Chagas cardiomyopathy and heart failure: From epidemiology to treatment.

Chagas disease is among the neglected tropical diseases recognized by the World Health Organization that have received insufficient attention from governments and health agencies. Chagas disease is endemic in 21 Latin America regions. Due to globalization and increased migration, it has crossed borders and reached other regions including North America and Europe. The clinical presentation of the disease is highly variable, from general symptoms to severe cardiac involvement that can culminate in heart failure. Chagas heart disease is multifactorial, and can include dilated cardiomyopathy, thromboembolic phenomena, and arrhythmias that may lead to sudden death. Diagnosis is by methods such as enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and the degree of cardiac involvement should be investigated with complementary exams including ECG, chest radiography and electrophysiological study. There have been insufficient studies on which to base specific treatment for heart failure due to Chagas disease. Treatment should therefore be derived from guidelines for heart failure that are not specific for this disease. Heart transplantation is a viable option with satisfactory success rates that has improved survival.

Primer choque apropiado del desfibrilador automático implantable en pacientes con cardiopatía chagásica / First appropriate implantable defibrillator shocks in patients with Chagasic heart disease

Resumen Objetivos: Determinar si los pacientes con cardiopatía chagásica (CCh) presentaron choques apropiados del desfibrilador automático implantable (DAI) de manera más precoz que los pacientes con cardiopatía isquémica (CI). Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó los pacientes con CCh y CI en quienes se implantó un DAI entre los años 2009 y 2018 en un hospital de alta complejidad. El seguimiento se realizó hasta los 36 meses, evaluándose el momento del primer choque apropiado del dispositivo. Resultados: Se incluyeron 64 pacientes, 20 con CCh y 44 con CI. Se observó que una mayor proporción de pacientes con CCh presentaron choques apropiados durante el primer año (hazard ratio [HR]: 8.4; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2.09-34.02; p = 0.0027) y a 3 años (HR: 4.61; IC95%: 1.51-14.07; p = 0.0072). El 100% de la población con CCh e implante del DAI como prevención secundaria de muerte súbita presentaron choques apropiados durante los primeros 26 meses de seguimiento. Conclusiones: Los pacientes con CCh presentaron choques apropiados del DAI de manera más precoz que los pacientes con CI. Todos los pacientes con CCh y DAI como prevención secundaria presentaron choques apropiados, representando una población de mayor riesgo. Esta información apoya la indicación del DAI en estos pacientes a pesar de la escasa evidencia en ensayos aleatorizados.

Abstract Objetives: To assess if patients with Chagasic heart disease (CHD) received effective automatic implantable defibrillator (AID) shocks earlier than patients with ischemic heart disease (IHD). Methods: Retrospective cohort of patients with CHD and IHD who received an implantable cardioverter defibrillator (ICD) between 2009 and 2018, in a tertiary hospital. We evaluated the time between the implant of ICD and the first effective shock in patients with CHD and compared it with the IHD control population. Results: We included a total of 64 patients, 20 with CHD and 44 with IHD. CHD patients presented earlier an effective shock than patients with IHD during the first year (hazard ratio [HR]: 8.4; 95% confidence interval [95% CI]: 2.09-34.02; p = 0.0027), and at three years (HR: 4.61; 95% CI: 1.51-14.07; p = 0.0072). 100% of CHD patients who received the ICD as secondary prevention of sudden cardiac death presented an effective shock during the first 26 months of follow-up. Conclusions: Patients with CHD received effective ICD shocks earlier than the IHD patients. All patients with CHD and ICD as secondary prevention had an appropriate ICD shock at short term, representing the highest risk population, and supporting the indication of the device in a setting where randomized clinical trials are lacking.

A Curva Volume-Tempo Obtida pela Ecocardiografia Tridimensional na Cardiomiopatia Chagásica: Análise do Mecanismo das Adaptações Hemodinâmicas / The Volume-Time Curve by Three-Dimensional Echocardiography in Chagas Cardiomyopathy: Insights into the Mechanism of Hemodynamic Adaptations

Resumo Fundamento A ecocardiografia tridimensional (ECO 3D) permite a geração de uma curva volume-tempo representativa das alterações no volume ventricular esquerdo (VE) ao longo de todo o ciclo cardíaco. Objetivo O presente estudo tem como objetivo demonstrar as adaptações hemodinâmicas presentes na cardiomiopatia chagásica (CC) por meio das medidas de volume e fluxo obtidas pela curva volume-tempo por ECO 3D. Métodos Vinte pacientes com CC e 15 indivíduos saudáveis foram incluídos prospectivamente em um estudo de desenho transversal. Realizou-se ECO 3D em todos os indivíduos e as curvas volume-tempo do VE foram geradas. O fluxo foi obtido pela primeira derivada da curva volume-tempo por meio do software MATLAB. A significância estatística foi definida com p<0,05. Resultados Embora os pacientes com CC tivessem menor fração de ejeção do VE em comparação com o grupo controle (29,8±7,5 vs. 57,7±6,1, p<0,001), o volume (61,5±25,2 vs. 53,8±21,0, p=0,364) e o fluxo de ejeção máximo durante a sístole (-360,3±147,5 vs. -305,6±126,0, p = 0,231) mostraram-se semelhantes entre os grupos. Da mesma forma, o fluxo máximo na fase de enchimento inicial e durante a contração atrial mostrou-se semelhante entre os grupos. Um aumento na pré-carga expressa pelo volume diastólico final do VE (204,8±79,4 vs. 93,0±32,6), p<0,001) pode manter o fluxo e o volume ejetado semelhantes aos dos controles. Conclusão Com uma ferramenta não invasiva, demonstramos que o aumento no volume diastólico final do VE pode ser o principal mecanismo de adaptação que mantém o fluxo e o volume ejetado no cenário de disfunção sistólica ventricular esquerda severa.

