Kaposiform hemangioendothelioma with overlapping features of rapidly involuting congenital hemangioma and a delayed complication of necrotizing fasciitis.

We report the case of a male infant born at term with kaposiform hemangioendothelioma (KHE) of the right forearm and coagulopathy. Our case was unusual as it involuted leaving subcutaneous atrophy and prominent veins, which are more commonly observed in rapidly involuting congenital hemangioma. At 3 years of age, the child developed recurrent superficial thrombophlebitis localized to the area where the KHE had regressed. Subsequently, he developed necrotizing fasciitis and thrombotic veins in the same location and group A streptococcal septic shock.

No. 163-Gynaecological and Obstetric Management of Women With Inherited Bleeding Disorders.

OBJECTIVE: The prevalence of bleeding disorders, notably von Willebrand disease (vWD), among adult women with objectively documented menorrhagia is consistently reported to be 10% to 20% and is even higher in adolescents presenting with menorrhagia. OPTIONS: Diagnostic tools and specific medical and, where appropriate, surgical alternatives to management are reviewed and evidence-based recommendations presented. EVIDENCE: A MEDLINE search of the English literature between January 1975 and November 2003 was performed using the following key words: menorrhagia, uterine bleeding, pregnancy, von Willebrand, congenital bleeding disorder, desmopressin/DDAVP, tranexamic acid, oral contraceptives, medroxyprogesterone, therapy, hysterectomy, anesthesia, epidural, spinal. Recommendations from other society guidelines were reviewed. VALUES: The quality of evidence reported in this document has been described USing the Evaluation of Evidence criteria outlined in the Report of the Canadian Task Force on the Preventive Health Exam (Table 1).13 RECOMMENDATIONS.

Efficacy and absorption of topical sirolimus for the treatment of vascular anomalies in children: A case series.

BACKGROUND/OBJECTIVES: Efficacy of topical sirolimus has recently been described in lymphatic anomalies but not in other types of vascular anomalies. To our knowledge, systemic absorption of topical sirolimus in these lesions has not yet been reported. The objective was to evaluate the efficacy, tolerance, and absorption of topical sirolimus 0.1% with different types of vascular anomalies in children. METHODS: Sirolimus 0.1% was applied on cutaneous vascular anomalies in six children aged 2-17. These anomalies consisted of three extratruncular micro- and macrocystic lymphatic malformations and one each verrucous venous malformation, truncular lymphatic malformation with angiokeratomas, and infantile hemangioma. Sirolimus blood levels were measured after 1 week, 1 month, and 3 months. RESULTS: A rapid decrease in the size of superficial lymphatic malformations in three of six patients and a significant decrease in discharge from oozing lesions were observed. Response occurred in less than 3 months. The truncular lymphatic malformation, verrucous venous malformation, and infantile hemangioma did not respond to topical sirolimus. Sirolimus levels were undetectable. Adverse effects were limited to local irritation. CONCLUSIONS: Topical sirolimus 0.1% is a useful treatment for cutaneous manifestations of extratruncular lymphatic malformations. The only adverse effect is local irritation. No systemic effects are expected, because blood levels are clinically insignificant.

Gold-Catalyzed Synthesis of Substituted 3-Trifluoromethylpyrroles from Mesylated Amino Trifluoromethylpropargylic Alcohols.

A series of substituted 3-trifluoromethylpyrroles was obtained from trifluoromethylamino-ynol derivatives via a gold-catalyzed cyclization. Using fluorinated starting materials, after mesylation, allowed for the desired compounds to be obtained in good yields under mild conditions.

Association between Fetal Cerebral Ventriculomegaly and Platelet Alloimmunisation.

INTRODUCTION: Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT) is a rare condition that may lead to intracerebral haemorrhage (ICH) in the fetus or neonate. Platelet alloimmunisation causing FNAIT has been described in association with fetal cerebral ventriculomegaly (VM), presumably due to subclinical ICH. The objective of this study was to assess the association between fetal VM and platelet alloimmunisation. METHODS: This is a case series of pregnancies with fetal VM screened for platelet alloantibodies from 2003 to 2012. Cases of multiple pregnancies, structural anomalies, aneuploidies, or congenital infection were excluded. RESULTS: Of 45 pregnancies with fetal VM that were screened for platelet alloantibodies, 5 (11%) were positive. There was only one antenatal ICH, with confirmed fetal severe thrombocytopenia before termination of pregnancy. The other cases were treated with intravenous immunoglobulins without prior fetal blood sampling. No other case of neonatal thrombocytopenia was confirmed. CONCLUSIONS: The prevalence of platelet alloimmunisation was high in this series of fetal VM. Prospective large studies are needed to confirm the role of platelet alloimmunisation in fetal VM.

ABO Group as a Thrombotic Risk Factor in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia: A Retrospective Study of 523 Patients.

Children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) are at high risk of thrombotic complications, resulting from multiple risk factors (malignancy, chemotherapy, central venous access devices, and inherent host characteristics). Non-O blood groups have been associated with an increased risk of venous thromboembolism (VTE) in adults, with a compounding effect in the presence of thrombophilia or cancer. We hypothesized that among children with ALL receiving a standardized protocol, there would be an increased risk of thrombotic events in non-O compared with O blood group patients. In a retrospective study of 523 children with ALL from June 1995 to April 2013, there were 56 (10.7%) thromboembolic events. Patients with VTE were compared with the whole cohort, based on blood group, age, sex, leukemia phenotype, and clinical risk category. Among children with VTE, 42 (75%) had non-O and 14 (25%) had O blood group, compared with 302 (57.7%) non-O and 221 (42.3%) O blood groups in the cohort. Non-O blood group was confirmed as an independent risk factor for VTE in multivariate analysis. This is the first study to report a significant association between non-O blood groups and VTE in children with cancer.

