Research Letter-Outcomes of Outpatient Native Kidney Biopsies at the McGill University Health Center: A Quality Assurance Audit.

Background: Percutaneous kidney biopsies are essential for diagnosis and management of kidney diseases. However, post-procedural bleeding is a significant risk associated with biopsies. At the McGill University Health Center, the 2 main hospitals, the Royal Victoria Hospital and the Montreal General Hospital, have different observation protocols for outpatient native kidney biopsies. Currently, patients are admitted for a 24-hour inpatient observation at the Montreal General Hospital, whereas patients biopsied at the Royal Victoria Hospital are discharged after 6 to 8 hours of observation at the end of the day. Most Canadian centers do not admit patients for an overnight observation, and it was unclear why this practice continued at the Montreal General Hospital. Objective: Our objective was to determine the incidence of complications post-renal biopsy over the past 5 years at both hospital sites, and compare them to each other, as well as to established rates in the available literature. Design: This assessment was designed as a quality assurance audit. Setting: This audit was conducted from a local registry of renal biopsies performed at the McGill University Health Center between January 2015 to January 2020. Patients: We included all adult patients (between the ages 18 and 80) with outpatient native kidney biopsies performed at the McGill University Health Center between 2015 and 2020. Measurements: We collected the included patients' baseline demographics and risk factors at the time of biopsy, including age, BMI, creatinine, estimated glomerular filtration rate, pre- and post-biopsy hemoglobin, platelet, urea, coagulation profile, blood pressure, kidney side/size as well as needle size, and number of passes made. Methods: We compared the incidence of both minor and major bleeding complications at the Montreal General and the Royal Victoria Hospital. Variables that were measured included hemoglobin before and after biopsy, incidence of minor bleeding complications (defined by hematomas and gross hematuria), and incidence of major complications (defined by post-biopsy bleeding requiring either transfusions or another procedure to stop the bleeding), as well as the incidence of admissions post-biopsy. Results: The incidence of major complications was 2.87% over 5 years (5/174 patients), which is comparable with that reported in the literature. Our transfusion incidence was 1.72% (3/174 patients) and our embolization incidence was 2.3% (4/174 patients) over the 5 study years. Our total number of major events was low and the patients who had major events had significant risk factors for bleeding. All events occurred within 6 hours of observation. Limitations: This was a retrospective study with a low event number. Additionally, since the events included only those recorded at the McGill University Health Center, it is possible that the events of interest may have occurred at other hospital sites without the author's knowledge. Conclusions: Based on the results of this audit, all major bleeding events occurred within 6 hours of a percutaneous kidney biopsy, suggesting that patients should be monitored for 6 to 8 hours following biopsy. The next step after this quality assurance audit is a quality improvement project and a cost-effectiveness analysis to assess whether post-biopsy practices should be amended at the McGill University Health Center.

