Nitrous oxide use in Canadian pediatric emergency departments: a survey of physician's knowledge, attitudes, and practices.

OBJECTIVES: Nitrous oxide (N2O) is an inhaled analgesic/ anxiolytic gas with evidence supporting its safety and efficacy for distressing procedures in children. Despite this, its use is not consistent across Canadian pediatric emergency departments (EDs). We aimed to characterize a) physicians' knowledge and practices with N2O and b) site-specific N2O protocols in Canadian pediatric EDs to help optimize its use nationally. METHODS: This cross-sectional survey was distributed to physician members of Pediatric Emergency Research Canada (PERC) in early 2021. Survey items addressed practice patterns, clinician comfort, and perceived barriers/ facilitators to use. Further, a representative from each ED completed a site-specific inventory of N2O policies and procedures. RESULTS: N2O was available in 40.0% of 15 pediatric EDs, with 83.3% of these sites having written policies in place. Of 230 distributed surveys, 67.8% were completed with mean (SD) attending experience of 14.7 (8.6) years and 70.1% having pediatric emergency subspecialty training. Of the 156 respondents, 48.7% used N2O in their clinical practice. The most common indications for use were digit fracture/ dislocation reduction (69.7%), wound closure (60.5%), and incision & drainage (59.2%). Commonly perceived facilitators were N2O equipment availability (73.0% of 156) and previous clinical experience (71.7% of 156). Of the 51.3% of physicians who reported not using N2O, 93.7% did not have availability at their site; importantly, the majority indicated a desire to acquire access. They identified concerns about ventilation/ scavenging systems (71.2% of 80) and unfamiliarity with equipment (52.5% of 80) as the most common barriers to use. CONCLUSIONS: Despite evidence to support its use, only half of Canadian pediatric ED physicians surveyed use N2O in their clinical practice for treating procedure-related pain and distress. Increased availability of N2O equipment, protocols, and training may improve clinicians' abilities to better manage pediatric acute pain and distress in the ED.

RéSUMé: OBJECTIFS: Le protoxyde d'azote (N2O) est un gaz analgésique/anxiolytique inhalé dont l'innocuité et l'efficacité ont été démontrées lors d'interventions pénibles chez l'enfant. Malgré cela, son utilisation n'est pas uniforme dans les services d'urgences pédiatriques (SU) du Canada. Nous avons cherché à caractériser a) les connaissances et les pratiques des médecins en matière de N2O et b) les protocoles de N2O spécifiques à un site dans les urgences pédiatriques canadiennes afin d'aider à optimiser son utilisation à l'échelle nationale. MéTHODES: Cette enquête transversale a été distribuée aux médecins membres de Recherche d'urgence pédiatrique Canada (PERC) au début de 2021. Les questions de l'enquête portaient sur les modes de pratique, l'aisance du clinicien et les obstacles/facilitateurs perçus pour l'utilisation. En outre, un représentant de chaque SU a dressé un inventaire des politiques et procédures N2O propres à chaque site. RéSULTATS: La N2O était disponible dans 40,0% des 15 services d'urgence pédiatriques, et 83,3% de ces sites avaient mis en place des politiques écrites. Sur 230 enquêtes distribuées, 67,8% ont été réalisées avec une expérience moyenne (SD) de 14,7 (8,6) ans et 70,1% ont suivi une formation en surspécialité pédiatrique d'urgence. Sur les 156 répondants, 48,7% utilisaient le N2O dans leur pratique clinique. Les indications les plus courantes étaient la réduction des fractures digitales et des luxations (69,7%), la fermeture des plaies (60,5%) et l'incision et le drainage (59,2%). Les facilitateurs généralement perçus étaient la disponibilité de l'équipement N2O (73,0% sur 156) et l'expérience clinique antérieure (71,7% sur 156). Parmi les 51,3% de médecins qui ont déclaré ne pas utiliser de N2O, 93,7% n'avaient pas de disponibilité sur leur site; il est important de noter que la majorité d'entre eux ont indiqué qu'ils souhaitaient y avoir accès. Ils ont identifié les préoccupations concernant les systèmes de ventilation/de récupération (71,2% sur 80) et la méconnaissance de l'équipement (52,5% sur 80) comme étant les obstacles les plus courants à l'utilisation de l'appareil. CONCLUSIONS: Malgré les données probantes à l'appui de son utilisation, seulement la moitié des médecins canadiens des urgences pédiatriques interrogés utilisent le N2O dans leur pratique clinique pour traiter la douleur et la détresse liées à l'intervention. Une plus grande disponibilité de l'équipement N2O, des protocoles et de la formation peut améliorer les capacités des cliniciens à mieux gérer la douleur aiguë et la détresse pédiatrique aux urgences.

