CHA2DS2-VASc score, P-wave indexes, and echocardiographic parameters in sinus rhythm patients without valvular heart disease

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the correlation between P-wave indexes, echocardiographic parameters, and CHA2DS2-VASc score in patients without atrial fibrillation and valvular disease. METHODS: This retrospective cross-sectional study included patients of a tertiary hospital with no history of atrial fibrillation, atrial flutter, or valve disease and collected data from June 2021 to May 2022. The exclusion criteria were as follows: unavailable medical records, pacemaker carriers, absence of echocardiogram report, or uninterpretable ECG. Clinical, electrocardiographic [i.e., P-wave duration, amplitude, dispersion, variability, maximum, minimum, and P-wave voltage in lead I, Morris index, PR interval, P/PR ratio, and P-wave peak time], and echocardiographic data [i.e., left atrium and left ventricle size, left ventricle ejection fraction, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass] from 272 patients were analyzed. RESULTS: PR interval (RHO=0.13, p=0.032), left atrium (RHO=0.301, p<0.001) and left ventricle diameter (RHO=0.197, p=0.001), left ventricle mass (RHO=0.261, p<0.001), and left ventricle indexed mass (RHO=0.340, p<0.001) were positively associated with CHA2DS2-VASc score, whereas P-wave amplitude (RHO=-0.141, p=0.02), P-wave voltage in lead I (RHO=-0.191, p=0.002), and left ventricle ejection fraction (RHO=-0.344, p<0.001) were negatively associated with the same score. The presence of the Morris index was associated with high CHA2DS2-VASc (p=0.022). CONCLUSION: Prolonged PR interval, Morris index, increased left atrium diameter, left ventricle diameter, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass values as well as lower P-wave amplitude, P-wave voltage in lead I, and left ventricle ejection fraction values were correlated with higher CHA2DS2-VASc scores.

Derrame pericárdico secundário a inibidor de tirosina quinase: um relato de caso / Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor: a case report

INTRODUÇÃO: A leucemia mieloide crônica (LMC) é um distúrbio clonal de uma célula-tronco pluripotente da linhagem mieloide. É uma doença clonal da célula-tronco hematopoética provocada pela translocação entre os cromossomos 9 e 22, que gera o gene de fusão BCR-ABL. O tratamento é baseado em inibidor de tirosina quinase, que é uma droga alvo que bloqueia a ação enzimática do gene de fusão BCR-ABL. A droga mais utilizada é o imatinib. Entretanto, pacientes que evoluem com falha terapêutica podem desenvolver mutações que os tornam resistentes ao tratamento, sendo necessário o uso de outros inibidores de tirosina quinase como o dasatinib, nilotinib e ponatinib. Um evento adverso é a ocorrência frequente de serosite manisfetada como derrame pleural, mas sua associação com derrame pericárdico tem menor incidência. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 75 anos, com diagnóstico de LMC desde 2018, em tratamento com dasatinib desde abril de 2020, admitido na emergência de hospital terciário com dispneia progressiva há 1 mês, com piora nos últimos 3 dias e aos mínimos esforços. Ao exame físico de admissão, apresentava-se normotenso, taquicárdico e taquipneico. Observou-se murmúrio vesicular diminuído bilateralmente e bulhas cardíacas hipofonética. Realizada radiografia que evidenciou derrame pleural bilateral. Realizada tomografia de tórax que comprovou achado de volumoso derrame pleural bilateral (figura1), de aspecto loculado e com atelectasia pulmonar adjacente. Ao ecocardiograma transtorácico (figura 2), observou-se presença de derrame pericárdico moderado, assimetricamente distribuído, com maior lâmina (24 mm) adjacente às câmaras direitas, com colabamento do átrio direito, sem sinal de comprometimento sistólico ventricular. Foi suspenso o dasatinibe e iniciada corticoterapia e diureticoterapia. Paciente evoluiu com melhora clínica e radiográfica, sendo instituída mudança do dasatinibe por nilotinibe. CONCLUSÂO: Este relato ressalta a relevância dos efeitos adversos relacionados ao uso do dasatinib no tratamento da LMC. O tratamento da serosite deve ser individualizado com base nos sintomas e gravidade do quadro. Em casos mais avançados, o tratamento com ciclos curtos de corticoide pode ser útil, relatado como tratamento eficaz, com tempo de resolução dos achados de imagem em 72 horas, como no caso relatado.