Subcutaneous protein C concentrate in the management of severe protein C deficiency--experience from 12 centres.

Since the first description of subcutaneous protein C concentrate as treatment for severe protein C deficiency in 1996, further cases have been reported but there is no uniform approach to this form of treatment. In order to assess the safety and effectiveness of subcutaneous protein C concentrate and suggest recommendations for future use, patients who had received subcutaneous protein C concentrate were identified from the literature, by contacting the manufacturers and by personal communication. Treatment details were available from 14 cases. Apart from one case where the infusion interval was inadvertently increased, no thrombotic events occurred even when doses were subsequently reduced. Initially, a trough protein C level of >0·25 iu/ml should be aimed for. Subsequently, a smaller dose of subcutaneous protein C concentrate, especially if taken with an oral anticoagulant, may be protective maintenance treatment. The treatment was well tolerated with few side effects. Subcutaneous protein C concentrate on its own or combined with an oral anticoagulant appears to be safe and effective as maintenance treatment of severe protein C deficiency. A major advantage is the avoidance of central venous access devices. The incidence of neurodevelopmental handicap was high with blindness affecting the majority of patients.

Massive hemorrhage following thrombolysis for postpartum pulmonary embolism with cardiac arrest.

BACKGROUND: Cardiac arrest following a massive pulmonary embolism in pregnancy or the puerperium is a rare and catastrophic event. CASE: We describe a case of massive pulmonary embolism with cardiac arrest in a 36-year-old patient, presenting 48 hours postpartum. She was treated with thrombolytic therapy and suffered a massive hemorrhage thereafter, which was compounded by disseminated intravascular coagulation. Following an emergency hysterectomy and massive blood-product transfusion, she survived with no neurological sequelae. The medical team present had participated in two simulation sessions with similar scenarios in the weeks before the event. CONCLUSION: To our knowledge, this is only the fifth case reported in the literature on thrombolytic therapy in the postpartum period, and of these has the most severe hemorrhagic complication. An effective multidisciplinary approach to such a complex situation can be acquired through simulation-based training.

Contexte : L'arrêt cardiaque qui suit une embolie pulmonaire massive pendant la grossesse ou la puerpéralité constitue un événement rare et catastrophique. Cas : Nous décrivons un cas d'embolie pulmonaire massive donnant lieu à un arrêt cardiaque qui s'est manifesté 48 heures à la suite de l'accouchement chez une patiente de 36 ans. Un traitement thrombolytique a été administré à la patiente et celle-ci a par la suite connu une hémorragie massive, laquelle a été aggravée par une coagulation intravasculaire disséminée. À la suite d'une hystérectomie d'urgence et d'une transfusion massive de produits sanguins, la patiente a survécu sans séquelles neurologiques. L'équipe médicale présente avait participé à deux sessions de simulation ayant fait appel à des scénarios similaires au cours des semaines précédant l'événement. Conclusion : À notre connaissance, il s'agit seulement du cinquième cas à être signalé dans la littérature en ce qui concerne la mise en œuvre d'un traitement thrombolytique pendant la période postpartum, en plus d'être celui qui a connu la complication hémorragique la plus grave. Une approche multidisciplinaire efficace permettant de faire face à une situation d'une telle complexité peut être acquise par l'intermédiaire d'une formation fondée sur la simulation.

Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy.

OBJECTIVE: To present an approach, based on current evidence, for the diagnosis, treatment, and thromboprophylaxis of venous thromboembolism in pregnancy and postpartum. EVIDENCE: Published literature was retrieved through searches of PubMed, Medline, CINAHL, and The Cochrane Library from November 2011 to July 2013 using appropriate controlled vocabulary (e.g. pregnancy, venous thromboembolism, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, pulmonary thrombosis) and key words (e.g., maternal morbidity, pregnancy complications, thromboprophylaxis, antithrombotic therapy). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies published in English or French. There were no date restrictions. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies. VALUES: The quality of evidence in this document was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventative Health Care (Table 1).