Abstract Background Three-dimensional echocardiography (3D ECHO) allows the generation of a volume-time curve representative of changes in the left ventricular (LV) volume throughout the entire cardiac cycle. Objective This study aims to demonstrate the hemodynamic adaptations present in Chagas cardiomyopathy (CC) by means of the volume and flow measurements obtained by the volume-time curve by 3D ECHO. Methods Twenty patients with CC and 15 healthy subjects were prospectively enrolled in a cross-sectional design study. 3D ECHO was performed in all subjects and the volume over time curves of the LV was generated. The flow was obtained by the first derivative of the volume-time curve using the software MATLAB. Statistical significance was set at p<0.05. Results Although CC patients had lower LV ejection fraction compared to the control group (29.8±7.5 vs. 57.7±6.1, p<0.001), stroke volume (61.5±25.2 vs. 53.8±21.0, p=0.364) and maximum ejection flow during systole (-360.3±147.5 vs. -305.6±126.0, p=0.231) were similar between the groups. Likewise, the maximum flow in the early diastolic filling phase and during atrial contraction was similar between groups. An increase in preload expressed by LV end diastolic volume (204.8±79.4 vs. 93.0±32.6), p<0.001) may maintain the flow and stroke volumes similar to the controls. Conclusion Using a non-invasive tool, we demonstrated that an increase in LV end-diastolic volume may be the main adaptation mechanism that maintains the flow and stroke volumes in the setting of severe LV systolic dysfunction.

Prevalence of Chagas heart disease in dilated cardiomyopathy / Prevalencia de cardiopatía chagásica en la miocardiopatía dilatada

Abstract Objectives: The main objective is to determine the prevalence of American trypanosomiasis in patients with dilated cardiomyopathy in a tertiary hospital in western Mexico. Methods: From January 1991 to February 2016, 387 consecutive patients with a confirmed diagnosis of dilated cardiomyopathy were included in the study. Cases with ventricular dilatation secondary to ischemic heart disease, valvular heart disease, hypertension, lung disease, pericardial disease, or congenital heart disease were excluded from the study. Diagnosis was made detecting antibodies against Trypanosoma cruzi with two different methods or parasite in blood. Results: Were included 387 patients with dilated cardiomyopathy, Chagas cardiomyopathy was confirmed in 6.9%, two patients in the acute phase (in one, suspected transfusion transmission was detected). Most patients were born in rural areas. About 96.2% showed congestive heart failure, only one patient with apical left ventricular aneurysm manifested palpitations. About 66% with right bundle branch block, left anterior fascicular block, or the association of both, in 14.8%, non-sustained ventricular tachycardia was found. Conclusions: Chagas cardiomyopathy is common in México, mainly in people who were born or lived during childhood in rural areas. It is a common cause of heart failure. Chagas’ heart disease should be suspected in patients receiving a blood transfusion, even without another epidemiological history.

Resumen Objetivo: El objetivo principal del estudio es conocer la prevalencia de tripanosomiasis americana en pacientes con cardiomiopatía dilatada, en un hospital de concentración en el occidente de México. Métodos: Desde enero de 1991 a febrero de 2016 se incluyeron 387 pacientes consecutivos con diagnóstico de cardiomiopatía dilatada, se excluyeron los casos con dilatación ventricular secundaria a cardiopatía isquémica, valvulopatías, hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar, enfermedad pericárdica o cardiopatías congénitas. El diagnóstico se realizó mediante la detección de anticuerpos anti-tripanosoma cruzi con 2 métodos positivos diferentes o con la detección del parásito en sangre. Resultados: Se incluyeron 387 paciente con cardiomiopatía dilatada, en el 6.9% se confirmó cardiopatía chagásica; dos pacientes en fase aguda (uno con sospecha de transmisión transfusional). La mayoría de los pacientes provenían de zonas rurales. El 96.2% de los casos presentó insuficiencia cardiaca congestiva, un paciente con aneurisma apical del ventrículo izquierdo solo manifestó palpitaciones. El 66% presentó bloqueo de la rama derecha del haz de His, hemibloqueo anterior izquierdo o la asociación de ambos, en el 14.8% se encontró taquicardia ventricular no sostenida. Conclusiones: La cardiopatía chagásica es frecuente en nuestro medio, principalmente en personas que nacieron o vivieron durante la infancia en áreas rurales. Es causa común de insuficiencia cardiaca. La cardiomiopatía chagásica debe sospecharse en pacientes que reciben transfusión sanguínea, incluso sin otros antecedentes epidemiológicos

Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

Acorde al último reporte epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud del año 2015, en Argentina existen 1,5 millones de personas infectadas por el Trypanosoma cruzi y alrededor de 370.000 pacientes con distintas manifestaciones de la enfermedad de Chagas. El objetivo de esta revisión es analizar una de las manifestaciones clínicas más graves e invalidantes de esta enfermedad: la miocardiopatía chagásica crónica. Esta patología, que presenta una distribución geográfica dispar en la Argentina, comparte varias características comunes con otras formas etiológicas de insuficiencia cardíaca, aunque su epidemiología, presentación clínica y respuesta al tratamiento médico, eléctrico y quirúrgico le otorgan una distinción particular y en muchos casos, poco conocida. Por tal motivo, existe en la comunidad médica, un creciente interés en alcanzar un mayor conocimiento de esta enfermedad a fin de implementar manejos y decisiones terapéuticas, que si bien demostraron beneficio en otras poblaciones de pacientes con insuficiencia cardíaca, aun no han sido adecuadamente avaladas para su aplicación en insuficiencia cardíaca chagásica. Muchas de las indicaciones e intervenciones se basan en experiencia más que evidencia científica. Es por ello que esta revisión es un desafío oportuno para optimizar el tratamiento y pronóstico de esta población.

According to the last epidemiological report of the World Health Organization in 2015, in Argentina there are 1.5 million people infected with Trypanosoma cruzi and around 370,000 patients with different manifestations of Chagas disease. The objective of this review is to analyze one of the most serious and invalidating clinical manifestations of this disease: chronic chagasic myocardiopathy. This pathology, which has a disparate geographical distribution in Argentina, shares several common characteristics with other etiological forms of heart failure, although its epidemiology, clinical presentation and response to medical, electrical and surgical treatment give it a particular distinction and in many cases, little known. For this reason, there is a growing interest in the medical community to achieve greater knowledge of this disease in order to implement management and therapeutic decisions, which although they have shown benefit in other populations of patients with heart failure, have not yet been adequately endorsed. for its application in chagasic heart failure. Many of the indications and interventions are based on experience rather than scientific evidence. That is why this review is a timely challenge to optimize the treatment and prognosis of this population.

De acordo o último relatório epidemiológico da Organização Mundial da Saúde em 2015, na Argentina existem 1,5 milhão de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi e cerca de 370.000 pacientes com manifestações diferentes da doença de Chagas. O objetivo desta revisão é analisar uma das manifestações clínicas mais graves e invalidantes dessa doença: miocardiopatia chagásica crônica. Esta condição, que tem uma distribuição geográfica desigual na Argentina, compartilha várias características comuns com outras formas etiológicos de insuficiência cardíaca, embora sua epidemiologia, apresentação clínica e resposta ao tratamento médico, elétrico e cirúrgico dar uma distinção especial e, em muitos casos, pouco conhecido. Portanto, há na comunidade médica, um crescente interesse na obtenção de uma melhor compreensão da doença, a fim de implementar as decisões de manejo e tratamento, que embora benefício mostrou em outras populações de pacientes com insuficiência cardíaca ainda não foram adequadamente apoiados para sua aplicação na insuficiência cardíaca chagásica. Muitas das indicações e intervenções são baseadas na experiência e não na evidência científica. É por isso que esta revisão é um desafio oportuno para otimizar o tratamento e o prognóstico dessa população.

Mortalidade por infarto agudo do miocárdio / Mortality by an acute myocardial infarction

Objetivo: descrever a mortalidade por infarto agudo do miocárdio. Método: estudo quantitativo, descritivo, exploratório, ecológico de série temporal, com a população de 30 a 59 anos de idade nas regiões do Brasil, no período de 2008 a 2016, de acordo com dados no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Resultados: verificou-se elevadas taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio em homens e mulheres entre 30 e 59 anos. A região Sudeste com maior percentual de óbitos (47,9%), a Nordeste vem em seguida (20,2%), a região Sul com 14,8%, Centro-Oeste 9,1% e a Norte com 8%. Conclusão: os resultados mostram elevadas taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio em homens e mulheres nas faixas etárias entre 30 e 59 anos revelando a região Sudeste com maior percentual (47,9%), liderando todas as regiões e faixas etárias. Conclui-se que o infarto agudo do miocárdio é uma doença desencadeada por fatores intrínsecos e que estes fatores podem ser modificados a partir de programas e medidas preventivas.(AU)

Taquicardia ventricular refractaria a tratamiento medico en cardiopatía chagástica crónica. Reporte de caso / Ventricular tachycardia refractory to medical treatment in chronic chagasic cardiomyopathy. Case Review

