Impact of payment model on the behaviour of specialist physicians: A systematic review.

Physician payment models are perceived to be an important strategy for improving health, access, quality, and the value of health care. Evidence is predominantly from primary care, and little is known regarding whether specialists respond similarly. We conducted a systematic review to synthesize evidence on the impact of specialist physician payment models across the domains of health care quality; clinical outcomes; utilization, access, and costs; and patient and physician satisfaction. We searched Medline, Embase, and six other databases from their inception through October 2018. Eligible articles addressed specialist physicians, payment models, outcomes of interest, and used an experimental or quasi-experimental design. Of 11,648 studies reviewed for eligibility, 11 articles reporting on seven payment reforms were included. Fee-for-service (FFS) was associated with increased desired utilization and fewer adverse outcomes (in the case of hemodialysis patients) and better access to care (in the case of emergency department services). Replacing FFS with capitation and salary models led to fewer elective surgical procedures (cataracts and tubal ligations) and, with an episode-based model, appeared to increase the use of less costly resources. Four of the seven reforms met their goals but many had unintended consequences. Payment model appears to affect utilization of specialty care, although the association with other outcomes is unclear due to mixed results or lack of evidence. Studies of salary and salary-based reforms point to specialists responding to some incentives differently than theory would predict. Additional research is warranted to improve the evidence driving specialist payment policy.

A Population-Based Analysis of Quality Indicators in CKD.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Awareness of CKD remains low in comparison with other chronic diseases, such as diabetes, leading to low use of preventive medications and appropriate testing. The objective of this study was to evaluate the quality of care provided to people with and at risk of CKD. DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS, & MEASUREMENTS: We conducted a population-based analysis of all Albertans with eGFR=15-59 ml/min per 1.73 m2 between April 1, 2011 and March 31, 2012 as well as patients with diabetes (as of March 31, 2012). We assessed multiple quality indicators in people with eGFR=15-59 ml/min per 1.73 m2, including appropriate risk stratification with albuminuria testing and preventive medication use and screened people with diabetes using urine albumin-to-creatinine ratio and serum creatinine measurements. RESULTS: Among 96,480 adults with eGFR=15-59 ml/min per 1.73 m2, we found that 17.0% of those without diabetes were appropriately risk stratified with a measure of albuminuria compared with 64.2% of those with diabetes (P<0.001). Of those with eGFR=15-59 ml/min per 1.73 m2 and moderate or severe albuminuria, 63.2% of those without diabetes received an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker compared with 82.1% in those with diabetes (P<0.001). Statin use was also significantly lower in patients with eGFR=15-59 ml/min per 1.73 m2 without diabetes (39.2%) compared with those with diabetes (64.6%; P<0.001). Among 235,649 adults with diabetes, only 41.8% received a urine albumin-to-creatinine ratio and 73.2% received a serum creatinine measurement over 1 year. CONCLUSIONS: We identified large gaps in care, especially in those with CKD but no diabetes. The largest gap was in the prescription of guideline-concordant medication in those with CKD as well as appropriate screening for albuminuria in those with diabetes. Our work illustrates the importance of measuring health system performance as the first step in a quality improvement process to improve care and outcomes in CKD.

Trends in the Management of Patients With Kidney Failure in Alberta, Canada (2004-2013).

BACKGROUND: Based on clinical practice guidelines, specific quality indicators are examined to assess the performance of a health care system for patients with end-stage renal disease (ESRD). We examined trends in the proportion of patients with ESRD referred late to nephrology, timing of dialysis initiation in those with chronic kidney disease, and proportion of patients with ESRD treated with pre-emptive kidney transplantation or peritoneal dialysis (PD). Design:: This was a retrospective cohort study. Setting:: The study was conducted in Alberta, Canada. Patients:: Alberta residents aged 18 years or older with incident ESRD requiring renal replacement therapy between 2004 and 2013 were included. Measurements:: Descriptive statistics, and log binomial and linear regression models were used for analysis. Methods:: We determined the proportion of patients with ESRD who did not see a nephrologist within 90 days prior to starting dialysis (late referrals) and those who were receiving PD 90 days after dialysis initiation. Among those who had been seen by a nephrologist for at least 90 days, we also assessed the proportion who initiated dialysis with estimated glomerular filtration rate (eGFR) higher than or equal to 10.5 mL/min/1.73 m2, and underwent a pre-emptive transplant. Results:: Our cohort included 5343 patients (mean age 61.8 years, 61.2% male). Over a 10-year period, there was a decrease in the proportion of late referrals (26.4% to 21.1%, P = .001). We also noted a decrease in the proportion of dialysis initiation with eGFR higher than or equal to 10.5 mL/min/1.73 m2 (21.2% to 14.7%, P < .001), with a significant increase in the proportion of patients initiating dialysis as an inpatient (38.8% to 45.2%, P = .001). There was a non-significant decrease in both the proportion of patients treated with a pre-emptive transplant and PD at 90 days over the 10-year period. Limitations:: The use of administrative data restricted the availability of clinical data regarding underlying circumstances of each quality indicator, including patient symptoms, indications for dialysis initiation, and PD eligibility. CONCLUSIONS: We noted improvement in late referrals and early dialysis initiation over time. However, we also noted low and stable use of pre-emptive kidney transplantation and PD at 90 days, which warrants further exploration. These findings support the need for quality improvement initiatives designed to address these gaps in care and improve outcomes for patients with kidney failure.

