Main Complications during Pregnancy and Recommendations for Adequate Antenatal Care in Sickle Cell Disease: A Literature Review / Principais complicações durante a gestação e recomendações para o cuidado antenatal na doença falciforme: Revisão da literatura

Abstract Sickle cell disease (SCD) is the most common monogenic disease worldwide, with a variable prevalence in each continent. A single nucleotide substitution leads to an amino-acid change in the β-globin chain, altering the normal structure of hemoglobin, which is then called hemoglobin S inherited in homozygosity (HbSS) or double heterozygosity (HbSC, HbSβ), and leads to chronic hemolysis, vaso-occlusion, inflammation, and endothelium activation. Pregnant women with SCD are at a higher risk of developing maternal and perinatal complications. We performed a narrative review of the literature considering SCD and pregnancy, the main clinical and obstetrical complications, the specific antenatal care, and the follow-up for maternal and fetal surveillance. Pregnant women with SCD are at a higher risk of developing clinical and obstetric complications such as pain episodes, pulmonary complications, infections, thromboembolic events, preeclampsia, and maternal death. Their newborns are also at an increased risk of developing neonatal complications: fetal growth restriction, preterm birth, stillbirth. Severe complications can occur in patients of any genotype. We concluded that SCD is a high-risk condition that increases maternal and perinatal morbidity and mortality. A multidisciplinary approach during pregnancy and the postpartum period is key to adequately diagnose and treat complications.

Resumo Doença falciforme (DF) é a condição genética mais comum no mundo, com uma prevalência variável nos continentes. A substituição de um nucleotídeo muda um aminoácido na cadeia da β globina, e altera a estrutura normal da hemoglobina, que é então chamada de hemoglobina S, e pode ser herdada em homozigose (HbSS) ou heterozigose (HbSC, HbSβ), e leva a hemólise crônica, vaso-oclusão, inflamação, e ativação endotelial. Realizou-se uma revisão narrativa da literatura considerando doença falciforme e gestação, as complicações clínicas e obstétricas, o cuidado antenatal específico, e o seguimento para monitoramento materno e fetal. Gestantes com DF têm maior risco de desenvolver complicações clínicas e obstétricas, como crises dolorosas, complicações pulmonares, infecções, eventos tromboembólicos, préeclâmpsia, e morte materna. E seus recém-nascidos correm maior risco de desenvovler complicações neonatais: restrição de crescimento fetal, prematuridade e óbito fetal/ neonatal. Complicações graves podem ocorrer em qualquer genótipo da doença. Concluiu-se que DF é uma condição de alto risco que aumenta a morbimortalidade materna e perinatal. Um seguimento com abordagem multidisciplinar na gestação e puerpério é fundamental para o diagnóstico e o tratamento das complicações.

Main Complications during Pregnancy and Recommendations for Adequate Antenatal Care in Sickle Cell Disease: A Literature Review.

Sickle cell disease (SCD) is the most common monogenic disease worldwide, with a variable prevalence in each continent. A single nucleotide substitution leads to an amino-acid change in the ß-globin chain, altering the normal structure ofhemoglobin, which is then called hemoglobin S inherited in homozygosity (HbSS) or double heterozygosity (HbSC, HbSß), and leads to chronic hemolysis, vaso-occlusion, inflammation, and endothelium activation. Pregnant women with SCD are at a higher risk of developing maternal and perinatal complications. We performed a narrative review of the literature considering SCD and pregnancy, the main clinical and obstetrical complications, the specific antenatal care, and the follow-up for maternal and fetal surveillance. Pregnant women with SCD are at a higher risk of developing clinical and obstetric complications such as pain episodes, pulmonary complications, infections, thromboembolic events, preeclampsia, and maternal death. Their newborns are also at an increased risk of developing neonatal complications: fetal growth restriction, preterm birth, stillbirth. Severe complications can occur in patients of any genotype. We concluded that SCD is a high-risk condition that increases maternal and perinatal morbidity and mortality. A multidisciplinary approach during pregnancy and the postpartum period is key to adequately diagnose and treat complications.

