[COVID-19 in Latin America: inequalities and response capacity of health systems to health emergenciesCOVID-19 en América Latina: desigualdades y capacidad de respuesta de los sistemas de salud ante emergencias de salud]. / Covid-19 na América Latina: desigualdades e capacidades de resposta dos sistemas de saúde a emergências sanitárias.

Objective: To identify correlations between COVID-19, demographic and socioeconomic characteristics, and the capacity of Latin American health systems to respond to health emergencies. Method: An ecological study was performed using secondary data from 20 Latin American countries regarding incidence, mortality, testing and vaccination coverage for covid-19 from 2020 to 2021 as well as demographic and socioeconomic indicators. The preparedness of countries to respond to health emergencies was explored based on the 2019 State Party Self-Assessment Annual Report on the implementation of the International Health Regulations (IHR). Statistical analyses were performed using the Spearman correlation test (rho). Results: A high positive correlation was noted between gross domestic product per capita and the human development index with the incidence of COVID-19, testing, and vaccination coverage; and between the proportion of elderly population and vaccination coverage. No correlations were identified between the covid-19 indicators and previous IHR implementation capacities. Conclusions: The lack of correlation between indicators related to COVID-19 and the ability to implement the IHR may reflect limitations of the indicators used or of the IHR monitoring tool as an instrument that induces the preparedness of countries to face health emergencies. The results suggest the importance of structural conditioning factors and the need for longitudinal, comparative, and qualitative studies to understand the factors that influenced the response of countries to COVID-19.

Objetivo: Determinar las posibles correlaciones entre la COVID-19, las características demográficas y socioeconómicas, y la capacidad de los sistemas de salud latinoamericanos para responder a emergencias de salud. Método: Se realizó un estudio ecológico con datos secundarios de 20 países latinoamericanos sobre la incidencia, la mortalidad, las pruebas y la cobertura de vacunación relativas a la COVID-19 en el período 2020-2021, y con información demográfica y socioeconómica. Se exploró la preparación de los países para responder a emergencias de salud a partir del Informe Anual de Autoevaluación de los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud del 2019 sobre la implementación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Los análisis estadísticos se realizaron con la prueba de correlación (ro) de Spearman. Resultados: Se observó una alta correlación positiva del producto interno bruto per cápita y del índice de desarrollo humano con la incidencia, las pruebas y la cobertura de vacunación respecto a la COVID-19, así como de la proporción de personas mayores en la población con la cobertura de vacunación. No se observó ninguna correlación entre los indicadores de COVID-19 y la capacidad previa de implementación del RSI. Conclusiones: La falta de correlación entre los indicadores relativos a la COVID-19 y la capacidad de implementación del RSI puede deberse a limitaciones de los indicadores utilizados o del mecanismo de seguimiento del RSI como instrumento inductor de la preparación de los países para enfrentar emergencias de salud. Los resultados sugieren la importancia de los factores condicionantes estructurales y la necesidad de realizar estudios longitudinales, comparativos y cualitativos para determinar los factores que influyeron en la respuesta de los países a la COVID-19.

Political struggles for a universal health system in Brazil: successes and limits in the reduction of inequalities.

BACKGROUND: Brazil is a populous high/middle-income country, characterized by deep economic and social inequalities. Like most other Latin American nations, Brazil constructed a health system that included, on the one hand, public health programs and, on the other, social insurance healthcare for those working in the formal sector. This study analyzes the political struggles surrounding the implementation of a universal health system from the mid-1980s to the present, and their effects on selected health indicators, focusing on the relevant international and national contexts, political agendas, government orientations and actors. MAIN TEXT: In the 1980s, against the backdrop of economic crisis and democratization, Brazil's health reform movement proposed a Unified Health System (SUS), which was incorporated into the 1988 Constitution. The combination of a democratic system with opportunities for interaction between various developmental and social agendas and actors has played a key role in shaping health policy since then. However, the expansion of public services has been hampered by insufficient public funding and by the strengthening of the private sector, subsidized by the state. Private enterprises have expanded their markets and political influence, in a process that has accelerated in recent years. Despite these obstacles, SUS has produced significant health-status improvements and some (although incomplete) reductions in Brazil's vast health inequalities. CONCLUSIONS: We find that a combination of long-term structural and contingent factors, international agendas and interests, as well as domestic political struggles, explains the advances and obstacles to building a universal system in an economically important yet unequal peripheral country. Further consolidation of SUS and reduction of health inequalities hinge on the uncertain prospects for democracy and national development, on enlarging the political coalition to support a public and universal health system, and on strengthening the state's ability to regulate the private sector.

[WHO Framework Convention on Tobacco Control: adherence and establishment in Latin America]. / Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco: adesão e implantação na América Latina.

