Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro / Learning Curve for In-Hospital Mortality of Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights from the Brazilian National Registry

Resumo Fundamento Dados robustos sobre a curva de aprendizagem (LC) da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) são escassos nos países em desenvolvimento. Objetivo Avaliar a LC da TAVR no Brasil ao longo do tempo. Métodos Analisamos dados do registro brasileiro de TAVR de 2008 a 2023. Pacientes de cada centro foram numerados cronologicamente em número sequencial de caso (NSC). A LC foi realizada usando um spline cúbico restrito ajustado para o EuroSCORE-II e o uso de próteses de nova geração. Ainda, os desfechos hospitalares foram comparados entre grupos definidos de acordo com o nível de experiência, com base no NSC: 1º ao 40º caso (experiência inicial), 41º ao 80º caso (experiência básica), 81º ao 120º caso (experiência intermediária) e 121º caso em diante (experiência alta). Análises adicionais foram conduzidas de acordo com o número de casos tratados antes de 2014 (>40 e ≤40 procedimentos). O nível de significância adotado foi p <0,05. Resultados Foram incluídos 3194 pacientes de 25 centros. A idade média foi 80,7±8,1 anos e o EuroSCORE II médio foi 7±7,1. A análise da LC demonstrou uma queda na mortalidade hospitalar ajustada após o tratamento de 40 pacientes. Um patamar de nivelamento na curva foi observado após o caso 118. A mortalidade hospitalar entre os grupos foi 8,6%, 7,7%, 5,9%, e 3,7% para experiência inicial, básica, intermediária e alta, respectivamente (p<0,001). A experiência alta foi preditora independente de mortalidade mais baixa (OR 0,57, p=0,013 vs. experiência inicial). Centros com baixo volume de casos antes de 2014 não mostraram uma redução significativa na probabilidade de morte com o ganho de experiência, enquanto centros com alto volume de casos antes de 2014 apresentaram uma melhora contínua após o caso de número 10. Conclusão Observou-se um fenômeno de LC para a mortalidade hospitalar do TAVR no Brasil. Esse efeito foi mais pronunciado em centros que trataram seus 40 primeiros casos antes de 2014 que naqueles que o fizeram após 2014.

Abstract Background Robust data on the learning curve (LC) of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) are lacking in developing countries. Objective To assess TAVR's LC in Brazil over time. Methods We analyzed data from the Brazilian TAVR registry from 2008 to 2023. Patients from each center were numbered chronologically in case sequence numbers (CSNs). LC was performed using restricted cubic splines adjusted for EuroSCORE-II and the use of new-generation prostheses. Also, in-hospital outcomes were compared between groups defined according to the level of experience based on the CSN: 1st to 40th (initial-experience), 41st to 80th (early-experience), 81st to 120th (intermediate-experience), and over 121st (high-experience). Additional analysis was performed grouping hospitals according to the number of cases treated before 2014 (>40 and ≤40 procedures). The level of significance adopted was <0.05. Results A total of 3,194 patients from 25 centers were included. Mean age and EuroSCORE II were 80.7±8.1 years and 7±7.1, respectively. LC analysis demonstrated a drop in adjusted in-hospital mortality after treating 40 patients. A leveling off of the curve was observed after case #118. In-hospital mortality across the groups was 8.6%, 7.7%, 5.9%, and 3.7% for initial-, early-, intermediate-, and high-experience, respectively (p<0.001). High experience independently predicted lower mortality (OR 0.57, p=0.013 vs. initial experience). Low-volume centers before 2014 showed no significant decrease in the likelihood of death with gained experience, whereas high-volume centers had a continuous improvement after case #10. Conclusion A TAVR LC phenomenon was observed for in-hospital mortality in Brazil. This effect was more pronounced in centers that treated their first 40 cases before 2014 than those that reached this milestone after 2014.

Impacto da seleção para participar de um estudo randomizado no perfil clínico/angiográfico e nos resultados: hospitalares de pacientes diabéticos submetidos à intervenção coronária percutânea / Impact of selection to participate in a randomized study on the clinical/angiographic profile and results: hospital admissions of diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention

INTRODUÇÃO: Em geral, pacientes (p) incluídos em estudos randomizados são selecionados e exibem perfil clínico/angiográfico de menor gravidade do que os do mundo real. Na última década, ensaios clínicos envolvendo intervenções coronárias percutâneas (ICP) com novos modelos de stents far- macológicos (SF) tem primado por estabelecer apenas critérios clínicos de avaliação dos resultados, evitando a necessidade de reestudo angiográfico compulsório na evolução, o que pode atenuar discre- pâncias significativas entre casos selecionados ou não para participar dos estudos, assim como per- mitir a inclusão de mais p. OBJETIVO: O objetivo desta investigação foi avaliar a hipótese supracitada. Métodos: Recentemente foi realizada em nosso Serviço a inclusão de p diabéticos (PD) de forma prospectiva e randomizada num estudo que avaliou um novo modelo de SF, quando comparado a outro modelo utilizado na rotina. Havia critérios de exclusão restritos. Decidimos comparar os perfis clínico e angiográfico de PD incluídos ou não no estudo, finalizando aleatoriamente a amostra quan- do fosse incluído o centésimo p. Desta forma, entre 10/2020 e 07/2021, foram realizadas 336 ICP em PD de forma prospectiva, subdivididos em 2 grupos: A) 100(29%) PD incluídos no estudo; B) os 236(71%) restantes. Estabeleceram-se como significativos valores de p<0.05. RESULTADOS: Sexo, ida- de, diabetes dependente de insulina e extensão da doença coronária não diferiram entre os grupos. Predominaram significativamente no grupo B: disfunção renal crônica(21% vs 7%; p=0.0033), idade superior a 70 anos(37% vs 23% p=0.015), antecedente de ICP(32% vs 13%; p=<0.001) ), ICP para pontes de veia safena(5% vs 0% p=0.03) e infarto com elevação de ST(19% vs 8%; p=0.017); antece- dente de cirurgia de revascularização miocárdica previa(10% vs 4% P=0.08) e ICP uniarterial (69% vs 57% p=0.054) também foram mais observados em B, mas não de forma significante. Predominaram no grupo A: ICP de múltiplos vasos (43% vs 25%; p=0.0016), apresentação clínica de angina estável (47% vs 31%; p=0.009) e revascularização completa (62% vs 47%; p=0.0016). Embora a permanência de UTI do grupo B foi maior (1.1(±3.5) vs 0.27(±1.5) P=0.024) os resultados imediatos da fase hospitalar, em conjunto ou individualmente, não diferiram. CONCLUSÕES: 1)Cerca de um em cada três PD tratados foram incluídos no estudo; 2) mesmo com critérios de inclusão/exclusão menos rígidos, observamos perfil clínico/angiográfico de menor complexidade nos casos incluídos.

