Catheter-directed therapy for acute pulmonary embolism: results of a multicenter national registry.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Catheter-directed therapy (CDT) for acute pulmonary embolism (PE) is an emerging therapy that combines heterogeneous techniques. The aim of the study was to provide a nationwide contemporary snapshot of clinical practice and CDT-related outcomes. METHODS: This Investigator-initiated multicenter registry aimed to include consecutive patients with intermediate-high risk (IHR) or high-risk (HR), acute PE eligible for CDT. The primary outcome of the study was in-hospital all-cause death. RESULTS: A total of 253 patients were included, of whom 93 (36.8%) had HR-PE, and 160 (63.2%) had IHR-PE with a mean age of 62.3±15.1 years. Local thrombolysis was performed in 70.8% and aspiration thrombectomy in 51.8%, with 23.3% of patients receiving both. However, aspiration thrombectomy was favored in the HR-PE cohort (80.6% vs 35%; P<.001). Only 51 patients (20.2%) underwent CDT with specific PE devices. The success rate for CDT was 90.9% (98.1% of IHR-PE patients vs 78.5% of HR-PE patients, P<.001). In-hospital mortality was 15.5%, and was highly concentrated in the HR-PE patients (37.6%) and significantly lower in IHR-PE patients (2.5%), P<.001. Long-term (24-month) mortality was 40.2% in HR-PE patients vs 8.2% in IHR-PE patients (P<.001). CONCLUSIONS: Despite the high success rate for CDT, in-hospital mortality in HR-PE is still high (37.6%) compared with very low IHR-PE mortality (2.5%).

Tratamento microcirúrgico do Acidente Vascular Cerebral isquêmico na fase aguda e validação de face e conteúdo de tabela de acompanhamento funcional / Microsurgical treatment of ischemic stroke in the acute phase and validation of the face and content of a functional monitoring table

Introdução: A trombectomia microcirúrgica (TM) é usada há muitos anos em casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e não há descrição detalhada da técnica sistematizada. Com a difusão de procedimentos de trombectomia endovascular é também esperado aumento de falha nesses procedimentos e a TM como procedimento de resgate tende a ser progressivamente mais demandada. Considerando a potencial demanda é crítico o desenvolvimento de planejamento cirúrgico sistematizado que permita a efetividade e celeridade do precedimento e, para isso, descrevemos a técnica microcirúrgica 2-1-2. Além disso, não existem estudos que demonstram o prognóstico funcional do indivíduo baseado no tipo de oclusão vascular encontrado durante a cirurgia, levando em consideração trombo convencional e placa de aterosclerose, e escala funcional para ser realizada com o indivíduo após o procedimento e avaliando de forma fiel a funcionalidade no dia a dia. Método: Foram avaliados oito indivíduos admitidos em pronto-atendimento com quadro de AVC isquêmico extenso e não foi possível realizar ou teve falha na trombectomia por via endovascular. Eles foram encaminhados a TM 2-1-2 após a imagem mostrar colaterais cerebrais ao vaso acometido na angiotomografia de crânio e Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) maiores que 6 pontos. O procedimento consistiu em duas punções com agulha hipodérmica, 4 mm, na artéria alvo, arteriotomia transversa com microtesoura de 1mm, retirada do trombo utilizando manobras de ordenha e 2 micro pontos simples. Os indivíduos foram acompanhados por 60 dias com exames físicos e de imagem. Os materiais oclusivos foram coletados e enviados ao setor de anatomia patológica para análise histopatológica. E, para avaliação funcional real, um novo instrumento chamado FOLLOW Scale foi desenvolvido para avaliar diversos aspectos funcionais de indivíduos pós AVC, permitindo que tanto os próprios pacientes quanto seus familiares e cuidadores monitorem a evolução funcional. Foi feita aplicação da escala para sua validação de face e conteúdo através da opinião de 51 indivíduos pós AVC, familiares/cuidadores e profissionais de diferentes áreas. Resultados: Todos os indivíduos tratados com a técnica TM 2-1-2 tiveram a remoção completa do trombo por meio de técnica precisa com controle dos movimentos manuais e do tempo cirúrgico. A angiotomografia de crânio evidenciou restabelecimento integral da circulação cerebrovascular com melhora clínica em 60 dias de seguimento sem complicações ou reinternações hospitalares. O trombo convencional, é de fácil remoção e não obstrui o vaso após o procedimento. Em relação a aparência externa, quando possui aspecto branco o resultado tendeu a ser pior quando comparado com o vaso que possui aparência externa arroxeada. E, a FOLLOW Scale é útil para mensurar a funcionalidade do indivíduo pós três meses do AVC, apresentando fácil entendimento por leigos e não leigos sem diferença estatisticamente significativa. Conclusões: A técnica TM 2-1-2 pode ser realizada de forma rápida e eficaz de forma sistematizada, oferecendo terapêutica terciária ou de resgate para o tratamento do AVC agudo. Foi observado que o trombo convencional possui fácil remoção, podendo levar a melhor prognóstico funcional. A escala FOLLOW é instrumento proposto para acompanhamento funcional longitudinal desses indivíduos e conta com a vantagem de poder ser aplicada por profissionais sem formação específica e ter sido submetida a validação piloto no presente estudo. Treinamento microcirúrgico específico é crítico para realizar esse tratamento e estudos maiores são necessários para confirmar os achados do presente estudo.