Efficacy and safety of deep sedation by non-anesthesiologists for cardiac MRI in children.

BACKGROUND: Cardiac MRI has become widespread to characterize cardiac lesions in children. No study has examined the role of deep sedation performed by non-anesthesiologists for this investigation. OBJECTIVE: We hypothesized that deep sedation provided by non-anesthesiologists can be provided with a similar safety and efficacy profile to general anesthesia provided by anesthesiologists. MATERIALS AND METHODS: This is a retrospective chart review of children who underwent cardiac MRI over a 5-year period. The following data were collected from the medical records: demographic data, cardiac lesion, American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status, sedation type, provider, medications, sedation duration and adverse events or interventions. Image and sedation adequacy were recorded. RESULTS: Of 1,465 studies identified, 1,197 met inclusion criteria; 43 studies (3.6%) used general anesthesia, 506 (42.3%) had deep sedation and eight (0.7%) required anxiolysis only. The remaining 640 studies (53.5%) were performed without sedation. There were two complications in the general anesthesia group (4.7%) versus 17 in the deep sedation group (3.4%). Sedation was considered inadequate in 22 of the 506 deep sedation patients (4.3%). Adequate images were obtained in 95.3% of general anesthesia patients versus 86.6% of deep sedation patients. CONCLUSION: There was no difference in the incidence of adverse events or cardiac MRI image adequacy for children receiving general anesthesia by anesthesiologists versus deep sedation by non-anesthesiologists. In summary, this study demonstrates that an appropriately trained sedation provider can provide deep sedation for cardiac MRI without the need for general anesthesia in selected cases.

Inhaled nitrous oxide for painful procedures in children and youth: a systematic review and meta-analysis.

OBJECTIVES: The objective of this study was to synthesize indication-based evidence for N2O for distress and pain in children. STUDY DESIGN: We included trials of N2O in participants 0-21 years, reporting distress or pain for emergency department procedures. The primary outcome was procedural distress. Where meta-analysis was not possible, we used Tricco et al.'s classification of "neutral" (p ≥ 0.05), "favorable," or "unfavorable" (p < 0.05, supporting N2O or comparator, respectively). We used the Cochrane Collaboration's Risk of Bias tool and the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system to evaluate risk of bias and quality of evidence, respectively. RESULTS: We included 30 trials. For pain using the Visual Analog Scale (0-100 mm) during IV insertion, 70% N2O (delta:-16.5; 95%CI:-28.6 to -4.4; p = 0.008; three trials; I2 = 0%) and 50% N2O plus eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) (delta:-1.2; 95%CI:-2.1 to -0.3; p = 0.007; two trials; I2 = 43%) were superior to EMLA. 50% N2O was not superior to EMLA (delta:-0.4; 95%CI:-1.2 to 0.3; p = 0.26; two trials; I2 = 15%). For distress and pain during laceration repair, N2O was "favorable" versus each of SC lidocaine, oxygen, and oral midazolam but "neutral" versus IV ketamine (five trials). For distress and pain during fracture reduction (three trials), N2O was "neutral" versus each of IM meperidine plus promethazine, regional anesthesia, and IV ketamine plus midazolam. For distress and pain during lumbar puncture (one trial), N2O was "favorable" versus oxygen. For distress and pain during urethral catheterization (one trial), N2O was "neutral" versus oral midazolam. For pain during intramuscular injection (one trial), N2O plus EMLA was "favorable" versus N2O and EMLA alone. Common adverse effects of N2O included nausea (4.4%), agitation (3.7%), and vomiting (3.6%) AEs were less frequent with N2O alone (278/1147 (24.2%)) versus N2O plus midazolam (48/52 (92.3%)) and N2O plus fentanyl (123/201 (61.2%)). CONCLUSIONS: There is sufficient evidence to recommend N2O plus topical anesthetic for IV insertion and laceration repair. Adverse effects are greater when combined with other sedating agents.