Doença falciforme (DF) é a condição genética mais comum no mundo, com uma prevalência variável nos continentes. A substituição de um nucleotídeo muda um aminoácido na cadeia da ß globina, e altera a estrutura normal da hemoglobina, que é então chamada de hemoglobina S, e pode ser herdada em homozigose (HbSS) ou heterozigose (HbSC, HbSß), e leva a hemólise crônica, vaso-oclusão, inflamação, e ativação endotelial. Realizou-se uma revisão narrativa da literatura considerando doença falciforme e gestação, as complicações clínicas e obstétricas, o cuidado antenatal específico, e o seguimento para monitoramento materno e fetal. Gestantes com DF têm maior risco de desenvolver complicações clínicas e obstétricas, como crises dolorosas, complicações pulmonares, infecções, eventos tromboembólicos, pré-eclâmpsia, e morte materna. E seus recém-nascidos correm maior risco de desenvovler complicações neonatais: restrição de crescimento fetal, prematuridade e óbito fetal/neonatal. Complicações graves podem ocorrer em qualquer genótipo da doença. Concluiu-se que DF é uma condição de alto risco que aumenta a morbimortalidade materna e perinatal. Um seguimento com abordagem multidisciplinar na gestação e puerpério é fundamental para o diagnóstico e o tratamento das complicações.

Placental Findings in Preterm and Term Preeclampsia: An Integrative Review of the Literature.

INTRODUCTION: Preeclampsia (PE) is a pregnancy complication associated with increased maternal and perinatal morbidity and mortality. The disease presents with recent onset hypertension (after 20 weeks of gestation) and proteinuria, and can progress to multiple organ dysfunction, with worse outcomes among early onset preeclampsia (EOP) cases (< 34 weeks). The placenta is considered the root cause of PE; it represents the interface between the mother and the fetus, and acts as a macromembrane between the two circulations, due to its villous and vascular structures. Therefore, in pathological conditions, macroscopic and microscopic evaluation can provide clinically useful information that can confirm diagnosis and enlighten about outcomes and future therapeutic benefit. OBJECTIVE: To perform an integrative review of the literature on pathological placental findings associated to preeclampsia (comparing EOP and late onset preeclampsia [LOP]) and its impacts on clinical manifestations. RESULTS: Cases of EOP presented worse maternal and perinatal outcomes, and pathophysiological and anatomopathological findings were different between EOP and LOP placentas, with less placental perfusion, greater placental pathological changes with less villous volume (villous hypoplasia), greater amount of trophoblastic debris, syncytial nodules, microcalcification, villous infarcts, decidual arteriolopathy in EOP placentas when compared with LOP placentas. Clinically, the use of low doses of aspirin has been shown to be effective in preventing PE, as well as magnesium sulfate in preventing seizures in cases of severe features. CONCLUSION: The anatomopathological characteristics between EOP and LOP are significantly different, with large morphological changes in cases of EOP, such as hypoxia, villous infarctions, and hypoplasia, among others, most likely as an attempt to ascertain adequate blood flow to the fetus. Therefore, a better understanding of the basic macroscopic examination and histological patterns of the injury is important to help justify outcomes and to determine cases more prone to recurrence and long-term consequences.