Introduction: Microsurgical thrombectomy (MT) has been used for many years in cases of stroke. There is no detailed description of the systematic technique. With the spread of endovascular thrombectomy procedures, an increase in failure in these procedures is also expected and MT as a rescue procedure tends to be progressively more demanded. Considering the potential demand, it is critical to develop a systematized surgical planning that allows the effectiveness and speed of the procedure, and, to this end, we describe the 2-1-2 microsurgical technique. Furthermore, there are no studies that demonstrate the individual's functional prognosis based on the type of vascular occlusion found during surgery, taking into account conventional thrombus and atherosclerosis plaque, and a functional scale to be carried out with the individual after the procedure and faithfully evaluating functionality on a daily basis. Method: Eight individuals admitted to emergency care with extensive ischemic stroke and not possible to perform or the failure of endovascular thrombectomy were evaluated. They were referred to TM 2-1-2 after the image showed cerebral collaterals to the affected vessel on cranial CT angiography and Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) greater than 6 points. The procedure consisted of two punctures with a 4 mm hypodermic needle in the target artery, transverse 1mm arteriotomy with micro scissors, removal of the thrombus using milking maneuvers and 2 simple points. The individuals were followed for 60 days with physical and imaging exams. The occlusive materials were collected and sent to the pathological anatomy department for histopathological analysis. A new instrument called the FOLLOW Scale was developed to evaluate various functional aspects of post-stroke individuals, allowing both the patients themselves and their families and caregivers to monitor functional evolution. The scale was applied for face and content validation through the opinion of 51 post-stroke individuals, family members/caregivers and professionals from different areas. Results: All individuals treated with the TM 2-1-2 technique had complete thrombus removal using a precise technique with control of manual movements and surgical time. Skull tomography angiography showed full re-establishment of cerebrovascular circulation with clinical improvement in 60 days of follow-up without complications or hospital readmissions. The conventional thrombus is easy to remove and does not obstruct the vessel after the procedure. Regarding the external appearance, when it has a white appearance, the result tended to be worse when compared to the vessel that has a purplish external appearance. The FOLLOW Scale has face and content validity for measuring an individual's functionality three months after the stroke and is easy to understand by laypeople and non-laypeople with no statistically significant difference. Conclusions: The TM 2-1-2 technique can be performed quickly and effectively in a systematic way, offering tertiary or rescue therapy for the treatment of acute stroke. It was observed that conventional thrombus is easy to remove, which can lead to a better functional prognosis. The FOLLOW scale is an instrument proposed for longitudinal functional monitoring of these individuals and has the advantage of being able to be applied by professionals without specific training and had the initial validation in the present study. Specific microsurgical training is critical to perform this treatment and larger studies are needed to confirm the findings of the present study.

Modelo híbrido utilizando placentas humanas para treinamento de Embolectomia Arterial Cerebral / Hybrid model using human placentas for training in Cerebral Arterial Embolectomy

Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a doença mais comum do sistema nervoso central, sendo segunda causa de morte e terceira de incapacidade no mundo. Há previsão de que a incidência de AVE dobre até 2050. Melhorias recentes na terapêutica têm demostrado eficácia na redução mortalidade, complicações e sequelas tardias. Trombectomia realizada em caráter urgente é a medida terapêutica mais eficaz para reduzir a mortalidade e as sequelas, permitindo que cerca de 50% dos pacientes retomem vida independente em até 90 dias. OBJETIVO Descrever um simulador sintético e biológico utilizando placentas bovinas e humanas capaz de reproduzir os aspectos técnicos de uma trombose da artéria cerebral média, o local mais comum de AVE de grande impacto funcional, e descrever as nuances e variações da trombectomia que podem ser testadas e validadas. MATERIAIS E MÉTODOS Sete neurocirurgiões participaram da execução dos exercícios de simulação nos quais fora utilizadas 74 placentas humanas, preparadas para simulação de trombectomias em sistema de perfusão aclaradas a manequim. O processo avaliativo constou das seguintes estapas 1 - Validação do simulador: validade de face, conteúdo e construto 2 - Trombectomia microcirúrgica: realização de procedimentos, com arteriotomia longitudinal e com arteriotomia transversal. 3 - Trombectomia endovascular CONCLUSÃO o modelo híbrido desenvolvido mediante à avaliação de Face, Conteúdo e Constructo possua qualidades suficientes que justifiquem sua adoção como subsidio à capacitação de neurocirurgiões em diversas modalidades de treinamento

