Criação percutânea de fenestrações via trans hepática no conduto extra cardíaco no PO tardio de Fontan / Percutaneous creation of transhepatic fenestrations in the extracardiac conduit in the late postoperative period of Fontan

INTRODUÇÃO: Pacientes submetidos a cirurgia de Fontan podem apresentar complicações tardias devido a congestão venosa crônica. A criação de fenestrações nos condutos sem fenestrações pode, teoricamente, atenuar a congestão venosa e melhorar as condições clínicas já que leva a aumento do débito cardíaco sistêmico a despeito de leve dessaturação. A literatura é controversa sobre a eficácia deste tipo de procedimento. OBJETIVO: Relatar nossa experiência com a criação percutânea de fenestrações usando uma nova técnica por via trans hepática. MÉTODOS: Estudo observacional de pacientes com complicações tardias de Fontan extra cardíaco não fenestrado (hepatopatia, enteropatia perdedora de proteína, ICC direita). A via transhepática foi obtida por punção percutânea usando fluoroscopia e contraste. Por dentro de uma bainha longa 8Fr uma agulha de punção transeptal foi avançada para perfuração mecânica do conduto. Stents revestidos de 5-7 mm foram usados para criação da fenestração. O ecocardiograma transesofágico (ETE) foi empregado na monitoração. O trajeto hepático foi ocluído com plugs. Anticoagulação vs antiplaquetários ficou a critério clínico. Parâmetros clínicos e laboratoriais foram aplicados no seguimento para avaliar os desfechos. RESULTADOS: Seis pacientes (mediana idade 10 anos) foram submetidos ao procedimento com sucesso e sem complicações. Três deles apresentavam sinais e sintomas de enteropatia perdedora de proteínas (EPP) e os outros ICC direita. Não foram observadas altas pressões no conduto. Um ótimo ângulo de ataque para perfuração na porção inferior do conduto foi obtido em todos os casos. Ao ETE todas as fenestrações apresentavam fluxo adequado D-E pelo stent após implante. A saturação caiu de 92 +/- 3 para 85 +/- 2%. Não houve sangramentos ou hematomas no fígado. Houve melhora clínica inicial em todos os pacientes com redução da congestão venosa. Apesar disto, não houve remissão da EPP nos 3 pacientes (apesar de melhoria laboratorial). Em um destes houve oclusão tardia do stent não sendo possível sua recanalização. CONCLUSÕES: A via trans hepática proporcionou um ótimo ângulo de ataque para criação percutânea de fenestrações com stents em condutos não fenestrados no Fontan. Esta técnica foi segura em nossas mãos, mas sua eficácia foi errática. Estudos adicionais de longo prazo são necessários para avaliar o impacto clínico da criação destas fenestrações nestes difíceis pacientes.

Myocardial strain pattern progress in patients with Coarctation of the Aorta undergoing aortic stenting

ABSTRACT Background and Aim: Ventricular function evaluation in coarctation of the aorta (CoA) has become more sophisticated and precise with speckle tracking, revealing subclinical changes. However, CoA stenting treatment effects in on myocardial strain are still controversial. This study aimed to estimate the extent to which changes in left ventricular global longitudinal strain (LV GLS) occur in patients with CoA who undergo stenting. METHODS: The study included 21 patients with CoA (median age: 15 years [8­39]) and 21 healthy individuals matched by age and gender. Clinical and echocardiographic evaluations were performed 1 day before, 6 months, and 1 year after stenting. Correlations between LV GLS and arm-leg gradient, isthmus gradient on echocardiogram, age at intervention, left ventricular mass, and ejection fraction were tested. RESULTS: Before treatment, patients with CoA had lower LV GLS than the control group (−18.4% ± 1.96 vs −21.5% ± 1.37; P < .01), showing significant increase to −19.4% ± 2.1 at 6 months and −20.7% ± 2.19 at 1 year, P < .001. Only 28.5% (6 patients) had preserved GLS before treatment, improving to 80.9% (17 patients) in 1 year. The only variable correlated with low LV GLS values before treatment was age at intervention (Spearman's index = −0.571; P = .007). CONCLUSION: Percutaneous therapy showed significant LV GLS improvement 12 months after aortic stenting. Older patients have lower GLS, suggesting that early intervention may have positive effects on preservation of LV systolic function.

