between January 2000 and August 2013. Clinical and surgical data were assessed; survival analysis was also performed using Kaplan-Meier curves and Log-rank test. Results: Twenty-five liver resections were performed during the study period, 7 cases in patients with no history of cirrhosis. Most cases were treated by minor resections, including bi-segmentectomies, mono-segmentectomies and non-anatomic resections. In 5 patients a right extended hepatectomy was performed. Intra and postoperative complications were registered in one and 8 cases, respectively. Four patients developed postoperative liver dysfunction and one case developed liver insufficiency. There was no perioperative mortality. The 3 and 5 years disease-free survival rate was 48 percent and 30 percent, respectively. Additionally, the 3 and 5 years overall survival rate was 65 percent and 51 percent, respectively. Conclusions: The present data confirm the feasibility and safety of liver resections in well-selected patients with HCC.

Introducción: El hepatocarcinoma (HCC) es una causa importante de mortalidad en pacientes con daño hepático crónico (DHC) y la resección quirúrgica es una alternativa de tratamiento en pacientes con adecuada función hepática. El objetivo del trabajo es describir los resultados perioperatorios y sobrevida a largo plazo de los pacientes con diagnóstico de HCC sometidos a resección quirúrgica. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Análisis de registros clínicos, quirúrgicos y anátomo-patológicos de pacientes resecados con diagnóstico de HCC entre enero de 2000 y agosto de 2013 en nuestra institución. Las variables demográficas y clínicas se expresan en porcentajes y/o medianas, análisis de sobrevida mediante curvas de Kaplan-Meier y test de Log-rank. Resultados: Se realizó un total de 25 resecciones hepáticas por HCC, 7 casos (28 por ciento) en pacientes sin signos de DHC. En un 68 por ciento se realizaron resecciones menores, incluyendo bi-segmentectomías, mono-sectorectomías y resecciones no anatómicas; en 5 casos se realizó una hepatectomía derecha extendidas. Se registraron complicaciones intraoperatorias en un caso y postoperatorias en 8 pacientes (32 por ciento). Cuatro, presentaron disfunción hepática en el postoperatorio y un caso presentó insuficiencia hepática; no se registró mortalidad. La sobrevida libre de enfermedad observada a 5 años alcanzó un 30 por ciento. La sobrevida global de la serie a 3 y 5 años fue de 65 por ciento y 51 por ciento respectivamente, con una mediana de sobrevida de 65 meses. Conclusión: La resección hepática es una alternativa segura y factible en el tratamiento del HCC en pacientes seleccionados, con una sobrevida a largo plazo aceptable.

[Advances in the management of children with intestinal failure]. / Actualización en el manejo de pacientes con insuficiencia intestinal.

Intestinal failure is defined as the reduction of a functional gut mass below the minimal necessary for adequate digestion and absorption of nutrients and fluids. Intestinal failure is the final result of a number of different causes, being short bowel syndrome the most recognized. Its prevalence is low, but the impact in quality of life among patients and their families is critical. Furthermore, is associated with high economic costs, both for the patient and the health provider. Its main feature is the need for long-term parenteral nutritional support with high morbidity and mortality associated complications, such as line-derived bloodstream infections and liver disease. The management of these patients should be performed by a multidisciplinary team, and be aimed at promoting adaptation and recovery of bowel function to achieve intestinal autonomy.

Resección hepática laparoscópica / Laparoscopic liver resection

Laparoscopic liver resection is a technique that has boomed over time. Published related reports have increased exponentially in the last decade, leading to comparative studies and meta-analysis. Three types of technical approaches have been identified: pure laparoscopic, hand-assisted and hybrids procedures. While no precise indications exist for each method, the choice of each will depend on the type of surgical procedure and the surgeon's experience. Primarily only benign lesions were accepted for a laparoscopic intervention. Today malignant lesions, including metastases, are being resected via minimally invasive approach. Case selection may benefit in successful operative outcomes. Ideally, single lesions, less than 5 cm, peripheral and located at lateral or peripheral segments (II-VI) are better suited for laparoscopic liver resection. In addition, these procedures will be likely to succeed under expert experienced laparoscopic liver surgeons that have the best available technology within their reach. Reported results support the use of this technique when compared with open surgery in regards to minor: blood loss, use of opioids, time to oral intake, length of stay and complications. Furthermore, total costs are at least similar to the open approach. Most importantly, results from 5-year follow up studies of patients with malignant disease, in terms of disease-free survival and overall survival were equivalent to open surgery...