Stroke is the most common disease of the central nervous system, being the second leading cause of death and third incapacity in the world. The incidence of stroke is predicted to double by 2050. Recent improvements in therapy have been shown to be effective in reducing late mortality, complications and sequelae. Urgently performed thrombectomy is the most effective therapeutic measure to reduce mortality and sequelae, allowing approximately 50% of patients to resume independent life within 90 days. OBJECTIVE To describe a synthetic and biological simulator using bovine and human placentas capable of reproducing the technical aspects of a thrombosis of the middle cerebral artery, the most common site of stroke with great functional impact, and to describe the nuances and variations of thrombectomy that can be tested and validated. MATERIALS AND METHODS Seven neurosurgeons participated in the execution of simulation exercises in which 74 human placentas were used, prepared to simulate thrombectomy in a perfusion system cleared on a mannequin. The evaluation process consisted of the following steps 1 - Simulator validation: face, content and construct validity 2 - Microsurgical thrombectomy: performance of procedures, with longitudinal arteriotomy and transverse arteriotomy. 3 - Endovascular thrombectomy CONCLUSION the hybrid model developed through the evaluation of Face, Content and Construct has sufficient qualities to justify its adoption as a subsidy for the training of neurosurgeons in various training modalities

Resultados do tratamento das oclusões arteriais agudas de membros em hospital universitário - estudo retrospectivo / Results of treatment of acute occlusions of limb arteries at a university hospital - retrospective study

Resumo Contexto As oclusões arteriais agudas (OAA) de membros vêm crescendo paralelemente com a longevidade da população. Objetivos O objetivo deste estudo foi avaliar fatores de risco, salvamento de membros e sobrevida dos pacientes com OAA tratados em instituição universitária. Métodos Este é um estudo coorte retrospectivo de pacientes consecutivos. Os desfechos incluíram: sucesso técnico, sintomas, comorbidades, categoria Rutherford, artérias acometidas, complicações pós-operatórias, taxa de salvamento de membros em 30 dias e óbitos. Resultados Avaliou-se 105 prontuários, havendo predomínio do sexo masculino (65,7%) e idade entre 46 a 91 anos. As etiologias identificadas foram trombóticas (54,3%), embólicas (35,2%) e indefinidas (10,5%). Cerca de dois terços apresentavam-se nas Categorias II e III de Rutherford. Os sintomas associados encontrados foram dor (97,1%), esfriamento (89,5%), palidez (64,7%), parestesias (44,7%), paralisias (30,5%), anestesias (21,9%), edema (21,9%) e cianose (15,2%); e as comorbidades associadas observadas foram hipertensão (65,0%), tabagismo (59,0%), arritmias (26,6%), dislipidemias (24,0%) e diabetes (23,8%). O segmento femoral superficial-poplíteo-distal foi o mais acometido (80%). A tromboembolectomia com cateter Fogarty foi realizada em 73,3% dos casos (81,0% nas embolias, 71,9% nas tromboses e 54,5% nos indefinidos), sendo isoladamente em 41 pacientes (39,05%), nos quais ocorreram 11 reoclusões, 20 amputações e 14 óbitos. A reoclusão arterial foi mais frequente nas tromboses (12,9%; p = 0,054). Até 30 dias após tratamento, o óbito total foi de 14,6% e a amputação maior foi de 19,8%, sendo menos frequente na Classe I Rutherford (p = 0,0179). Conclusão O tratamento da OAA feito prioritariamente por meio de tromboembolectomia com cateter Fogarty, isolado e/ou associado, proporcionou taxas de amputação e complicações compatíveis com as apresentadas na literatura e progressivamente menores nas categorias Rutherford menos avançadas.