OBJECTIVE: To draw an overview of the adherence of countries around the world to the World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) and to describe the establishment of WHO FCTC recommended measures in Latin American countries. METHODS: This descriptive study was based on analysis of documents and secondary data to determine the status of countries from the six WHO regions regarding adherence to the FCTC. After that, the establishment of recommended measures until the year 2012 was mapped in all States Parties and particularly in 12 Latin American States Parties. Finally, the degree to which FCTC measures had been established in Brazil, Chile, Colombia, Mexico, and Venezuela was assessed (incipient, intermediate, or advanced). This step took into consideration the measures covered by four domains - reduction in the demand for tobacco, reduction in the offer of tobacco, reduction in damage to the environment and to the health of people caused by tobacco, and support for quitting the use of tobacco. RESULTS: Until August 2015, 180 countries had joined as States Parties to the FCTC. Considering the 126 countries that submitted global progress reports in the 2012 cycle, the most prevalent measures adopted referred to the protection against exposure to tobacco smoke (83.0% for all countries and 100% for the group of Latin American countries). Among the five countries selected for detailed analysis, the measures referring to the reduction of demand and offer of tobacco were the most frequent. Measures focused on reducing environmental damage were rare. Brazil and Mexico had the most advanced FCTC status among the studied countries. CONCLUSIONS: Latin America presented a high proportion of States Parties with established FCTC recommended measures. The heterogeneity of the FCTC status in the five selected countries suggests that the implementation of tobacco control policies depends on specific aspects of each country.

Democracy, citizenship and health in Brazil: challenges to strengthening the Unified Health System (SUS). / Democracia, cidadania e saúde no Brasil: desafios para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).

Relations among democracy, citizenship and health have shaped the Unified Health System (SUS) over the past four decades. Until 2016, democracy was strengthened and social rights extended, despite structural difficulties, conflicts between projects, and unevenly over time. The SUS has allowed advances in access and improvements to health conditions. Between 2016 and 2022, there were significant reversals in economic, social, and health policies. Since 2020, the situation has been aggravated by the multidimensional crisis associated with the COVID-19 pandemic. The work of the SUS, universities and public scientific institutions was fundamental in tackling the crisis. From 2023 onwards, Brazil has faced enormous challenges in restoring a democratic national project focused on social welfare. Strengthening the SUS depends on the character of social policies and democracy, and on transforming relations among State, market and society, to overcome constraints that have persisted even during progressive governments. The SUS, a universal policy rooted in a broad concept of health and democratic values, is fundamental to establishing a pattern of development aimed at reducing inequalities and building a more just society.

As relações entre democracia, cidadania e saúde permearam a conformação e a trajetória do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas quatro décadas. Em que pesem dificuldades estruturais, conflitos entre projetos e diferenças entre momentos, até 2016 observou-se o fortalecimento da democracia e a expansão de direitos sociais. O SUS permitiu avanços no acesso e melhorias nas condições de saúde. Entre 2016 e 2022, os retrocessos nas políticas econômicas, sociais e de saúde foram expressivos. A situação foi agravada pela crise multidimensional associada à pandemia de COVID-19 a partir de 2020. A atuação do SUS, de universidades e de instituições científicas públicas foi fundamental para o enfrentamento da crise. A partir de 2023, os desafios de retomada de um projeto nacional democrático e voltado ao bem-estar social são imensos. O fortalecimento do SUS depende do caráter das políticas sociais e da democracia, e de transformações nas relações Estado-mercados-sociedade, para superar limites que persistiram mesmo durante governos progressistas. O SUS, como política universal ancorada em uma concepção ampla de saúde e em valores democráticos, é um pilar fundamental para a consolidação de um padrão de desenvolvimento orientado para a redução das desigualdades e a construção de uma sociedade mais justa.

The response to COVID-19 in Argentina, Brazil, and Mexico: challenges to national coordination of health policies.

The article analyzes the fight against COVID-19 in three Latin American countries: Argentina, Brazil, and Mexico. A multiple case study was carried out in a comparative perspective, based on a bibliographic review, documentary analysis, and secondary data, considering characteristics of the countries and the health system, evolution of COVID-19, national governance, containment and mitigation measures, health systems response, constraints, positive aspects and limits of responses. The three countries had distinct health systems but were marked by insufficient funding and inequalities when hit by the pandemic and recorded high-COVID-19 mortality. Structural, institutional, and political factors influenced national responses. In Argentina, national leadership and intergovernmental political agreements favored the initial adoption of centralized control measures, which were not sustained. In Brazil, there were limits in national coordination and leadership related to the President's denialism and federative, political, and expert conflicts, despite a universal health system with intergovernmental commissions and participatory councils, which were little used during the pandemic. In Mexico, structural difficulties were associated with the Federal Government's initial reluctance to adopt restrictive measures, limits on testing, and relative slowness in immunization. In conclusion, facing health emergencies requires strengthening public health systems associated with federative, intersectoral, and civil society coordination mechanisms and effective global solidarity mechanisms.

