Notification of adverse events and characterization of the triggering factors in the pediatric surgery unit / Notificação de eventos adversos e caracterização dos fatores desencadeantes na unidade de cirurgia pediátrica

ABSTRACT

The study aimed to identify the incident-adverse events reported in a surgical pediatric unit and characterize triggeringfactors. This is a retrospective field study, with a documentary and descriptive quantitative approach, developed atthe Pediatric Public Hospital in São Paulo, and data were collected for twelve months in 2015. 142 adverse eventsincidentswere identified related to skin lesions, loss of central venous catheter, loss of nasogastric, enteral andgastrostomy tube, fall, administration of medication, drainage loss, loss of epidural catheter and phlebitis, resulting inmild damage in infants. The triggering factors were inadequate fixation of peripheral venous access, serum infiltration,use of inappropriate adhesive tape; leakage, disconnection, rupture or breakage of the central venous catheter;accidental removal of the tube, cracks; deflated balloon; medication not available, lack of attention or error, lack oftraining; recklessness; ineffective communication; divergence in the standard operating procedure and late materialreplenishment process. It was concluded that the nurse was the professional who stood out in the identification andnotification of the event, that the multiprofessional team and the patient-family should be encouraged to notify them,and that the detailed notifications generate preventive actions and strategies(AU)

RESUMO

O estudo objetivou identificar os incidentes-eventos adversos notificados na unidade cirúrgica pediátrica e caracterizarfatores desencadeantes. Trata-se de pesquisa de campo, retrospectiva, com abordagem quantitativa descritiva edocumental, desenvolvida no Hospital Público Pediátrico em São Paulo, sendo os dados coletados por doze meses em2015. Identificou-se 142 incidentes-eventos adversos relacionados à lesão de pele, perda de cateter venoso central, perdade sonda nasogástrica, enteral e gastrostomia, queda, administração de medicação, perda de dreno, perda de cateterperidural e flebite, resultando em danos leves nos lactentes. Os fatores desencadeantes foram fixação inadequada do acessovenoso periférico, infiltração de soro, uso de fita adesiva não apropriada; vazamento, desconexão, rompimento ou quebrado cateter venoso central; sacada acidental da sonda, rachadura; balão desinsuflado; medicamento não disponível, faltade atenção ou erro, falta de capacitação; imprudência; comunicação ineficaz; divergência no procedimento operacionalpadrão e processo tardio de reposição de material. Concluiu-se que o enfermeiro foi o profissional que se destacou naidentificação e notificação do evento , que a equipe multiprofissional e o paciente-família devem ser encorajados anotificar, e que as notificações detalhadas geram ações e estratégias preventivas(AU)