MISE EN CONTEXTE: Les indicateurs de la qualité, lorsqu'ils s'appuient sur des preuves solides, permettent d'évaluer efficacement la performance d'un système de soins de santé, y compris les soins dispensés aux patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT). Nous avons examiné les tendances en matière d'indicateurs de la qualité, y compris la proportion de patients orientés tardivement en néphrologie, ainsi que la proportion de patients traités par dialyse péritonéale (DP) ou au moyen d'une greffe de rein comme modalité initiale de remplacement de la fonction rénale. TYPE D'ÉTUDE: Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective. CADRE: L'étude a été menée en Alberta, au Canada. PATIENTS: Il s'agit de patients albertains adultes nouvellement atteints d'IRT et nécessitant une thérapie continue de remplacement rénal. MESURES: Nous avons mesuré la proportion de patients qui n'avait pas vu un néphrologue dans les 90 jours précédant l'amorce de la dialyse (orientation tardive) ; la proportion de patients chez qui on avait amorcé la dialyse à la suite d'une mesure du DFGe ≥ 10.5 mL/min/1.73 m2 et la proportion de patients qui avaient subi une greffe comme modalité initiale de thérapie de remplacement de la fonction rénale et la proportion de ceux qui étaient traités par DP à 90 jours. MÉTHODOLOGIE: Nous avons utilisé des statistiques descriptives, un modèle logarithmique binomial ainsi que des modèles de régression linéaire pour évaluer les tendances des indicateurs de la qualité mentionnés ci-dessus. RÉSULTATS: Notre cohorte était formée de 5343 patients (61,2 % d'hommes) dont l'âge moyen se situait à 61.8 ans. Sur une période de 10 ans, nous avons observé que la proportion d'orientations tardives est passée de 26.4% à 21.1% (P = .001). Nous avons aussi noté une diminution de la proportion de patients chez qui on avait amorcé la dialyse avec une mesure du DFGe ≥ 10.5 mL/min/1.73 m2 (21.2% à 14.7%, P < .001). Toutefois, nous avons constaté une augmentation significative de la proportion de patients chez qui la dialyse avait été amorcée lors d'une hospitalisation (38.8% à 45.2%, P = .001). Enfin, nous avons noté une diminution non significative dans la proportion de patients traités par une greffe comme modalité initiale de remplacement de la fonction rénale ainsi que dans la proportion des patients traités par DP à 90 jours au cours de la même période. LIMITES DE L'ÉTUDE: L'utilisation de données administratives a limité la disponibilité des données cliniques en ce qui concerne les circonstances sous-jacentes à chaque indicateur de la qualité, incluant les symptômes du patient, les indications pour l'initiation de la dialyse et l'admissibilité à la dialyse péritonéale. CONCLUSIONS: Nous avons constaté une amélioration en ce qui concerne les orientations tardives et l'initiation d'une dialyse précoce au fil du temps. Cependant, nous avons remarqué, de façon constante dans le temps, un faible recours à la transplantation rénale comme modalité initiale et à la DP à 90 jours, ce qui devrait faire l'objet d'une étude plus poussée. Ces constatations constituent la première étape d'une proposition pour l'amélioration de la qualité conçue pour réduire les écarts observés au niveau des soins, et visant à améliorer les résultats pour les patients atteints d'insuffisance rénale.

Assessing the extent to which current clinical research is consistent with patient priorities: a scoping review using a case study in patients on or nearing dialysis.