The current scenario of emergency care policies in Brazil.

BACKGROUND: The regulation of emergency care has featured prominently in Brazil's federal health agenda since the 2000s. The aim of this study was to review up to the present day the implementation of the National Emergency Care Policy. METHODS: The methods employed were documental review, analysis of official data and 11 interviews conducted with federal, state and local managers. The results were analyzed using Giddens' Structuration Theory, relating the cognitive abilities of the agents to their action strategies, in view of the structural dimensions, rules and resources provided by the federal administration. RESULTS: Federal policy for emergency care in Brazil can be divided into three stages: from 1998 to 2003, the initial regulation; from 2004 to 2008, the expansion of the Mobile Emergency Medical Services (SAMU, in Brazil); and from 2009 onwards, the implementation of stationary pre-hospital care facilities, known as Emergency Care Units (UPA). The structuration elements identified for the emergency care policy were the public health system guidelines, legislation, standards and federal financing. Significant restrictions were found such as lack of hospital beds and intensive care treatment, gaps in the information system for producing evidence for management, ineffective Management Committees, as well as a low degree of commitment among physicians to the services. CONCLUSION: Considering the financial constraints imposed on the SUS (Brazilian Unified Health System), emergency care was identified as a political priority with financial support. The individual actions by emergency care workers and governmental agents typified the first period of the policy, structuring the basis and producing changes in the circumstances of action. Federal strategies can be equated to the rules and resources provided to support the implementation process of the policy.

The National Council for Food and Nutrition Security: dynamics and agenda (2006-2016). / O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: dinâmica de atuação e agenda (2006-2016).

Food insecurity is a worldwide public health problem. In Brazil, the configuration of a Food and Nutrition Security (FNS) policy has gained prominence in the government agenda since 1980. We highlight the creation of the National Council for Food and Nutrition Security (CONSEA) aiming at articulation between sectors and social participation. This article examines the role of CONSEA in coordinating FNS policy in Brazil from 2006 to 2016. The research was based on the approaches of historical institutionalism and used the dynamics of action and the CONSEA agenda as axes of analysis. The methodological strategies carried out were: bibliographic review, document analysis and semi-structured interviews. It was observed that CONSEA was marked by an expressive performance by civil society and variable participation of government representatives. Regarding the agenda, conflicting topics were much debated, but had little impact on the adoption of legal and normative measures. It is concluded that the strengthening of CONSEA, combined with the confrontation of economic interests, adequate financing and the performance of the State in social protection, are essential for overcoming challenges, implementing the FNS policy and promoting the health of the population.

A insegurança alimentar é um problema mundial de saúde pública. No Brasil, a configuração de uma política de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) ganhou centralidade na agenda governamental a partir de 1980. Destaca-se a criação do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) visando à articulação entre setores e à participação social. Este artigo examina a atuação do CONSEA na coordenação da política de SAN no Brasil de 2006 a 2016. A pesquisa baseou-se na abordagem do institucionalismo histórico e utilizou a dinâmica de atuação e a agenda do CONSEA como eixos de análise. As estratégias metodológicas realizadas foram: revisão bibliográfica, análise documental e entrevistas semiestruturadas. Observou-se que O CONSEA foi marcado por expressiva atuação da sociedade civil e participação variável dos representantes do poder público. Em relação à agenda, temas conflitivos foram muito debatidos, mas tiveram pouca repercussão na adoção de medidas legais e normativas. Conclui-se que o fortalecimento do CONSEA aliado ao enfrentamento dos interesses econômicos, o financiamento adequado e a atuação do Estado na proteção social são essenciais para a superação dos desafios, a efetivação da política de SAN e promoção da saúde da população.

Public-private relations in Chile's health system: regulation, funding and service delivery. / Relações público-privadas no sistema de saúde do Chile: regulação, financiamento e provisão de serviços.

This article analyzes the configuration of public-private relations in Chile's health system between 2000 and 2018, focusing on organization and regulation, funding and service delivery. The following data collection methods were employed: literature review, content analysis of official documents and secondary data, and semi-structured interviews. With regard to organization and regulation, the findings show a lack of institutional mechanisms to mitigate risk selection and that access to private services is intimately linked to ability to pay. The funding model is incapable of sustaining the public health system. With respect to service delivery, despite the implementation of strategies that suggest advances, the segmentation of the system is sustained by the fragmentation of care and purchase of private services. Our findings show that the nature of public-private relations in Chile's health system reinforces the segmentation of population groups produced by the market-oriented approach. Although the reforms implemented during the study period mitigate the effects of segmentation, they were unable to produce structural changes in the configuration of the health system.

O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.

Governance and state capacities against COVID-19 in Germany and Spain: national responses and health systems from a comparative perspective. / Governança e capacidade estatal frente à COVID-19 na Alemanha e na Espanha: respostas nacionais e sistemas de saúde em perspectiva comparada.