RéSUMé: OBJECTIFS: Synthétiser les données probantes fondées sur l'indication pour le N2O pour la détresse et la douleur chez les enfants. Plan d'étude : Nous avons inclus des essais de N2O chez des participants âgés de 0 à 21 ans, signalant une détresse ou une douleur pour les procédures des services d'urgence. Le critère de jugement principal était la détresse procédurale. Lorsqu'une méta-analyse n'était pas possible, nous avons utilisé la classification de Tricco et al. "neutre" (p>0,05), "favorable" ou "défavorable" (p<0,05, en faveur de la N2O ou du comparateur, respectivement). Nous avons utilisé l'outil risque de biais de la Collaboration Cochrane et le système Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation pour évaluer respectivement le risque de biais et la qualité des preuves. RéSULTATS: Nous avons inclus 30 essais. Pour la douleur sur l'échelle visuelle analogique (0-100 mm) pendant l'insertion IV, 70 % de N2O (delta : -16,5 ; IC à 95% : -28,6 à -4,4 ; p = 0,008 ; trois essais ; I2 = 0 %) et 50 % de N2O plus un mélange eutectique d'anesthésiques locaux (EMLA) (delta : -1,2 ; IC à 95 % : -2,1 à -0,3 ; p = 0,007 ; deux essais ; I2 = 43 %) étaient supérieurs à l'EMLA. La N2O à 50 % n'était pas supérieure à l'EMLA (delta : -0,4 ; IC à 95 % : -1,2 à 0,3 ; p = 0,26 ; deux essais ; I2 = 15 %). En ce qui concerne la détresse et la douleur pendant la réparation des lacérations, le N2O était "favorable" par rapport à la lidocaïne SC, à l'oxygène et au midazolam oral, mais "neutre" par rapport à la kétamine IV (cinq essais). Pour la détresse et la douleur pendant la réduction des fractures (trois essais), le N2O était « neutre ¼ par rapport à la mépéridine IM plus prométhazine, l'anesthésie régionale et la kétamine IV plus midazolam. Pour la détresse et la douleur lors de la ponction lombaire (un essai), le N2O était "favorable" par rapport à l'oxygène. Pour la détresse et la douleur pendant le cathétérisme urétral (un essai), N2O était "neutre" par rapport au midazolam oral. Pour la douleur pendant l'injection intramusculaire (un essai), le N2O plus EMLA était « favorable ¼ par rapport au N2O et à l'EMLA seuls. Les effets indésirables les plus fréquents de la N2O étaient les nausées (4,4 %), l'agitation (3,7 %) et les vomissements (3,6 %). Les EI étaient moins fréquents avec la N2O seule (278/1147 (24,2 %)) par rapport au N2O plus midazolam (48/52 (92,3 %)) et le N2O plus fentanyl (123/201 (61,2 %)). CONCLUSIONS: Il existe suffisamment de preuves pour recommander le N2O plus un anesthésique topique pour l'insertion intraveineuse et la réparation des lacérations. Les effets indésirables sont plus importants lorsqu'ils sont combinés avec d'autres agents sédatifs.

Novel influenza A(H1N1): clinical presentation, diagnosis, and management.

In April 2009, a novel influenza A(H1N1) virus was identified in Mexico and has since spread rapidly worldwide. The unique genetic and antigenic features of this virus have resulted in a high incidence of infection, with an epidemiologic profile that is different from that of previous seasonal influenza infections. As a consequence, a surge of pediatric patients has been presenting to emergency departments and physician's offices across the country during this 2009-2010 flu season. This article summarizes the clinical presentation of novel influenza A(H1N1) infection and identifies patient groups who are at high risk of severe disease. It also presents guidelines from the United States Centers for Disease Control and Prevention and the World Health Organization on diagnostic testing and management of patients with H1N1 infection, including postexposure prophylaxis and identification of patients who should be vaccinated.

Use of oseltamivir in children.

QUESTION: Because of the recent outbreak of pandemic H1N1 2009, I am anticipating a large number of children with influenza-like symptoms or children diagnosed with influenza. Is oseltamivir effective and safe when used for children? ANSWER: Oseltamivir is effective for prevention of complications associated with influenza A (including H1N1) in children. Oseltamivir also reduces the duration of influenza by a median of 36 hours, with nausea and vomiting as the primary reported adverse effects. The World Health Organization recommends oseltamivir as first-line treatment for H1N1, with the use of zanamivir only for suspected or confirmed oseltamivir resistance. Recently, in preparation for the influenza A (H1N1) 2009 pandemic, Health Canada published an interim order permitting the expanded use of oseltamivir for treatment or prophylaxis for children younger than 1 year of age.