Impacto do volume de contraste utilizado após intervenção coronária percutânea / Impact of contrast volume used after percutaneous coronary intervention

INTRODUÇÃO: A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma complicação de procedimentos angiográficos que requerem a administração de meios de contraste. Sua ocorrência está diretamente correlacionada à quantidade de volume de contraste administrado, porém não está claro se o tipo de contraste utilizado (baixo ou iso-osmolar) afeta sua ocorrência. OBJETIVO: Nosso objetivo foi avaliar se existe interação entre volume e tipo de contraste (iso ou baixa osmolaridade) no desenvolvimento de NIC. MÉTODOS: Subanálise post hoc do estudo Ioxaglate Versus IoDixanol randomizado de centro único para a prevenção da nefropatia induzida por contraste (estudo IDPC - NCT02991742), incluindo pacientes consecutivos submetidos a procedimentos coronarianos diagnósticos e terapêuticos entre 2016 e 2018. Os pacientes foram randomizados 1: 1 para receber contraste baixo ou iso-osmolaridade. Para a presente análise, a amostra total foi dividida em dois grupos, em relação ao volume de contraste utilizado. (Grupo I menor 150ml e Grupo 2 ≥150ml) e comparados conforme o tipo de contraste. O desfecho primário foi ocorrência de NIC entre 48 e 96 horas após o procedimento. NIC foi definida como um aumento na creatinina sérica superior a 25% ou ≥0,5 mg/dl em relação ao valor basal após 48 horas. Para avaliar o efeito do contrato e do volume na ocorrência de NIC foi utilizado um modelo de regressão logística com efeito de interação. Este modelo também foi avaliado ajustado para síndrome coronariana aguda, disfunção ventricular, creatinina basal, sexo e idade. Os dados foram analisados no software R versão 4.1.2. RESULTADOS: Foram incluídos consecutivamente 2.268 pacientes, sendo 2/3 do sexo masculino e com alta prevalência de hipertensão (85%), diabetes mellitus (52%) e doença renal crônica (31%). Não houve diferença na incidência de NIC entre os grupos (p >0,999). O modelo de regressão logística com efeito de interação entre contraste e volume não apresentou correlação (p-valor > 0,05). CONCLUSÃO: Neste estudo, o uso de maior volume de contraste não foi associado ao aumento da incidência de NIC. O tipo de contraste utilizado (iso ou baixa osmolaridade) não se correlacionou com a ocorrência de NIC.

Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST secundário à dissecção espontânea da artéria coronária: relato de caso / Acute myocardial infarction with ST segment elevation secondary to spontaneous coronary artery dissection: case report

INTRODUÇÃO: A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é uma causa incomum de síndrome coronária aguda (SCA) e ocorre predominantemente em mulheres jovens. Caracteriza- -se pela dissecção e separação das camadasíntima e média das artérias coronárias, produzindo um hematoma que resulta em compressão parcial ou total da luz arterial, redução do fluxo sanguíneo e comprometimento da perfusão com oclusão total ou parcial do vaso. Este relato descreve um caso de uma mulher jovem com DEAC, cuja apresentação clínica foi um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCESST). RELATO DE CASO: mulher de 40 anos, sem fatores de risco conhecidos para aterosclerose coronária, apresentou dor torácica em queimação, associada a náuseas após estresse emocional. Ela procurou atendimento de emergência, com diagnóstico de IAMCESST de parede anterior (V1-V6). Foi submetida à trombólise (alteplase), sem critérios de reperfusão. Foi transferida para nosso hospital para estratificação invasiva, em vigência de dor intensa. A cinecoronariografia revelou oclusão no terço médio da artéria descendente anterior (DA). Após a passagem do fio-guia intracoronário, o fluxo sanguíneo foi restabelecido com melhora dos sintomas e observou-se imagem sugestiva de dissecção coronária, confirmada por ultrassom coronário (USIC), acometendo as porções proximal e média do vaso com extenso hematoma sub-intimal. Stent coronário não foi implantado, sendo a paciente encaminhada à UTI para tratamento farmacológico com dupla antiagregação plaquetária (DAPT) e anticoagulação com enoxaparina.Ecocardiograma revelou fração de ejeção de 42% e acinesia da região apical e do segmento médio do septo e parede anterior. Evoluiu estável, assintomática e recebeu alta após 10 dias em uso de DAPT, betabloqueador e estatina. Retornou aos 30 dias assintomática e realizou angiotomografia coronária que revelou a presença de linha de dissecção focal no terço médio da artéria. Após três meses, foi submetida a nova cinecoronariografia com USIC que demonstrou ausência de dissecção, com resolução completa do hematoma intramural em comparação com o exame anterior. CONCLUSÃO: A DEAC é uma causa infrequente de SCA em mulheres jovens, diagnosticada por cinecoronariografia e confirmada por USIC. Na ausência de comprometimento hemodinâmico, melhora da dor e anatomia coronária de baixo risco deve ser tratada de forma conservadora e sem implante de stent. Nesses casos a evolução clínica é favorável enfatizando-se o acompanhamento cuidadoso com tratamento farmacológico e aconselhamento psicossocial.