INTRODUçãO: A pré-eclâmpsia (PE) é uma complicação da gravidez associada ao aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal. A doença se apresenta com hipertensão de início recente (após 20 semanas de gestação) e proteinúria, que pode progredir para disfunção de múltiplos órgãos, com resultados piores entre os casos de início precoce (<34 semanas). A placenta é considerada a principal causa da PE, representando a interface entre a mãe e o feto, e atuando como uma macromembrana entre as duas circulações, devido às suas estruturas vilosas e vasculares, de modo que, em condições patológicas, avaliações macroscópicas e microscópicas podem fornecer informações clinicamente úteis, que podem fornecer diagnóstico, prognóstico e benefício terapêutico. OBJETIVO: Realizar uma revisão integrativa da literatura para compreender e descrever os achados placentários patológicos associados à pré-eclâmpsia e seus impactos nas manifestações clínicas. RESULTADOS: Os casos de início precoce apresentaram piores desfechos maternos e perinatais, e os achados fisiopatológicos e anatomopatológicos foram diferentes entre as placentas de início precoce e início tardio, com menor perfusão placentária, maiores alterações patológicas placentárias com menor volume viloso (hipoplasia vilosa), maior quantidade de debris trofoblásticos, nódulos sinciciais, microcalcificação, infartos vilosos, arteriolopatia decidual em placentas de início precoce quando comparadas com placentas de início tardio. Clinicamente, o uso de baixas doses de aspirina tem se mostrado significativo na prevenção da PE, assim como o sulfato de magnésio na prevenção de convulsões na doença com manifestações de gravidade. CONCLUSãO: As características anatomopatológicas entre a pré-eclâmpsia precoce e tardia são significativamente diferentes, com grandes alterações morfológicas nos casos de início precoce, como hipóxia, infartos vilosos e hipoplasia, entre outros, na tentativa de estabilizar o fluxo sanguíneo para o feto. Portanto, um entendimento comum do exame macroscópico básico e dos padrões histológicos da lesão é importante para maximizar o benefício diagnóstico, prognóstico e terapêutico do exame da placenta e, consequentemente, reduzir os riscos para a mãe e o feto.

Placental Findings in Preterm and Term Preeclampsia: An Integrative Review of the Literature / Achados placentários na pré-eclâmpsia pré-termo e a termo: Uma revisão integrativa da literatura

Abstract Introduction Preeclampsia (PE) is a pregnancy complication associated with increased maternal and perinatal morbidity and mortality. The disease presents with recent onset hypertension (after 20 weeks of gestation) and proteinuria, and can progress to multiple organ dysfunction, with worse outcomes among early onset preeclampsia (EOP) cases (<34 weeks). The placenta is considered the root cause of PE; it represents the interface between the mother and the fetus, and acts as a macromembrane between the two circulations, due to its villous and vascular structures. Therefore, in pathological conditions, macroscopic and microscopic evaluation can provide clinically useful information that can confirm diagnosis and enlighten about outcomes and future therapeutic benefit. Objective To perform an integrative review of the literature on pathological placental findings associated to preeclampsia (comparing EOP and late onset preeclampsia [LOP]) and its impacts on clinical manifestations. Results: Cases of EOP presented worse maternal and perinatal outcomes, and pathophysiological and anatomopathological findings were different between EOP and LOP placentas, with less placental perfusion, greater placental pathological changes with less villous volume (villous hypoplasia), greater amount of trophoblastic debris, syncytial nodules, microcalcification, villous infarcts, decidual arteriolopathy in EOP placentas when compared with LOP placentas. Clinically, the use of low doses of aspirin has been shown to be effective in preventing PE, as well asmagnesium sulfate in preventing seizures in cases of severe features. Conclusion The anatomopathological characteristics between EOP and LOP are significantly different, with large morphological changes in cases of EOP, such as

