Escopo de prática de médicos em atenção primária em saúde no Brasil / Scope of practice of doctors in primary health care in Brazil

RESUMO

O escopo de prática de profissionais da Atenção Primária em Saúde (APS) e seus determinantes têm sido objeto de estudos em diversos países que buscam maneiras inovadoras para responder aos cenários de escassez e má distribuição de profissionais, principalmente de médicos. Recentemente, o escopo de prática também entrou na pauta de planejadores de Recursos Humanos em Saúde (RHS) no Brasil. Entretanto, estudos nesta temática no país ainda são escassos. A presente tese tem por objetivo investigar o escopo de prática de médicos que atuam na APS no Brasil. Adicionalmente, realizar uma revisão de estratégias de flexibilização da regulação e dos escopos de prática de profissionais de saúde que vêm sendo adotadas e recomendados internacionalmente, considerando o cenário atual da pandemia da COVID-19. Foram elaborados três estudos no âmbito desta tese. No Estudo 1, foram analisados dados de um estudo exploratório, de corte transversal, por meio de um survey on-line, com 2.277 médicos da APS, para identificar diferenças no escopo de prática de médicos que atuam nesse nível de atenção e levantar os principais fatores associados à expansão da prática em áreas rurais e urbanas no Brasil. Diferenças em relação às atividades e procedimentos realizados pelos médicos por localidade foram investigados pelos testes Kruskal-Wallist/Dunn's Post Hoc e Qui-quadrado. Os fatores associados a um escopo de prática ampliado foram avaliados por meio de regressão linear com inferência via método bootstrap. No Estudo 2, com o objetivo de delinear o perfil do médico no Brasil, considerando os determinantes e a abrangência do escopo de prática, foram analisados dados de um segundo estudo exploratório, de corte transversal, com 830 médicos de diferentes níveis de atenção. O método utilizado foi o Grade of Membership (GoM), a partir do qual foram gerados quatro perfis de médicos, considerando o grupo da especialidade de atuação, a abrangência do escopo e os determinantes: 1) aspectos pessoais; 2) formação; 3) localidade de atuação. No Estudo 3, foi realizada uma revisão de escopo (scoping review) com o objetivo de identificar as principais estratégias internacionais relacionadas a medidas de flexibilização de regulação das práticas de profissionais de saúde que vêm sendo adotadas e/ou recomendadas no contexto da pandemia da COVID-19. No Estudo 1, independentemente da localização, os resultados revelaram que médicos da APS estão praticando aquém de suas competências. Médicos rurais, no entanto, declararam realizar uma média maior de procedimentos e ações de saúde em comparação com seus pares em municípios intermediários e urbanos. Considerando a amostra geral, as variáveis relacionadas a um escopo de prática ampliado incluíram sexo masculino, trabalhar em municípios rurais, participar de programas de educação permanente e consultar protocolos clínicos, livros e artigos. No Estudo 2, os resultados sugerem que a abrangência do escopo de prática pode ser analisada por meio de quatro perfis de médicos. Os perfis 1 e 2 apresentaram maior probabilidade de um escopo de prática mais abrangente e possuem similaridades, como atuar em especialidades da APS, em Unidades Básicas de Saúde (UBS), em áreas descritas como rurais, inseguras/violentas e urbanas com escassez de médicos. Os médicos dos perfis 3 e 4 possuem em escopo de prática menos abrangente, em especial os do perfil 4. Ambos os grupos são de médicos brasileiros, que possuem Registro de Qualificação da Especialidade (RQE) e têm maior probabilidade de atuarem em áreas urbanas sem escassez ou dificuldade de fixar médicos. No Estudo 3, a revisão incluiu 36 documentos. As seguintes estratégias foram identificadas: 1) ampliação de escopo de prática de profissionais de saúde; 2) transferência de funções e atividades de uma categoria profissional para outra (task-shifting); 3) autorização para faturamento e atendimento via telemedicina; 4) licenciamento e recrutamento de profissionais não ativos; 5) recrutamento de profissionais de outras regiões/Estados; 6) mudanças na formação e oferta de treinamento. Os três estudos evidenciam que há variações importantes na prática de profissionais, que devem ser analisadas de forma mais aprofundada. O reconhecimento dessas diferenças pode ser relevante para determinar a competência, a formação e os recursos necessários para a prática de médicos em diferentes localidades em busca de uma melhora na qualidade e acesso a serviços de saúde. O Estudo 3 revela que muitos países estão experimentando novas maneiras de potencializar sua força de trabalho em saúde durante a pandemia. Talvez uma das estratégias mais importantes em resposta a situações de escassez de profissionais tem sido a flexibilidade e a disposição para adaptar, ampliar e redistribuir as atividades da prática de profissionais de saúde. A revisão evidencia a importância em se realizarem reformas na regulação da prática de profissionais, buscando otimizar a força de trabalho em saúde existente, para que esta possa atender de forma rápida as necessidades de saúde da população.