La resección hepática laparoscópica constituye una técnica que ha tenido gran desarrollo con el tiempo. Los reportes publicados han aumentado, dando paso a estudios comparativos y meta análisis. Se han diferenciado tres tipos de procedimientos, los laparoscópicos puros, los mano-asistidos y los híbridos. Si bien no hay indicaciones precisas para cada técnica, la elección de cada una de ellas dependerá del procedimiento y la experiencia del cirujano. Inicialmente sólo se aceptaba la resección de lesiones benignas, mientras hoy también se acepta para lesiones malignas, incluyendo metástasis. Se ha definido que las lesiones ideales para resecar son: lesiones únicas, menores a 5 cm, de ubicación periférica y de los segmentos laterales o periféricos (II al VI). A esto se suma que sólo cirujanos expertos que cuenten con toda la tecnología necesaria disponible sean los encargados de realizar estos procedimientos. Los resultados reportados avalan el uso de esta técnica al compararla con cirugía abierta en lo que respecta a menores: pérdidas sanguíneas, uso de opioides, tiempo a la ingesta oral, estadía hospitalaria y complicaciones, considerando que los costos totales son al menos similares a la técnica abierta. Sin embargo, lo más importante es que durante el seguimiento de los pacientes con patología maligna, los resultados oncológicos a 5 años han sido equivalentes a la cirugía abierta en lo que respecta a sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total...

Tumores neuroendocrinos del páncreas: resultados quirúrgicos y sobrevida alejada / Pancreatic neuroendocrine tumors: surgical outcomes and overall survival

Background: pancreatic neuroendocrine tumors (PNET) account for 1-2percent of pancreatic neoplasms. Its incidence has increased in recent years probably due to improved imaging studies. Aim: to analyze the clinical characteristics, surgical outcomes and overall survival of patients with PNET who underwent resective surgery. Methods: case series study. Data was collected from the central database and clinical records from patients with biopsy-proven PNET's who underwent surgical resection from june 2005 to june 2012. Results: twenty patients were included (10.6 percent of all pancreatic resections), 12 female, with a median age of 44 [20-77] years. Abdominal pain was the most common symptom. Two patients had a type 1 multiple endocrine neoplasia (MEN-1) syndrome. Pre-operative work up included CT, MR and/or PET/CT. Five patients had functional tumors. Five Whipple procedures, 14 distal pancreatectomies and 1 enucleation were performed. Among the postoperative complications, there were 5 type B and 1 type C pancreatic fistulas. There was no mortality. At 31 [5-90] month median follow-up, overall survival was 100%. Conclusion: PNETs represent an increasing reason for pancreatic resection in our center. Surgical resection of the tumor with negative microscopic margins is the treatment of choice.

Introducción: los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) representan el 1-2 por ciento de las neoplasias pancreáticas. Su incidencia ha aumentado en los últimos años debido probablemente a la mayor capacidad diagnóstica de los estudios por imágenes. Objetivos: analizar las características clínicas, resultados quirúrgicos y sobrevida alejada de los pacientes con TNEP operados en nuestro centro. Material y Métodos: estudio descriptivo de una serie de casos. Análisis de base de datos y registros clínicos de los pacientes con diagnóstico histológico de TNEP sometidos a cirugía resectiva en nuestro centro entre junio de 2005 y junio de 2012. Resultados: serie compuesta por 20 pacientes (10,6 por ciento de las resecciones pancreáticas), 12 de sexo femenino, con una mediana de edad de 44 (20-77) años. El dolor abdominal fue el síntoma de presentación más frecuente. Dos pacientes eran portadores del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1). La evaluación diagnóstica se realizó con CT, RM y/o PET/CT. Los tumores fueron funcionantes en 5 enfermos. Se realizaron 5 pancreatoduodenectomías (PD), 14 pancreatectomías corporocaudales (PC) y 1 enucleación. Entre las complicaciones postoperatorias, hubo 5 fístulas pancreáticas tipo B y una tipo C. No hubo mortalidad. En el seguimiento (mediana de 31 [5-90] meses), ningún paciente falleció por progresión de la enfermedad. Conclusión: los TNEP representan una patología en aumento en nuestro centro. La cirugía resectiva con márgenes microscópicos negativos es la alternativa terapéutica de elección.

Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta / Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis

Portal vein thrombosis (PVT) is a serious complication of end-stage liver disease, representing a challenge for the liver transplantation (LT) team. The aim of this study was to analyze the results of LT in patients with PVT. Methods: All adult patients who underwent a LT from a cadaveric donor between March 1994 and March 2010 were included. PVT was categorized using the classification of Yerdel and McMaster. Results: A total of 109 LT were performed in 105 patients. PVT was found in 13 cases (12.4 percent). In 6 of them (46.2 percent), thrombosis was found preoperatively by transplant routine work up. Pre-transplant systemic anticoagulation was indicated in 3 cases. At the time of surgery, only 10 patients had persistent PVT. Grade I, II, III and IV PVT was found on 2, 3, 4 and 1 patient respectively. In the 3 cases treated with systemic anticoagulation preo-peratively, grade I (1 case) and grade II (2 cases) no thrombus was evident intraoperatively. Endovenectomy was performed in 7 cases; simple thrombectomy in one and a mesenteric vein graft was required in 2 cases. No thrombus recurrence was detected on postoperative follow-up. In-hospital mortality occurred in 2 cases with PTV grade III and IV due to medical complications. One-year patient and graft survival was 69 percent vs 79 percent in patients without PVT (p = 0,476). Conclusion: Liver transplant in patients with PVT thrombosis was not associated with a significant increased risk of mortality. Systemic anticoagulation seems to be warranted while waiting for liver transplantation.

La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónica terminal. La factibilidad y pronóstico del trasplante hepático (TH) dependen de su extensión en el eje porto-mesentérico. Objetivo: Analizar los resultados del trasplante hepático en pacientes con TP. Material y Método: Estudio de cohorte no concurrente a partir de los registros clínicos de los pacientes adultos con TP sometidos a un TH entre marzo de 1994 y marzo de 2010. Las TP fueron clasificadas en cuatro grados según Yerdel y Mc Master. Resultados: De 109 TH en 105 pacientes, 13 (12,4 por ciento) tuvieron una TP; en 6 de ellos el diagnóstico fue preoperatorio (46,2 por ciento). En tres se indicó tratamiento anticoagulante vía sistêmica (TACO). En el intraoperatorio se encontró TP en 10 pacientes. La trombosis fue grado I, II, III y IV en 2, 3, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Los 3 casos tratados con TACO tenían trombosis grado I y II; en ellos no se encontró trombosis durante el trasplante. Se realizó trombectomía simple en 1 paciente, trombectomía por eversión en 7 y un puente mesentérico-portal en 2 casos. No hubo re-trombosis. Dos pacientes (15,4 por ciento) fallecieron de complicaciones médicas con injerto funcionante. La sobrevida al año de seguimiento año fue de un 69 por ciento vs 79 por ciento en los sin TP (p = 0,476). Conclusiones: El TH en pacientes con TP no se asoció a mayor mortalidad en relación a los pacientes trasplantados sin TP. El tratamiento anticoagulante en pacientes con TP puede indicarse mientras se espera el trasplante.

Incidencia, factores de riesgo y tratamiento de las complicaciones biliares del trasplante hepático / Biliary tract complications after liver transplantation

Biliary tract complications (BC) are cause of mortality after liver transplantation (LT). There are different treatment alternatives for this complication. Aim: to determ¨ªnate incidence, risk factors and treatment of biliary complications after LT. Materials and Methods: A retrospective descriptive cohort of patients undergoing LT between March 1994 and March 2009. Risk factors and incidence for BC were ex-plored. Also the BC impact on overall survival on LT patients was assessed. We used SPSS 15.0 for statistical analysis and considered a significant p value less than 0.05. Results: 107 LT were performed in 102 patients. In 30 (28 percent) there was some biliary complication. Ten (33.3 percent) were early complications (< 3 months) and 20 (66.7 percent) were late ( > 3 month). Anastomotic stricture was the more frequent BC. The gender male recipient, the cold ischemic time and biliary reconstruction technique without tutor were associated with an increased risk for BC. Endoscopic treatment of biliary stricture was successful in 91 percent of cases at one year follow up. Three (10 percent) patients died due to BC or their long-term treatment. Conclusions: Biliary Complications after Liver Transplantation are frequent and are cause of mortality. Decrease cold ischemic time and improve te-chniques for biliary reconstruction could reduce the high incidence of this complication.