Objectif : Présenter une approche, fondée sur les données actuelles, envers le diagnostic, la prise en charge et la thromboprophylaxie de la thromboembolie veineuse pendant la grossesse et la période postpartum. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed, Medline, CINAHL et The Cochrane Library entre novembre 2011 et juillet 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (p. ex. « pregnancy ¼, « venous thromboembolism ¼, « deep vein thrombosis ¼, « pulmonary embolism ¼, « pulmonary thrombosis ¼) et de mots clés (p. ex. « maternal morbidity ¼, « pregnancy complications ¼, « thromboprophylaxis ¼, « antithrombotic therapy ¼) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles publiés en anglais ou en français. Aucune restriction n'a été imposée en matière de dates. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Recommandations 1. La tenue d'un examen objectif s'avère requise lorsque la présence d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire est soupçonnée sur le plan clinique. (II-2A) 2. Pour diagnostiquer la présence d'une thrombose veineuse profonde, il est recommandé d'avoir recours à une échographie; lorsque l'examen initial donne des résultats négatifs, il est recommandé de mener une nouvelle échographie à au moins une reprise au cours des sept jours suivants. Dans le cadre de chacun des examens, l'intégralité du système veineux (de la veine iliaque externe à la veine poplitée) doit être visualisée et des manœuvres de compression doivent être appliquées de la veine fémorale à la veine poplitée. (II-2B) 3. Pour diagnostiquer la présence d'une embolie pulmonaire, tant la scintigraphie de ventilation-perfusion que l'angiographie par tomodensitométrie peuvent être utilisées. (II-2A) Chez les femmes enceintes, la scintigraphie de ventilation-perfusion constitue le test à privilégier. (III-B) 4. Ni la seule détermination du taux de D-dimères ni l'application de règles de prédiction cliniques ne devraient être utilisées pour écarter la présence possible d'une thromboembolie veineuse chez les femmes enceintes sans avoir recours à un examen objectif. (III-D) 5. Les femmes enceintes ayant obtenu un diagnostic de thromboembolie veineuse aiguë devraient être hospitalisées ou encore faire l'objet d'un suivi étroit en clinique externe au cours des deux premières semaines suivant l'établissement du diagnostic initial. (III-C) 6. L'héparine de bas poids moléculaire est l'agent pharmacologique à privilégier, par rapport à l'héparine non fractionnée, pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse pendant la grossesse. (II-2A) 7. Il est extrêmement rare de constater une thrombocytopénie induite par l'héparine chez les femmes enceintes. La consultation d'un hématologue ou d'un spécialiste de la thrombose est recommandée au moment d'envisager l'utilisation d'héparanoïdes pour la prise en charge d'une thromboembolie veineuse, le cas échéant. (II-3B) 8. L'utilisation d'antagonistes de la vitamine K pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse pendant la grossesse ne devrait être envisagée que dans des circonstances exceptionnelles. (II-2A) 9. Nous nous prononçons contre l'utilisation des inhibiteurs du facteur Xa et des inhibiteurs directs de la thrombine administrés par voie orale pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse pendant la grossesse. (III-D) 10. Pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse aiguë pendant la grossesse, nous recommandons le respect de la posologie recommandée par le fabricant pour chacune des héparines de bas poids moléculaire, en fonction du poids actuel de la patiente. (II-1A) L'héparine de bas poids moléculaire peut être administrée une ou deux fois par jour, selon l'agent sélectionné. (III-C) 11. Chez les femmes enceintes dont le traitement initial fait appel à de l'héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique, la numération plaquettaire devrait être déterminée au départ, puis l'être à nouveau une semaine plus tard, aux fins du dépistage de la thrombocytopénie induite par l'héparine. (III-C) 12. Chez les femmes enceintes qui présentent une thromboembolie veineuse aiguë, nous recommandons la mise en œuvre d'une anticoagulation thérapeutique pendant au moins trois mois. (I-A) 13. À la suite du traitement initial, l'intensité de l'anticoagulation peut être atténuée en passant à une dose intermédiaire ou prophylactique pour le reste de la grossesse et pour une période d'au moins six semaines à la suite de l'accouchement. (III-C) 14. Chez les femmes enceintes qui présentent une thrombose veineuse profonde aiguë proximale de la jambe, l'utilisation de bas de contention gradués peut être envisagée pour le soulagement des symptômes. (III-C) 15. Le recours à la thrombolyse pendant la grossesse ne devrait être envisagé qu'en présence d'une embolie pulmonaire massive ou d'une thrombose veineuse profonde menaçant l'intégrité d'un membre. (III-C) 16. Les filtres de veine cave ne devraient être utilisés que chez les femmes enceintes qui présentent une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire aiguë et des contre-indications à l'anticoagulation. (III-C) 17. Une veinographie par tomodensitométrie et/ou une imagerie par résonance magnétique devraient être menées pour écarter la présence possible (lorsque celle-ci est soupçonnée) d'une thrombose veineuse cérébrale. (I-C) 18. Une anticoagulation faisant appel à une dose thérapeutique devrait être mise en œuvre lorsque la présence d'une thrombose veineuse cérébrale est confirmée. (II-2A) 19. À la suite d'une thrombose veineuse cérébrale, la mise en œuvre d'une thromboprophylaxie devrait être envisagée dans le cadre des grossesses subséquentes. (II-1C) 20. Dans les cas de thrombophlébite superficielle, une échographie