Experiencia del uso de terapia biológica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en un hospital público / Experience in the use of biological therapy in IBD patients in a public hospital

Biological therapy plays an important role in the treatment of inflammatory bowel disease (IBD). However, the use of these drugs is limited due to fears about their side effects. Aim: To report the experience with the use of infliximab/adalimumab in IBD patients in a public hospital. Material and Methods: Descriptive study of a historical cohort of IBD patients treated with infliximab and adalimumab between April 2012 and July 2014. The clinical response was considered favourable when general, intestinal and extra intestinal symptoms subsided after the induction therapy. In addition, endoscopic and/or imaging response was evaluated at three and six months of treatment. Results: Fifteen out of 162 patients, aged 17 to 52 years (7 women) were included. Seven had Crohn´s Disease, 7 had ulcerative colitis and one had non-classifiable IBD. Biological therapy was indicated due to conventional refractory disease in all patients. All patients received combined treatment with immunosuppressive medications. A favorable clinical response was observed in 93 percent after induction therapy and 73 percent showed endoscopic/imagining remission after 3-6 months. Only one patient experienced side effects associated to the biological therapy, which did not result in discontinuation or treatment interruption. Conclusions: In this cohort of IBD patients treated in a public hospital, the use of infliximab/adalimumab was associated with favorable clinical and endoscopic evolution, post induction therapy with no major side effects.

La terapia biológica tiene un papel fundamental en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Sin embargo, el uso de estos fármacos es escaso debido a los costos y los temores sobre los efectos secundarios. Objetivo: Dar a conocer la experiencia en el uso de infliximab/adalimumab en pacientes con EII atendidos en un hospital público de nuestro país. Material y Métodos: Estudio descriptivo de una cohorte histórica de pacientes con EII tratados con infliximab y adalimumab entre abril de 2012 y julio de 2014. La respuesta clínica fue considerada favorable cuando los síntomas generales, intestinales y extra-intestinales desaparecieron después de la terapia de inducción. Además se evaluó la respuesta endoscópica/radiológica a los 3 y 6 meses de tratamiento. Resultados: De un total de 162 pacientes con EII, 15 fueron tratados con terapia biológica, con edad entre 17-52 años (7 mujeres). Siete presentaban el diagnóstico de enfermedad de Crohn, siete colitis ulcerosa y uno EII no clasificable. En todos se inició terapia biológica debido a la presencia de refractariedad a la terapia convencional. Todos recibieron terapia combinada con inmunosupresores. Se observó una respuesta clínica favorable en 93 por ciento después de la terapia de inducción y 73 por ciento tuvo una mejoría endoscópica después de 3-6 meses. Sólo un paciente presentó un evento adverso a terapia biológica, el cual no motivó la interrupción del tratamiento. Conclusiones: En esta cohorte de pacientes con EII tratados en un hospital público, el uso de infliximab/adalimumab se asoció con mejoría clínica y endoscópica post terapia de inducción, sin mayores efectos secundarios.

Frecuencia y factores asociados a daño hepático inducido por medicamentos en tratamiento antituberculosis / Frequency and factors associated with DILI in antituberculosis treatment

Introduction: Potentially hepatotoxic drugs are used in tuberculosis treatment. The incidence range of drug-induced liver injury (DILI) varies from 0.6 to 33 percent. Adverse reactions can be asymptomatic; therefore periodical liver tests are required. Multiple risk factors are described, such as age and HIV infection, among others. Objective: To determine risk factors associated to DILI and secondary lethality in patients receiving anti-tuberculosis drugs. Materials and Methods: The database from the Servicio de Salud Metropolitano Central de Chile was used. 1,249 patients were analyzed from 2003 to 2008 to determine DILI’s frequency and time of appearance. Multivariate binominal regression was used to study possible risks associated to hepatotoxicity. Results: 2,8 percent of our patients presented DILI (n = 35), three of them died from this cause (8.5 percent). Association between DILI and HIV infection and extrapulmonary tuberculosis was observed (p < 0.01). DILI was present in 50 percent of our patients before the 23rd day. Conclusions: We propose a more exhaustive control of the liver function in patients with DILI risk factors, including HIV carriers and extrapulmonary tuberculosis.