Leprosy in children under fifteen years of age in the most hyperendemic municipality in Brazil / Hanseníase em menores de quinze anos no município mais hiperendêmico do Brasil

ABSTRACT Objective: To describe leprosy involvement and physical disability profiles in children and adolescents under 15 years old. Methods: Ecological time series study, based on data from the Brazilian Notifiable Diseases Information System, including new cases of leprosy residing in Palmas (TO), from 2001 to 2020. Results: A total of 471 notified cases in children and adolescents under 15 years of age were evaluated, resulting in a detection coefficient of 26.5 per 100,000 inhabitants. Of these, 52% (n=243) were women, 5% (n=24) corresponded to grade two disability, and 36% (n=168) were diagnosed through spontaneous demand. The temporal trend analysis showed a 0.5% reduction in the detection coefficient. There was a significant decrease in the diagnosis of the undetermined and tuberculoid clinical forms and a significant increase in the dimorphous form. Diagnosis through contact examination increased significantly by 13.1% and that through spontaneous demand decreased by 4.9%. The detection coefficient of cases with grade two disability reduced significantly by 7.4% while those with grade one increased by 16.8%. Conclusions: Despite the downward trend in the detection coefficient in children and adolescents under 15 years of age and in cases with grade two disability, other factors indicate failure in the adequate management of leprosy in Palmas.

RESUMO Objetivo: Descrever os perfis de acometimento de hanseníase e incapacidade física em menores de 15 anos. Métodos: Estudo ecológico de série temporal, baseado em dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação, incluindo casos novos de hanseníase residentes em Palmas (TO), no período de 2001 a 2020. Resultados: Foram avaliados 471 casos notificados em crianças e adolescentes menores de 15 anos, resultando em um coeficiente de detecção de 26,5 por cem mil habitantes. Destes, 52% (n=243) eram do gênero feminino, 5% (n=24) correspondiam ao grau dois de incapacidade física, e 36% (n=168) foram diagnosticados por demanda espontânea. A análise de tendência temporal mostrou queda do coeficiente de detecção em 0,5%. Houve queda significativa no diagnóstico das formas clínicas indeterminada e tuberculoide e aumento significativo da dimorfa. O diagnóstico por exame de contato teve um aumento significativo de 13,1% e o por demanda espontânea, queda significativa de 4,9%. O coeficiente de detecção de casos com grau dois de incapacidade apresentou uma queda significativa de 7,4%, enquanto o de casos com grau um, apresentou um aumento de 16,8%. Conclusões: Apesar da tendência de queda do coeficiente de detecção em menores de 15 anos e do coeficiente de detecção de casos com grau dois de incapacidade, outros fatores indicam falha no manejo adequado da hanseníase em Palmas.

Pediatric COVID-19: clinical and epidemiological data of 1303 cases in a general hospital in Brazil / COVID-19 pediátrico: dados clínicos e epidemiológicos de 1303 casos em um hospital geral no Brasil

ABSTRACT Objective: This study aimed to describe the clinical characteristics of the pediatric population with COVID-19 in an Emergency Department (ED) of a Brazilian general hospital. Methods: Epidemiological and clinical data of patients younger than 20 years old were collected from patients' medical records from February 2020 to July 2021. Most of the epidemiological data described pertains to hospitalized patients. We also reviewed coinfections, treatment, and outcomes and compared the first and second waves of COVID-19. Results: We identified a total of 1303 episodes of SARS-CoV-2 infection. The median time from symptom onset to diagnosis was three days. Symptoms were present in 92.3% of the patients. The most common symptoms were fever (45.2%), nasal congestion/discharge (44.2%), and cough (39.4%). Chest radiography and tomography were performed in 7.7 and 3.3% of cases, with abnormal findings in 29.7 and 53.4%, respectively. Hospital admissions occurred in 3.5% of patients, mainly in the presence of comorbidities, in children under five years old and in those who presented to the ED during the first wave of COVID-19. Coinfection with a viral agent was identified in 20% of the 71 cases tested in this study, and a positive rapid test for Streptococcus pyogenes was found in 8% of the 174 cases tested, with no impact of these coinfections on hospitalization. Conclusions: We found that COVID-19 was a mild disease in most children in our study population, with most hospitalizations and readmissions occurring during the first wave of COVID-19.

RESUMO Objetivo: Este estudo teve como objetivo descrever as características clínicas da população pediátrica com COVID-19 no setor de emergência de um hospital geral brasileiro. Métodos: Os dados epidemiológicos e clínicos de pacientes idade inferior a 20 anos foram coletados dos prontuários dos pacientes de fevereiro de 2020 a julho de 2021. A maior parte dos dados epidemiológicos descritos refere-se a pacientes hospitalizados. Também foram revisados as coinfecções, o tratamento e os desfechos de internação e comparadas a primeira e a segunda ondas de COVID-19. Resultados: Foi identificado o total de 1.303 episódios de infecção por SARS-CoV-2. A mediana de tempo desde o início dos sintomas até o diagnóstico foi de três dias. Os sintomas estiveram presentes em 92,3% dos pacientes. Os sintomas mais comuns foram febre (45,2%), congestão/secreção nasal (44,2%) e tosse (39,4%). Radiografia e tomografia de tórax foram realizadas em 7,7 e 3,3% dos casos, com achados anormais em 29,7 e 53,4%, respectivamente. As internações hospitalares ocorreram em 3,5% dos pacientes, principalmente na presença de comorbidades, em crianças menores de cinco anos e naqueles que se apresentaram no pronto-socorro durante a primeira onda de COVID-19. Foi identificada coinfecção viral em 20% dos 71 casos testados e teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes em 8% dos 174 casos testados, não havendo impacto dessas coinfecções quanto à internação hospitalar. Conclusões: Observamos que a COVID-19 foi uma doença leve na maioria das crianças de nossa população, com a maior parte das hospitalizações e readmissões ocorrendo durante a primeira onda de COVID-19.