de compression devrait être menée pour écarter la présence possible d'une thrombose veineuse profonde; (II-2A) de plus, une échographie de compression devrait être menée à nouveau lorsqu'une aggravation de la phlébite mène les fournisseurs de soins à soupçonner la présence d'une propagation proximale. (III-C) 21. L'administration d'héparine de bas poids moléculaire (selon des doses prophylactiques ou intermédiaires) pendant de 1 à 6 semaines est recommandée chez les femmes qui présentent une thrombophlébite superficielle bilatérale, chez les femmes très symptomatiques et chez les femmes qui présentent une thrombophlébite superficielle située à ≤ 5 cm du système veineux profond (jonctions saphénofémorale et saphénopoplitée) ou affectant ≥ 5 cm d'une veine. (I-A) 22. La seule mise en œuvre d'une observation est recommandée chez les femmes présentant une thrombophlébite superficielle qui sont exposées à de faibles risques de thrombose veineuse profonde et chez les femmes qui ne nécessitent pas la mise en œuvre d'une maîtrise des symptômes. Ces femmes devraient faire l'objet d'un suivi clinique mené dans les sept à dix jours; de plus, une nouvelle échographie de compression devrait être menée chez ces femmes dans un délai d'une semaine. (I-A) 23. La tomodensitométrie et/ou l'imagerie par résonance magnétique (avec ou sans angiographie) sont les modalités d'imagerie de référence pour ce qui est d'écarter la présence possible d'une thrombose de la veine ovarienne. (II-2A) 24. Lorsque la présence d'une thrombose de la veine ovarienne est confirmée, nous recommandons l'administration d'antibiotiques à large spectre par voie parentérale; nous recommandons également que ce traitement se poursuive pendant au moins 48 heures à la suite de la défervescence et de l'amélioration clinique. (II-2A) Une antibiothérapie de plus longue durée s'avère nécessaire en présence d'une septicémie ou d'infections compliquées. (III-C) 25. Lorsque la présence d'une thrombose de la veine ovarienne est confirmée, la mise en œuvre d'une anticoagulation (selon des doses thérapeutiques) pourrait être envisagée pendant de 1 à 3 mois. (III-C) 26. Le dépistage systématique de toutes les thrombophilies héréditaires chez toutes les femmes connaissant un premier épisode de thromboembolie veineuse diagnostiqué pendant la grossesse ne s'avère pas indiqué. (III-C) 27. Le dépistage des déficits en protéine S, en protéine C et en antithrombine s'avère indiqué à la suite d'un épisode de thromboembolie veineuse pendant la grossesse, en présence d'antécédents familiaux où figurent ces thrombophilies particulières ou lorsqu'une thrombose se manifeste à un endroit inhabituel. (III-C) 28. Le dépistage des anticorps antiphospholipides s'avère indiqué lorsque les résultats d'un tel dépistage affecteraient la durée de l'anticoagulation. (III-C) 29. Une évaluation du risque personnel de connaître une thromboembolie veineuse devrait être menée avant toutes les grossesses et une fois la présence d'une grossesse confirmée; une telle évaluation devrait également être menée à nouveau tout au long de la grossesse, au fur et à mesure que se manifestent de nouvelles situations cliniques. Les préférences et les valeurs de la patiente devraient être prises en considération lorsque l'on envisage d'avoir recours à la thromboprophylaxie antepartum. (III-B) 30. Les femmes qui sont exposées à un risque accru devraient être avisées des symptômes de la thromboembolie veineuse. (III-B) 31. L'héparine de bas poids moléculaire est l'agent pharmacologique à privilégier, par rapport à l'héparine non fractionnée, aux fins de la thromboprophylaxie antepartum. (III-A) Les doses d'héparine de bas poids moléculaire devraient être utilisées conformément aux recommandations des fabricants. (III-C) 32. L'administration systématique d'un agent anti-Xa et la surveillance du taux de plaquettes ne sont pas recommandées lorsque la patiente fait l'objet d'une thromboprophylaxie selon une dose prophylactique. (II-2E) 33. Nous recommandons la mise en œuvre d'une thromboprophylaxie thérapeutique au cours de la grossesse dans les situations suivantes : a. une anticoagulation thérapeutique à long terme a été utilisée avant la grossesse en raison d'une indication persistante; (III-B) b. des antécédents personnels de multiples thromboembolies veineuses. (III-B) 34. Nous recommandons la mise en œuvre d'une thromboprophylaxie intermédiaire ou thérapeutique au cours de la grossesse dans la situation suivante : a. des antécédents personnels de thromboembolie veineuse et de thrombophilie à risque élevé (déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides) n'ayant pas auparavant fait l'objet d'un traitement d'anticoagulation. (III-B) 35. Nous recommandons la mise en œuvre d'une thromboprophylaxie selon une dose prophylactique au cours de la grossesse dans les situations suivantes (risque absolu > 1 %) : a. des antécédents personnels de thromboembolie veineuse non provoquée; (II-2A) b. des antécédents personnels de thromboembolie veineuse associée aux contraceptifs oraux ou à la grossesse; (II-2A) c. des antécédents personnels de thromboembolie veineuse provoquée et de quelque thrombophilie à faible risque que ce soit; (I-A) d. la présence d'un facteur V de Leiden homozygote asymptomatique; (II-2A) e. la présence d'une mutation du gène 20210A de la prothrombine homozygote asymptomatique; (III-B) f. la présence d'une thrombophilie combinée asymptomatique; (III-B) g. la présence d'un déficit en antithrombine asymptomatique; (III-B) h. la tenue d'une chirurgie non obstétricale pendant la grossesse, s'accompagnant d'une thromboprophylaxie dont la durée dépend de l'intervention et de la patiente; (III-B) i. un alitement strict antepartum pendant ≥ 7 jours chez une