Introducción: El tratamiento antituberculosis incluye drogas hepatotóxicas, estimándose una incidencia de daño hepático inducido por medicamentos (DHIM) entre 0,6 y 33 por ciento. Puede ser asintomático, debiendo evaluarse periódicamente con perfil hepático. Se han descrito múltiples factores de riesgo, como mayor edad e infección por VIH, entre otros. Objetivo: Determinar factores asociados al desarrollo de DHIM y letalidad secundaria a tratamiento antituberculosis. Materiales y Métodos: Base de datos del Programa de Tratamiento antituberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Central de Chile. Se analizaron 1.249 pacientes entre 2003 y 2008. Se determinó frecuencia y tiempo de aparición de DHIM. Se estudiaron posibles factores asociados a hepatotoxicidad mediante regresión binomial. Resultados: se diagnosticó DHIM en 2,8 por ciento de los pacientes (n = 35), falleciendo 3 de ellos por esta causa (8,5 por ciento). Se observó asociación entre DHIM con ser portador de VIH (+) y tuberculosis extrapulmonar (p < 0,01). Aparición de DHIM antes del día 23 en 50 por ciento de los casos. Conclusión: Sugerimos un control más exhaustivo del perfil hepático en pacientes con factores de riesgo, entre los cuales deben considerarse los portadores de VIH y tuberculosis extrapulmonar.

¿Beneficio o riesgo del uso de ácido ursodeoxicólico en prevención de cáncer colorrectal en pacientes con colangitis esclerosante primaria/colitis ulcerosa? / Benefit or risk from the use of ursodeoxycholic acid in prevention of colorectal

cancer in patients with primary sclerosing cholangitis/ulcerative colitis? Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a chronic cholestatic liver disease characterized by inflammation and fibrosis of intra-and extrahepatic bile ducts. About 70 percent of patients with CEP have idiopathic ulcerative colitis (IUC). PSC is considered a premalignant condition with an increased risk of colorectal cancer (CC). Individuals with PSC and IUC have higher risk of developing CC than IUC patients. There are different positions between American and European experts in the fields of hepatology and inflammatory bowel disease regarding the use of ursodeoxycholic acid (UDCA) in PSC and IUC as a chemo preventive. Studies have shown mixed results about the use of UDCA in preventing CC. The following is an update on the role of UDCA as a chemo preventive in this group of patients.

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad crónica hepática colestásica caracterizada por inflamación y fibrosis de ductos biliares intra y extrahepáticos. Alrededor de 70 por ciento de los pacientes con CEP presenta colitis ulcerosa idiopática (CUI). La CEP es considerada una condición premaligna con un incremento del riesgo de cáncer colorrectal (CCR). Individuos con CEP más CUI tienen mayor riesgo de desarrollar CCR que pacientes con sólo CUI. Existen distintas posturas a nivel mundial entre expertos americanos y europeos tanto en el área de la hepatología como en el área de las EII (enfermedades inflamatorias intestinales) frente al uso de ácido ursodeoxicólico (AUDOC) en CEP y CUI como quimioprotector. Estudios han mostrado resultados contradictorios para el uso de AUDOC en la prevención de CCR. Se expone una revisión actualizada sobre el rol de AUDOC como quimioprotector en este grupo de pacientes.

Enfermedad inflamatoria intestinal y trasplante de órgano sólido: ¿Qué factores hay que considerar en el manejo? Revisión de la literatura a partir de un caso clínico / Inflammatory bowel disease and solid organ transplant. What factors must be considered for management?: case report and review of the literature

Inflammatory bowel disease (IBD), is a chronic condition, nevertheless its association with solid organ transplantation (SOT) is rare. Its presence stresses decisions on best options dealing with IBD management, immunosuppressive therapy and colorectal cancer (CRC) risks in this group of patients. Literature focused on this topic is scarce. Most of the literature corresponds to retrospective or case series of IBD patients submitted to hepatic orthotropic transplant, due to primary sclerosing cholangitis. The aim of this review is, from an individual clinical case, to tackle the different issues that could be of interest in patients requiring SOT, with or without previous IBD. The interest is focused on IBD evolution, de novo- active IBD and CRC risk. In conclusion, the most important point is that the need to perform a proctocolectomy is more related to the IBD severity than to the transplant itself. The recommendation is that these patients should be managed by a multidisciplinary team on a case by case analysis.

Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una condición crónica, la asociación de pacientes con EII y trasplante de órgano sólido (TOS) ocurre de manera muy infrecuente. Sin embargo, su presencia sin duda estresa las decisiones sobre cuáles son las mejores opciones en el manejo de la EII, la terapia inmunosupresora y el riesgo de cáncer colorectal (CCR) en este grupo de pacientes. Hasta la fecha, existe escasa literatura sobre este tema y la mayoría se basa en series retrospectivas y casos clínicos de pacientes con EII que han sufrido un trasplante hepático por colangitis esclerosante primaria. El objetivo de esta revisión es mencionar a partir de un caso clínico, los diferentes aspectos relacionados con pacientes que requieren un TOS con o sin EII previa, destacando la evolución de la EII, el desarrollo de una EII-de novo y el riesgo de CCR. Sin duda, el punto más importante es que la decisión de realizar una colectomía está determinada por la gravedad de la EII y no por el TOS en sí. Es recomendable que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario experto, y analizados caso a caso.

Shunts portosistémicos espontáneos en pacientes con encefalopatía hepática / Spontaneous portal-systemic shunts in hepatic encephalopathy patients: preliminary experience

Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome caused by hepatic dysfunction and portosystemic shunting of the intestinal blood. For HE patients nonresponsive to standard therapy, the presence of large spontaneous portal-systemic shunts can occasionally be the cause of the problem. Objective: To assess the prevalence of portal-systemic shunts in patients with cirrhosis and recurrent or persistent HE. Patients and Methods: Ten patients with liver cirrhosis were analyzed who repeatedly developed HE despite pharmacotherapy. Also, we studied seven control patients with cirrhosis and no HE, who were considered the control group. Results: Large spontaneous portal-systemic shunts were detected in all patients with HE and none in the control group (X2 13.1; P: 0.0003). If only splenorenal shunts are considered, the difference is also significant (X2 5.69; p: 0.017). Conclusion: Our study confirmed that the presence of large spontaneous portal-systemic shunts is frequent in patients with cirrhosis and recurrent or persistent HE.

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico causado por insuficiencia hepática o presencia de shunts portosistémicos (SPS) intra o extrahepáticos. En pacientes con EH refractaria a tratamiento médico habitual se ha planteado que la presencia de SPS podría ser la causa del problema. Objetivo: Evaluar la prevalencia de SPS espontáneos extrahepáticos en pacientes con cirrosis y EH recurrente o persistente. Pacientes y Métodos: Se evaluaron 10 pacientes con EH recurrentes o persistente. También, se estudiaron 7 pacientes con cirrosis y sin EH que se consideraron como grupo control. Resultados: Todos los pacientes con EH recurrente o persistente presentaron SPS; 7 presentaron shunts esplenorrenales espontáneos y 3 presentaron presencia de la vena umbilical recanalizada. Ningún paciente en el grupo control presentó SPS (X2 13,1; p: 0,0003). Si se considera sólo los shunts esplenorrenales, la diferencia también es significativa (X2 5,69; p: 0,017). Conclusión: En nuestros pacientes con cirrosis y EH recurrente o persistente fue frecuente la presencia de SPS espontáneos.