Abstract Background Acute arterial occlusions (AAO) in limbs have been increasing in parallel with population longevity. Objective To assess risk factors, limb salvage rates, and survival of patients with AAO treated at a University Hospital. Methods Retrospective cohort study of consecutive patients. Outcomes included: patency, symptoms, comorbidities, Rutherford category, arteries occluded, postoperative complications, and 30-day limb salvage and mortality rates. Results Medical records were evaluated from 105 patients, predominantly males (65.7%), with ages ranging from 46 to 91 years. Etiology: thrombotic (54.3%), embolic (35.2%), and undefined (10.5%). About 2/3 of the patients were assessed as Rutherford category II or III. Associated symptoms: pain (97.1%), coldness (89.5%), pallor (64.7%), sensory loss (44.7%), paralysis (30.5%), anesthesia (21.9%), edema (21.9%), and cyanosis (15.2%). Associated comorbidities: hypertension (65.0%), smoking (59.0%), arrhythmias (26.6%), dyslipidemia (24.0%), and diabetes (23.8%). The distal superficial femoral-popliteal segment was the most affected (80%). Thromboembolectomy with a Fogarty catheter was performed in 73.3% of cases (81.0% of embolic cases, 71.9% of thrombotic cases, and 54.5% of cases with undefined etiology) and was the only treatment used in 41 cases (39.05%), among which there were 11 reocclusion, 20 amputations, and 14 deaths. Arterial reocclusion was more frequent in thrombosis cases (12.9%, p = 0.054). Within 30 days of treatment, total mortality was 14.6%, and 19.8% of cases underwent major amputation, which was less frequent among Rutherford Class I patients (p = 0.0179). Conclusion Treatment of AAO was primarily performed by thromboembolectomy with a Fogarty catheter, either alone or in combination with other treatments, achieving amputation and complication rates compatible with the best results in the literature and were progressively lower in less advanced Rutherford categories.

Cardiac and extra-cardiac pathologies in patients with acute arterial occlusion

SUMMARY OBJECTIVE: We aimed to investigate cardiac and extra-cardiac pathologies in patients who were operated for acute arterial occlusion. METHODS: Between March 2010 and March 2018, a total of 120 patients who underwent surgical treatment for acute arterial occlusion were included in this retrospective study. RESULTS: 84 (70%) and 27 (22. 5%) of the patients had cardiac and extra-cardiac pathologies, respectively. In 9 (7. 5%) of the cases, no reason for arterial occlusion could be found. Pure atrial fibrillation was found in 39 (32. 5%) patients. Atrial fibrillation and cardiac valvular pathologies were detected in 45 patients (37. 5%). Among those with a cardiac valvular pathology, 9 patients (7. 5%) had pure mitral stenosis, 21 patients (17. 5%) had moderate to advanced mitral stenosis with tricuspid regurgitation, 9 patients (7. 5%) had 20-30 mitral regurgitation with 30 tricuspid regurgitation, 3 patients (2. 5%) had moderate mitral stenosis, 30-40 tricuspid regurgitation and 20-30 aortic stenosis, and 3 patients (2. 5%) had 30 mitral regurgitation, 10- 20 tricuspid regurgitation, calcific moderate aortic stenosis, and coronary artery disease. Among those 27 patients with an extra-cardiac pathology, 21 patients (22. 5%) had peripheral artery disease, 3 patients (2.5%) had an abdominal aortic aneurysm, and 3 patients (2. 5%) had Behçet's Disease. CONCLUSION: Cardiac and extra-cardiac pathologies should be kept in mind in patients with acute arterial occlusion. Thus, detected pathologies could be treated, and the development of additional peripheral emboli could be prevented.

RESUMO OBJETIVO: O objetivo do estudo é investigar patologias cardíacas e extracardíacas em pacientes operados por oclusão arterial aguda. MÉTODOS: Entre março de 2010 e março de 2018, um total de 120 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para oclusão arterial aguda foram incluídos neste estudo retrospectivo. RESULTADOS: Dos pacientes incluídos, 84 (70%) e 27 (22.5%) apresentavam, respectivamente, patologias cardíacas e extracardíacas. Em 9 (7.5%) dos casos, nenhuma cause para a oclusão arterial foi encontrada. Fibrilação atrial isolada foi encontrada em 39 (32.5%) pacientes. Fibrilação atrial e valvopatias cardíacas foram detectadas em 45 pacientes (37.5%). Entre aqueles com valvopatias cardíacas, 9 (7.5%) tinham estenose mitral isolada, 21 (17. 5%) tinham estenose mitral moderada a avançada com regurgitação tricúspide, 9 (7. 5%) tinham 2°-3° de regurgitação mitral com 3o regurgitação tricúspide, 3 (2. 5%) tinham estenose mitral moderada, 3°-4° regurgitação tricúspide e 2°-3° estenose aórtica, e 3 (2.5%) tinham 3o mitral, 1°- 2° regurgitação tricúspide moderada, estenose aórtica moderada calcificada e doença coronariana. Entre os 27 pacientes com patologia extracardíaca, 21 (22.5%) tinham doença arterial periférica, 3 (2,5%) tinham aneurisma da aorta abdominal, e 3 (2.5%) tinham Doença de Behçet. CONCLUSÃO: Patologias cardíacas e extracardíacas devem ser consideradas em pacientes com oclusão arterial aguda. Assim, patologias detectadas podem ser tratadas e o desenvolvimento de trombos periféricos adicionais pode ser evitado.