A randomized controlled trial comparing BioMime Sirolimus-Eluting Stent with Everolimus-Eluting Stent: two-year outcomes of the meriT-V trial

BACKGROUND: Drug-eluting stents (DESs) based on biodegradable polymers (BPs) have been introduced to reduce the risk for late and very late stent thrombosis (ST), which were frequently observed with earlier generations of DES designs based on durable polymers (DPs); however, randomized controlled trials on these DES designs are scarce. The meriT-V trial is a randomized, active-controlled, non-inferiority trial with a prospective, multicenter design that evaluated the 2-year efficacy of a novel third-generation, ultra-thin strut, BP-based BioMime sirolimus-eluting stent (SES) versus the DP-based XIENCE everolimus-eluting stent (EES) for the treatment of de novo lesions. METHODS: The meriT-V is a randomized trial that enrolled 256 patients at 15 centers across Europe and Brazil. Here, we report the outcomes of the extended follow-up period of 2 years. The randomization of enrolled patients was in a 2:1 ratio; the enrolled patients received either the BioMime SES (n = 170) or the XIENCE EES (n = 86). The three-point major adverse cardiac event (MACE), defined as a composite of cardiac death, myocardial infarction (MI), or ischemia-driven target vessel revascularization (ID-TVR), was considered as the composite safety and efficacy endpoint. Ischemia-driven target lesion revascularization (ID-TLR) was evaluated as well as the frequency of definite/probable ST, based on the first Academic Research Consortium definitions. RESULTS: The trial had a 2-year follow-up completion rate of 98.44% (n = 252/256 patients), and the clinical outcomes assessment showed a nonsignificant difference in the cumulative rate of three-point MACE between both arms (BioMime vs. XIENCE: 7.74% vs. 9.52%, P = 0.62). Even the MI incidences in the BioMime arm were insignificantly lower than those of the XIENCE arm (1.79% vs.

Impacto da seleção para participar de um estudo randomizado no perfil clínico/angiográfico e nos resultados: hospitalares de pacientes diabéticos submetidos à intervenção coronária percutânea / Impact of selection to participate in a randomized study on the clinical/angiographic profile and results: hospital admissions of diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention

INTRODUÇÃO: Em geral, pacientes (p) incluídos em estudos randomizados são selecionados e exibem perfil clínico/angiográfico de menor gravidade do que os do mundo real. Na última década, ensaios clínicos envolvendo intervenções coronárias percutâneas (ICP) com novos modelos de stents farmacológicos (SF) tem primado por estabelecer apenas critérios clínicos de avaliação dos resultados, evitando a necessidade de reestudo angiográfico compulsório na evolução, o que pode atenuar discrepâncias significativas entre casos selecionados ou não para participar dos estudos, assim como permitir a inclusão de mais p. OBJETIVO: O objetivo desta investigação foi avaliar a hipótese supracitada. MÉTODOS: Recentemente foi realizada em nosso Serviço a inclusão de p diabéticos (PD) de forma prospectiva e randomizada num estudo que avaliou um novo modelo de SF, quando comparado a outro modelo utilizado na rotina. Havia critérios de exclusão restritos. Decidimos comparar os perfis clínico e angiográfico de PD incluídos ou não no estudo, finalizando aleatoriamente a amostra quando fosse incluído o centésimo p. Desta forma, entre 10/2020 e 07/2021, foram realizadas 336 ICP em PD de forma prospectiva, subdivididos em 2 grupos: A) 100(29%) PD incluídos no estudo; B) os 236(71%) restantes. Estabeleceram-se como significativos valores de p<0.05. RESULTADOS: Sexo, idade, diabetes dependente de insulina e extensão da doença coronária não diferiram entre os grupos. Predominaram significativamente no grupo B: disfunção renal crônica(21% vs 7%; p=0.0033), idade superior a 70 anos(37% vs 23% p=0.015), antecedente de ICP(32% vs 13%; p=<0.001), ICP para pontes de veia safena(5% vs 0% p=0.03) e infarto com elevação de ST(19% vs 8%; p=0.017); antecedente de cirurgia de revascularização miocárdica previa(10% vs 4% P=0.08) e ICP uniarterial (69% vs 57% p=0.054) também foram mais observados em B, mas não de forma significante. Predominaram no grupo A: ICP de múltiplos vasos (43% vs 25%; p=0.0016), apresentação clínica de angina estável (47% vs 31%; p=0.009) e revascularização completa (62% vs 47%; p=0.0016). Embora a permanência de UTI do grupo B foi maior (1.1(±3.5) vs 0.27(±1.5) P=0.024) os resultados imediatos da fase hospitalar, em conjunto ou individualmente, não diferiram. CONCLUSÕES: 1) Cerca de um em cada três PD tratados foram incluídos no estudo; 2) mesmo com critérios de inclusão/exclusão menos rígidos, observamos perfil clínico/angiográfico de menor complexidade nos casos incluídos.

Comparison of a known invasive physiological method used for the evaluation of ischemia and a newer noninvasive physiological method for the same propose