Evaluación del paciente asintomático con alteraciones en las pruebas hepáticas / Evaluation of asymptomatic patients with abnormalities in liver function tests

La cirrosis hepática (CH) es un trastorno frecuente y con complicaciones que presentan una alta morbimortalidad. Está caracterizada por una larga fase preclínica asintomática, que puede requerir de dos décadas o más para el desarrollo de las alteraciones en la arquitectura hepática que conforman el estado cirrótico. La presencia de alteración en las pruebas hepáticas, en ausencia de síntomas y signos de enfermedad hepática, constituye un evento frecuente en la práctica médica general. Requiere de una evaluación clínica completa, con anamnesis dirigida, examen físico y estudios de laboratorio e imagenológicos; si se realizan de manera sistemática cubriendo las causas más frecuentes, su diagnóstico etiológico puede ser adecuadamente efectuado, con las consecuentes implicancias terapéuticas en algunos casos. En esta revisión se evaluarán los estudios bioquímicos actualmente disponibles para realizar un estudio clínico hepático en un paciente asintomático, su capacidad de discriminación y el estudio etiológico de las enfermedades hepáticas crónicas. Se definen además las potenciales causas hepáticas y extrahepáticas que pueden generar esta alteración.

Chronic liver diseases are a frequent medical problem and its complications are an important cause of morbidity and mortality. It is characterized by a long preclinical phase and it may take more than two decades for a liver to gain a cirrhotic architecture. In an asymptomatic patient the abnormal liver-enzyme results is a common medical problem. A good clinical history and physical examination are mandatory. If a systematic approach is adopted covering the most frequent liver disease, the cause is often apparent. In this review we discuss the battery of liver enzyme tests available in daily clinical practice, their diagnostic accuracy for the detection of liver disease and suggest an approach to abnormal tests in asymptomatic patients. The clinician should be aware of non-hepatic diseases that can cause abnormal liver enzymes.

Ácido ursodeoxicólico y rechazo celular agudo en trasplante hepático / Ursodeoxycholic acid and acute cellular rejection in liver transplant recipients

Antecedentes/objetivos: En pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (TH), el rechazo celular agudo (RCA) constituye una de sus principales complicaciones, a pesar del mayor desarrollo de drogas inmunosupresoras. Por otra parte, el ácido ursodeoxicólico (AUC) es capaz de reducir la hiperexpresión de antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor tipo I en hepatocitos, en la cirrosis biliar primaria. A su vez, reduce la producción periférica de interleukinas 2 y 4. Estos hallazgos podrían sugerir un eventual efecto beneficioso al AUC en reducir la injuria inmunológica, sin embargo, diversos estudios evidencian resultados contradictorios en la reducción de la incidencia de RCA. Pacientes y métodos: Entre noviembre 1993 y diciembre 2002 se evaluaron retrospectivamente a 58 pacientes sometidos a TH. Veinticinco de ellos recibieron AUC (15 mg/Kg) además de la inmunosupresión estándar, a lo menos por 1 año. El grupo control (n = 33), recibió el mismo tratamiento inmunosupresor, excepto AUC. El diagnóstico de RCA se fundamentó histológicamente. Resultados: No hubo diferencias en el número total de RCA en los dos grupos de pacientes; tampoco en la severidad o recurrencia. Ni la frecuencia de rechazo crónico como tampoco la de retrasplante hepático, fueron diferentes en ambos grupos de pacientes. Conclusiones: El presente estudio no mostró que la incidencia de RCA mejorara por la asociación de AUC a la triple terapia inmunosupresora estándar.

Octreótido, tratamiento endoscópico o ambos en la hemorragia variceal activa enpacientes cirróticos: estudio multicéntrico / Octreotide administration and/or endoscopic treatment in cirrhotic patients with acute variceal bleeding: a multicentric study