This study aimed to analyze comparatively strategies and political actions adopted in response to the COVID-19 pandemic in Germany and Spain in 2020. Based on historical institutionalism, we focused on the institutionality of government action in five work dimensions. The results showed different state capacities in coordination, implementation, and effectiveness of strategies. Crisis management and governance strengths are related to recognizing its severity and negotiation skills; national production capacity of supplies and equipment; and broad targeting of fiscal and financial resources from central government to health, social, and economic areas. These aspects varied between cases, acting as a relevant differential in governmental response. Other differentials were health system's structure; availability of workers; and national science and technology system, highlighting the importance of medium and long-term investments.

O objetivo foi analisar, em perspectiva comparada, estratégias e ações políticas adotadas em resposta à pandemia de COVID-19 na Alemanha e na Espanha em 2020. Baseando-se no institucionalismo histórico, o foco foi a institucionalidade da atuação governamental em cinco dimensões de atuação. Os resultados evidenciaram diferentes capacidades estatais na coordenação, implementação e efetividade de estratégias. Pontos fortes da gestão e governança da crise estão relacionados ao reconhecimento da sua gravidade e capacidade de negociação; capacidade de produção nacional de insumos e equipamentos; e amplo direcionamento de recursos fiscais e financeiros do governo central para as áreas sanitária, social e econômica. Esses aspectos variaram entre os casos, atuando como diferencial relevante na resposta governamental. Outros diferenciais foram: estrutura do sistema de saúde; disponibilidade de trabalhadores; e sistema nacional de ciência e tecnologia, destacando a importância de investimentos de médio e longo prazo.

Health policies in Chile (2000-2018): trajectory and conditioning factors. / Políticas de saúde no Chile (2000-2018): trajetória e condicionantes.

In the 1980s, during the military dictatorship, Chile was a forerunner in Latin America in radical health system reform, expanding the private sector's participation in health insurance and services provision and influencing reforms in other countries of the region. The article analyzes health policies in Chile from 2000 to 2018, in the context of four democratic government administrations, considering continuities and changes in the policies' development and their conditioning factors. The analytical reference drew on contributions from historical institutionalism. Literature and document searches were performed, besides semi-structured interviews with national policymakers from the period under study. Analysis of the trajectory of health policies in Chile during the democratic period revealed continuities and changes in the agendas and strategies adopted by governments with different political positions. Incremental reforms throughout this period produced progress and improvements in health services access and provision. However, reform proposals to alter the health system's public-private arrangement encountered resistance, and the dual and segmented structure shaped in the 1980s was maintained, with strong private participation. Historical-structural, institutional, and political conditioning factors in State-market relations and the health system's configuration under the dictatorship hindered comprehensive changes in public-private relations in health, producing an example of path dependence and corporate interests' power in the health sector.

Nos anos 1980, durante a ditadura militar, o Chile foi o precursor na América Latina na realização de uma reforma radical do sistema de saúde, que expandiu a participação do setor privado no asseguramento e prestação de serviços, influenciando reformas em outros países da região. O artigo analisa as políticas de saúde no Chile de 2000 a 2018, no contexto de quatro governos democráticos, considerando continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes. O referencial analítico baseou-se em contribuições da abordagem do institucionalismo histórico. Realizou-se análise bibliográfica, documental e entrevistas semiestruturadas com gestores envolvidos na política nacional no período estudado. A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile no período democrático mostrou continuidades e mudanças nas agendas e estratégias adotadas por governos de diferentes orientações políticas. Reformas incrementais realizadas ao longo do período produziram avanços e melhorias no acesso e prestação dos serviços de saúde. Porém, propostas de reforma que alterariam o arranjo público-privado do sistema de saúde sofreram resistências, e manteve-se a estrutura dual e segmentada conformada na década de 1980, com forte participação privada. Condicionantes histórico-estruturais, institucionais e políticos das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema de saúde instituída no período ditatorial dificultaram mudanças abrangentes nas relações público-privadas em saúde, configurando um exemplo de dependência de trajetória e do poder dos interesses empresariais no setor saúde.