ECMO na criança cardiopata: experiência de 5 anos em centro de referência / ECMO in children with heart disease: 5 years of experience in a reference

INTRODUÇÃO: É inegável que o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) nos pacientes admitidos em centros de terapia intensiva cardiopediátrica, especialmente para suporte no pós-operatório de cardiopatias congênitas complexas, impactou drasticamente no manejo e prognóstico de crianças cardiopatas. OBJETIVO: Descrever os resultados e avanços no uso de ECMO em instituição de referência para crianças cardiopatas. MÉTODOS: Análise retrospectiva de perfil, diagnóstico, indicação, duração, desmame, complicações e sobrevida dos pacientes que usaram suporte extracorpóreo. RESULTADOS: 42 pacientes foram submetidos à ECMO no período de janeiro de 2013 a maio de 2018, a maioria do sexo masculino (64%), com até dois anos de idade (66,6%) e peso inferior a 10 Kg (66,6%). Em relação ao diagnóstico inicial, apenas três casos se tratavam de cardiopatias adquiridas (miocardiopatia) e os demais (92,8%) de cardiopatias congênitas complexas, sendo mais frequente a Transposição das Grandes Artérias (16,6%). A principal indicação para a instalação do suporte circulatório foi a falência ventricular esquerda e/ou direita no pós-operatório imediato (64,2%). Em todos, utilizou-se canulação venoarterial. A duração da ECMO variou de 1 hora a 34 dias, sendo superior a uma semana em 38,1% dos casos. As complicações mais observadas foram politransfusão (100%), plaquetopenia (100%), injúria renal aguda dialítica (80,9%) e sangramento com revisão da hemostasia (76,1%). No que diz respeito ao desfecho da ECMO, o desmame ocorreu com sucesso em 24 pacientes (57,1%), resultando em 14 altas hospitalares (33,3%). Entre os óbitos, incluem-se todos os quatro pacientes com fisiologia univentricular. Destacam-se evoluções notadamente mais favoráveis após os dois anos iniciais de uso dessa tecnologia. A causa do óbito se deu majoritariamente em decorrência de choque cardiogênico por falência ventricular não recuperada e/ou por fatores diretamente relacionados à assistência extracorpórea. CONCLUSÃO: ECMO configura-se em uma opção terapêutica revelante e complexa no manejo das crianças cardiopatas, que exige treinamento e investimento constantes para obtenção de resultados minimamente aceitáveis. Diante disso, como já relatado na literatura especializada, após a curva de aprendizado inicial da equipe, notou-se melhora progressiva na indicação, na condução e no desmame desse suporte, permitindo índices de sobrevida mais satisfatórios e consistentes, que justificam a sua utilização. (AU)

Serial assessment of arterial structure and function in patients with coarctation of the aorta undergoing stenting

Stenting for CoA has become an acceptable treatment modality in the last 20 years. However little is known about arterial changes after this procedure. To assess arterial structure and function including peripheral reactivity and stiffness and intima-media thickness (IMT) pre and post stenting for coarctation of the aorta (CoA). Twenty-one patients [median age: 15 years (8-39)] were studied at baseline, 1 day, 6 months and 1 year after stenting. Twenty-one healthy subjects (1:1 matched) were used as controls. Left ventricular (LV) mass, ejection fraction, flow-mediated dilation (FMD) and nitrate-mediated dilation (NMD) of left brachial artery, common carotid (CC) and right subclavian artery (RSCA) IMT and pulse wave velocity (PWV) were assessed by echocardiography and vascular ultrasound. CoA patients had higher LV indexed mass (p < 0.0001), impaired FMD (p < 0.0001) and NMD (p < 0.0001), increased PWV (p < 0.0001), carotid and RSCA IMT (both p < 0.0001). All procedures were successful and resulted in significant gradient reduction (p < 0.001). One year after stenting there was improvement in LV function (p = 0.034) and although there was significant reduction of LV mass (103.29 ± 24.77 vs...