Comparison of different types of endovascular mechanical embolectomy in acute ischemic stroke

SUMMARY Background: To compare the treatment efficacy of different types of endovascular mechanical embolectomy in acute ischemic stroke (AIS). Material and Methods: A total of 89 patients with AIS were selected in our hospital from January 2014 to January 2016 and divided into tPA group (n=27), tPA+Trevo group (n=30) and tPA+Solitaire FR group (n=32) for different treatments. Treatment effectiveness was evaluated using NIHSS and mRS system. The NIHSS score, vascular recanalization rate and postoperative complications were compared among groups. Results: The NIHSS score of the tPA group was significantly lower than that of other two groups at 1 d after the operation (p < 0.05), but it was significantly higher than that of other two groups at 3 d and 3 w after the operation (p < 0.05). After the treatment, no significant difference in NIHSS score was found between the tPA+Trevo and tPA Solitaire FR groups. The revascularization rate was significantly higher, but the mortality rate in 90 d was significantly lower in the tPA+Trevo and tPA+Solitaire FR groups than that in the tPA group (p < 0.05), and no significant difference was found between the tPA+Trevo and tPA+Solitaire FR groups. The incidence rate of symptomatic intracranial hemorrhage was significantly lower in the tPA+Solitaire FR group than that in tPA+Trevo group (p < 0.05) or tPA group (p < 0.01). Significantly more patients with mRS no higher than 2 points were found in the tPA+Trevo and tPA+Solitaire FR groups than those in tPA group (p < 0.05), and no significant difference was found between the tPA+Trevo and tPA+Solitaire FR groups. Conclusion: TPA+Solitaire FR is a type of thrombectomy that is superior to tPA and tPA+Trevo in the treatment of patients with AIS.

RESUMO OBJETIVO Comparar a eficácia do tratamento de diferentes tipos de embolectomia mecânica endovascular em acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AIS). MATERIAL E MÉTODOS Um total de 89 pacientes com AIS foi selecionado em nosso hospital de janeiro de 2014 a janeiro de 2016, e os pacientes foram divididos em: grupo tPA (n = 27), tPA + grupo Trevo (n = 30) e grupo tPA + Solitaire FR (n = 32) para diferentes tratamentos. A eficácia do tratamento foi avaliada usando NIHSS e sistema mRS. Escore NIHSS, taxa de recanalização vascular e complicações pós-operatórias foram comparados entre os grupos. RESULTADOS A pontuação NIHSS do grupo tPA foi significativamente menor do que a dos outros dois grupos em um dia após a operação (p < 0,05), mas foi significativamente maior do que nos outros dois grupos em três dias e três semanas após a operação (p < 0,05). Após o tratamento, não houve diferença significativa no escore NIHSS entre o grupo tPA + Trevo e o grupo tPA Solitaire FR. A taxa de revascularização foi significativamente maior, mas a taxa de mortalidade em 90 dias foi significativamente menor nos grupos tPA + Trevo e tPA + Solitaire FR do que no grupo tPA (p < 0,05) e não houve diferença significativa entre os grupos tPA + Trevo e tPA + Solitaire FR. A taxa de incidência de hemorragia intracraniana sintomática foi significativamente menor no grupo tPA + Solitaire FR do que no grupo tPA + Trevo (p < 0,05) ou no grupo tPA (p < 0,01). Significativamente mais pacientes com mRS não maiores que 2 pontos foram encontrados no grupo tPA + Trevo e tPA + Solitaire FR do que no grupo tPA (p < 0,05), e nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos tPA + Trevo e tPA + Solitaire FR. Conclusão O tPA + Solitaire FR é um tipo de trombectomia superior ao tPA e tPA + Trevo no tratamento de pacientes com EIA.

Cilioretinal artery branch avulsion secondary to surgical embolectomy: management and outcome. Case report / Avulsão do ramo da artéria ciliorretiniana secundária à embolectomia cirúrgica: manejo e desfecho. Relato de caso

ABSTRACT We report the trans-operative approach and short-term outcome for a patient who suffered a traumatic avulsion of the cilioretinal artery branch during the surgical management of a cilioretinal arterial branch occlusion with intraocular embolectomy. The patient underwent a pars plana vitrectomy with in situ embolectomy. The blocked artery was incised using 25 Ga vertical scissors, and embolus manipulation was performed using microsurgical forceps. During embolus extraction, the occluded cilioretinal artery and its branch were inadvertently avulsed and torn with subsequent intense bleeding. Laser and endodiathermy were used for acute hemostasis. The maneuvers created an unintended retinochoroidal anastomosis. Visual-field improvement was noted three months after the surgery. In the event of a complicated surgical embolectomy with the avulsion of the artery, the formation of a retinochoroidal anastomosis and reperfusion of the occluded artery may occur along with the improvement of the visual field in some cases.