femme dont l'indice de masse corporelle était > 25 kg/m2 au moment de sa première consultation prénatale. (II-2B) 36. La mise en œuvre d'une thromboprophylaxie antepartum en raison de la présence isolée d'un des facteurs de risque associés à la grossesse n'est pas recommandée. (III-E) 37. La mise en œuvre d'une thromboprophylaxie antepartum devrait être envisagée en présence de multiples facteurs de risque cliniques ou associés à la grossesse lorsque l'on estime que le risque absolu global de TEV est supérieur à 1 %, particulièrement chez les patientes qui sont hospitalisées en vue d'un alitement. (II-2B) 38. La mise en œuvre systématique d'une thromboprophylaxie ne s'avère pas nécessaire chez toutes les femmes qui subissent un déclenchement de l'ovulation. (III-C) 39. Lorsque le recours aux techniques de procréation assistée donne lieu à un syndrome d'hyperstimulation ovarienne grave, nous recommandons la mise en œuvre d'une thromboprophylaxie à l'héparine de bas poids moléculaire pour une durée d'au moins 8 à 12 semaines à la suite de la résolution de ce syndrome. (III-B) 40. La mise en œuvre d'une thromboprophylaxie à l'héparine de bas poids moléculaire devrait être envisagée, au moment de la stimulation ovarienne, chez toutes les femmes exposées à un risque accru de thromboembolie veineuse qui ont recours à des techniques de procréation assistée. (III-B) 41. Les femmes qui en viennent à présenter une thromboembolie veineuse en association avec le recours aux techniques de procréation assistée, mais qui n'obtiennent pas une grossesse dans le cadre du cycle en question, devraient être traitées au moyen d'une anticoagulation thérapeutique pendant au moins trois mois. (II-3A) Les femmes qui obtiennent une grossesse dans le cadre du cycle de procréation assistée en question devraient être traitées conformément aux recommandations 12 et 13 traitant de la présence d'une thromboembolie veineuse aiguë pendant la grossesse. (I-A, III-C) 42. Les femmes faisant l'objet d'une anticoagulation thérapeutique ou administrée selon une dose prophylactique ou intermédiaire devraient être avisées de leurs options en matière d'analgésie / anesthésie avant l'accouchement. (III-B) 43. À terme (37 semaines), le passage de l'héparine de bas poids moléculaire thromboprophylactique à l'héparine non fractionnée administrée selon une dose prophylactique pourrait être envisagé de façon à permettre l'offre d'un plus grand nombre d'options en matière d'analgésie pendant le travail. (III-L) 44. Le traitement à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire administrée selon une dose prophylactique ou intermédiaire doit être suspendu à l'apparition spontanée du travail ou au cours de la journée précédant la tenue planifiée d'un déclenchement du travail ou d'une césarienne. (II-3B) 45. Une numération plaquettaire récente devrait être disponible au moment de l'admission en salle de travail ou avant la tenue d'une césarienne pour les femmes qui ont reçu ou qui reçoivent des anticoagulants. (III-B) 46. Chez les femmes qui reçoivent de l'héparine de bas poids moléculaire, une anesthésie centrale peut être administrée comme suit : a. dose prophylactique : de 10 à 12 heures après la dernière dose, au minimum; (III-B) b. dose thérapeutique : 24 heures à la suite de la dernière dose. (III-B) 47. Chez les femmes qui reçoivent de l'héparine non fractionnée, une anesthésie centrale peut être administrée comme suit : a. dose prophylactique (maximum 10 000 U/jour) : sans délai; (III-B) b. perfusion thérapeutique : au moins 4 heures après l'arrêt de la perfusion et lorsque le temps de céphaline activée est normal; (III-B) c. héparine non fractionnée sous-cutanée à dose thérapeutique : lorsque le temps de céphaline activée est normal (cela pourrait prendre 12 heures ou plus à la suite de la dernière injection). (III-B) 48. La mise en œuvre d'une anesthésie centrale doit être évitée chez les femmes ayant fait l'objet d'une anticoagulation exhaustive ou en présence de symptômes indiquant une altération de la coagulation. (II-3A) 49. Le retrait d'un cathéter péridural / rachidien laissé in situ postpartum ne devrait être effectué que 4 heures, de 10 à 12 heures ou 24 heures à la suite de l'administration d'héparine non fractionnée à dose prophylactique (maximum 10 000 U/jour), d'héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique (une seule dose quotidienne) ou d'héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique, respectivement, ou, dans le cas de l'administration d'héparine non fractionnée à dose thérapeutique, que lorsque le temps de céphaline activée est normal. (II-3B) 50. L'administration d'héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique (une seule dose quotidienne) peut être démarrée ou redémarrée quatre heures après le retrait d'un cathéter péridural / rachidien, pour autant que l'on constate une récupération neurologique totale et l'absence de symptômes indiquant des saignements évolutifs ou une coagulopathie. (III-B) 51. L'administration d'héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique peut être démarrée ou redémarrée au moins 24 heures après un bloc central en injection unique et au moins 4 heures après le retrait d'un cathéter péridural / rachidien, pour autant que l'on constate une récupération neurologique totale et l'absence de symptômes indiquant des saignements évolutifs ou une coagulopathie. (III-B) 52. L'administration d'héparine non fractionnée par voie sous-cutanée peut être démarrée ou redémarrée au moins 1 heure après un bloc central en injection unique, pour autant que l'on constate une récupération neurologique totale et l'absence de symptômes indiquant des saignements évolutifs ou une coagulopathie. (III-B) 53. N'administrez pas