Qualidade dos registros de enfermagem: reflexões analíticas em suas formas e conteúdos / Quality of nursing records: analytical reflections on its forms and contents / La calidad de los registros de enfermería: reflexiones analiticas en sus formas y contenidos

RESUMO

Objetivo: analisar a qualidade dos registros efetuados pela equipe de enfermagem. Método: estudo descritivo e documental, realizado em unidade de internação de um Hospital Universitário no Rio de Janeiro/RJ/Brasil, de maio a setembro de 2012, com a amostra de 626 unidades de registro. O estudo teve aprovado o projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE 00836312.1.0000.5285. Resultados: foram encontrados apenas uma anotação por plantão (95%); uso indiscriminado de abreviaturas e siglas (92,6%), ausência de data (56,7%), ausência de hora (43,6%), rasuras (18,2%) e ausência de identificação profissional (10,1%). Conclusão: os elementos inadequados apontam uma fragilidade dos registros, dificultando a comunicação entre as equipes, a incorporação de termos universais entre a enfermagem, a visibilidade do cuidado prestado, a coleta de dados para pesquisas e tornam o documento frágil diante de processo éticolegal e jurídico.(AU)

ABSTRACT

Objective: analyzing the quality of records kept by the nursing staff. Method: a descriptive and documental study conducted in inpatient unit of a university hospital in Rio de Janeiro/RJ/Brazil, from May to September 2012, with a sample of 626 reporting units. The study had the project approved by the Research Ethics Committee, CAAE 00836312.1.0000.5285. Results: there were found only one note per shift (95%); indiscriminate use of abbreviations and acronyms (92,6%), date absence (56,7%), no hour (43,6%), deletions (18,2%) and absence of professional identification (10,1%). Conclusion: the inadequacies point to a weakness of the records, hindering communication between the teams, the incorporation of universal terms in nursing, the visibility of the given care, data collection for research and make the fragile document before ethical and legal process.(AU)

RESUMEN

Objetivo: analizar la calidad de los registros que lleve el personal de enfermería. Método: un estudio descriptivo y documental en la unidad de hospitalización de un hospital universitario en Río de Janeiro/RJ/Brasil, de mayo a septiembre de 2012, con una muestra de 626 unidades de reporte. El estudio tuvo el proyecto aprobado por el Comité de Ética en la Investigación, CAAE 00836312.1.0000.5285. Resultados: encontramos sólo una nota por turno (95%); el uso indiscriminado de las abreviaturas y acrónimos (92,6%), fecha de ausencia (56,7%), sin horas (43,6%), deleciones (18,2%) y la ausencia de identificación profesional (10,1%). Conclusión: las insuficiencias apuntan a una debilidad de los registros, lo que dificulta la comunicación entre los equipos, la incorporación de términos universales en la enfermería, la visibilidad de la atención recibida, la recopilación de datos para investigaciones y crea el documento frágil ante el proceso ético y legal.(AU)