Resumo Introdução A pré-eclâmpsia (PE) é uma complicação da gravidez associada ao aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal. A doença se apresenta com hipertensão de início recente (após 20 semanas de gestação) e proteinúria, que pode progredir para disfunção de múltiplos órgãos, com resultados piores entre os casos de início precoce (<34 semanas). A placenta é considerada a principal causa da PE, representando a interface entre a mãe e o feto, e atuando como uma macromembrana entre as duas circulações, devido às suas estruturas vilosas e vasculares, demodo que, em condições patológicas, avaliações macroscópicas e microscópicas podem fornecer informações clinicamente úteis, que podem fornecer diagnóstico, prognóstico e benefício terapêutico. Objetivo Realizar uma revisão integrativa da literatura para compreender e descrever os achados placentários patológicos associados à pré-eclâmpsia e seus impactos nas manifestações clínicas. Resultados Os casos de início precoce apresentaram piores desfechos maternos e perinatais, e os achados fisiopatológicos e anatomopatológicos foram diferentes entre as placentas de início precoce e início tardio, commenor perfusão placentária, maiores alterações patológicas placentárias commenor volume viloso (hipoplasia vilosa), maior quantidade de debris trofoblásticos, nódulos sinciciais, microcalcificação, infartos vilosos, arteriolopatia decidual em placentas de início precoce quando comparadas com placentas de início tardio. Clinicamente, o uso de baixas doses de aspirina tem se mostrado significativo na prevenção da PE, assim como o sulfato de magnésio na prevenção de convulsões na doença com manifestações de gravidade. Conclusão As características anatomopatológicas entre a pré-eclâmpsia precoce e tardia são significativamente diferentes, com grandes alterações morfológicas nos casos de início precoce, como hipóxia, infartos vilosos e hipoplasia, entre outros, na tentativa de estabilizar o fluxo sanguíneo para o feto. Portanto, um entendimento comum do exame macroscópico básico e dos padrões histológicos da lesão é importante para maximizar o benefício diagnóstico, prognóstico e terapêutico do exame da placenta e, consequentemente, reduzir os riscos para a mãe e o feto.

Placental Sampling for Understanding Viral Infections - A Simplified Protocol for the COVID-19 Pandemic.

OBJECTIVE: The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a pandemic viral disease, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The impact of the disease among the obstetric population remains unclear, and the study of the placenta can provide valuable information. Adequate sampling of the placental tissue can help characterize the pathways of viral infections. METHODS: A protocol of placental sampling is proposed, aiming at guaranteeing representativity of the placenta and describing the adequate conservation of samples and their integrity for future analysis. The protocol is presented in its complete and simplified versions, allowing its implementation in different complexity settings. RESULTS: Sampling with the minimum possible interval from childbirth is the key for adequate sampling and storage. This protocol has already been implemented during the Zika virus outbreak. CONCLUSION: A protocol for adequate sampling and storage of placental tissue is fundamental for adequate evaluation of viral infections on the placenta. During the COVID-19 pandemic, implementation of this protocol may help to elucidate critical aspects of the SARS-CoV-2 infection.

OBJETIVO: A doença do novo coronavírus (COVID-19) é uma doença viral pandêmica causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda 2 (SARS-CoV-2). O impacto da doença entre a população obstétrica ainda é incerto, e o estudo da placenta pode fornecer informações valiosas. Assim, a coleta adequada do tecido placentário pode ajudar a caracterizar algumas propriedades das infecções virais. MéTODOS: Um protocolo de coleta placentária é proposto, objetivando a garantia de representatividade da placenta, descrevendo a maneira de conservação adequada das amostras, e visando garantir sua integridade para análises futuras. O protocolo é apresentado em suas versões completa e simplificada, permitindo sua implementação em diferentes configurações de infraestrutura. RESULTADOS: A amostragem com o intervalo mínimo possível do parto é essencial para coleta e armazenamento adequados. Esse protocolo já foi implementado durante a epidemia de vírus Zika. CONCLUSãO: Um protocolo para coleta e armazenamento adequados de tecido placentário é fundamental para a avaliação adequada de infecções virais na placenta. Durante a pandemia de COVID-19, a implementação deste protocolo pode ajudar a elucidar aspectos críticos da infecção por SARS-CoV-2.