INTRODUCTION: FFR is the most validated method for evaluating the physiological significance of non-occlusive coronary stenosis. FFR is the ratio of distal pressure (Pd) and aortic pressure (Pa) determined during adenosine induced hyperemia. Nonhyperemic pressure ratios were later introduced and validated against FFR, being non-inferior on ischemia detection. New methods for non-invasive physiological evaluation of ischemia recently became available for our daily practice. The Murray law-based QFR (µQFR or µFR) is a novel computational software that enables accurate estimation of FFR based on the analysis of a single angiographic projection with the adequate quality adjusting both the reference vessel diameter and the outgoing flow through side branches according to fractal geometry. Objective: Both methods were compared and validated against FFR with non-inferiority, it´s to our understanding that both methods can be compared and have similar results. Our objective is to compare the invasive evaluation of coronary physiology with RFR with this novel non-invasive method µFR. METHODS: We revised data from 04/2022 to 04/2023 and found more than 100 RFR evaluations in patients that underwent coronary angiography and presented a non-occlusive coronary lesion. From those we selected 73 patients, based on RFR values of less than 0.95 and used the angiography of the procedure for the evaluation of ischemia with this new software. Once we calculated the µFR we compared the results(positive or negative) to the RFR results. We used Qui square test for the analysis. RESULT: From 73 patients, 50 RFR were positive for ischemia and 34 µFR were positive for ischemia. From those 50 RFR positives for ischemia, 36 underwent PCI or CABG for revascularization. The remaining patients had a value close to 0.89 or had a diffuse pattern without any focal lesion that would benefit from revascularization. The concordance was made with Qui Square Test that confirms the non concordance of both methods in the selected population. Qui square test was 23. On the 16 cases that werent treated or had negative µFR, most had a diffuse CAD pattern, and the method did not had an impact on the decision on treatment. CONCLUSION: In our comparison of RFR vs µFR in 73 patients in the last year we found that there is a non concordance between RFR and µFR as methods evaluating ischemia in this selected small group. The differences can be seen in 16 patients were diffuse pattern was observed.

Fatores determinantes para realização revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária obstrutiva complexa / Determining factors for myocardial revascularization in patients with complex obstructive coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Apesar dos fatores de risco para doença arterial coronária (DAC) serem bem conhecidos, os fatores associados à realização de revascularização miocárdica (RM), seja intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), ainda são incertos, principalmente sob a perspectiva contemporânea da individualização do tratamento na DAC complexa. OBJETIVO: Identificar os fatores associados à indicação de RM na DAC multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE), e avaliar a associação entre o grau de complexidade anatômica e o método de RM. MÉTODOS: Estudo observacional, caso-controle e unicêntrico que incluiu 400 pacientes com diagnóstico angiográfico de DAC multiarterial e/ou do TCE. 307 pacientes foram submetidos a RM (173 ICP; 134 CRM) e 93 foram mantidos em tratamento clínico (pareamento 3:1). Complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I. Os modelos de regressão logística múltipla foram escolhidos a partir dos critérios de informação de Akaike. Os resultados foram apresentados como razões de chance (odds ratio, OR) ajustadas [intervalos de confiança de 95%]. RESULTADOS: Pacientes encaminhados para RM eram mais jovens (OR 1,06 [1,03-1,09], p<0,01), apresentaram mais apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM) (IAM sem supra: OR 0,58 [0,33-1,01], p=0,05; IAM com supra: OR 0,32 [0,14-0,72], p=0,01), menor histórico de insuficiência cardíaca (IC) (OR 2,14 [1,15-3,98], p=0,02) e menor escore Syntax I (OR 1,03 [1,0-1,05], p=0,04), quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Já os pacientes encaminhados para a ICP eram mais idosos (OR 1,04 [1.01-1.08], p=0,01), apresentaram mais IAM com supra (OR 3,01 [1,4-6,65], p=0,01), menos doença renal crônica (DRC) (OR 0,39 [0,20- 0,75], p<0,01, menor escore Syntax I (OR 0,91 [0,88-0,94], p<0,01) e menor envolvimento do TCE (OR 0,35 [0,12-0,90], p=0,04), quando comparados aos pacientes encaminhados para CRM. CONCLUSÕES: Nesta análise, pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE encaminhados para RM eram mais jovens, com maior apresentação clínica de IAM, menor histórico de IC e menor complexidade anatômica, quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Entre aqueles submetidos à RM, a ICP foi realizada em pacientes mais idosos, com maior apresentação de IAM com supra, menor prevalência de DRC, e menor complexidade anatômica e envolvimento do TCE, quando comparados aqueles encaminhados para CRM.

Impacto da lesão no tronco da coronária esquerda na modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária multiarterial tratados na prática diária / Impact of left main coronary artery lesion on myocardial revascularization modality in patients with multivessel coronary artery disease treated in daily practice

FUNDAMENTOS: A história natural da doença significativa no tronco da coronária esquerda (TCE) tratada apenas com medicamentos é associada a 73% de mortalidade em 15 anos e, historicamente, a cirurgia de revascularização miocáridca (CRM) era recomendada nesse cenário. Entretanto, a intervenção coronária percutânea (ICP) no TCE vem se tornando parte da rotina assistencial como consequência dos avanços técnicos e evidências científicas que a respaldam como alternativa segura e eficaz em casos selecionados, OBJETIVOS: Avaliar o impacto da lesão do TCE e a modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com DAC obstrutiva multiarterial com comprometimento triarterial tratados na prática diária contemporânea. MÉTODOS: Um total de 307 pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE foram submetidos a revascularização miocárdica em centro único (173 ICP; 134 CRM), sendo que 11% apresentavam doença significativa no TCE. A complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I (angiográfico). RESULTADOS: A Figura mostra a distribuição do tipo de tratamento indicado e realizado entre os pacientes submetidos a revascularização miocárdica entre 2019 e 2022, de acordo com os quintis do escore Syntax I e a presença ou não de lesão no TCE. Estima-se que a chance de ICP reduza em média 9% a cada ponto no escore Syntax I, e a presença de lesão no TCE reduza a chance de ICP em 65% em média. CONCLUSÃO: Em nossa análise, o grau de complexidade anatômica e o envolvimento do TCE foram determinantes para a escolha do método de revascularização miocárdica. No geral, a ICP foi indicada e realizada em cenários de menor complexidadae anatômica e a presença de comprometimento do TCE foi determinante para maior realização de CRM em pacientes com DAC multiarterial.