RESUMO Relatamos a abordagem transoperatória e o desfecho em curto prazo de um paciente que sofreu uma avulsão traumática do ramo da artéria ciliorretiniana durante o tratamento cirúrgico de uma oclusão do ramo arterial ciliorretiniano com embolectomia intraocular. O paciente foi submetido a uma vitrectomia pars plana com embolectomia in situ. A artéria bloqueada foi incisada com uma tesoura vertical de 25 Ga e a manipulação do êmbolo foi feita com pinça microcirúrgica. Durante a extração do êmbolo, a artéria ciliorretiniana ocluída e seu ramo foram inadvertidamente avulsionados e rasgados com sangramento intenso subsequente. Laser e endodiatermia foram utilizados para hemostasia aguda. As manobras criaram uma anastomose retinocoroidiana não intencional. Melhora do campo visual foi observada três meses após a cirurgia. No caso de uma embolectomia cirúrgica complicada com a avulsão da artéria, a formação de uma anastomose retinocoroidiana e reperfusão da artéria ocluída pode ocorrer juntamente com a melhora do campo visual em alguns casos.

Embolectomía tardía en isquemia aguda de miembros inferiores / Late embolectomy in acute lower limb ischemia

La isquemia aguda es la interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo. Su causa más frecuente, la embolia arterial, consiste en la oclusión también brusca de una arteria sana por material trombótico formado en un territorio proximal al del accidente y que desencadena un cuadro que, de no diagnosticarse y tratarse adecuadamente, puede comprometer la vida del paciente. Existe una estrecha relación entre la gravedad del cuadro isquémico y el tiempo transcurrido de manera que si no se toman medidas agresivas a tiempo raramente se resuelve de manera satisfactoria. La revascularización es considerada menos efectiva después de 8 a 10 h de isquemia, tiempo después del cual muchos se abstienen de operar debido al temido síndrome de reperfusión; sin embargo, algunos refieren éxitos con embolectomías tardías. Se presenta un caso de embolismo arterial a miembro inferior derecho por arritmia cardiaca, que llegó al servicio de Cirugía Vascular del Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", con 72 h de evolución. Se le realizó embolectomía femoral con catéter de Fogarty con resultados satisfactorios, lo que apoya la hipótesis de que se debe intentar reperfundir la extremidad siempre que se demuestre viabilidad de los tejidos y no exista gangrena, independientemente del tiempo transcurrido(AU)

Acute ischemia is the sudden interruption of the blood flow in a specific area of the body. Its most common cause is arterial embolism consisting of abrupt occlusion of a healthy artery by thrombotic residues formed in an area near the stroke and unleashing a clinical picture that should be adequately diagnosed and treated to avoid death. There is close relationship between the severity of ischemia and the time elapsed because if no aggressive actions are taken in due time, the results are rarely satisfactory. Revascularization is considered less effective 8 to 10 hours after ischemia. After this time many surgeons refrain from performing surgery due to the frightening reperfusion syndrome. However some had documented successful results with late embolectomy. Here is a case of arterial embolism in right lower limb owing to cardiac arrhythmia. The patient arrived to the Vascular Surgery service after 72 hours of the event; he was performed femoral embolectomy with Fogarty catheter and the achieved results were satisfactory, which supports the hypothesis of trying to reperfusing the affected limb whenever tissue viability exists and gangrene is not present, regardless of time elapsed(AU)

Tratamiento neuroquirúrgico de la isquemia cerebral / Neurosurgical treatment of cerebral ischemia

Introducción: El manejo actual de la isquemia cerebral aguda (IA) contempla el uso de r-tPA y terapia endovascular, mientrasque en la isquemia cerebral crónica (IC) la mejor terapia aún no está definida. La revascularización cerebral microquirúrgicaha sido descrita como tratamiento alternativo para pacientes con IA y contraindicación para r-tPA o terapia endovascular, asícomo para pacientes con IC en quienes la terapia médica ha fracasado. Objetivo: Comunicar la experiencia inicial en cirugíade revascularización cerebral, con énfasis en la utilidad de la embolectomía microquirúrgica y del bypass cerebral comoterapia de rescate en IA, así como del bypass cerebral en IC. Pacientes y Método: Serie prospectiva de 5 pacientes conisquemia cerebral tratados con cirugía de revascularización cerebral en el período 2013 a 2016. Se describe la técnica y resultadosquirúrgicos, así como el estado funcional a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento según modified Rankin Scale (mRS)...

Background: Tissue Plasminogen Activator (t-PA) and mechanical thrombectomy are today the best treatment approachfor acute ischemic stroke (AIS). However, the best management for chronic cerebral ischemia (CCI) is still debated. Microsurgicalrevascularization has been described as alternative treatment for patients with AIS and contraindication for t-PA orendovascular therapy, and for patients with CCI and failure of maximal medical therapy. Aim: To describe the effectiveness ofmicrosurgical embolectomy and cerebral bypass as salvage therapy in AIS, as well as cerebral bypass in CCI. Methods: Fivepatients were treated by cerebral revascularization between 2013 and 2016. Surgical and functional results were analyzed.Neurological outcomes were assessed by modified Rankin Scale (mRS) at 3, 6 & 12 months...