La Taquicardia Ventricular en pacientes con cardiomiopatía chagásica surge como consecuencia de la base arritmogénica que la enfermedad desarrolla con el tiempo, y como causa inminente de muerte súbita, resulta esencial el manejo antiarrítmico ade - cuado. Se encuentra en casi un 90% de los pacientes con cardiomiopatía chagásica crónica que acuden con datos de insuiciencia cardíaca y en un 40% de aquellos que no cursan con esta. Caso Clínico: Paciente masculino de 53 años, con enfermedad de chagas, cardiopatía mixta, isquémica e hipertensiva, y taquicardia ventricular, esta última bajo tratamiento combinado diario de larga evolución con lecainida 100 mg po, amiodarona 200mg po y propafenona 150mg po; presentaba cuadro de disnea en reposo y dolor torácico agudo de un día de evolución, a la exploración con presión arterial inaudible, frecuencia cardíaca de 185 latidos por minuto, corazón arrítmico. En el electrocardiograma se encontró taquicardia ventricular monomórica sostenida con complejo QRS ancho. Conclu - sión: No se ha conseguido el control deseado mediante terapia antiarrítmica combinada en este caso de paciente con Taquicardia Ventricular por lo que se recomienda la instalación de dispositivos terapéuticos como ser el cardio desibrilador implantable, la terapia de resincronización cardiaca o la ablación con catéter para mejorar su supervivencia y su calidad de vida...(AU)

Hospitalizações por doença de Chagas em hospital terciário em Teresina, Piauí: uma série de casos

INTRODUÇÃO: Atualmente estima-se uma prevalência de 4,6 milhões de pessoas portadoras de T. cruzi no Brasil, predominando casos crônicos, que podem apresentar-se nas formas indeterminada, cardíaca, digestiva ou mista. As complicações crônicas levam a hospitalizações em seu curso, sendo nestas, a forma cardíaca a mais prevalente. OBJETIVOS: Avaliar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes com doença de Chagas crônica hospitalizados no Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí(HU-UFPI) entre março de 2014 e março de 2019. METODOLOGIA. Série de casos utilizando dados de prontuários. RESULTADOS: Foram analisados dados de 76 pacientes, com idade igual ou superior a 60 anos (68,4%), sexo masculino (56,6%), nasceram no Piauí, principalmente no semiárido piauiense, predominantemente no polígono formado pelos municípios de Oeiras, Picos e São João do Piauí. Dos 76 pacientes, 42 (55,3%) forma cardíaca isolada, 23 (30,3%) tinham a forma digestiva, e 11 (14,4%) tinham a forma mista. Entre os 34 pacientes com a forma digestiva, (76,5%) tinham megaesôfago, (23,5%) tinham megacólon, sendo que (17,7%) tinham comprometimento simultâneo do esôfago e do cólon. Alguns destes 34 apresentam também cardiopatia. Entre os pacientes com forma digestiva, os sintomas mais prevalentes foram: disfagia (69,6%), perda de peso (39,1%) e constipação (34,8%). E dispnéia(50%), taquicardia/arritmia (47,6%) e síncope (40,5%) nos pacientes com forma cardíaca isolada. A IC foi o achado clínico mais prevalente nos pacientes com forma cardíaca. Os achados eletrocardiográficos foram: BAV em 66,7%, HBAE em 40,7%, BRD em 33,3% e extrassístoles em 14,8% Ao ecocardiograma as alterações segmentares observadas foram disfunção sistólica (40,7%) e disfunção diastólica do VE(29,6%). E 68% destes pacientes apresentaram FEVE <45%. As drogas mais utilizadas foram: os IECA(57,9%), diuréticos (66,7%), bloqueadores adrenégicos (31,6%) e antiarrítmicos (21,1%). O uso de aminas vasoativas ocorreu em 18,4% dos casos, com média de 2,8 dias de uso, sendo a noradrenalina a mais utilizada. Entre os procedimentos cirúrgicos, o mais utilizado foi o implante de marca-passo em 27 pacientes (35,5%). Seis (14,3%) receberam implante de CDI. Entre os pacientes da forma digestiva, os exames mais realizados foram EDA, em 23,7%, esofagograma (9,2%) e colonoscopia (3,9%). Foram realizados os seguintes procedimentos cirúrgicos: esofagectomia, esofagogastrostomia e esofagomiotomia. Em relação às 76 internações, a maioria 33 (43,4%), ocorreram por pacientes que foram transferidos para o HU-UFPI de outro serviço para tratamento especializado. A média de tempo de internação foi de 11,5 dias. Quanto aos desfechos intra-hospitalares de pacientes com DC, a alta ocorreu em 90,8% e óbito ocorreu em 9,2%. CONCLUSÕES: A doença de Chagas é causa frequente de hospitalizações no HU-UFPI, observando-se maior incidência da forma cardíaca. A maioria dos pacientes é natural de municípios nas regiões sudeste e sudoeste do estado, regiões de maior endemicidade. As hospitalizações de pacientes com a forma cardíaca da doença de Chagas são menos prolongadas e associadas frequentemente à implantação de marca-passo e cardioversor-desfibrilador implantável e com letalidade nula. Na forma digestiva, a maioria das internações está associada ao comprometimento esofágico, requerendo intervenções cirúrgicas, cursando com taxa de letalidade considerável

Inmunidad celular en la patogénesis de la cardiopatía chagásica crónica / Cell-mediated immunity in the pathogenesis of chronic Chagas cardiomyopathy