PURPOSE OF REVIEW: There is growing acknowledgement that engaging patients to identify their research priorities is important. Using a case study of patients on or nearing dialysis, we sought to assess the extent to which recently completed and ongoing clinical research was consistent with priorities identified by patients, caregivers, and clinicians. SOURCES OF INFORMATION: Over a 4-year sampling frame (January 2010 to December 2013), we systematically searched the medical literature (top 5 nephrology and top 10 general medicine journals accessed through MEDLINE via Ovid), international randomized controlled trial (RCT) registries, and national government and kidney research funding organizations (Canada, U.S., Australia, and U.K.) for published clinical studies, registered RCTs, and funded clinical studies, respectively. Published clinical studies, registered RCTs, and funded clinical studies were categorized as to whether or not they were consistent with the top 10 research priorities identified by patients, their caregivers, and clinicians in a recent comprehensive research priority setting exercise. FINDINGS: The search yielded 4293 published articles, 688 RCTs, and 70 funded studies, of which 1116 articles, 315 RCTs, and 70 funded studies were eligible for inclusion. Overall 194 published studies (17.4 %), 71 RCTs (22.5 %), and 15 funded studies (21.4 %) included topics consistent with the top 10 research priorities identified by patients. Four of the top 10 research priorities, including strategies to improve the management of itching, increase access to kidney transplantation, assess the psychosocial impact of kidney failure, and determine the effects of dietary restriction received virtually no attention. LIMITATIONS: The top 10 priorities we used to categorize included studies were identified by Canadian patients, caregivers, and clinicians. The top research priorities may vary across different countries. The proportion of published studies that are consistent with the top 10 priorities could be different in nephrology journals with lower impact factors. Studies related to kidney transplantation and the psychosocial impact of kidney failure may have been published in journals not included in our search strategy. IMPLICATIONS: The majority of recently completed or ongoing clinical studies in patients on or nearing dialysis do not address the top research priorities of patients, raising concerns that current clinical research may not be meeting the needs of the ultimate consumer, in this case, patients on or nearing dialysis. Greater involvement of patients in research is required to bridge the gap between research and patients' needs.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE: Il apparait de plus en plus important de consulter les patients afin de mieux répondre à leurs attentes vis-à-vis de la recherche clinique. Lors d'une étude de cas faite sur des patients en dialyse ou sur le point d'en entreprendre une, nous avons voulu savoir à quel point les études cliniques en cours ou complétées récemment étaient en accord avec les priorités de recherche établies par les patients, le personnel soignant et le personnel clinique. SOURCES: Pour ce faire, nous avons dressé un portrait de la situation sur une période de quatre ans (de janvier 2010 à décembre 2013). Nous avons passé en revue de façon systématique la littérature médicale (les cinq meilleures revues scientifiques en néphrologie et les dix journaux de médecine générale les plus cités accessibles sur MEDLINE via Orbid) ainsi que les registres internationaux d'essais cliniques. Nous avons répertorié les études cliniques publiées, les essais cliniques déposés et les études cliniques financées au privé parmi les publications gouvernementales à l'international (Canada, États-Unis, Australie et Royaume-Uni) et les rapports des organismes finançant la recherche sur les maladies du rein. Nous voulions évaluer la cohérence entre les objectifs et résultats de ces recherches et les dix principales attentes des patients, du personnel soignant et du personnel clinique face à celles-ci. CONSTATATIONS: La recherche a mené à une liste de 4293 articles publiés, 688 essais cliniques et 70 études cliniques financées, de laquelle 1116 articles, 315 essais cliniques et 70 études cliniques financées étaient admissibles à satisfaire nos critères de recherche. Finalement, seulement 194 articles publiés (17.4 %), 71 essais cliniques (22.5 %) et 15 études financées (21.4 %) mentionnaient l'une ou l'autre des dix priorités de recherche établies par les patients, le personnel soignant ou le personnel clinique. Quatre de leurs préoccupations principales, soit la façon d'améliorer le traitement des démangeaisons, l'accès accru aux transplantations rénales, l'évaluation de l'impact de l'insuffisance rénale au point de vue psychosocial chez le patient atteint ainsi que la détermination des risques potentiels posés par les restrictions alimentaires sévères, n'ont reçu que très peu d'attention parmi les sources passées en revue. LIMITES DE L'ÉTUDE: La liste des dix priorités de recherche utilisée pour classer l'information recueillie parmi les sources citées avait été établie par des patients, du personnel soignant et du personnel clinique canadien seulement. Ces priorités pourraient varier d'un pays à l'autre. Aussi, le passage en revue des journaux de néphrologie de moindre importance aurait possiblement mené à des résultats différents. Il est tout à fait possible que des études sur l'impact au point de vue psychosocial de l'insuffisance rénale aient été publiées dans des journaux n'ayant pas fait partie de notre stratégie de recherche. CONSÉQUENCES: Il ressort de cela que la majorité des études cliniques en cours ou complétées dans les dernières années ayant été faites sur des patients en dialyse ou sur le point d'en entreprendre une n'abordait pas les principales attentes des patients. Ce fait est préoccupant puisqu'il implique que la recherche actuelle ne répond pas adéquatement aux besoins des gens à qui elle s'adresse ultimement. Par conséquent, l'implication plus directe des patients dans la recherche est requise pour établir des ponts et réduire l'écart entre celle-ci et les besoins réels des usagers.