Introducción: Las complicaciones biliares (CB) en el trasplante hepático (TH) son causa de mortalidad post-trasplante. Existen diferentes alternativas terapéuticas para su tratamiento. Objetivo: Determinar la incidencia, factores de riesgo y evaluar los resultados del tratamiento de las CB posterior al TH. Materiales y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo de una cohorte de pacientes sometidos a un TH entre marzo-1994 y marzo-2009. Se analizó los factores de riesgo para CB, su incidencia en el tiempo, su tratamiento y se determinó su impacto en la sobrevida global de los pacientes. Se utilizó el programa SPSS 15.0 para cálculos estadísticos y se consideró significativo un p < 0,05. Resultados: Se realizaron 107 TH en 102 pacientes. En 30 (28 por ciento), se consignó una o más CB. En 10 (33,3 por ciento), la CB fue precoz y en 20 (66,7 por ciento) tardía. La estenosis de la anastomosis fue la CB más frecuente. El sexo masculino del receptor, el tiempo de isquemia fría y la técnica de reconstrucción biliar sin tutor, se asociaron significativamente a un mayor riesgo de CB. El tratamiento endoscópico de la estenosis biliar fue exitoso en el 91 por ciento de los casos a un año de seguimiento. Tres (10 por ciento) pacientes fallecieron por una CB o su tratamiento a largo plazo. Conclusiones: Las CB del TH son frecuentes y son causa de mortalidad. Disminuir el tiempo de isquemia fría y mejorar las técnicas de reconstrucción biliar podrían disminuir su incidencia.

Tratamiento quirúrgico en hepatocarcinoma: experiencia preliminar / Surgical treatment in hepatocellular carcinoma: preliminary experience

Background: The hepatocellular carcinoma (HCC) is the main primary liver tumour and is a major health problem worldwide, it is the fifth most common cancer in the world, as only 10 percent to 20 percent are resectable and the natural progression of the disease presents an ominous prognosis with lower overall survival of less than nine months. The aim of this paper is to analyze the results of the surgical alternatives of HCC in our center. Patients and Methods: Analysis of the prospective database of all patients with HCC under-going surgical treatment between 2003 and 2008 in terms of surgical technique (liver transplantation, liver resection and radiofrequency ablation surgery), surgical margins, complications, tumour recurrence and survival. Results: The series was 38 patients, 23 women, median age 65 years (41-82 years), were early and late complications in six patients (15.8 percent) respectively. The cumulative survival of all patients undergoing to surgical treatment was 86 percent, 76 percent and 65 percent foryear 1, 2, 3 postoperative respectively. According technique: 14 patients underwent liver transplantation, liver resection in eight patients, 15 patients with radiofrequency ablation and a patient with resection and surgical radiofrequency. Discussion: The surgical treatment of HCC in our series presented promising results in terms of survival globally and for each surgical option used. Thus the surgical treatment of HCC is beneficial in selected patients in terms of surgical complications and survival.

Introducción: El carcinoma hepatocelular (HCC) es el principal tumor hepático primario y es una importante causa de muerte a nivel mundial y nacional, ya que sólo el 10 por ciento a 20 por ciento es resecable y la evolución natural de la enfermedad presenta un pronóstico ominoso con bajas sobrevidas, en general menores a los nueve meses. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de las distintas alternativas quirúrgicas del HCC en nuestro centro. Pacientes y método: Análisis de la base de datos prospectiva de todos los pacientes con HCC sometidos a tratamiento quirúrgico durante los años 2003 a 2008 en términos de técnica quirúrgica (trasplante hepático, resección hepática y ablación por radiofrecuencia quirúrgica), bordes quirúrgicos, complicaciones, recidiva tumoral y sobrevida. Resultados: La serie fue de 38 pacientes, 23 mujeres, mediana de edad de 65 años (41-82 años), se presentaron complicaciones tempranas y tardías en seis pacientes (15,8 por ciento) respectivamente. La sobrevida acumulada de todos los casos sometidos a los distintos tratamientos quirúrgicos fue 86 por ciento, 76 por ciento y 65 por ciento al año 1, 2, 3 postoperatorio respectivamente. Según técnica: 14 pacientes fueron sometidos a trasplante hepático, ocho pacientes a resección hepática, 15 pacientes a ablación por radiofrecuencia quirúrgica y un paciente a resección más radiofrecuencia quirúrgica. Discusión: El tratamiento quirúrgico del HCC en nuestra serie presentó promisorios resultados en términos de sobrevida al analizarlo tanto globalmente como por cada una de las alternativas quirúrgicas utilizadas. Así el tratamiento quirúrgico del HCC es beneficioso en pacientes seleccionados en término de complicaciones quirúrgicas y sobrevida.