Resumen La cardiopatía chagásica crónica se presenta en un 30% de las personas infectadas con Trypanosoma cruzi. Aunque el parásito puede ser controlado por la respuesta inmune después de la fase aguda, su detección se hace difícil en la fase crónica a pesar de la persistencia de éste en los tejidos de los individuos infectados. Dado que solo un porcentaje de estos individuos crónicamente infectados desarrolla el daño tisular, se sugiere la existencia de factores asociados que predicen la aparición de la sintomatología crónica: a) la genética del hospedero (moléculas del HLA), cuyo papel aún no se ha dilucidado, b) factores dependientes del parásito cómo la variabilidad de los genotipos (TcI a TcVI), su asociación con tropismo y daño tisular; y c) otros factores como la cantidad del inóculo, la reexposición constante a vectores infectados, las diferentes vías de infección y el estado inmunológico del hospedero. Varias teorías han sido implicadas en el compromiso cardiaco, como la persistencia del T. cruzi en los tejidos, la autoinmunidad inducida y el daño tisular producido por la respuesta inmune. En esta revisión se pretende emitir una hipótesis respecto a la disfunción celular inmune producida por la persistencia parasitaria en los tejidos y su papel en la patogénesis de la enfermedad. Se consideran aspectos como el pronóstico de los pacientes con cardiopatía chagásica llevados a trasplante de corazón por falla cardiaca avanzada comparado con otras causas de falla que conducen a trasplante y la posible organización de los infiltrados inflamatorios en el tejido cardiaco, el cual podría funcionar como un tejido linfoide terciario.

Abstract Chronic Chagas cardiomyopathy is present in 30% of people infected with Trypanosoma cruzi. Even though the parasite can be controlled by immune response after the acute phase, its detection is hard in the chronic phase despite its persistence in the tissues of infected individuals. Since only a fraction of these chronically infected individuals develop tissue damage, the existence of associated predictive factors for appearance of chronic symptoms is suggested: a) host's genetics (HLA molecules) whose role has not yet been clarified; b) parasitedependent factors such as genotype variability (TcI to TcVI), their association with tropism and tissue damage; and c) other factors like the amount of inoculum, the constant reexposure to infected vectors, the different infection routes and the host's immune status. Several theories have been put forward with regard to cardiac compromise, such as T. cruzi persistence in tissues, induce autoimmunity and tissue damage caused by immune response. This review intends to propose a hypothesis on cellular immune dysfunction produced by parasite persistence in tissues and their role in the pathogenesis of the disease. Aspects such as prognosis of patients with Chagas cardiomyopathy who undergo heart transplant due to advanced heart failure are taken into consideration and compared to other failure causes that lead to transplants, and also the possibly organisation of inflammatory infiltrates in heart tissue, which could function as a tertiary lymphoid tissue.

Avaliação de biomarcadores séricos e suas relações com marcadores de remodelamento cardíaco e da fibrose miocárdica na cardiopatia chagásica crônica / Assessment of serum biomarkers and their relationships with markers of cardiac remodeling and myocardial fibrosis in chronic chagasic heart disease

A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) é responsável pela maior morbidade e pelo pior prognóstico da doença de Chagas, além de ser a mais fibrosante das cardiopatias. Na doença de Chagas, predizer quais fatores se correlacionam com progressão da doença, morbidade e mortalidade constitui um desafio. Existe a necessidade de dispor de biomarcadores de risco simples, quantitativos e econômicos, que agreguem valor adicional aos métodos convencionais, auxiliando no diagnóstico e prognóstico de pacientes com CCC. Objetivos: Neste estudo, avaliamos os biomarcadores séricos ­ galectina-3 (Gal-3), metaloproteinases (MMP-9 e MMP-2) e seus respectivos inibidores (TIMP-1 e TIMP-2), peptídeos C-terminal do colágeno (PICP e CTXI) e correlacionamos esses biomarcadores com o remodelamento cardíaco e com a fibrose miocárdica na CCC5, através de variáveis ecocardiográficas (VEd, FEVE e relação E/e'). Métodos: Amostras de sangue de pacientes chagásicos nas formas indeterminada (FCI) e cardiomiopatia chagásica grau 5 (CCC5) e de indivíduos não infectados (NI) pelo T. cruzi foram utilizadas. A dosagem dos marcadores foi realizada pela técnica Luminex™ Xmap e por ELISA usando o kit Quantibody®. Para as análises de correlações foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson (r) onde foi medido o grau da correlação linear entre duas variáveis quantitativas. Resultados: Os resultados mostraram maior concentração de MMP-9 entre FCI (p<0,001) e CCC (p<0,05) comparado a NI. Para TIMP-1, verificou-se maior concentração em FCI (p<0,05) e CCC (p<0,05) comparados a NI. Constatou-se maior concentração de MMP- 2 confrontando CCC com FCI (p<0,01). Igualmente, houve maior concentração de TIMP-2 em relação a CCC com FCI (p<0,001). Não foi observada diferença estatística quanto à concentração de PICP e CTXI. E quanto à Gal-3, houve maior concentração em CCC5 (n=50) confrontados com FCI (n=61) (p<0,001). Os dados também demostraram uma correlação positiva entre MMP-2 e TIMP-2 (r=0,7283 e p<0,0001) no grupo CCC5 , uma correlação inversamente proporcional entre Gal-3 e FEVE (r=- 0,5961 e p <0,01) e correlação diretamente proporcional em pacientes com CCC5 (r=0,6656 e p < 0,01). Conclusão: Deste modo, nosso estudo concluiu que entre as moléculas avaliadas, a Gal-3 é um potencial marcador de remodelamento cardíaco e fibrose miocárdica na CCC5.

Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) is responsible for the highest morbidity and the worst prognosis for Chagas disease, in addition to being the most fibrous of heart diseases. In Chagas' disease, predicting which factors correlate with disease progression, morbidity and mortality is a challenge. There is a need to have simple, quantitative and economic risk biomarkers, which add additional value to conventional methods, assisting in the diagnosis and prognosis of patients with CCC. Objectives: In this study, we evaluated serum biomarkers - galectin-3 (Gal-3), metalloproteinases (MMP-9 and MMP-2) and their respective inhibitors (TIMP-1 and TIMP-2), C-terminal collagen peptides (PICP and CTXI) and correlated these biomarkers with cardiac remodeling and myocardial fibrosis in CCC 5, through echocardiographic variables (VEd, LVEF and E / e 'ratio). Methods: Blood samples from chagasic patients in the indeterminate form (FCI) and grade 5 chronic Chagas cardiomyopathy (CCC5) and from individuals not infected (NI) by T. cruzi were used. The dosage of the markers was performed by the Luminex ™ Xmap technique and by ELISA using the Quantibody® kit. For correlation analysis, Pearson's correlation coefficient (r) was used where the degree of linear correlation between two quantitative variables was measured. Results: The results showed a higher concentration of MMP-9 between FCI (p <0.001) and CCC5 (p <0.05) compared to NI. For TIMP-1, there was a higher concentration in FCI (p <0.05) and CCC5 (p <0.05) compared to NI. A higher concentration of MMP-2 was found confronting CCC with FCI (p <0.01). Likewise, there was a higher concentration of TIMP-2 in relation to CCC5 with FCI (p <0.001). There was no statistical difference regarding the concentration of PICP and CTXI. As for Gal-3, there was a higher concentration in CCC (n = 50) compared to FCI (n = 61) (p <0.001). The data also demonstrated a positive correlation between MMP-2 and TIMP-2 (r = 0.7283 and p <0.0001) in the CCC5 group, an inversely proportional correlation between Gal-3 and LVEF (r = -0.5961 and p < 0.01) and directly proportional correlation in patients with CCC5 (r = 0.6656 and p <0.01). Conclusion: Thus, our study concluded that among the evaluated molecules, Gal-3 is a potential marker of cardiac remodeling and myocardial fibrosis in CCC 5.

Enfermedad de Chagas crónica e insuficiencia cardíaca congestiva en un adulto joven / Chagas chronic disease and congestive heart failure in a young adult

Se describe el caso clínico de una paciente de 41 años de edad, con antecedente de enfermedad de Chagas crónica, quien fue ingresado en el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital "El Torno", en el departamento de Santa Cruz, Bolivia, por presentar disnea intensa, cianosis distal, edemas en miembros inferiores, además de taquicardia y dolor precordial, lo cual se interpretó como una insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, atribuible a dicha enfermedad. Permaneció en esa unidad durante 4 días y luego del tratamiento médico y la ventilación artificial mecánica no invasiva evolucionó favorablemente y egresó de la institución.

The case report of a 41 year-old patient is described, with a history of Chagas chronic disease who was admitted in the Intensive Care Service of "El Torno" Hospital, in Santa Cruz's department, Bolivia, for presenting intense dyspnea, distal cyanosis, edemas in inferior extremities, besides tachycardia and precordial pain, what was diagnosed as an congestive decompensated heart failure, attributable to this disease. He remained in this unit during 4 days and after the medical treatment and the non-invasive artificial mechanical ventilation he had a favorable clinical course and he was discharged from the institution.

Impacto de um programa de exercícios físicos em reabilitação cardiopulmonar em pacientes com cardiopatia chagásica crônica : ensaio clínico randomizado (ESTUDO PEACH)