Views of Canadian patients on or nearing dialysis and their caregivers: a thematic analysis.

BACKGROUND: Quality of life of patients receiving dialysis has been rated as poor. OBJECTIVE: To synthesize the views of Canadian patients on or nearing dialysis, and those who care for them. DESIGN: Secondary analysis of a survey, distributed through dialysis centres, social media and the Kidney Foundation of Canada. SETTING: Pan-Canadian convenience sample. PARTICIPANTS: Patients, their caregivers and health-care providers. MEASUREMENTS: Text responses to open-ended questions on topics relevant to end-stage renal disease. METHODS: Statements related to needs, beliefs or feelings were identified, and were analysed by thematic content analysis. RESULTS: A total of 544 relevant statements from 189 respondents were included for the thematic content analysis. Four descriptive themes were identified through the content analysis: gaining knowledge, maintaining quality of life, sustaining psychosocial wellbeing and ensuring appropriate care. Respondents primarily identified a need for more information, better communication, increased psychosocial and financial support for patients and their families and a strong desire to maintain their previous lifestyle. LIMITATIONS: Convenience sample; questions were originally asked with a different intent (to identify patient-important research issues). CONCLUSIONS: Patients on or nearing dialysis and their caregivers identified four major themes, gaining knowledge, maintaining quality of life, sustaining psychosocial wellbeing and ensuring appropriate care, several of which could be addressed by the health care system without requiring significant resources. These include the development of patient materials and resources, or sharing of existing resources across Canadian renal programs, along with adopting better communication strategies. Other concerns, such as the need for increased psychosocial and financial support, require consideration by health care funders.

CONTEXTE: On décrit souvent la qualité de vie des patients en dialyse comme mauvaise. OBJECTIF: L'objectif de cette étude est de présenter les perspectives de patients canadiens en pré ou en dialyse ainsi que celles de leurs proches. TYPE D'ÉTUDE: Analyse secondaire d'un sondage effectué via les centres de dialyse, les médias sociaux et la Fondation canadienne du rein. ÉCHANTILLON: Échantillonnage de convenance pancanadien. PARTICIPANTS: Les patients, leurs aidants naturels et les professionnels de la santé. MESURES: Réponses aux questions ouvertes relatives à la maladie rénale terminale. MÉTHODES: Les affirmations relatives aux besoins, croyances et sentiments ont été identifiées et une analyse thématique et de contenu a été effectuée. RÉSULTATS: Nous avons inclus 544 affirmations pertinentes au sujet de recherche provenant de 189 répondants dans notre analyse de contenu. Nous avons identifié quatre thèmes descriptifs lors de l'analyse de contenu : l'acquisition des connaissances, le maintien de la qualité de vie ainsi que du bien-être psychosocial et des soins appropriés. Les répondants ont mentionné un besoin d'avoir plus d'informations, une meilleure communication, un support psychosocial et financier accru pour les patients et leurs familles et un désir intense de maintenir leur style de vie antérieur à la maladie. LIMITES DE L'ÉTUDE: L'échantillon de convenance ainsi que le fait que les questions avaient une visée différente (identifier les domaines de recherche importants pour les patients) constituent des limites de cette étude. CONCLUSION: Les patients en pré-dialyse et en dialyse ainsi que leurs aidants naturels ont identifié 4 thèmes majeurs : l'acquisition des connaissances, le maintien de la qualité de vie ainsi que du bien-être psychosocial et l'accès à des soins appropriés. Le système de santé pourrait se pencher sur certains de ces thèmes sans avoir recours nécessairement à des ressources supplémentaires. Ceci pourrait se traduire par le développement de ressources pour les patients ou le partage de ressources existantes entre les programmes canadiens de néphrologie ainsi que le développement de meilleures stratégies de communication. Les autres préoccupations identifiées lors dette recherche, telles qu'un meilleur support financier et psychosocial, doivent être cependant examinées par les organismes responsables du financement en santé.