Recomendação da modalidade de revascularização miocárdica pelo Escore Syntax 2 versus a prática diária contemporânea em pacientes com doença arterial multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda / Recommendation of myocardial revascularization modality using the Syntax 2 Score versus contemporary daily practice in patients with multivessel and/or left main coronary artery disease

A escolha do método de revascularização miocárdica nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE) envolve múltiplos fatores. Existem diferenças, em relação ao método de revascularização, entre as recomendações baseadas no escore Syntax II e o tratamento realmente realizado na prática clínica. OBJETIVOS: Comparar a modalidade de revascularização miocárdica utilizada na prática diária contemporânea e a preconizada pelo escore Syntax II em pacientes com DAC multiarterial e / ou do Tronco da Coronária Esquerda. Estudo foi realizado em um hospital público terciário acadêmico de alto volume, especializado em cardiologia ­ referência nacional. MÉTODOS: A Tabela faz uma análise comparativa do tratamento recomendado pelo escore Syntax II versus o tratamento realmente realizado. Do total de 349 pacientes analisados, o escore Syntax II recomendou exclusivamente a realização de CRM para 203 pacientes. Nos demais 146 pacientes, o escore Syntax II recomendou ICP ou CRM. Importante notar que, dos 203 pacientes com recomendação de CRM pelo escore Syntax II, apenas 77 (37,9%) realmente foram submetidos a CRM. Um total de 71 (35,0%) pacientes foram submetidos a ICP e 55 (27,1%) foram mantidos em tratamento clínico medicamentoso. Dos 146 pacientes em que a recomendação foi ICP ou CRM, 45 (30,8%) foram submetidos a CRM, 80 (54,8%) submetidos a ICP e 21 (14,4%) mantidos em tratamento clínico medicamentoso. CONCLUSÃO: Houve diferença significativa do método de revascularização utilizado na prática clínica contemporânea daquele preconizado pelo escore Syntax II.

Perfil demografico e apresentação clínica de pacientes com MINOCA atendidas em hospital terciário de cardiologia / Demographic profile and clinical presentation of patients with mineca treated at a tertiary cardiology hospital

INTRODUÇÃO: O infarto do miocárdio (IAM) sem lesões coronárias significativas (< 50%) denominado MINOCA representa 6% dos IAM tipo 1, sendo mais frequente em mulheres. Não é benigno e tem fisiopatologia complexa, envolvendo dissecção coronária aguda, erosão/ruputura de placa,espasmo dos vasos epicárdicos e disfunção da microcirculação. OBJETIVOS: Verificar as características clínicas e angiográficas das pacientes do sexo feminino admitidas em nosso serviço com diagnóstico de IAM tipo 1. MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo, utilizando o banco de dados do laboratório de hemodinâmica de um hospital terciário. Foram incluídas 44 pacientes do sexo feminino, no período de 01/2023 a 05/2023, com diagnostico confirmado de IAM (4º Definição Universal de infarto), com cinecoronariografia sem evidências de lesão significativas (> 50%). RESULTADOS: Nas 44 mulheres a média de idade foi 58 anos, sendo 73% hipertensas, 52% dislipidêmicas,41% com diabetes, 50% tabagistas e 52% com sobrepeso / obesidade. Todas com diagnostico de SCA, sendo 80% IAM sem supradesnivelamento ST, 16% IAM com supradesnivelamento ST e 4% com angina instável, a maioria assintomática após o evento. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi normal em 53%, sendo que apenas 11,3% apresentavam disfunção com FEVE ≤40%. Métodos não invasivos para avaliação de alterações segmentares de contratilidade foram ecocardiograma transtorácico (77,2%), eco com estresse (2,3%) e ressonância cardíaca (RC:2,3%). A cinecoronariografia (CC) revelou lesões < 50% em todas as 44 pacientes analisadas e métodos de imagem invasivos como ultrassom coronário (USIC) e tomografia de coerência óptica (TCO) não foram utilizados de rotina. CONCLUSÕES: MINOCA acomete mais mulheres, mais jovens, com menos fatores de risco tradicionais e sua confirmação diagnóstica inclui além do quadro clínico, elevação dos marcadores de necrose e ausência de lesões > 50% na CC. Idealmente seu diagnóstico envolve a realização de RC para confirmar ou descartar o IAM e métodos de imagem invasivos como USIC/ para caracterizar a placa e os mecanismos fisiopatológicos envolvidos.

Impacto inicial da utilização de fisiologia invasiva nas indicações de procedimentos de intervenção coronária percutânea na rotina de um serviço de cardiologia invasiva de alto volume em hospital público / Initial impact of the use of invasive physiology in the indications for percutaneous coronary intervention procedures in the routine of a high-volume invasive cardiology service in a public hospital

INTRODUÇÃO: A avaliação funcional de lesões obstrutivas coronárias tem sido recomendada para determinar a indicação do procedimento de revascularização miocárdica baseada na indução de isquemia significativa, principalmente no cenário de doença arterial coronariana (DAC) estável. Estudos demonstraram que a intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por fisiologia invasiva leva ao tratamento intervencionista de menos lesões, com eficácia e segurança tardias superiores à guia por angiografia. OBJETIVO: Reportar a utilização e impacto da avaliação funcional invasiva na rotina de um serviço de hemodinâmica em hospital público de alto volume com RFR, método não-hiperêmico que avalia a razão do ciclo completo em repouso identificando a menor relação pressão arterial distal à estenose/pressão arterial de referência durante o ciclo cardíaco. MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional realizado em centro único, com coleta de dados de pacientes submetidos a procedimento intervencionista coronário com avaliação invasiva com RFR de pelo menos uma lesão obstrutiva coronária no período de janeiro a junho de 2023. O RFR foi aplicado em pacientes com DAC estável para avaliação de lesões inicialmente indicadas para ICP, mas duvidosas quando à gravidade e significância, devido ao grau de estenose considerado moderado pela análise visual e/ou localizadas em segmentos com área de miocárdio em risco limitada. RESULTADOS: No total, 116 lesões coronárias foram submetidas à avaliação funcional com RFR. Destas, 76% (n=88) resultaram em RFR≥0,89, das quais 97% (85/88) foram mantidos em tratamento clínico, sem realização de intervenção coronária percutânea. Das 24% (n=28) com valor de RFR<0,89, 75% (21/28) foram submetidos a procedimento de revascularização por ICP; já dentre os outros 25% (7/28), 5 foram encaminhados para revascularização cirúrgica e 2 apresentaram curvas de pressão de RFR que revelaram um padrão ascendente em "rampa" sem gradiente localizado. Das lesões com grau de estenose ≥70% pela análise visual, 66% apresentaram RFR≥0,89 e não foram revascularizadas. No geral, 75% (87/116) das lesões submetidas à análise com RFR não necessitaram de revascularização. CONCLUSÃO: O uso de RFR como método de avaliação funcional coronária invasiva foi eficaz na redução do número de procedimentos de ICP na rotina da prática diária, reforçando sua utilidade na adequação das indicações de revascularização miocárdica.