Introdução: O papel do exercício na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é reconhecido e aceito por inúmeras organizações de saúde, sendo importante terapia não medicamentosa para diversos grupos de cardiopatias. Apesar dos reconhecidos benefícios do exercício, poucos estudos avaliaram os efeitos desse tipo de intervenção em pacientes com cardiopatia de chagásica crônica (CCC). Objetivo: Avaliar o efeito do treinamento físico sobre a capacidade funcional, função cardíaca, força da musculatura respiratória, composição corporal e biomarcadores clínicos na cardiopatia chagásica crônica. Métodos: Foi realizado um ensaio clínico randomizado de superioridade incluindo pacientes comCCC com disfunção sistólica ventricular isolada ou com insuficiência cardíaca, respectivamente estágios B2 e C de acordo com o Consenso Brasileiro de Doença de Chagas. O grupo de intervenção realizou a reabilitação cardíaca com treinamento físico três vezes por semana durante seis meses e foi comparado com o grupo controle sem exercício. Ambos os grupos receberam as mesmas orientações nutricionais e informações sobre o uso de medicamentos mensalmente, sendo mantidos em tratamento médico de acordo com o Consenso Brasileiro de doença de Chagas. O desfecho primário foi a modificação do consumo de oxigênio de pico durante o teste de exercício cardiopulmonar. Os desfechos secundários foram modificações em outras variáveis do teste de exercício cardiopulmonar, função cardíaca através do ecocardiograma, força muscular respiratória, composição corporal e biomarcadores clínicos, todos avaliados no início do estudo, com três e seis meses após a randomização. Trinta pacientes foramaleatoriamente designados para exercício ou controle, na proporção de 1:1 Resultados: Trinta pacientes (20 homens e 10 mulheres) foram incluídos no estudo sem nenhuma perda de seguimento durante seis meses de acompanhamento. A maioria das características clínicas foram similares entre os grupos na linha de base. O grupo submetido ao treinamento físico com exercícios demonstrou incremento no VO2 pico (\03B2=+4,56; p=0,004); MET (\03B2=+1,3; p=0,003), pulso de O2 (\03B2=+2,67; p=0,032), ventilação-minuto máxima (\03B2 =+13,89; p<0,0001), VO2 do limiar anaeróbio (\03B2=+3,73; p=0,049), nos níveis de HDL-colesterol (\03B2=+8,56; p=0,007) e LDLcolesterol (\03B2=+43,25; p=0,044) além de diminuição do déficit aeróbio funcional (\03B2=-14,99; p=0,006) após seis meses de intervenção. Houve aumento com três e seis meses de intervenção da velocidade do esforço máximo (3m: \03B2=+0,53; p=0,035 e 6m: \03B2=+0,70; p=0,005) e inclinação do esforço máximo (3m: \03B2=+2,05; p=0,007 e 6m: \03B2=+2,83; p<0,0001). Além disso, após três meses o mesmo grupo apresentou diminuição da pressão arterial sistólica máxima no TECP (\03B2=-13,36; p=0,035), diminuição da relação E/e' (\03B2=- 3,01; p=0,033), da pressão do átrio esquerdo (\03B2=-3,64; p=0,039). Conclusão: Demonstrouse o benefício do treinamento físico associado ao programa de reabilitação cardíaca em pacientes com CCC através do incremento objetivo da capacidade funcional de indivíduos com disfunção sistólica ou insuficiência cardíaca, reforçando a ideia de que centros de cuidado integral envolvendo exercício podem ser adotados como uma importante terapia adicional no tratamento de pacientes com CCC.

Avaliação da permeabilidade intestinal em pacientes com cadiopatia chagásica crônica / Intestinal permeability in patients with chronic Chagas cardiomyopathy

A doença de Chagas ao completar mais de um século de sua descrição original, continua representando terrível impacto sobre a humanidade. Estima-se que cerca de 6 milhões de indivíduos estão acometidos na América Latina e atualmente, devido à globalização se tornou um problema de saúde publica mundial. Entre os indivíduos infectados, 30% têm ou terão alguma forma de comprometimento cardíaco e 15% apresentam ou apresentarão formas mais graves de insuficiência ventricular esquerda, principal marcador de sua morbimortalidade. A fisiopatologia da insuficiência cardíaca consequente à cardiopatia chagásica não parece diferir das outras etiologias de miocardiopatia, no que diz respeito à alterações hemodinâmicas e neurohormonais. Recentemente, o papel do intestino na patogênese da insuficiência cardíaca (IC) tem despertado o interesse da comunidade cientifica. A IC é reconhecida como uma doença multisistemica e um estado de inflamação crônica de baixo grau. Propõe-se que a disfunção intestinal, em condições de baixo débito cardíaco, favoreceria à translocação bacteriana que por sua vez ativaria a cascata de inflamação, o que provocaria piora funcional cardíaca, sintomatologia mais exuberante e pior prognóstico. O estudo buscou alterações da permeabilidade intestinal em 50 pacientes chagásicos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 55%. Convidou-se um grupo de 27 indivíduos saudáveis para participar como controle. Foi um estudo prospectivo observacional. Analisamos parâmetros hemodinâmicos obtidos pelo ecocardiograma, manifestações clínicas da IC, marcadores neuro-hormonais e inflamatórios, assim como o desfecho de forma comparativa com o teste da permeabilidade intestinal. O teste da permeabilidade intestinal baseia-se na ingestão de dois marcadores de açucares, no caso o manitol e a lactulose, que são recuperados na urina conforme sua taxa de permeação pela mucosa intestinal. Pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com manifestações clínicas mais pronunciadas de congestão sistêmica e os que evoluíram de forma desfavorável apresentaram níveis reduzidos de excreção urinária do manitol quando comparados ao grupo controle. Não houve diferença entre a taxa de excreção urinária da lactulose e a taxa de excreção da lactulose pelo manitol com relação aos parâmetros estudados. Portanto, esse estudo sugeriu associação entre a gravidade da IC e taxa reduzida de recuperação urinária do manitol.