En la década de 1980, durante la dictadura militar, Chile fue precursor en América Latina en la realización de una reforma radical del sistema de salud, que expandió la participación del sector privado en el aseguramiento y prestación de servicios, influenciando reformas en otros países de la región. El artículo analiza las políticas de salud en Chile desde el año 2000 al 2018, en el contexto de cuatro gobiernos democráticos, considerando continuidades y cambios en la trayectoria de las políticas y sus condicionantes. El marco referencial analítico se basó en contribuciones del enfoque del institucionalismo histórico. Se realizó un análisis bibliográfico, documental y entrevistas semiestructuradas con gestores implicados en la política nacional durante el período estudiado. El análisis de la trayectoria de las políticas de salud en Chile durante el período democrático mostró continuidades y cambios en las agendas y estrategias adoptadas por gobiernos de diferentes orientaciones políticas. Reformas incrementales realizadas a lo largo del período produjeron avances y mejoras en el acceso y prestación de los servicios de salud. No obstante, las propuestas de reforma que alterarían el acuerdo público-privado del sistema de salud sufrieron resistencias, y se mantuvo la estructura dual y segmentada, conformada en la década de 1980, con una fuerte participación privada. Condicionantes histórico-estructurales, institucionales y políticos de las relaciones entre el Estado y el mercado, así como de la configuración del sistema de salud instituido durante el período dictatorial, dificultaron cambios de gran alcance en las relaciones público-privadas en salud, configurando un ejemplo de dependencia de trayectoria, así como del poder de los intereses empresariales en el sector salud.

Production of knowledge on policy, planning, and management in Journal Ciência & Saúde Coletiva. / Produção de conhecimento em política, planejamento e gestão na Revista Ciência & Saúde Coletiva.

The area of Policy, Planning and Health Management (PPG) express the intersection between research, intervention and political action. The article analyzes the dynamics of knowledge production about PPG in the Journal Ciência & Saúde Coletiva (C&SC) from 1996 to 2019. The study articulates a bibliometric and qualitative approach to explore the profile of articles in three dimensions: thematic, methodological and authorship/institutional partnerships. 1680 PPG manuscripts were identified, corresponding to 28.3% of the total publications. Thematic analysis showed a strong influence of the context and the implementation of Unified Health System (SUS). Qualitative empirical studies predominated, followed by quantitative and quanti-qualitative studies. The combination of methodological procedures was frequent, with bibliographic review and interviews being the most cited. The average number of authors per article and national institutional partnerships increased. As most articles were published in Portuguese, the challenge of internationalization persists. The PPG area stands out in the Journal C&SC and in the production of scientific knowledge relevant to SUS.

A área de Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde (PPG) é um dos pilares do campo da Saúde Coletiva, expressando a interseção entre pesquisa, intervenção e ação política. O artigo analisa a dinâmica da produção de conhecimento em PPG, na revista Ciência & Saúde Coletiva (C&SC), de 1996 a 2019, articulando abordagem bibliométrica e qualitativa para caracterizar três dimensões: temática, metodológica e autoria/parcerias institucionais. Identificaram-se 1.680 manuscritos, correspondendo a 28,3% do total de publicações da revista no período. A análise temática mostrou influência do contexto e da trajetória de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Destacaram-se estudos empíricos qualitativos, seguidos dos quantitativos e dos com outros desenhos. A combinação de procedimentos metodológicos foi frequente, sendo mais citadas a revisão bibliográfica e entrevistas/questionários. A maioria dos artigos foi publicada em português e, apesar do aumento das publicações em inglês no final do período, parcerias com autores de outros países foram raras, persistindo o desafio da internacionalização. Conclui-se que a área de PPG se destaca na revista C&SC, periódico que expressa o vigor do campo da Saúde Coletiva na produção de conhecimento científico relevante para o SUS e para a saúde da população.

Democracia, cidadania e saúde no Brasil: desafios para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) / Democracy, citizenship and health in Brazil: challenges to strengthening the Unified Health System (SUS)

Resumo As relações entre democracia, cidadania e saúde permearam a conformação e a trajetória do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas quatro décadas. Em que pesem dificuldades estruturais, conflitos entre projetos e diferenças entre momentos, até 2016 observou-se o fortalecimento da democracia e a expansão de direitos sociais. O SUS permitiu avanços no acesso e melhorias nas condições de saúde. Entre 2016 e 2022, os retrocessos nas políticas econômicas, sociais e de saúde foram expressivos. A situação foi agravada pela crise multidimensional associada à pandemia de COVID-19 a partir de 2020. A atuação do SUS, de universidades e de instituições científicas públicas foi fundamental para o enfrentamento da crise. A partir de 2023, os desafios de retomada de um projeto nacional democrático e voltado ao bem-estar social são imensos. O fortalecimento do SUS depende do caráter das políticas sociais e da democracia, e de transformações nas relações Estado-mercados-sociedade, para superar limites que persistiram mesmo durante governos progressistas. O SUS, como política universal ancorada em uma concepção ampla de saúde e em valores democráticos, é um pilar fundamental para a consolidação de um padrão de desenvolvimento orientado para a redução das desigualdades e a construção de uma sociedade mais justa.