Association between CHA2DS2-VASC score and P wave indexes and echocardiographic parameters in the absence of atrial fibrillation

INTRODUCTION: Several P wave indexes and echocardiographic data are associated with a higher risk of developing atrial fibrillation (AF) and thromboembolism; however, there are few studies in patients without AF and even less comparing these parameters with CHA2DS2-VASc score. OBJECTIVES: Primary: Evaluate the association between P wave indexes [P wave duration, dispersion and variability, maximum and minimum P wave duration, P wave voltage in lead I (PVL1), Morris index, PR interval (PRI), P/PRI ratio and P wave peak time] and CHA2DS2-VASc score in patients without AF and valve disease. Secondary: To assess the association between echocardiographic parameters [left atrium (LA) and left ventricle (LV) size, LV ejection fraction (LVEF), LV mass and LV indexed mass] and CHA2DS2-VASC score in the same population. METHODS: A cross-sectional, descriptive and analytical study in which clinical, electrocardiographic and echocardiographic data from patients without AF and valve disease were collected and analyzed. For statistical analysis, the Chi-Square Test, Mann-Whitney U-Test and Spearman Correlation (RHO) were used with the significance level of 5%. RESULTS: Mean age of the 272 consecutive patients analyzed was 62.4 ± 12.6 years and 56.6% were female. The CHA2DS2-VASc score was positively associated with PRI (RHO=0.13, p=0.032), LA (RHO=0.301, p<0.01) and VE size (RHO=0.197, p=0.01), LV mass (RHO=0.261, p<0.01) and LV indexed mass (RHO=0.340, p<0.01), while P wave amplitude (RHO=-0.141, p =0.02), PVL1 (RHO=-0.191, p=0.02) and LVEF (RHO=-0.344, p<0.01) were negatively associated with the same score (table). The presence of the Morris index was related with high CHA2DS2-VASc. The other evaluated parameters were not significantly associated with the score. CONCLUSION: This study showed significant associations between CHA2DS2-VASc score and P wave indexes and echocardiographic data. All these parameters are independent risk predictors of thromboembolism, even in the absence of AF. Therefore, these not invasive and relatively easily available tests can be useful to complement cardiovascular risk and AF development risk.

Relationship between CHA2DS2-VASC score and p-wave indexes and echocardiographic parameters in patients without atrial fibrillation

INTRODUCTION: The CHA2DS2-VASc score has been used as a predictor of cardiovascular outcomes even in the absence of atrial fibrillation (AF). Several P wave indexes and echocardiographic parameters are associated with a higher risk of developing AF and thromboembolism; however, there are few studies in patients without AF. OBJECTIVES: Primary: Evaluate the association between P wave indexes [P wave duration, dispersion and variability, maximum and minimum P wave duration, P wave voltage in lead I, Morris index, PR interval (PRI), P/PRI ratio and P wave peak time] and CHA2DS2-VASc SCORE in patients without AF and valve disease. Secondary: To assess the relation between echocardiographic parameters [left atrium (LA) and left ventricle (LV) size, LV ejection fraction (LVEF), LV mass and LV indexed mass] and CHA2DS2-VASC score in the same population. METHODS: A cross-sectional, descriptive and analytical study in which clinical, electrocardiographic and echocardiographic data from 272 patients without AF and valve disease were collected and analyzed. For statistical analysis, the Chi-Square Test, Mann-Whitney U-Test and Spearman Correlation were used with the significance level of 5%. RESULTS: PRI, LA and LV diameter, LV mass and LV indexed mass were positively associated with CHA2DS2-VASc SCORE, while P wave amplitude, P wave voltage in lead I and LVEF were negatively associated to the same score (Table). The presence of the Morris index was related with high CHA2DS2- VASc. CONCLUSION: The study of the association between P wave indexes, echocardiographic parameters and CHA2DS2-VASc score may be useful in clinical practice to evaluate patients who trend to have a higher cardiovascular risk using clinical parameters and non-invasive methods in patients without AF.

