Pregnancy outcomes after assisted human reproduction.

Objectif : Analyser l'effet du recours à la procréation assistée (PA) sur les issues périnatales, identifier les aspects propres aux issues de naissance et à la PA qui nécessitent des recherches approfondies, et fournir des lignes directrices permettant l'optimisation de la prise en charge obstétricale et du counseling des parents potentiels canadiens. Issues : Le présent document compare les issues périnatales constatées dans le cadre de différents types de grossesse attribuable à la PA les unes aux autres, ainsi qu'à celles qui sont constatées dans le cadre des grossesses conçues de façon spontanée. Les cliniciens seront mieux renseignés au sujet des issues indésirables associées à la PA qui ont été documentées, y compris les complications obstétricales, les issues périnatales indésirables, les gestations multiples, les anomalies congénitales structurelles, les anomalies chromosomiques et les troubles de l'empreinte génomique. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans MEDLINE et The Cochrane Library entre janvier 2005 et décembre 2012 au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés (« assisted reproduction ¼, « assisted reproductive technology ¼, « ovulation induction ¼, « intracytoplasmic sperm injection ¼, « embryo transfer ¼ et « in vitro fertilization ¼). Les résultats n'ont pas été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles; les études (tous devis confondus) publiées en anglais entre janvier 2005 et décembre 2012 ont été analysées, et des publications additionnelles ont été identifiées à partir des bibliographies de ces études. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en août 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Déclarations sommaires 1. De plus en plus de données indiquent que l'infertilité ou l'hypofertilité constitue un facteur de risque indépendant en ce qui concerne les complications obstétricales et les issues périnatales indésirables, même sans l'ajout de la procréation assistée. (II-2) 2. Bien que le risque relatif de voir apparaître un phénotype d'empreinte génomique (comme le syndrome de Silver-Russell, le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou le syndrome d'Angelman) soit accru au sein de la population issue de la procréation assistée, on estime que le risque réel de voir apparaître un de ces phénotypes dans le cadre d'une grossesse attribuable à la procréation assistée est faible (inférieur à 1 sur 5 000). L'étiologie biologique exacte de cette hausse du risque lié à l'empreinte génomique est probablement hétérogène et nécessite la tenue d'autres recherches. (II-2) Recommandations 1. Tous les hommes qui présentent une oligozoospermie ou une azoospermie graves (numération de spermatozoïdes < 5 millions/hpf) devraient se voir offrir des services de counseling génétique / clinique, une évaluation du caryotype visant les anomalies chromosomiques et un dépistage des microdélétions du chromosome Y avant la tenue d'une fécondation in vitro-injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde. (II-2A) 2. Tous les hommes qui présentent une azoospermie obstructive inexpliquée devraient se voir offrir des services de counseling génétique / clinique et un dépistage génétique visant la fibrose kystique avant la tenue d'une fécondation in vitro-injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde. (II-2) 3. La grossesse multiple constitue le facteur prédictif le plus puissant en ce qui concerne les issues indésirables maternelles, obstétricales et périnatales. Les couples devraient bénéficier de services de counseling exhaustifs au sujet des risques importants que posent les grossesses multiples associées aux traitements de procréation assistée, tous types confondus. (II-2A) 4. Les avantages et les taux cumulatifs de grossesse associés au transfert sélectif d'un seul embryon soutiennent la mise en œuvre d'une politique en instaurant l'utilisation chez les couples qui présentent un bon pronostic de réussite; le recours au transfert sélectif d'un seul embryon devrait être fortement encouragé chez cette population. (II-2) 5. Pour réduire l'incidence de la grossesse multiple, la mise en œuvre de politiques de santé soutenant le financement public de la procréation assistée (le tout s'accompagnant de règlements faisant la promotion de l'adoption de pratiques optimales à l'égard du transfert sélectif d'un seul embryon) devrait être fortement encouragée. (II-2A) 6. Dans le cas des grossesses monofœtales, les techniques de procréation assistée sont associées à un risque accru de connaître un accouchement préterme et d'obtenir un enfant présentant un faible poids de naissance, et le déclenchement de l'ovulation est associé à un risque accru d'obtenir un enfant présentant un faible poids de naissance. Jusqu'à ce qu'un nombre suffisant de recherches aient été menées pour clarifier les rôles indépendants de l'infertilité et des traitements contre l'infertilité, les couples devraient bénéficier de services de counseling au sujet des risques associés au traitement. (II-2B) La mise en œuvre d'une surveillance obstétricale plus étroite a un rôle à jouer dans la prise en charge des femmes qui ont recours à la procréation assistée. (III-L) 7. De plus en plus de données indiquent que les issues de grossesse sont meilleures lorsque l'on a recours au transfert d'embryons fécondés in vitro, puis cryoconservés, plutôt qu'au transfert d'embryons frais. Cette constatation soutient la mise en œuvre d'une politique instaurant l'utilisation du transfert sélectif d'un seul embryon chez les couples qui présentent un bon pronostic de réussite (suivie de l'utilisation d'embryons cryoconservés, au besoin) et pourrait rassurer les femmes qui envisagent d'avoir recours à la fécondation in vitro. (II-2A) 8. Les femmes et les couples qui envisagent d'avoir recours à la procréation assistée, et qui entretiennent des préoccupations au sujet des issues périnatales associées aux grossesses monofœtales devraient être avisés que (1) l'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde ne semble pas donner lieu à une hausse du risque maternel ou du risque d'obtenir des issues périnatales indésirables, par comparaison avec la fécondation in vitro standard, et que (2) le recours à des ovocytes issus de donatrices entraîne la hausse des taux de grossesse réussie chez certaines femmes, mais qu'il peut également accroître le risque de faible poids de naissance et de prééclampsie, même en tenant compte de l'âge maternel. (II-2B) 9. Le recours à toute intervention faisant appel aux techniques de procréation assistée devrait être précédé d'une discussion sur les issues fœtales et la légère hausse du risque d'anomalies congénitales structurelles, en s'assurant de mettre l'accent sur les facteurs de confusion connus (tels que l'infertilité et l'indice de masse corporelle). (II-2B) 10. Dans le cas des grossesses attribuables aux techniques de procréation assistée, la tenue systématique d'une échographie anatomique visant les anomalies congénitales structurelles est recommandée entre 18 et 22 semaines. (II-2A) 11. Les grossesses attribuables à l'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde pourraient être exposées à un risque accru d'aberrations chromosomiques, y compris des anomalies affectant les chromosomes sexuels. Des tests diagnostiques devraient être offerts à la suite de l'offre de services de counseling appropriés. (II-2A) 12. La hausse possible du risque de cancer d'apparition tardive attribuable à la dysrégulation génique de la suppression tumorale nécessite la mise en œuvre d'un suivi à plus long terme, et ce, jusqu'à ce que le risque réel puisse être déterminé. (III-A) 13. La mise en œuvre clinique du dépistage génétique préimplantatoire chez les couples fertiles doit mettre en balance les avantages du fait d'éviter la transmission de pathologies et les risques médicaux (et le fardeau financier) de la fécondation in vitro. (III-B) 14. Le dépistage préimplantatoire de l'aneuploïdie est associé à des constatations hétérogènes pour ce qui est de l'amélioration des issues de grossesse. Toute discussion avec les patientes au sujet du dépistage génétique préimplantatoire devrait mettre au clair que nous ne disposons pas de renseignements adéquats quant aux effets à long terme de la biopsie unicellulaire de l'embryon. (I-C).