Contexte: Les biopsies rénales percutanées sont essentielles pour diagnostiquer et prendre en charge l'insuffisance rénale, mais elles exposent le patient à un risque significatif de saignements post-procéduraux. Les deux principaux hôpitaux du Center universitaire de santé McGill, soit l'Hôpital Royal Victoria et l'Hôpital général de Montréal, suivent un protocole d'observation différent à la suite d'une biopsie rénale en consultation externe. À l'Hôpital général de Montréal, les patients sont admis 24 heures pour observation, alors qu'à l'Hôpital Royal Victoria, les patients sont libérés en fin de journée, après 6-8 heures d'observation. La plupart des centers hospitaliers canadiens n'admettent pas les patients pour la nuit; on ignore pourquoi cette pratique a toujours cours à l'Hôpital général de Montréal. Objectifs: L'objectif était de mesurer l'incidence des complications post-biopsie rénale dans chacun des deux centers hospitaliers au cours des cinq dernières années, puis de les comparer d'un hôpital à l'autre ainsi qu'aux taux établis dans la littérature. Conception: Cette étude a été conçue comme un examen de qualité de l'acte. Cadre: L'étude a été réalisée à partir d'un registre local des biopsies rénales effectuées au Center universitaire de santé McGill entre janvier 2015 et janvier 2020. Sujets: Nous avons inclus tous les patients adultes (18 à 80 ans) ayant subi une biopsie rénale en ambulatoire au Center universitaire de santé McGill entre 2015 et 2020. Mesures: Les données démographiques de base et les facteurs de risque des patients inclus ont été recueillis au moment de la biopsie, notamment l'âge, l'IMC, le taux de créatinine, le débit de filtration glomérulaire estimé, le taux d'hémoglobine avant et après la biopsie, le décompte plaquettaire, l'urée, le profil de coagulation, la pression artérielle, le côté/taille des reins, la taille de l'aiguille et le nombre de ponctions. Méthodologie: Nous avons comparé l'incidence des complications hémorragiques mineures et majeures à l'Hôpital général de Montréal et à l'Hôpital Royal Victoria. Les variables mesurées comprenaient: le taux d'hémoglobine avant et après la biopsie, l'incidence de complications hémorragiques mineures (définies par des hématomes et de l'hématurie macroscopique) et majeures (définies par des saignements post-biopsie nécessitant une transfusion ou une procédure pour arrêter le saignement), ainsi que l'incidence des admissions après la biopsie. Résultats: Pour les cinq années à l'étude, l'incidence des complications majeures était de 2.87% (5/174 patients), ce qui est comparable au taux rapporté dans la littérature. Au cours de cette même période, l'incidence des transfusions s'est établie à 1.72% (3/174 patients) et celle des embolisations à 2.3% (4/174 patients). Le nombre total d'événements majeurs était faible et les patients qui les avaient subis présentaient d'importants facteurs de risque de saignement. Tous les événements sont survenus dans les six premières heures d'observation. Limites: Il s'agit d'une étude rétrospective avec un faible nombre d'événements. En outre, seuls les événements enregistrés au Center universitaire de santé McGill ont été pris en compte; il est possible que des événements intéressants se soient produits à l'insu de l'auteur dans d'autres hôpitaux. Conclusion: Selon les résultats de cet examen, tous les événements hémorragiques majeurs se sont produits dans les 6 heures suivant une biopsie rénale percutanée, ce qui plaide en faveur d'une surveillance des patients pendant 6 à 8 heures après la biopsie. Après cet examen de qualité de l'acte, les prochaines étapes sont un projet d'amélioration de la qualité et une analyze coût-efficacité, lesquels permettront de déterminer si les pratiques post-biopsies devraient être modifiées au Center universitaire de santé McGill.

Targeted Cancer Therapies Causing Elevations in Serum Creatinine Through Tubular Secretion Inhibition: A Case Report and Review of the Literature.

Rationale: Targeted cancer therapies have revolutionized the field of oncology by selecting for specific molecular pathways, thus improving overall clinical prognosis. However, many of these targeted treatments have been reported to have adverse kidney effects, including acute kidney injury, interstitial nephritis, and glomerular disease. Furthermore, some of these targeted therapies have also been found to cause an asymptomatic rise in serum creatinine levels through inhibition of active tubular secretion. Presenting concerns: A 79-year-old woman was being followed for stage 4 A2 chronic kidney disease secondary to type 2 diabetes and longstanding hypertension. She was diagnosed with invasive mammary carcinoma and was initiated on letrozole, an aromatase inhibitor, and palbociclib, a selective cyclin-dependent kinase inhibitor, was subsequently added. Prior to the initiation of her treatments, her baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) fluctuated between 25 and 28 mL/min/1.73 m2 over the previous year. After initiating palbociclib, her serum creatinine progressively increased, despite having well-controlled blood pressure and diabetes. In addition, there was no history of pre-renal events nor any sonographic evidence of obstruction. Within 7 months, her eGFR based on serum creatinine had decreased down to 12 mL/min/1.73 m2. Interventions: Given that there were no clinical or other biochemical changes suggestive of worsening renal function, a serum cystatin C was measured using an immunoturbidimetric assay, which was 1.71 mg/L and correlated with an eGFR of 33 mL/min/1.73 m2 based on the chronic kidney disease epidemiology collaboration (CKD-EPI) cystatin C equation (2012). This value was consistent with her previous baseline. Based on these findings, the significant decrease in eGFR measured by serum creatinine was attributed to the inhibitory effects of palbociclib on tubular creatinine secretion, rather than representing true kidney damage. Thus, a kidney biopsy was not performed in this context. Outcomes: Seven months later, a repeat serum cystatin C was repeated to assess for any worsening of the patient's kidney function and revealed an eGFR of 35 mL/min/1.73 m2 based on the CKD-EPI cystatin C equation (2012), thus revealing stable kidney function and reinforcing the inhibitory effects of palbociclib on tubular creatinine secretion through its direct effects on kidney transporters. Teaching points: This case report and literature review acknowledges the importance of using alternative methods of assessing kidney function when patients are undergoing targeted cancer therapies known to affect tubular creatinine secretion, which include cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitors, poly(adenosine diphosphate-ribose) polymerase inhibitors, tyrosine kinase inhibitors, and mesenchymal-epithelial transition inhibitors. The use of non-creatinine-based markers of glomerular filtration rate (GFR), such as cystatin C and nuclear renal scans, will allow for more accurate estimation of kidney function in the appropriate setting, thus avoiding invasive diagnostic tests and unnecessary adjustments of treatment plans. However, certain targeted cancer therapies have also been proven to cause true kidney injury; therefore, physicians must still maintain a high degree of suspicion and consider invasive investigations and/or cessation or reduction of treatments when alternative measurements of kidney function do not suggest an underestimation of GFR via serum creatinine.