After more than a century of its original discovery, Chagas disease continues to inflict a heavy burden upon humanity. Around 6 million people are still infected in Latin America, and recently due to globalization, Chagas has become a world heath problem. Of the individuals infected around 30% will have involvement of the heart, and 15% will develop the more severe left ventricular dysfunction, which is its most important prognostic marker. Chagas heart disease is not that different from the other forms of heart failure, regarding hemodynamic and neurohormonal abnormalities. Recently, the gut role in the pathogenesis of heart failure has received more attention from the scientific community. Heart failure is now regarded as a multisystemic disease and as a state of chronic low grade inflammation. There is a hypothesis that under conditions of low cardiac output, there would be epithelial intestinal dysfunction, allowing bacteria and its product translocation, which would activate inflammatory cytokines and worsen heart failure. Our aim was to analyze intestinal permeability abnormalities and compare it to hemodynamic parameters, clinical signs and symptoms, neurohormonal and inflammatory markers and the outcome of Chagas heart disease. We enrolled a group of 50 Chagas heart disease patients and a group of 27 healthy individuals as control. The intestinal permeability test is based on the urinary recovery of two sugar probes, mannitol and lacutlose, that are orally ingested. Patients who had worse left ventricular systolic dysfunction, more pronounced clinical signs of systemic congestion and those with a worse outcome, had reduced levels of urinary excretion rate of mannitol, when compared to the control group. The was no differenced of urinary excretion rate of lactulose and urinary excretion rate of lactulose/mannitol regarding the variables analyzed. Therefore, the present study has suggested an association of the severity of heart failure and urinary reduced levels of mannitol recovery.

Avaliação in vitro e in vivo dos efeitos do composto P-MAPA isolado de Aspergillus oryzae sobre Trypanosoma cruzi / In vitro and in vivo evaluation of the effects of P-MAPA compound isolated from Aspergillus oryzae on Trypanosoma cruzi

A doença de Chagas é uma das principais causas de cardiomiopatia infecciosa no mundo. O Benznidazol (Bz) é única droga disponível no Brasil para o tratamento desta enfermidade, contudo não é totalmente eficaz e apresenta uma série de severos efeitos colaterais. Além disso, o número de casos de resistência ao tratamento tem aumentado nos últimos anos. Assim, a procura por compostos menos tóxicos e mais eficazes contra a doença de Chagas ainda é uma necessidade. O composto P-MAPA apresenta atividade imunomoduladora comprovada, além de não apresentar efeitos tóxicos em modelo murino. No presente trabalho avaliamos o efeito tripanocida e imunomodulador do P-MAPA em modelos in vitro e in vivo. Nossos resultados mostraram que o P-MAPA teve efeito sobre a viabilidade de formas tripomastigotas e reduziu a infecção de células do exsudato peritoneal (CEP) de camundongos. Além disso, o composto apresentou baixa atividade tóxica sobre as CEPs e hemácias de humano. A comparação do índice de seletividade do P-MAPA com Bz mostrou que o primeiro foi duas vezes mais seletivo ao parasito e mais seguro para as células de mamífero. As análises morfológicas e ultraestruturais de tripomastigotas mostraram que o P-MAPA causa alterações no parasito que levam a perda de viabilidade celular, e que o principal alvo intracelular seria a mitocôndria. A marcação com Rodamina 123 e MitoSox confirmou que a mitocôndria do parasito é afetada pelo P-MAPA, no entanto de forma muito discreta. O P-MAPA induziu significativamente a produção de NO e TNF e elevou, não significativamente, os níveis de IL-10 e IL-1ß em CEPs infectadas por T. cruzi, sugerindo que a ação da droga sobre a forma intracelular do parasito é via ativação da resposta imune. Estudos de fase aguda da doença de Chagas mostraram que a combinação Bz 50 mg/Kg + P-MAPA 5 mg/Kg reduziu os danos cardiovasculares causados pela infecção e aumentou a sobrevida dos animais. Todos os nossos dados apontam o potencial adjuvante do P-MAPA contra a doença de Chagas.

Paciente com cardiopatia chagásica crônica, esquistossomose hepatoesplênica e síndrome da imunodeficiência adquirida: possível resolução espontânea de trombo no ventrículo direito / Patient with chronic Chagas heart disease, hepatosplenic schistosomiasis and acquired immunodeficency syndrome: possible spontaneous resolution of thrombus in the right ventricle

A presença de trombos nas câmaras cardíacas direitas parece aumentar o risco de morte no tromboembolismo. Entretanto, existe discrepância entre a prevalência de trombos intracavitários cardíacos e evidências clínicas de tromboembolismo. Além disso, as características individuais associadas ao elevado risco de mortalidade não estão bem estabelecidas. Este relato descreve o caso de um paciente portador de esquistossomose mansônica, síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e doença de Chagas crônica, apresentando grande trombo no ventrículo direito. A evolução foi favorável, sem complicações tromboembólicas e com provável resolução espontânea do trombo.

The presence of right-sided cardiac thrombi seems to increase the risk of death due to thromboembolic events. There is a discrepancy, however, between the prevalence of cardiac thrombus and clinical thromboembolic events. Besides, the individual characteristics associated with a high risk of mortality have not been established. We present here a case report of a patient with mansonic schistosomiasis and acquired immunodeficiency syndrome and chronic Chagas disease, who presents with a large thrombus in the right ventricle. The patient had uneventful evolution without any thromboembolic complications with resolution of right-ventricle thrombus.