Experiência inicial com o uso de balão farmacológico em pacientes de hospital terciário do sistema único de saúde / Initial experience with the use of drug-eluting balloons in patients at a tertiary hospital in the Unified Health System

FUNDAMENTOS: Os balões farmacológicos representam uma alternativa aos stents farmacológicos a realização de intervenção coronária percutânea (ICP). São dispositivos capazes de entrega de droga anti- -proliferativa na lesão-alvo de forma homogênea, com a vantagem da ausência de suporte metálico permanente no vaso coronariano. Até recentemente, as indicações para uso de balão farmacológico eram restritas a casos de reestenose intra-stent (RIS). Entretanto, sua utilização tem aumentado sobremaneira na prática diária devido aos avanços tecnológicos e maior disponibilização. OBJETIVOS: Promover avaliação inicial da utilização e impacto de balão farmacológico após sua disponibilização para tratamento de pacientes no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo de centro único, para avaliação das indicações e desfechos maiores intra-procedimento e intra-hospitalares no emprego do balão farmacológico em pacientes de hospital terciário do SUS, durante o período de Janeiro a Maio de 2023. RESULTADOS: No período, 795 pacientes foram submetidos a ICP em nosso serviço dos quais 18 (2,3%) foram submetidos a angioplastia com balão farmacológico. Destes, a média das idades era 64±9 anos, 66,7% eram do sexo masculino e 94,5% apresentavam doença coronária crônica. Em 15 casos (82,5%), o balão farmacológico foi utilizado para o tratamento de RIS. Em 2 casos (11%), o uso se deu em vaso de fino calibre; e em 1 caso (5,5%), foi utilizado para tratamento de ramo lateral em bifurcação. Durante o procedimento (média de 1,2±0.4 vasos tratados por paciente e média de 1,6±0.9 balões farmacológicos liberadores de paclitaxel por paciente), a via de acesso radial foi utilizada em 38,9% e o sucesso do procedimento (estenose residual <30%, ausência de dissecção, sem necessidade de implante de stent em caráter "baio- -out", ausência de eventos cardíacos adversos maiores durante a fase intra-hospitalar) foi 100%. A extensão e diâmetro nominais dos dispositivos eram 19.8mm e 2.91mm, respectivamente. O tempo médio de internação para realização do procedimento foi de 1,2 dias, com a maioria dos pacientes tendo alta em até 24 horas. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial no âmbito do SUS, a utilização do balão farmacológico mostrou-se segura e eficaz na abordagem de lesões de RIS, vaso de fino calibre e ramo lateral de bifurcação. O seguimento de longo prazo será capaz de avaliar se os resultados de estudos randomizados se traduzem a nossa prática.

Utilização de ultrassonografia intracoronária no tratamento de lesões de tronco de coronária esquerda na rotina de um serviço de referência de cardiologia invasiva / Use of intracoronary ultrasound in the treatment of lesions of the left main coronary artery in the routine of an invasive cardiology reference service

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo de lesões no Tronco de Coronária Esquerda (TCE) tem se demonstrado uma opção segura ao tratamento cirúrgico. O procedimento quando envolve a bifurcação, denota maior grau de complexidade e influencia a escolha da técnica, número de stents e utilização de imagem intracoronária para orientar o procedimento. OBJETIVO Esse levantamento tem por objetivo reportar a incidência da utilização de imagem intracoronária nas lesões de Tronco de Coronária Esquerda submetidas à intervenção coronária percutânea (ICP) em um serviço de referência terciário. MÉTODOS Estudo observacional em que foi realizado levantamento de dados no período de 26 meses, entre os dias 01/03/2021 até 31/05/2023 baseado em revisão de prontuário e avaliação das imagens realizadas durante o procedimento de intervenção, em que se identificou os pacientes submetidos à ICP de Tronco da Coronária Esquerda (TCE) nos seus diversos contextos. Foi identificado a taxa de utilização de método de imagem intracoronária e a necessidade de otimização do tratamento conforme os achados e a taxa de óbito relacionada aos procedimentos. RESULTADOS Foram realizados 203 procedimentos de ICP de TCE no período, dos quais 167 envolviam bifurcação (82%). Em 99 dos procedimentos (48%) foi utilizada imagem, em que a ultrassonografia intracoronária (USIC) foi realizada em 88 casos (89%) e a tomografia de coerência óptica (OCT) em 11 (11%). O método foi preferencialmente utilizado no período pré-intervenção para guiar estratégia inicial (75% dos casos). Em 31 casos houve modificação da conduta após o controle como: pós-dilatação, técnica de otimização proximal ou kissing balloon. Destes, 15 (48%) não haviam sido submetidos à avaliação inicial de imagem. A taxa de óbito foi de 1,4%. CONCLUSÃO Nessa análise, foi evidenciado uma utilização considerada elevada em relação aos trabalhos na literatura de imagem intracoronária. Assim como na literatura, a USIC foi mais utilizada que OCT. A taxa de óbitos relacionou-se à maior complexidade dos casos (SCA, bifurcação, instabilidade hemodinâmica). A utilização do método complementar foi relevante por ter modificado a conduta em quase metade dos casos dos que utilizaram imagem.