Contexte: Les thérapies ciblées contre le cancer ont révolutionné le domaine de l'oncologie en sélectionnant des voies moléculaires spécifiques, ce qui améliore le pronostic clinique global. Il a toutefois été rapporté que plusieurs de ces traitements ciblés entraînent des effets indésirables sur les reins, notamment l'insuffisance rénale aiguë, la néphrite interstitielle et la glomérulonéphrite. Qui plus est, certains de ces traitements provoquent aussi une augmentation asymptomatique des taux de créatinine sérique en inhibant la sécrétion tubulaire active. Présentation du cas: Une femme de 79 ans était suivie pour une insuffisance rénale chronique de stade 4 A2 secondaire à un diabète de type 2 et à une hypertension de longue date. La patiente été diagnostiquée avec un carcinome mammaire invasif et a reçu du létrozole, un inhibiteur de l'aromatase. Un traitement au palbociclib, un inhibiteur sélectif de la kinase dépendante de la cycline, a été ajouté par la suite. Avant le début du traitement, le DFGe initial de la patiente avait fluctué de 25 à 28 ml/min/1,73 m2 lors de l'année précédente. Après avoir commencé le palbociclib, son taux de créatinine sérique a augmenté progressivement, malgré une pression artérielle et un diabète bien contrôlés. La patiente n'avait aucun antécédent d'événements pré-rénaux ni de preuves échographiques d'obstruction. En sept mois, son DFGe basé sur la créatinine sérique était passé à 12 ml/min/1,73 m2. Intervention: En absence de changements cliniques ou biochimiques suggérant une aggravation de la fonction rénale, la cystatine C sérique a été mesurée par dosage immunoturbidimétrique. Son taux (1,71 mg/L) correspondait à un DFGe de 33 ml/min/1,73 m2 obtenu par l'équation CKD-EPI (2012) pour la cystatine C; une valeur comparable à sa référence précédente. À la lumière de ces résultats, la chute significative du DFGe mesurée par la créatinine sérique a été attribuée aux effets inhibiteurs du palbociclib sur la sécrétion tubulaire de créatinine, plutôt qu'à une véritable atteinte rénale. C'est pourquoi une biopsie rénale n'a pas été effectuée. Résultats: Après sept mois, la mesure de la cystatine C sérique a été répétée pour évaluer une potentielle aggravation de la fonction rénale. Cette nouvelle mesure a révélé un DFGe de 35 ml/min/1,73 m2 obtenu avec l'équation CKD-EPI (2012) de la cystatine C, ce qui indique une fonction rénale stable et renforce le diagnostic retenu d'un effet inhibiteur du palbociclib sur la sécrétion tubulaire de créatinine dû à ses effets directs sur les transporteurs rénaux. Enseignements tirés: Ce rapport de cas et la revue de la littérature soulignent l'importance d'utiliser d'autres méthodes d'évaluation de la fonction rénale lorsque les patients suivent des traitements ciblés contre le cancer connus pour affecter la sécrétion tubulaire de créatinine, notamment les inhibiteurs de la kinase dépendante de la cycline (CDK4/6), les inhibiteurs de la polymérase poly-adénosine diphosphate ribose (PARP), les inhibiteurs de la tyrosine kinase (TK) et les inhibiteurs de la transition mésenchymateuse-épithéliale (TEM). L'utilisation de marqueurs du DFG autres que la créatinine, tels que la cystatine C et la scintigraphie rénale nucléaire, permettra une estimation plus précise de la fonction rénale dans le contexte approprié, évitant ainsi des tests diagnostiques invasifs et des ajustements inutiles des plans de traitement. On sait toutefois que certains traitements ciblés contre le cancer sont à l'origine de véritables lésions rénales. Par conséquent, les médecins doivent maintenir un haut degré de suspicion et envisager des examens invasifs et/ou l'arrêt ou la réduction des traitements lorsque d'autres mesures de la fonction rénale ne suggèrent pas une sous-estimation du DFG par la créatinine sérique.