des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (acide acétylsalicylique ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) et de l'héparine de façon concomitante lorsqu'un cathéter péridural / rachidien est laissé in situ postpartum. (III-D) 54. Les femmes qui reçoivent une anticoagulation thérapeutique et qui ont subi une anesthésie centrale devraient faire l'objet d'une surveillance étroite visant l'apparition possible d'un hématome spinal. (III-B) 55. La mise en œuvre universelle d'une thromboprophylaxie postpartum n'est pas recommandée. (III-D) 56. Cherchez à déterminer la présence d'un risque accru de thromboembolie veineuse postpartum après chaque accouchement, en fonction des facteurs de risque antepartum, intrapartum et postpartum, et répétez le processus au fur et à mesure que se manifestent de nouvelles situations cliniques. (II-2B) 57. L'héparine de bas poids moléculaire est l'agent pharmacologique à privilégier, par rapport à l'héparine non fractionnée, aux fins de la thromboprophylaxie postpartum. (III-A) Les doses d'héparine de bas poids moléculaire devraient être utilisées conformément aux recommandations des fabricants. (III-C) 58. La mise en œuvre d'une thromboprophylaxie postpartum pharmacologique est recommandée dans les situations suivantes : Présence d'un des facteurs de risque suivants (chacun de ces facteurs de risque donnant lieu à un risque absolu de thromboembolie veineuse > 1 %) : a. quelque antécédent de thromboembolie veineuse que ce soit; (II-2A) b. quelque thrombophilie à risque élevé que ce soit : syndrome des antiphospholipides, déficit en antithrombine, présence d'une mutation du gène 20210A de la prothrombine ou d'un facteur V de Leiden homozygote, thrombophilie combinée; (II-2B) c. alitement strict avant l'accouchement pendant 7 jours ou plus; (II-2B) d. perte sanguine peripartum ou postpartum > 1 litre ou remplacement des produits sanguins et tenue concomitante d'une chirurgie postpartum; (II-2B) e. infection peripartum / postpartum. (II-2B) 59. La mise en œuvre d'une thromboprophylaxie postpartum devrait être envisagée en présence de multiples facteurs de risque cliniques ou associés à la grossesse, lorsque l'on estime que le risque absolu global est supérieur à 1 % : a. présence de deux des facteurs de risque suivants (chacun de ces facteurs de risque donnant lieu à un risque absolu de thromboembolie veineuse < 1 %) : i. indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2 au moment de la première consultation antepartum; (II-2B) ii. fait de fumer > 10 cigarettes/jour pendant la période antepartum; (II-2B) iii. prééclampsie; (II-2B) iv. retard de croissance intra-utérin; (II-2B) v. placenta prævia; (II-2B) vi. césarienne d'urgence; (II­2B) vii. perte sanguine peripartum ou postpartum > 1 litre ou remplacement des produits sanguins; (II-2B) viii. quelque thrombophilie à faible risque que ce soit : déficit en PC ou en PS, présence d'une mutation du gène 20210A de la prothrombine ou d'un facteur V de Leiden hétérozygote; (III-B) ix. cardiopathie maternelle, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, varices, diabète gestationnel; (III-B) x. accouchement préterme; (III-B) xi. mortinaissance. (III-B) b. présence d'au moins trois des facteurs de risque suivants (chacun de ces facteurs de risque donnant lieu à un risque absolu de thromboembolie veineuse < 1 %) : i. âge > 35 ans; (II-2B) ii. parité ≥ 2; (II-2B) iii. utilisation de quelque technique de procréation assistée que ce soit; (II-2B) iv. grossesse multiple; (II-2B) v. décollement placentaire; (II-2B) vi. rupture prématurée des membranes; (II-2B) vii. césarienne planifiée; (II-2B) viii. cancer maternel. (III-B) 60. L'utilisation d'appareils de compression pneumatique intermittente ou séquentielle constitue une solution de rechange lorsque l'héparine est contre-indiquée pendant la période postpartum. Lorsque le risque de thromboembolie veineuse postpartum est élevé, ces appareils peuvent être utilisés conjointement avec de l'héparine de bas poids moléculaire ou de l'héparine non fractionnée. (III-B) 61. Les femmes qui présentent des facteurs de risque évolutifs et persistants devraient faire l'objet d'une thromboprophylaxie postpartum pendant au moins six semaines à la suite de l'accouchement. (II-3B) 62. Les femmes qui présentent des facteurs de risque antepartum ou intrapartum transitoires devraient faire l'objet d'une thromboprophylaxie postpartum jusqu'à l'obtention de leur congé de l'hôpital ou pendant jusqu'à deux semaines à la suite de l'accouchement. (III-C) 63. Le dépistage universel des thrombophilies n'est pas indiqué chez les femmes qui connaissent des issues de grossesse indésirables (prééclampsie grave, retard de croissance intra-utérin, mortinaissance). (II-2D) 64. Les femmes qui connaissent des pertes fœtales tardives ou des fausses couches récurrentes devraient faire l'objet d'un dépistage visant le syndrome des antiphospholipides. (I-B) 65. L'utilisation d'acide acétylsalicylique à faible dose (avec ou sans héparine de bas poids moléculaire) est recommandée pendant la grossesse pour les femmes chez qui la présence du syndrome des antiphospholipides est confirmée. (I-C) 66. Lorsque la présence du syndrome des antiphospholipides n'a pas été confirmée, l'utilisation concomitante d'acide acétylsalicylique à faible dose et d'héparine de bas poids moléculaire n'est pas recommandée chez les femmes qui présentent des antécédents de fausses couches récurrentes. (I-E) 67. L'héparine de bas poids moléculaire ne devrait pas être utilisée de façon systématique aux fins de l'atténuation du risque de complications à médiation placentaire récurrentes chez les femmes qui présentent ou non une thrombophilie (en l'absence du syndrome des antiphospholipides). (I-C).