ABSTRACT

The scope of practice of Primary Health Care (PHC) professionals and its determinants has been the subject of studies in several countries that seeks innovative ways to respond to scenarios of shortage and poor distribution of professionals, especially physicians. Recently, the scope of practice has also entered the agenda of Health Human Resource (HRH) planners in Brazil. However, the number of studies on this topic in the country is still low. The present thesis aims to investigate the scope of practice of PHC physicians in Brazil and its main determinants. In addition, carry out a literature review on strategies of reducing barriers of health professionals' scope of practice regulations that have been recommended and/or implemented internationally, considering the current scenario of the COVID-19 pandemic. We developed three studies within this thesis. In Study 1, we analyzed data from an exploratory cross-sectional study, through an online survey, with 2.277 PHC physicians to identify differences in primary care physicians' scope of practice and to raise the main factors associated with expanded practice in rural and urban areas of Brazil. Differences regarding activities and procedures performed by physicians per location were verified by Kruskal-Wallis/Dunn's Post Hoc and Chi-square tests. Multivariate linear regression analyses were done using the bootstrap technique to identify the main factors associated with an expanded scope of practice. Study 2 aimed to define the profile of physicians in Brazil, considering their scope of practice and its determinants; we used data of a cross-sectional study, with 830 physicians of different levels of care. We used the method Grade of Membership (GoM). Four physicians' profiles were gendered, considering medical specialty, the scope of practice, and the following determinants: i: personal factors, ii. education, and iii practice location. In Study 3 we carried out a scoping review to identify the main international strategies to reduce practice barriers of health professionals' regulations that have been recommended and/or implemented in the context of the COVID-19 pandemic. In Study 1 regardless of the location, the results showed that primary care physicians are practicing below their competencies. Rural physicians performed a higher number of procedures and activities compared with their peers from intermediate and urban municipalities. Within the overall sample, the variables related to a broader scope of practice included: male gender, working in rural municipalities, participating in training and continuing education programs, and consulting clinical protocols, articles, and books. In Study 2 the results suggest that the scope of practice can be analyzed through four physicians' profiles. Profile 1 and 2 were more likely to have a broader scope of practice and showed similarities concerning working o PHC facilities and specialties, in areas described as rural, unsafe/violent, and urban with a shortage of physicians. Physicians of profiles 3 and 4 have a less comprehensive scope of practice, especially those in profile 4. Both groups are Brazilian physicians who have the Qualification of Specialty Registration and are more likely to work in urban areas without physician shortage. In Study 3 the scoping review included 36 documents. The following strategies were identified: 1) enhancing health professionals' scope of practice; 2) task-shifting from one professional category to another; 3) authorization and billing of telemedicine; 4) licensing and recruitment of non-active professionals; 5) changes in education and provision of targeted training. The three studies show that there are important variants in professionals' practice, which must be analyzed in more depth. The recognition of these differences can be relevant to determine the competencies, training, and recourses required for physicians practicing in different locations, seeking to improve the quality and access of health care services. Study 3 reveals that many countries are experimenting with new ways to enhance their health workforce during the pandemic. Perhaps one of the most important strategies in response to scenarios of professional's shortage and quickly meeting the needs of the population, has been the flexibility and willingness to adapt, expand and redistribute activities of health professionals. The review highlights the importance of carrying out reforms in the professional scope of practice regulations, to optimize the available health workforce, to quickly meet the health needs of the population.