East Meets West in Therapeutic Approaches to the Management of Chronic Pain.

Yoga as a holistic principle, not only practice of asanas or poses, integrates all aspects of the self, with biological, mental, intellectual, and spiritual elements. Yoga encompasses the biopsychosocial medical perspective, which regards pain as a dynamic interaction between physiological, psychological, and social factors. The purpose of this perspective article is to compare and contrast psychological practices such as mindfulness meditation, relaxation response (RR), and cognitive behavioral therapy (CBT) with Yoga in their management of chronic pain. The use of these practices is explored through history, literature, and research studies. Results from scientific studies on Yoga show changes in health-related pain outcomes for patients with chronic pain. The key aspects of Yoga, notably relaxation, positive thinking, and mindfulness, are discussed in relation to mindfulness meditation, RR, and CBT.

A systematic review of the diagnostic accuracy of artificial intelligence-based computer programs to analyze chest x-rays for pulmonary tuberculosis.

We undertook a systematic review of the diagnostic accuracy of artificial intelligence-based software for identification of radiologic abnormalities (computer-aided detection, or CAD) compatible with pulmonary tuberculosis on chest x-rays (CXRs). We searched four databases for articles published between January 2005-February 2019. We summarized data on CAD type, study design, and diagnostic accuracy. We assessed risk of bias with QUADAS-2. We included 53 of the 4712 articles reviewed: 40 focused on CAD design methods ("Development" studies) and 13 focused on evaluation of CAD ("Clinical" studies). Meta-analyses were not performed due to methodological differences. Development studies were more likely to use CXR databases with greater potential for bias as compared to Clinical studies. Areas under the receiver operating characteristic curve (median AUC [IQR]) were significantly higher: in Development studies AUC: 0.88 [0.82-0.90]) versus Clinical studies (0.75 [0.66-0.87]; p-value 0.004); and with deep-learning (0.91 [0.88-0.99]) versus machine-learning (0.82 [0.75-0.89]; p = 0.001). We conclude that CAD programs are promising, but the majority of work thus far has been on development rather than clinical evaluation. We provide concrete suggestions on what study design elements should be improved.

Rapid screening of fluoroquinolone resistance determinants in Streptococcus pneumoniae by PCR-restriction fragment length polymorphism and single-strand conformational polymorphism.

A rapid method, using PCR-restriction fragment length and single-strand conformation polymorphism (SSCP), was applied to screen for mutations of the fluoroquinolone resistance determinants in Streptococcus pneumoniae. One hundred nonduplicate Streptococcus pneumoniae isolates with ciprofloxacin MICs of > or = 4.0 microg/ml from the Prince of Wales Hospital, Hong Kong, years 2000 to 2003, were examined. For each isolate, PCR amplicons of quinolone resistance-determining regions (QRDRs) of gyrA, gyrB, parC, and parE genes were digested with AluI, HinfI, Sau3AI, and MspI, respectively, and analyzed by SSCP. Each SSCP pattern was given a number, and each isolate obtained a four-digit code, e.g., 1111, that represented the SSCP profile. The SSCP patterns were correlated to mutations characterized from sequence analyses of PCR amplicons. The most common SSCP profile obtained was no. 5232 (40%), which included strains with two amino acid substitutions in the ParC (Lys-137-Asn) and ParE (Ile-460-Val) genes, followed by the SSCP profile 5223 (17%), which included strains with amino acid substitutions in the ParE (Ile-460-Val) gene only. Ten isolates (10%) with amino acid substitutions at GyrA and ParE (+/-ParC) genes were resistant to levofloxacin with a MIC of > or = 16 microg/ml. Other SSCP profiles were unique in distinguishing the common amino acid substitutions in GyrA (Ser-81-Phe) and ParC (Lys-137-Asn, Ser-79-Phe plus Lys-137-Asn, Asp-83-Asn plus Lys-137-Asn, Ser-79-Phe, and Glu-96-Asp). SSCP analysis of restricted fragments generated patterns that were highly discriminative for mutations present in the QRDRs of gyrA, gyrB, parC, and parE. This method provides a database of high resolution profiles on these mutations and allows rapid screening for new mutations of the fluoroquinolone resistance genes.