Embolectomía pulmonar quirúrgica en el manejo del tromboembolismo pulmonar agudo: reporte de caso / Surgical pulmonary embolectomy for the management of acute pulmonary embolism: a case report

RESUMEN Introducción: El tromboembolismo pulmonar es una patología que compromete la vida y requiere tratamiento inmediato. De esta manera, para obtener los mejores resultados debe existir un alto grado de sospecha clínica que permita realizar el diagnóstico de manera temprana. Su manejo es farmacológico con anticoagulación, pero en ciertas ocasiones requiere de tratamiento quirúrgico. El objetivo de este reporte de caso es describir las indicaciones actuales para embolectomía pulmonar quirúrgica en un paciente con tromboembolismo pulmonar. Presentación del caso: Se presenta un caso de una paciente con tromboembolismo pulmonar, inestabilidad hemodinámica y foramen oval permeable, en el cual se encontraba atrapado un trombo en silla de montar con extensión a las dos aurículas, quien fue tratada con embolectomía pulmonar quirúrgica. Posterior a la embolectomía pulmonar quirúrgica la paciente presentó un episodio de tromboembolismo pulmonar recurrente que fue manejado nuevamente con embolectomía quirúrgica previo a la implantación de un filtro de vena cava por vía percutánea. Su evolución fue satisfactoria permitiendo suspender el soporte ventilatorio y hemodinámico de manera temprana. Conclusiones: La embolectomía pulmonar quirúrgica se mantiene vigente como manejo del tromboembolismo pulmonar en pacientes con inestabilidad hemodinámica que tienen contraindicación para trombolisis o en quiénes esta terapia ha fallado, así como en pacientes que tienen un trombo intracardíaco o en un foramen oval permeable. MÉD.UIS. 2017;30(1):93-7.

ABSTRACT Introduction: The pulmonary embolism is a pathology that endangers life and it requires an immediate treatment. In order to get the best results there should be a high degree of clinical suspicion that allows us to make an early diagnosis. It requires a pharmacological treatment with anticoagulation but in certain cases there is necessary a surgical treatment. The objective of this case report is to describe the current indications for the surgical pulmonary embolectomy in a patient with pulmonary embolism. Case Presentation: This is the presentation of a case in a patient with pulmonary embolism, haemodynamic instability and a horse saddle thrombus located in a patent foramen ovale which was expanded on the both heart atriums. This patient was treated with surgical pulmonary embolectomy. Following the surgical pulmonary embolectomy the patient had a recurrent pulmonary embolism episode that was treated with the insertion of a percutaneous vena cava filter and a newly surgical pulmonary embolectomy. The patient had a satisfactory postoperative evolution with an early discontinuation of the ventilatory and haemodynamic support. Conclusion: The surgical pulmonary embolectomy is still an applicable treatment for the pulmonary embolism in patients with haemodynamic instability, absolute contraindication to systemic thrombolytic therapy or failure to this therapy, patent foramen ovale and an intracardiac floating thrombus. mÉD.uIs. 2017;30(1):93-7.

Tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo asociado a foramen oval permeable / High-risk massive pulmonary thromboembolism associated with patent foramen ovale

La alta mortalidad de los pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo amerita un enfoque terapéutico enérgico e invasivo que incluya la embolectomía pulmonar quirúrgica en aquellos pacientes con contraindicación para trombolisis o trombolisis fallida. Describimos un caso de tromboembolismo pulmonar masivo de alto riesgo que recibió tratamiento quirúrgico en vez de trombolisis debido a que al momento del diagnóstico presentaba un trombo móvil a través de un foramen oval permeable con altísima posibilidad de embolismo paradójico arterial.

High mortality rate associated with massive pulmonary embolism requires an aggressive invasive approach including surgical pulmonary embolectomy when thrombolytic therapy has failed or is contraindicated. We describe a case of high-risk massive pulmonary embolism who underwent surgical treatment due to the presence of a mobile intracardiac clot in a patent foramen ovale, and the possible risk of paradoxical arterial embolism.