Placental Sampling for Understanding Viral Infections - A Simplified Protocol for the COVID-19 Pandemic / Coleta placentária para entender infecções virais - Um protocolo simplificado para a pandemia de COVID-19

Abstract Objective The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a pandemic viral disease, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The impact of the disease among the obstetric population remains unclear, and the study of the placenta can provide valuable information. Adequate sampling of the placental tissue can help characterize the pathways of viral infections. Methods A protocol of placental sampling is proposed, aiming at guaranteeing representativity of the placenta and describing the adequate conservation of samples and their integrity for future analysis. The protocol is presented in its complete and simplified versions, allowing its implementation in different complexity settings. Results Sampling with the minimum possible interval from childbirth is the key for adequate sampling and storage. This protocol has already been implemented during the Zika virus outbreak. Conclusion A protocol for adequate sampling and storage of placental tissue is fundamental for adequate evaluation of viral infections on the placenta. During the COVID-19 pandemic, implementation of this protocol may help to elucidate critical aspects of the SARS-CoV-2 infection.

Resumo Objetivo A doença do novo coronavírus (COVID-19) é uma doença viral pandêmica causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda 2 (SARS-CoV-2). O impacto da doença entre a população obstétrica ainda é incerto, e o estudo da placenta pode fornecer informações valiosas. Assim, a coleta adequada do tecido placentário pode ajudar a caracterizar algumas propriedades das infecções virais. Métodos Um protocolo de coleta placentária é proposto, objetivando a garantia de representatividade da placenta, descrevendo a maneira de conservação adequada das amostras, e visando garantir sua integridade para análises futuras. O protocolo é apresentado em suas versões completa e simplificada, permitindo sua implementação em diferentes configurações de infraestrutura. Resultados A amostragem com o intervalo mínimo possível do parto é essencial para coleta e armazenamento adequados. Esse protocolo já foi implementado durante a epidemia de vírus Zika. Conclusão Um protocolo para coleta e armazenamento adequados de tecido placentário é fundamental para a avaliação adequada de infecções virais na placenta. Durante a pandemia de COVID-19, a implementação deste protocolo pode ajudar a elucidar aspectos críticos da infecção por SARS-CoV-2.

Adequate Placental Sampling for the Diagnosis and Characterization of Placental Infection by Zika Virus.

The detection of Zika virus (ZIKV) in immunoprivileged anatomical sites, potential sites for viral persistence, may guide the confirmation of undefined cases of ZIKV infection and also bring to light unknown pathways of viral transmission. Thus, this study aimed to characterize ZIKV infection in stratified, standardized placental samples in women with exanthematic febrile manifestations during pregnancy and compare findings to the standard investigation protocol of official health agencies. To this end, a case series of placental findings within a prospective cohort study was conducted over a period of 24 months. Serum/urine were obtained at the time of clinical case identification. Placental sampling was performed following standard investigation protocol (samples of 1.0 cm sent to a reference laboratory) and in a systematic way at various regions, such as chorionic plate, chorionic villi, basal plate, amniotic membrane, and umbilical cord, for subsequent ZIKV identification and quantification. Clinical information was obtained and histological preparation with hematoxylin-eosin staining for morphological evaluation was performed. This case series included 17 placentas systematically collected. Of these, 14 were positive by qRT-PCR for ZIKV, 5 in the umbilical cord, 7 in the amniotic membrane, 7 in the chorionic plate, 13 in the chorionic villi, and 7 in the basal plate, whereas none were reported by the reference laboratory. The most common morphological and anatomopathological findings were increased stromal cellularity, villitis, calcification, maternal vascular malperfusion, placental hypoplasia, and maternal-fetal hemorrhage (intervillous thrombi). Seven women presented positive testing for ZIKV in serological and/or molecular tests during gestation in urine. While viral quantification in urine ranged from 101 to 103 FFU eq/ml, that in different placental regions ranged from 103 to 108 FFU eq/g. Thus, ZIKV can infect different regions of the placenta and umbilical cord of pregnant women, showing that the systematic collection and adequate storage of the placenta is fundamental for the detection of ZIKV in this organ. The detection of ZIKV in the placenta after several months of initial symptoms suggests that this tissue may be a site for viral persistence during pregnancy.