Non - culprit left main coronary intervention after a RCA PCI on an acute myocardial infarction with inferior stsegment elevation

Decision Making Non-culprit LM lesion after PCI of RCA in an ACS - Low Syntax Score: Syntax Score I: 13 and Syntax score 2020: 17,1; with low risk of bleeding: PRECISE-DAPT: 14 - Heart Team determined: LM should be treated by PCI - It was predetermine: PCI guided by IVUS - Initial planning: Implant a DES in LM > DA; provisional technique. Clinical Evolution after PCI - PCI was sucesful without any complications - Patient was discharge after 24 hours in optimal conditions Conclusions - STEMI is associated with multivessel disease in aprox. 40% of cases - Non-culprit lesion of LM is always a challenge - PCI guided by IVUS was useful to maintain the initial plan (provisional technique) and determine the non important lesion in LCX ostium - IVUS after PCI help in the optimization of the LM PCI - POT is one of the most important steps in any bifurcation PCI - If possible every LM PCI should be guided by IVUS.

Intervenção coronariana de tronco de coronária esquerda complexa no contexto Síndrome Coronariana Aguda com Elevação do Segmento ST (SCACSST) / Coronary intervention of complex left main coronary artery in the context of Acute Coronary Syndrome with ST Segment Elevation (STCS)

Identificação 66 anos, sexo feminino Antecedentes Patológicos Hipertensão Tabagista ativa Diabetes não dependente de insulina. Quadro Clinico Procura nosso Pronto-Socorro devido dor torácica iniciada 2 horas antes em 03/05/2023 Realizado ECG onde foi evidenciado supradesnivelamento do segmento ST de V1-V6, DI e aVL. Sinais de má perfusão periférica na admissão. Encaminhada imediatamente para a sala de hemodinâmica. Tomada de decisão IAMCSST com delta T de 2 horas que exibe oclusão em terço distal do TCE - Após injeção paciente apresenta PCR em TV revertida após 1 ciclo de RCP - Caso grave, anatomia complexa em SCACSST com PCR de 2 minutos optado por realizar ICP primaria imediatamente. Evolução Pós-Intervenção -Na injeção de controle: DA com oclusão do leito distal; com imagem sugestiva de trombo. -Realizado Tirofiban intracoronariano. - Paciente foi admitida na UCO assintomática e estável. -Durante internação até alta apresenta evolução satisfatória e sem complicações. Conclusões Caso grave com anatomia complexa no contexto de uma SCACSST com indicação de ICP de emergência. - Apesar do cenário conseguimos realizar técnica provisional de bifurcação com rapidez e segurança - POT foi fundamental para restaurar e preservar o fluxo da ACX.

Tratamento de lesão de tronco da coronária esquerda em síndrome coronariana aguda instável / Treatment of left main coronary artery lesion in acute unstable coronary syndrome

Apresentação Clínica Identificação: Paciente ACS, masculino, 65 anos, hipertenso, diabético não insulino-dependente e ex-tabagista. Medicações: Losartana 50mg 12/12h e Metformina 500mg 8/8h. Quadro Clínico: Iniciou quadro de dor torácica típica, intensidade 10/10. Chegou ao pronto-socorro com 1 hora de duração da dor. Encaminhado à emergência, evoluiu com parada cardiorrespiratória em ritmo de fibrilação ventricular (Torsades de Pointes). Retorno à circulação espontânea após 1 ciclo de RCP com administração de desfibrilação ventricular. ECG pós PCR evidenciou supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Encaminhado ao laboratório de hemodinâmica. Evolução Paciente recorreu com fibrilação ventricular intra-procedimento, com resolução após desfibrilação. Encaminhado à unidade coronariana para monitorização. Evoluiu com disfunção ventricular (FEVE 38%) às custas de déficit segmentar anterior. Na internação apresentou múltiplas complicações infecciosas. Recebeu alta após 45 dias de internação hospitalar. Conclusão Casos de SCACSST demandam tomada de decisão urgente e assertiva. A lesão culpada pode ser de alta complexidade e necessitar de métodos complementares para atingir o sucesso angiográfico. O intervencionista deve estar preparado para usar todo arsenal disponível no tratamento de lesões complexas, mesmo em cenários de emergência, objetivando o resultado final ótimo.

Nano DK crush em bifurcação de tronco com auxílio de IVUS e fisiologia não invasiva / Nano DK crush in trunk bifurcation with the aid of IVUS and non-invasive physiology

TOMADA DE DECISÃO Escore SYNTAX intermediário e com baixa probabilidade de sangramento. Optamos por realizar tratamento do TCE, juntamente com o óstio e terço médio da Descendente anterior, e o óstio da Circunflexa, por via percutânea. Realizamos Ultrassonografia intracoronária (IVUS), para avaliar os diâmetros e extensão da doença aterosclerótica nos vasos que comprometiam a bifurcação e fisiologia não invasiva (mFR) na Cx; Optamos pela técnica do "Nano DK Crush" INTERVENÇÃO Terço médio da Descendente anterior evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 3.91 mm² Óstio da Descendente anterior evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 4.35 mm² Óstio da Circunflexa evidenciando placa fibrocalcificada com área luminal de mínima (ALM) de 2.27 mm² EVOLUÇÃO PÓS INTERVENÇÃO mFR pós procedimento da Cx = 0,96 Paciente evoluiu assintomático com alta em 24h Segue em uso de DAPT, o qual fará uso por 1 ano, tendo em vista quadro de SCA e procedimento de alta complexidade. Aguarda retorno no ambulatório em 6 meses CONCLUSÃO A intervenção em TCE tornou-se cada vez mais segura e factível, mudando o paradigma de indicação cirúrgica para tais pacientes. Os dispositivos de imagem mostram-se de extrema importância para o planejamento e guia do procedimento.