Total synthesis of dendrobate alkaloid (+)-241D, isosolenopsin and isosolenopsin A: application of a gold-catalyzed cyclization.

A new approach to total syntheses of piperidine alkaloids (+)-241D, isosolenopsin and isosolenopsin A has been developed from D-alanine. The key step to access the chiral pyridinone intermediate was achieved via a gold mediated cyclization. Finally, various reduction conditions afforded the natural products in few steps and good overall yields.

The addition of internists to a breast health program.

With the increases in complexity of care for breast health concerns, there is a growing need for efficient and effective clinical evaluation, especially for vulnerable populations at risk for poor outcomes. The Breast Health Center at Boston Medical Center is a multidisciplinary program, with internists providing care alongside breast surgeons, radiologists, and patient navigators. Using a triage system previously shown to have high provider and patient satisfaction, and the ability to provide timely care, patients are assigned to either a breast surgeon or internist. From 2007 to 2009, internists cared for 2,408 women, representing half of all referrals. Women served were diverse in terms of race (33% black, 30% Hispanic, 5% Asian), language (34% require language interpreter), and insurance status (51% had no insurance or public insurance). Most presented with an abnormal screen (breast examination 54% or imaging 4%) while the remainder were seen for symptoms such as pain (26%), non-bloody nipple discharge (4%), or risk assessment (7%). A majority of final diagnoses were made through clinical evaluation alone (n = 1,760, 73%), without the need for additional diagnostic imaging or tissue sampling; 9% (n = 214) received a benign diagnosis with the aid of breast imaging; 19% (n = 463) required tissue sampling. Only 4% went on to see a breast surgeon. Internists diagnosed 15 incident cancers with a median time to diagnosis of 19 days. Patient and provider satisfaction was high. These data suggest that a group of appropriately trained internists can provide quality breast care to a vulnerable population in a multidisciplinary setting. Replication of this model requires the availability of more clinical training programs for non-surgical providers.

Bleeding in congenital hemangiomas: crusting as a clinical predictive sign and usefulness of tranexamic acid.

We present two case reports of CH in which severe bleeding episodes occurred during the first weeks of life and report the use of topical tranexamic acid to control bleeding in this setting. Patient 1 was a full-term female infant who presented at birth with a large 7- by 6-cm CH of the forehead showing a few millimeter-sized crusts. No active treatment except close follow-up was advised. At 10 weeks of age, the size of the lesion having spontaneously decreased more than 50%, she presented with severe bleeding from a small crusted area. The bleeding was controlled using topical tranexamic acid, and except for a few minor, easily controlled bleeding episodes in the following weeks, the lesion regressed more than 80%. Patient 2 was a full-term male infant seen at 1 day of life for a 14- by 10-cm CH of the right knee with a few small, dark, superficial crusts. At 3 weeks of age, he was hospitalized after severe bleeding from one of the crusted areas, with a drop in hemoglobin from 131 to 114 g/L. Bleeding was controlled using topical tranexamic acid, and compressive dressing. Because the lesion was clinically a rapidly involuting CH, there was no need for embolization or surgery. The presence of crusting in CH, even in the absence of frank ulceration, is an ominous sign and can precede serious bleeding. Tranexamic acid, an antifibrinolytic agent that helps stabilize the clot, has proved useful topically in controlling bleeding in CH.

Treating and precepting with RESPECT: a relational model addressing race, ethnicity, and culture in medical training.

BACKGROUND: In 2000 a diverse group of clinicians/educators at an inner-city safety-net hospital identified relational skills to reduce disparities at the point of care. DESCRIPTION: The resulting interviewing and precepting model helps build trust with patients as well as with learners. RESPECT adds attention to the relational dimension, addressing documented disparities in respect, empathy, power-sharing, and trust while incorporating prior cross-cultural models. Specific behavioral descriptions for each component make RESPECT a concrete, practical, integrated model for teaching patient care. CONCLUSIONS: Precepting with RESPECT fosters a safe climate for residents to partner with faculty, address challenges with patients at risk, and improve outcomes.

Phenomenology, psychopathology, and short-term therapeutic outcome of 102 infants aged 0 to 12 months consecutively referred to a community-based 0 to 3 mental health clinic.

Infants ages 0 to 1 year consecutively referred for psychiatric treatment during the year 2005 were followed, and variables associated with diagnosis and short-term outcome were assessed. Infants were evaluated using the Psychiatric Infant Navigator Chart and Evaluation that includes nosological diagnoses [Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, (DC 0-3), Zero to Three, 1994] as well as risk and protective factors, treatment procedure, and outcomes. Seventy-six percent of the infants had an Axis I diagnosis, with anxiety disorders and a mixed disorder of emotional expressiveness being the most frequent. Twenty-five percent had an Axis II diagnosis. Multiple correspondence analyses showed that two dimensions corresponding grossly to DC 0-3 Axes I and II emerged. They emphasized three clinical profiles characterized by (a) good infant functioning, parent's awareness of their own difficulties, and a good outcome; (b) moderate child symptoms, overinvolved relating, and a good/intermediate outcome; (c) severe child symptoms, underinvolved relating, and a less favorable short-term outcome, signaling the risk for developmental disorders. Among the associated risk factors were cumulative parental stress, maternal psychopathology, and family dysfunction. Clinical implications of these findings indicated that infants under the age of 1 year who are referred for mental health evaluation and intervention are a heterogeneous group in terms of both severity and prognosis. Clinicians should differentiate subgroups of young children to detect those infants at risk for persistent psychopathology.