Background: Acute variceal bleeding in cirrhotic patients is an emergency with a high risk of rebleeding and death. Endoscopic procedures such as sclerotherapy or banding, combined or not with drugs such as octreotide could be considered. Aim: To assess the value of octreotide in the control of acute variceal bleeding. Patients and methods: Ninety-two patients were randomized into three groups: endoscopic therapy plus octreotide 50 Ág/h bolus and continuous infusion for 5 days (n= 36); octreotide (same dosage) (n= 13) and endoscopic therapy only (banding and/or sclerotherapy) (n= 43). Results: Haemostasis at 24 hours was achieved in 97 percent of patients with combined treatment, 69 percent of patients receiving octreotide, and 93 percent of patients with endoscopic therapy (p= 0.2). Three patients with combined treatment, four patients receiving octreotide and eight patients with endoscopic therapy, rebled during the first five days (p= 0.15). The mean of blood units transfused was similar in the three groups. No differences were observed in hospital days and side effects. At 42 days of follow up, eight patients with endoscopic therapy, one patients with combined therapy and 2 patients receiving octreotide, died (p=NS). Conclusions: Octreotide is useful in the management of acute variceal bleeding. The absence of important side effects, renders it as a safe adjuvant treatment associated with endoscopic treatment (Rev MÚd Chile 2004; 132: 285-94).

Efectos de la infusión aguda de octreotido sobre la función renal en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal / Effects of acute octreotide infusion on renal function in patients with cirrhosis and portal hypertension

Background: Octreotide is used in the treatment of acute variceal bleeding, based on its inhibitory effects of post-prandial splanchnic hyperemia and splanchnic venoconstriction. The consequences of these haemodynamic changes on renal circulation are not well known in cirrhotic patients. Aim: To evaluate the effects of acute octreotide administration on several parameters of renal function, including free water clearance, in patients with cirrhosis with or without ascites. Patients and Methods: Twenty cirrhotic patients, Child-Pugh A or B, with or without ascites, with esophageal varices, normal renal function and free of medications (vasoactive drugs or diuretics) were assigned to 2 different protocols. Protocol 1: 10 patients were randomized to receive octreotide or placebo, as a bolus followed by a continuous infusion. Glomerular filtration rate (GFR) and renal plasma flow (PRF) were measured, in basal conditions and during the drug or placebo administration. Protocol 2: 10 additional patients were randomized in the same way and free water clearance and urinary sodium excretion were again measured in the basal period and during the drug or placebo infusion. Results: After octreotide or placebo administration no significant changes were observed neither in GFR nor in PRF. The free water clearance decreased significantly during octreotide administration (3.12 ml/min±1.04 SE vs 0.88±0.39, p <.03). In both protocols no changes in mean arterial pressure were observed. Conclusions: Acute administration of octreotide to cirrhotic patients with portal hypertension, with or without ascites, did not produce any change in glomerular filtration rate or in estimated renal plasma blood flow. However the free water clearance decreased significantly. This effect, under chronic administration, could be clinically important and deserves further studies.

Aspectos evolutivos de la hipertensión portal en pacientes cirróticos / Evolutive aspects of portal hypertension in cirrhotic

El diagnóstico de hipertensión portal en pacientes cirróticos conlleva importantes consecuencias pronósticas y terapéuticas. La complicación más importante es el sangrado por rotura de várices esófagogástricas. El objetivo del presente estudio fue evaluar aspectos clínicos y endoscópicos de la historia natural de la hipertensión portal en pacientes cirróticos. La prevalencia de várices esfágicas en el grupo de pacientes estudiados fue de 60 por ciento. Una vez que las várices se han desarrollado éstas aumentaron de tamaño en el 38 por ciento durante los siguientes dos años de seguimiento. La hemorragia variceal fue el motivo de ingreso en un 20 por ciento. Esta complicación se relacionó con una pobre función hepática (score Child-Pugh > 10) y un recuento plaquetario < de 140.000. El riesgo de sangrado por varices no se relacionó con el tamaño variceal en nuestro grupo. La mortalidad precoz fue de un 6 por ciento y se presentó en los primeros 3 días de hospitalización. Los pacientes que sobrevivieron a un episodio de hemorragia variceal aguda, tuvieron un alto riesgo de resangrar. A pesar del tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores, frecuencia de resangrado fue de 57 por ciento, similar a la frecuencia observada en estudios previos para los grupos placebo o sin terapia activa. Ya que el riesgo de resangrar puede disminuir significativamente con caídas marcadas de la presión portal, es que podría considerarse la medición de ésta, cada vez que el tratamiento farmacológico sea considerado como opción terapéutica