Relação entre o escore CHA2DS2-VASC, índices de onda P e parâmetros ecocardiográficos em pacientes sem fibrilação atrial e sem doença valvar / Relationship between CHA2DS2-VASC score, P wave indices and echocardiographic parameters in patients without atrial fibrillation and without valve disease

INTRODUÇÃO: O escore CHA2DS2-VASc é utilizado como preditor de desfecho cardiovascular mesmo na ausência de fibrilação atrial (FA). Diversos índices de onda P e parâmetros ecocardiográficos associam-se a maior risco de desenvolvimento de FA e tromboembolismo, entretanto, há poucos estudos em pacientes sem FA. OBJETIVOS: Primário - avaliar a associação entre os índices de onda P (duração média da onda P, desvio padrão, variabilidade, P máxima, P mínima, dispersão de onda P, voltagem de onda P em DI, índice de Morris, intervalo PR, relação P/PRi e tempo de ativação da onda P) e escore CHA2DS2-VASc em pacientes sem fibrilação atrial e sem doença valvar. Secundário: avaliar a associação entre parâmetros ecocardiográficos [tamanho de átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE), fração de ejeção do VE (FEVE), massa do VE e massa indexada do VE] e escore CHA2DS2-VASc na mesma população. MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e analítico no qual dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos de 132 pacientes sem FA e sem doença valvar foram coletados e analisados. Os eletrocardiogramas foram digitalizados e as medidas foram realizadas com o programa CardioCalipers®. Para análise estatística, foram utilizados os testes do Qui-quadrado, "t" de Student, U de Mann-Whitney e Coeficiente de Spearman e o nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes. RESULTADOS: O intervalo PR associou-se positivamente com escore CHA2DS2-VASc. Diâmetro de AE, massa do VE e massa indexada do VE apresentaram associação positiva com escore CHA2DS2-VASc, enquanto que FEVE apresentou associação negativa com o mesmo escore (gráfico e tabela). CONCLUSÕES: O estudo da associação entre índices de onda P, parâmetros ecocardiográficos e escore CHA2DS2-VASc pode ser útil na prática clínica para avaliar pacientes que tendem a ter maior risco cardiovascular utilizando-se parâmetros clínicos e métodos não invasivos. Este trabalho traz resultados sobre esta relação que carece de informações em pacientes sem FA.

Achado de forame oval patente em paciente jovem com tromboembolismo pulmonar e acidente vascular encefálico / Finding of patent foramen ovale in a young patient with pulmonary thromboembolism and stroke

INTRODUÇÃO: A persistência do forame oval (FOP) ocorre em 10-15% na população, na maioria sem repercussão hemodinâmica. O objetivo dessa apresentação é relatar o caso de uma paciente com quadro típico de tromboembolismo pulmonar (TEP) que foi aventada a possibilidade de FOP após achado neurológico de alteração visual de etiologia central. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente, feminina, 27 anos, sem comorbidades, admitida com quadro de dor em panturrilha direita há 7 dias e dispneia há 5 dias, com piora súbita há 1 dia. Admitida estável hemodinamicamente com taquicardia sinusal de 110bpm. Confirmada hipótese de TEP com angiotomografia de tórax que evidenciou TEP bilateral segmentar e subsegmentar. Resultado de peptídeo natriurético atrial foi de 3187pg/ml e troponina positiva. O ecocardiograma evidenciou aumento do diâmetro do ventrículo direito (VD) com disfunção contrátil. Apesar de alteração do ecocardiograma e dos biomarcadores, paciente manteve-se estável hemodinamicamente, sendo considerada de risco intermediário a alto. Iniciado heparina em dose plena. Durante internação, evoluiu com quadrantopsia superior direita, sendo avaliada pela neurologia, com solicitação de ressonância magnética de crânio, com evidência de isquemia aguda na região occipital e temporal posterior à direita. Foi levantado a hipótese de embolia paradoxal, sendo solicitado ecocardiograma com microbolhas, que evidenciou FOP e os achados da admissão (disfunção de ventrículo direito) já não mais se observavam. Paciente evoluiu bem, recebeu alta hospitalar, em uso de anticoagulação e com seguimento ambulatorial. CONCLUSÃO: Paciente apresentava idade atípica para acidente vascular cerebral e, quando associado ao TEP, foi aventado hipótese de embolia paradoxal que foi confirmado pela existência de FOP no ecocardiograma com microbolhas. A presença concomitante de FOP e TEP está associada a risco aumentado de embolias paradoxais sistêmicas, visto que a hipertensão arterial pulmonar provocado pelo TEP, ao aumentar a pressão atrial direita, favorece o shunt interatrial direito-esquerdo. Portanto, é de suma importância o conhecimento por parte de médicos não especialistas a existência desse fenômeno uma vez que a terapêutica adequada instituída interfere na sobrevida, prognóstico e qualidade de vida.