Abstract Relations among democracy, citizenship and health have shaped the Unified Health System (SUS) over the past four decades. Until 2016, democracy was strengthened and social rights extended, despite structural difficulties, conflicts between projects, and unevenly over time. The SUS has allowed advances in access and improvements to health conditions. Between 2016 and 2022, there were significant reversals in economic, social, and health policies. Since 2020, the situation has been aggravated by the multidimensional crisis associated with the COVID-19 pandemic. The work of the SUS, universities and public scientific institutions was fundamental in tackling the crisis. From 2023 onwards, Brazil has faced enormous challenges in restoring a democratic national project focused on social welfare. Strengthening the SUS depends on the character of social policies and democracy, and on transforming relations among State, market and society, to overcome constraints that have persisted even during progressive governments. The SUS, a universal policy rooted in a broad concept of health and democratic values, is fundamental to establishing a pattern of development aimed at reducing inequalities and building a more just society.

Government coordination of the Tobacco Control Policy in Brazil. / Coordenação governamental da Política de Controle do Tabaco no Brasil.

This research aimed to analyze the National Committee for the Implementation of the Framework Convention on Tobacco Control (CONICQ). The study covered the period from 2003 to 2015 and built on the referential analysis of public policies, considering structure and political process and Committee's agenda and performing capacity. Methodological strategies were documentary analysis, including Committee's minutes of meetings, direct observation of events and interviews with key stakeholders. The regular functioning and gradual expansion of the Committee was observed in the period, permeated by technical and political aspects that influence its structuring and the establishment of the agenda. Conflicts have been identified among CONICQ members and between these and external stakeholders, especially from the clashing opinions on economic and health-related viewpoints. Its capacity for action was limited by internal (from some government agencies) and external (from organizations linked to the tobacco industry and tobacco growers) resistance. CONICQ is a strategic instance to the Brazilian tobacco control policy. However, its activity as an intersectoral coordination mechanism is complex, given the different interests, stances and levels of engagement of agencies involved in tobacco control.

O objetivo da pesquisa foi analisar a Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para Controle do Tabaco - CONICQ. O estudo abrangeu o período de 2003 a 2015 e baseou-se no referencial de análise de políticas públicas, considerando: estrutura, processo político, agenda e capacidade de atuação da Comissão. As estratégias metodológicas foram: análise documental, incluindo as atas das reuniões da Comissão; observação direta de eventos; entrevistas com atores-chave. Observou-se no período o funcionamento regular e a expansão gradual da Comissão, permeada por aspectos técnicos e políticos que influenciaram a sua estruturação e formação da agenda. Identificaram-se conflitos entre os membros da CONICQ e entre estes e atores externos, sobretudo a partir dos embates entre as visões econômica e sanitária. A sua capacidade de atuação foi limitada por resistências internas (de alguns órgãos governamentais) e externas (de organizações ligadas à indústria do fumo e aos fumicultores). A CONICQ é uma instância estratégica para a política brasileira de controle do tabaco. Porém, a sua atuação como instância de coordenação intersetorial é complexa, diante dos diferentes interesses, posições e níveis de engajamento dos órgãos envolvidos com o controle do tabaco.

The current challenges of the fight for a universal right to health in Brazil. / Os desafios atuais da luta pelo direito universal à saúde no Brasil.

Brazil has changed a lot since the enactment of the 1988 Federal Constitution. Although substantial advances have occurred in the health sector, old problems persist and new ones arise. The main goal of ensuring the universal right to health has not been achieved. The 16th National Health Conference will be held in 2019, an opportune moment to analyze the history, the present moment and the announcing trends. This text seeks to contribute to this analysis based on the results of studies on the developing health conditions of the population and the Brazilian health system in the last 30 years. It identifies the strengthening of the private sector and capital in the health sector, to the detriment of the public interest and the SUS. Finally, it discusses the strategies of the struggle for the right to health necessary and possible in the current context.

Desde a promulgação da Constituição federal de 1988, o Brasil mudou muito. Na saúde, embora tenham ocorrido avanços importantes, persistem problemas antigos e novos têm surgido. O objetivo maior de assegurar o direito universal à saúde não foi alcançado. Em 2019, realiza-se a 16ª Conferência Nacional de Saúde, momento oportuno para analisar a história, o momento presente e as tendências que se anunciam. Este texto busca contribuir para essa análise, com base nos resultados de estudos sobre a evolução das condições de saúde da população e do sistema de saúde brasileiro nos últimos 30 anos. Identifica o fortalecimento do setor privado e do capital na área da saúde, em detrimento do interesse público e do SUS. Por fim, discute as estratégias de luta pelo direito à saúde necessárias e possíveis no contexto atual.

