Síndromes mielodisplásicas: protocolo de exclusão / Myelodysplastic syndrome: diagnostic protocol

RESUMO

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças hematológicas clonais com apresentação heterogênea que resultam em insuficiência medular progressiva e evolução para leucemia aguda. A anemia é um achado comum na apresentação. Nos pacientes idosos, a anemia não é atribuída ao processo normal de senescência, portanto, uma etiologia pode ser identificada na maioria dos casos. A presença de citopenias associadas a alterações displásticas medulares podem também ser devidas a condições não clonais secundárias e reversíveis. Alterações citogenéticas são observadas numa proporção de pacientes portadores de SMD contribuindo para o diagnóstico diferencial e prognóstico. A avaliação laboratorial para demonstração de clonalidade não está rotineiramente disponível. O diagnóstico de SMD é, portanto, um diagnóstico de exclusão, por vezes firmado após um período mínimo de seguimento. Considerando a teoria de múltiplas etapas proposta para a patogênese, os pacientes considerados de baixo grau, com alterações displásticas mínimas, podem apresentar dificuldade no diagnóstico. A deficiência de vitamina B12 e/ou folato, a exposição recente a metais pesados, terapia citotóxica ou fatores de crescimento devem ser considerados fatores de exclusão absolutos. O etilismo, doenças inflamatórias crônicas, auto-imunes, insuficiência hepática ou renal, disfunções hormonais e infecções virais, incluindo SIDA, devem ser descartados ou interpretados com cautela. Algumas doenças da célula-tronco pluripotencial devem também ser consideradas no diagnóstico diferencial. A exclusão de hemoglobinúria paroxística noturna e anemia aplástica pode ser difícil em casos de SMD hipocelular. Em resumo, a presença de alterações displásticas, por si, não estabelece o diagnóstico de SMD e um protocolo de exclusão deve ser rotineiramente realizado.

ABSTRACT

Myelodysplastic syndromes are clonal hematological diseaseswith heterogeneous clinical and laboratorial presentations, whichresult in progressive bone marrow failure and evolve to acuteleukemia. Anemia is a common symptom. In elderly patients, it isnot attributed to the normal aging process and the cause isidentified in most cases. The presence of cytopenias associatedwith bone marrow dysplastic disorders may also be due to secondary and reversible non clonal disorders. Cytogeneticabnormalities found in a proportion of patients withmyelodysplastic syndromes may be helpful in the differentialdiagnosis and to evaluate the prognosis. Ancillary laboratorytests to show clonality are not usually available. The diagnosis ofmyelodysplastic syndromes is, therefore, made by exclusion,sometimes helped by the passage of time. Considering theproposed multistep myelodysplastic syndrome pathogenesis,patients at the lowest grade, presenting minimal dysplasticfeatures may be difficult to diagnose. Vitamin B12 and/or folatedeficiency, recent exposure to heavy metals and recent cytotoxicor growth factor therapy should be considered absolute exclusionfactors precluding the definite diagnosis. Alcohol use, chronicinflammatory states, auto-immune disorders, chronic liver orkidney diseases, hormonal disorders and viral infectionsincluding HIV must be ruled out or interpreted with caution.Some diseases of the pluripotential stem cells must also bedistinguished from myelodysplastic syndromes. Exclusion ofparoxysmal nocturnal hemoglobinuria and aplastic anemia maybe difficult in the less common hypocellular myelodysplasticsyndromes. Dysplastic abnormalities of the bone marrow,therefore, do not in themselves establish a diagnosis ofmyelodysplasia and a protocol of exclusion should be carried out.