Minoca como ponto chave para diagnóstico de trombocitemia essencial / Minoca as a key point for diagnosing essential thrombocythemia

INTRODUÇÃO: O termo MINOCA (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries) é utilizado para os casos de infarto agudo do miocárdio em que as coronárias apresentam lesões menores que 50% na cineangiocoronariografia. Na literatura este tipo de infarto ocorre entre 5-6% dos pacientes e tem como causa uma variedade de condições clínicas. Reconhecê-las é de grande importância para estabelecer um tratamento específico da causa subjacente. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente de 50 anos, sexo feminino, sem comorbidades conhecidas, admitida em serviço externo por queixa de dor precordial típica, iniciada há 3 horas da admissão. O exame físico de entrada sem alterações e sinais vitais estáveis. O eletrocardiograma de entrada apresentava supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior extensa, sendo optado por trombólise com critérios de reperfusão. Neste serviço foram registradas troponinas dosadas qualitativamente positivas durante evento agudo. A paciente foi encaminhada para estratificação invasiva em hospital terciário de forma tardia, sendo um mês após o evento. Na cineangiocoronariografia, foi observada lesão segmentar de até 20% no terço proximal da artéria descendente anterior e sem outras lesões. Diante do quadro típico de infarto agudo do miocárdio, com a cineangiocoronariografia demonstrando estenose ≤50%, com exclusão de outras causas clínicas, foi dado o diagnóstico de MINOCA. Durante investigação, observado plaquetose de 1.200.000/mm³, sendo avaliada pela equipe de Hematologia, recebendo diagnóstico de trombocitemia essencial (com mutação da JAK 2 positiva). Paciente evoluiu sem intercorrências, com seguimento e tratamento específico para doença hematológica diagnosticada. CONCLUSÕES: Relatamos um caso de MINOCA como primeira manifestação clínica de trombocitemia essencial. No caso clínico em questão, há diversas etiologias plausíveis para esta síndrome. O estado de hipercoagulabilidade decorrente da neoplasia hematológica de base, possível embolização distal e trombose transitória resolvida com a trombólise poderiam ser as causas. É fundamental que profissionais de saúde tenham maior compreensão da prevalência e tratamento das várias condições que resultam em MINOCA, a fim de obtermos melhores resultados clínicos.

Trombose muito tardia de stent farmacológico / Very late drug-eluting stent thrombosis

INTRODUÇÃO: A trombose de stent é a oclusão súbita de uma artéria tratada por intervenção coronária percutânea com implante de stent, em decorrência da formação de trombos. De acordo com o tempo em que a mesma ocorreu após o implante podemos classificar em aguda (até 24 horas), subaguda (> 24 horas e até 30 dias), tardia (> 30 dias e até 1 ano) e muito tardia (> 1 ano). DESCRIÇÃO DO CASO: MASS, 57 anos, feminina, hipertensa, obesa e tabagista, com histórico de implante de stent farmacológico em terço médio da artéria descendente anterior (ADA) em 2019 por angina estável, procedimento que havia sido complicado com dissecção das bordas distais, entretanto após 1 mês do implante realizada angiotomografia de coronárias que revelou resolução da dissecção e resultado de stent mantido, e após 1 ano cineangiocoronariografia confirmou tal resultado. A paciente foi admitida em março de 2021 no pronto socorro por quadro de dor torácica típica de início há 2 horas, referindo uso irregular de aspirina e estatina. Exame físico e sinais vitais sem alterações, porém eletrocardiograma revelou supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa. A cineangiocoronariografia revelou oclusão total na borda distal de stent de ADA, sendo submetida à revascularização com implante de 2 stents farmacológicos em artéria descendente anterior, com sucesso. Paciente evoluiu bem, com alta no 7º dia de internação. CONCLUSÕES: Taxas anuais de trombose de stent com stents de 2ª geração variam entre 0,2-0,5% ao ano. E muito mais raro, são as tromboses muito tardias. Entre os mecanismos que explicam a ocorrência nesse caso incluem o procedimento prévio no qual ocorreu mau posicionamento do stent, associado a complicação com dissecção das bordas que aliado ao uso irregular das medicações constituíram a base para a ocorrência da trombose de stent. Sua ocorrência ainda que rara, apresenta elevada mortalidade hospitalar e alta morbidade tardia e, portanto, seu diagnóstico e pronto tratamento torna-se imprescindível.