The response to COVID-19 in Argentina, Brazil, and Mexico: challenges to national coordination of health policies / La respuesta al COVID-19 en Argentina, Brasil y México: los desafíos a la coordinación federativa de las políticas de salud / A resposta à COVID-19 na Argentina, no Brasil e no México: desafios à coordenação federativa das políticas de saúde

Abstract: The article analyzes the fight against COVID-19 in three Latin American countries: Argentina, Brazil, and Mexico. A multiple case study was carried out in a comparative perspective, based on a bibliographic review, documentary analysis, and secondary data, considering characteristics of the countries and the health system, evolution of COVID-19, national governance, containment and mitigation measures, health systems response, constraints, positive aspects and limits of responses. The three countries had distinct health systems but were marked by insufficient funding and inequalities when hit by the pandemic and recorded high-COVID-19 mortality. Structural, institutional, and political factors influenced national responses. In Argentina, national leadership and intergovernmental political agreements favored the initial adoption of centralized control measures, which were not sustained. In Brazil, there were limits in national coordination and leadership related to the President's denialism and federative, political, and expert conflicts, despite a universal health system with intergovernmental commissions and participatory councils, which were little used during the pandemic. In Mexico, structural difficulties were associated with the Federal Government's initial reluctance to adopt restrictive measures, limits on testing, and relative slowness in immunization. In conclusion, facing health emergencies requires strengthening public health systems associated with federative, intersectoral, and civil society coordination mechanisms and effective global solidarity mechanisms.

Resumen: El artículo analiza la lucha contra el COVID-19 en tres federaciones latinoamericanas: Argentina, Brasil y México. Se realizó un estudio de casos múltiple en perspectiva comparada, basado en revisión bibliográfica, análisis documental y de datos secundarios, teniendo en cuenta: las características de los países y del sistema de salud, la evolución del COVID-19, la gobernanza nacional, las medidas de contención y mitigación, la respuesta de los sistemas de salud, los factores condicionantes, los aspectos positivos y los límites de las respuestas. Los tres países tenían sistemas de salud diferentes, pero marcados por financiación insuficiente y desigualdades, cuando afectados por la pandemia, y registraron una alta mortalidad por COVID-19. Las respuestas nacionales se influyeron por factores condicionantes estructurales, institucionales y políticos. En Argentina, el liderazgo nacional y los acuerdos políticos intergubernamentales favorecieron la adopción inicial de medidas de control centralizadas, que no se sustentaron. En Brasil, hubo límites en la coordinación y liderazgo nacional, relacionados con el negacionismo del presidente y los conflictos federativos, políticos y con expertos, a pesar de existir un sistema de salud universal que tiene comisiones intergubernamentales y consejos participativos, poco utilizados en la pandemia. En México, las dificultades estructurales se asociaron con la renuencia inicial del gobierno nacional en adoptar medidas restrictivas, límites en las pruebas y relativa lentitud en la vacunación. Se concluye que para enfrentar emergencias sanitarias hay que fortalecer los sistemas públicos de salud asociados con mecanismos de coordinación federativa, intersectorial y con la sociedad civil, así como mecanismos efectivos de solidaridad global.

Resumo: Este artigo analisa o enfrentamento da COVID-19 em três federações latino-americanas: Argentina, Brasil e México. Realizou-se um estudo de casos múltiplos em perspectiva comparada, baseado em revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários, considerando: características dos países e do sistema de saúde, evolução da COVID-19, governança nacional, medidas de contenção e mitigação, resposta dos sistemas de saúde, condicionantes, aspectos positivos e limites das respostas. Os três países apresentavam sistemas de saúde distintos, porém marcados por financiamento insuficiente e desigualdades quando atingidos pela pandemia, e registraram alta mortalidade por COVID-19. As respostas nacionais foram influenciadas por condicionantes estruturais, institucionais e políticos. Na Argentina, a liderança nacional e acordos políticos intergovernamentais favoreceram a adoção inicial de medidas centralizadas de controle, que não se sustentaram. No Brasil, houve limites na coordenação e liderança nacional, relacionadas ao negacionismo do presidente e a conflitos federativos, políticos e com especialistas, apesar da existência de um sistema de saúde universal que têm comissões intergovernamentais e conselhos participativos, pouco acionados na pandemia. No México, dificuldades estruturais se associaram à relutância inicial do governo nacional em adotar medidas restritivas, limites na testagem e relativa lentidão na vacinação. Conclui-se que o enfrentamento de emergências sanitárias requer o fortalecimento dos sistemas públicos de saúde associados a mecanismos de coordenação federativa, intersetorial e com a sociedade civil, bem como mecanismos efetivos de solidariedade global.

[Organization of traditional Primary Health Care and the Family Health Program in large cities in Rio de Janeiro State, Brazil]. / Configuração da atenção básica e do Programa Saúde da Família em grandes municípios do Rio de Janeiro, Brasil.