Abnormal hemostasis in children with vascular anomalies, part I: Thrombocytopenias among different vascular anomalies.

Long before the classification of vascular anomalies from the International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) provided a framework to differentiate vascular anomalies, otherwise known as vascular birthmarks, it was recognized that patients with such lesions can present with acute life-threatening hemostatic and/or thrombotic complications, as well as chronic long-standing bleeding or thrombotic issues. Scenarios such as a rapidly growing vascular lesion with severe acute thrombocytopenia, a visceral hemorrhagic lesion, a lesion associated with repetitive and painful superficial thrombosis, and cases of unprovoked or post-procedural fatal pulmonary embolism highlight the wide spectrum of manifestations of abnormal coagulation in patients with vascular anomalies. The separation of vascular anomalies into two distinct groups, vascular tumors and vascular malformations, was followed by the characterization that their respective coagulopathies were due to either a derangement of platelets or to a disequilibrium of the patient's coagulation/fibrinolytic process. This configuration of coagulopathies will be the foundation for this two-chapter review series. In the initial review, coagulopathies where thrombocytopenia is the main feature will be characterized, whereas the second review will focus on vascular malformations that have a coagulation disorder secondary to some degree of coagulation consumption and/or fibrinolytic pathway derangement.

IVMP+IVIG raises platelet counts faster than IVIG alone: results of a randomized, blinded trial in childhood ITP.

Children with immune thrombocytopenia (ITP) rarely suffer from life-threatening bleeds (eg, intracranial hemorrhage). In such settings, the combination of IV methylprednisolone (IVMP) with IV immune globulin (IVIG) is used to rapidly increase platelet counts (PCs). However, there are no controlled data to support using combination therapy over IVIG alone. We conducted a randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the rapidity of the PC increment and associated adverse events (AEs) between 2 regimens: A (IV placebo) and B (IVMP 30 mg/kg), both given over 1 hour, followed in both cases by IVIG (Gamunex 10%) 1 g/kg over 2-3 hours in children 1-17 years old with primary ITP and PCs <20 × 109/L in whom physicians had decided to treat with IVIG. Thirty-two children (ages: median, 8 years; range, 1.2-17.5 years) with a mean baseline PC of 9.2 × 109/L participated. Eighteen were randomized to regimen A and 14 to regimen B. By 8 hours after initiating therapy, 55% of all children had a PC ≥20 × 109/L (no group difference). By 24 hours, mean PCs were 76.9 × 109/L (B) vs 55 × 109/L (A) (P = .06; P = .035 when adjusted for intergroup differences in patient ages). No patient experienced severe bleeding/unexpected severe AEs. There were statistically fewer IVIG-related headaches in the group receiving combination therapy (P = .046). Our findings show a rapid response to IVIG with/without steroids and provide evidence to support the use of IVMP+IVIG in life-threatening situations. This trial was registered at www.clinicaltrials.gov as #NCT00376077.

Synthesis of substituted pyrrolin-4-ones from amino acids in mild conditions via a gold-catalyzed approach.

The gold-catalyzed cyclization of various alpha-amino-ynone derivatives gave the corresponding pyrrolin-4-ones in high yields. Moreover, the use of gold(III) oxide as catalyst allows a moderate to total stereocontrol during the cyclization. These pyrrolin-4-ones are highly useful intermediates for the synthesis of functionalized pyrrolidines and other natural products.

A phase II, open-label study of the efficacy and safety of imiquimod in the treatment of superficial and mixed infantile hemangioma.

OBJECTIVES: To explore the efficacy and safety of imiquimod 5% cream as a treatment for infantile hemangioma. DESIGN: Phase II, open-label, noncomparative study of imiquimod applied during 16 weeks, with posttherapy follow-up 16 weeks later (8 months total). SETTING: Outpatient pediatric tertiary care referral center in Quebec, Canada. PARTICIPANTS: Healthy infants up to 8.8 months of age with previously untreated, nonulcerated, proliferative superficial or mixed infantile hemangioma, excluding periorbital, or perineal localization, > or =100 cm2 in size. INTERVENTION: Topical imiquimod applied three to seven times per week for 16 weeks to infantile hemangioma. MAIN OUTCOME MEASURES: Lesion area, volume, depth (Doppler ultrasound), and color (erythema), serum drug, and interferon-alpha levels. RESULTS: Sixteen infants (11 girls, 5 boys) with a mean age at entry of 4.1 months and mean lesion area of 32.89 cm2, and volume of 39.98 cm3 were enrolled. Two participants discontinued treatment early, one for an adverse event (crying upon application), the other because of the lack of compliance. Local skin reactions were consistent with those reported in adults. Two cases had a decrease and three had an increase in lesion parameters; otherwise no meaningful changes in lesion area, volume, or depth were observed. At the 4-month posttreatment visit, 11 of 14 subjects had improvement in erythema (marginal homogeneity test = 2.668, p = 0.008). Measured serum drug and interferon-alpha levels were low or undetectable. CONCLUSIONS: Treatment of infants with infantile hemangioma with imiquimod up to seven times per week for 16 weeks was generally well tolerated with low systemic exposure. Improvement was observed in hemangioma coloration, but not lesion size, suggesting effects were limited to the superficial component.