Hepatectomía extendida: una alternativa segura en lesiones hepatobiliares malignas / Extended hepatectomy: a safe procedure for hepatobiliary malignancy

Introducción: La hepatectomía extendida, definida como la resección de 5 o más segmentos hepáticos, se ha asociado a un elevado riesgo perioperatorio. El objetivo del presente estudio es comparar los resultados quirúrgicos de pacientes sometidos a resecciones hepáticas de más de 2 segmentos versus hepatectomía extendida. Material y Método: Se analizó nuestra serie prospectiva de pacientes entre agosto 2002 y junio 2005. Se excluyeron resecciones laparoscópicas, unisegmentarias y no anatómicas. Se configuraron 2 grupos: Grupo I: Hepatectomías extendidas, Grupo II: Resecciones hepáticas de 2 a 4 segmentos. Se analizaron variables demográficas, indicaciones, uso de hemoderivados, función hepática postoperatoria, morbilidad y mortalidad. Resultados: En este período se realizaron 59 hepatectomías. Veintinueve cumplieron los criterios de inclusión. Grupo I: (n=14,) Grupo II: (n=15). Todos los pacientes del primer grupo fueron resecados por lesiones malignas (9 metástasis, 5 tumores primarios). El promedio de segmentos resecados fue 5.5 para el grupo I y 2.3 para el Grupo II. Los tiempos operatorios promedio fueron 283 y 199 minutos, respectivamente (p=0.025). Se transfundieron un promedio de 2.69 y 0.85 U GR en cada grupo (p=0.009). La estadía hospitalaria promedio fue 13.6 días para el primer grupo, y 7.35 para el segundo (p=0.004). En el Grupo I, 4 de 14 pacientes presentaron complicaciones quirúrgicas y 1 de 15 en el grupo II (p=0.1). Fallece un paciente de cada grupo, debido a insuficiencia hepática postoperatoria. Conclusiones: A pesar del gran volumen de parénquima resecado, la hepatectomía extendida es una alternativa segura para el tratamiento de lesiones hepáticas malignas.

Introduction: Extended hepatectomy has been associated with a high perioperative risk. The aim of this study is to compare the surgical results in patients who underwent a hepatic resection of more than two Couinaud's segments versus an extended hepatectomy (more than four segments). Methods: Our prospective database from August 2002 to June 2005 was reviewed. Non-anatomical, unisegmental and laparoscopic resections were excluded. There were two groups. Group I: Extended hepatectomies; Group II: Hepatic resections from 2 to 4 segments. Demographic characteristics, indications for surgery, technical aspects, use of hemocomponents, post-operative liver function, morbidity and mortality were reviewed. Results: In this period, 59 hepatectomies were performed. 29 procedures achieved the inclusion criteria. Group I: (n=14), Group II: (n=15). Hepatobiliary malignancy was the surgical indication in all cases in Group I (9 liver metastases, 5 primary liver tumors). Mean number of resected segments were 5.5 for Group 1, and 2.3 for Group II. Mean operative time was 283 and 199 minutes, respectively (p=0.025). Mean red blood cell units transfused were 2.69 and 0.85 in each group (p=0.009). Mean postop hospital stay was 13.6 days por the first group and 7.3 for the second group (p=0.004). In Group I, 4 of 14 patients developed a postoperative complication and 1 of 15 in Group II (p=0.1). Postoperative liver failure was present in two patients from Group I, one of them died. In Group II, 1 patient died secondary to liver failure. Conclussions: Extended hepatectomy is a safe procedure for hepatobiliary malignancy even when a large amount of liver parenchyma is resected.