Assistência ao Convalescente/organização & administração; Doença Crônica/enfermagem; Enfermagem em Saúde Comunitária/organização & administração; Continuidade da Assistência ao Paciente/organização & administração; Ambulatório Hospitalar/organização & administração; Padrões de Prática em Enfermagem/organização & administração; Adulto; Assistência ao Convalescente/psicologia; Idoso; Idoso de 80 Anos ou mais; Análise de Variância; Doença Crônica/psicologia; Agentes Comunitários de Saúde/educação; Agentes Comunitários de Saúde/organização & administração; Comportamento Cooperativo; Doença das Coronárias/enfermagem; Doença das Coronárias/psicologia; Procedimentos Clínicos/organização & administração; Feminino; Insuficiência Cardíaca/enfermagem; Insuficiência Cardíaca/psicologia; Humanos; Masculino; Pessoa de Meia-Idade; Modelos de Enfermagem; Pesquisa em Avaliação de Enfermagem; Educação de Pacientes como Assunto/organização & administração; Satisfação do Paciente; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica/enfermagem; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica/psicologia; Autocuidado; Índice de Gravidade de Doença; Tailândia