Embolectomía percutánea reolítica en la tromboembolia pulmonar masiva / Percutaneous Rheolytic Embolectomy for Massive Pulmonary Embolism

La tromboembolia de pulmón es una patología cardiovascular frecuente, con una incidencia de 1/1.000 en los Estados Unidos y una mortalidad que alcanza el 15% en los tres meses siguientes a su diagnóstico. Esta mortalidad aumenta cinco veces en los pacientes que desarrollan shock. A pesar de su incidencia y morbimortalidad elevadas, el tratamiento habitual no ha variado sustancialmente en los últimos años y aun a pesar de los avances en las terapias con trombolíticos o la endarterectomía quirúrgica, la tasa de mortalidad se mantiene muy elevada en los pacientes con tromboembolia pulmonar masiva. Recientemente se ha comenzado a utilizar terapias de trombectomía percutánea, que abren una nueva opción terapéutica que debe considerarse si se dispone de los medios necesarios. En esta presentación se describen dos casos de tromboembolia pulmonar masiva tratados con trombectomía reolítica.

Pulmonary embolism (PE) is a common cardiovascular disease with an incidence of 1/1000 in the United States and a mortality rate of 15% three months after been diagnosed. Mortality is five times greater in patients with shock. Despite its high incidence, morbidity and mortality, the treatment has not varied in the last years, and in patients with massive PE mortality still remains high even with the current improvements in thrombolytic therapy or surgical endarterectomy. The recent introduction of percutaneous thrombectomy techniques has opened a new therapeutic option that should be considered when available. We describe two case reports of massive pulmonary embolism treated with rheolytic thrombectomy.

Fibroelastoma papilífero do ventrículo esquerdo / Fibroelastoma papilar del ventrículo izquierdo / Left ventricular papillary fibroelastoma

Avaliamos o caso de uma paciente portadora de fibroelastoma papilífero (FEP) que apresentou embolização para membro superior direito. A paciente foi submetida à embolectomia percutânea, com retirada do fragmento. O diagnóstico foi confirmado por ecocardiograma transtorácico e exame anatomopatológico. Optou-se pelo tratamento clínico conservador e acompanhamento da paciente, que mostrou boa evolução e não teve recorrência do quadro até o momento. Aproveitamos esse raro e interessante caso na intenção de revisar a literatura vigente e discutir a melhor conduta terapêutica.

We evaluated the case of a patient with Papillary Fibroelastoma (PFE) that presented embolization to the upper right limb. The patient was submitted to percutaneous embolectomy, with fragment removal. The diagnosis was confirmed by transthoracic echocardiogram and anatomopathological analysis of the fragment. The patient chose to undergo the conservative clinical treatment and the follow-up has shown good evolution with no disease recurrence to date. We decided to use this rare and interesting case with the objective of reviewing the current literature and discuss the best therapeutic management.

Evaluamos el caso de una paciente portadora de fibroelastoma papilar (FEP) que presentó embolización para miembro superior derecho. La paciente fue sometida a embolectomía percutánea, con retirada del fragmento. El diagnóstico fue confirmado por ecocardiograma transtoracico y examen anatomopatológico. Se optó por el tratamiento clínico conservador y seguimiento de la paciente, que mostró la buena evolución y no tuvo recurrencia del cuadro hasta el momento. Aprovechamos este raro e interesante caso en la intención de revisar la literatura vigente y discutir la mejor conducta terapéutica.

Terapia trombolítica intra-arterial intra-operatória / Intraoperative thrombolitic therapy

OBJETIVO: Apresentar um tratamento coadjuvante à desobstrução mecânica, nas oclusões arteriais agudas de membros. MÉTODO: A impossibilidade de desobstrução mecânica cirúrgica completa dos vasos tem levado a altas taxas de amputações. Utilizamos como coadjuvante desta a aplicação de agente trombolítico intra-operatório, intra-arterial regional, seguida da infusão de solução de diálise peritoneal à baixa temperatura. RESULTADO: Neste pequeno grupo de doentes, verificamos que o uso de fibrinolítico seguido da lavagem da árvore arterial com solução preservadora, à baixa temperatura, aumenta a taxa de sucesso cirúrgico com preservação do membro e sua função. CONCLUSÃO: A terapia trombolítica intra-arterial regional, associada ao uso de solução de diálise peritoneal heparinizada, apresentou um percentual de sucesso de 88,88 por cento dos casos tratados com este método.

BACKGROUND: The purpose of this study is to show that auxilliary drug therapy associated with a mechanical desobstruction in acute arterial occlusions will result better treatment. METHOD: The impossibility of complete surgical desobstruction in arterial occlusion, would been a great deal of amputations. The author presents a surgical treatment with Fogarty catheter, local intra arterial thrombolitic therapy and in sequence the use of heparinized cold dialysis soluctions. RESULTS: The little group of patients (n = 9) show us that the use of the fibrinolitic agent with sequencial perfusion of preservation solution gets us surgical success with anatomic and fisiologic preservation of the members.The follow up would been 48,77 months (24-76 months). CONCLUSION: The local intra arterial thrombolitic therapy and the use of heparinized cold dialysis solution, associated at the mechanical desobstruction with Fogarty catheter presents 88,88 percent of success in cases treated.