This article analyzes the organization of traditional Primary Health Care and the Family Health Program (FHP) in the 22 municipalities of Rio de Janeiro State, Brazil, with more than 100,000 inhabitants each in 2005. The methodology included visits to the municipalities, interviews with health managers, and analysis of national databases. Four summary variables were defined: the Primary Health Care model and inclusion of the FHP; institutionalization of the FHP; organization of traditional primary care; and organization of the FHP. Classification of the municipalities according to the four variables showed widely diverse situations and the predominance of a parallel model for inclusion of the FHP. The municipalities with the best structural conditions for primary care are located in the interior of the State, besides those that have had the FHP implemented for more than six years and that practice various modalities of Primary Health Care organization. The majority of the municipalities with the worst situation in relation to the FHP are located in Greater Metropolitan Rio de Janeiro. In light of the results, the article discusses the challenges facing the FHP as a strategy for structuring primary health care in large cities, particularly in metropolitan areas.

Health Policies in Argentina, Brazil and Mexico: different paths, many challenges. / Políticas de Saúde na Argentina, Brasil e México: diferentes caminhos, muitos desafios.

Over recent decades, several Latin American health systems have undergone reforms. This paper analyzes health policies in Argentina, Brazil and Mexico from 1990 to 2014. It explores the reform strategies, explanatory factors and effects on the configuration of each health system. The analytical framework was based on the historical-comparative approach and considered the following aspects: political and economic context; health reform agendas, processes and strategies; changes in the health system configuration in terms of social stratification and de-commodification. The research methods involved literature review, document and data analysis and interviews. In the period, Argentina maintained an employment-based and fragmented healthcare system, expanded specific public programs and private health plans. Brazil created a public and universal health system, which coexists with a dynamic and growing private sector. Mexico maintained the employment-based health care and created a popular health insurance. Although the reform influences and strategies varied between the countries, social stratification and commodification persisted in the three health systems, under different arrangements.The transformation of these characteristics is essential to build universal health systems in Latin America.

Nas últimas décadas, vários sistemas de saúde latino-americanos passaram por reformas. O artigo analisa as políticas de saúde na Argentina, Brasil e México de 1990 a 2014, explorando estratégias, condicionantes e efeitos das reformas sobre a configuração dos sistemas de saúde. Adotou-se a abordagem histórico-comparativa, considerando os eixos: trajetória da política de saúde; contexto político e econômico; agendas, processos e estratégias de reforma; mudanças na configuração do sistema, em termos de estratificação social e desmercantilização. A pesquisa compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e entrevistas. No período, a Argentina manteve na saúde o sistema corporativo fragmentado, com expansão do setor privado e de programas públicos específicos. O Brasil implantou um sistema público universal, que convive com um setor privado dinâmico e crescente. O México manteve o seguro social dos trabalhadores e criou um seguro de saúde para pobres. Em que pesem as diferenças nos condicionantes e estratégias de reforma, nos três países persistiram a estratificação social e a mercantilização em saúde, sob formas variadas. A transformação dessas características é fundamental para a construção de sistemas de saúde universais na América Latina.

[Governance, intersectoriality and social participation in public policy: the National Council on the Rights of the Elderly]. / Governança, intersetorialidade e participação social na política pública: o Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa.

Aging is a complex phenomenon that requires different types of public policies. In 2002, the National Council for the Rights of the Elderly (CNDI) was created as a governance structure to enhance the guarantee of rights through coordination between sectors of government and civil society. The article seeks to analyze the CNDI based on the description of the institutional configuration and characterization of its operation in the proposal of strategies for implementing and monitoring the main policies for the elderly. The analytical framework of public policy analysis was used, with emphasis on the concept of governance, laws and documents, highlighting the minutes of Council meetings, as well as semi-structured interviews. As a result, it was possible to detect the importance of these spaces that enable the influence and control of institutionalized civil society over the State. However, difficulties of referral of the actions, obstacles in the relationship between the social actors were observed, as well as insufficient involvement of some government agencies. In the context of accelerated demographic changes, social inequalities and vulnerability of the elderly population, this governance strategy per se has not been sufficient to ensure the realization of the rights envisaged.

O envelhecimento é um fenômeno complexo que requer diferentes tipos de políticas públicas. Em 2002 foi criado o Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa (CNDI) como estrutura de governança para fortalecer a garantia de direitos através da articulação entre setores de governo e sociedade civil. O artigo objetiva analisar o CNDI a partir da descrição da configuração institucional e caracterização da sua atuação na proposição de estratégias de implementação e acompanhamento das principais políticas para os idosos. Utilizou-se o referencial de análise de políticas públicas, com ênfase no conceito de governança. Analisaram-se leis e documentos, com destaque para as atas das reuniões do Conselho, além de entrevistas semiestruturadas. Como resultado foi possível atestar a importância desses espaços que possibilitam a influência e controle da sociedade civil institucionalizada sobre o Estado. Porém, observaram-se dificuldades de encaminhamento das ações, entraves na relação entre os atores sociais e insuficiente envolvimento de alguns órgãos governamentais. Diante das aceleradas mudanças demográficas, de desigualdades sociais e vulnerabilidade de parte da população idosa, essa estratégia de governança per se não tem sido suficiente para assegurar a efetivação dos direitos previstos.