Desafios diagnósticos e conduta terapêutica: cisto pericárdico em paciente com indicação de revascularização miocárdica / Diagnostic challenges and therapeutic management: pericardial cyst in a patient with indication for myocardial revascularization

APRESENTAÇÃO DO CASO: Homem, 61 anos, foi encaminhado para nosso serviço após quadro de síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Atualmente queixandose de dispneia aos grandes esforços e em uso de atenolol, enalapril, AAS e atorvastatina. Durante seguimento ambulatorial, optado por indicação de cirurgia de revascularização miocárdica devido doença coronariana multiarterial com carga isquêmica de 35% em cintilografia. Comparece para realização de ecocardiograma transtorácico pré operatório. No estudo, foi evidenciada disfunção sistólica de grau discreto (FEVE=46%, pelo método de Simpson) às custas de acinesia do segmento apical das paredes inferior e septal e hipocontratilidade dos segmentos médio e basal da parede inferior. Além de imagem sugestiva de cisto pericárdico ­ imagem esférica de margens bem delimitadas e conteúdo anecoico, sem fluxo em seu interior ao Doppler colorido ­ localizada adjacente ao átrio direito, ocasionando abaulamento dessa câmara em direção ao septo interatrial, porém sem causar turbilhonamento significativo do fluxo doppler colorido. DISCUSSÃO: Em um caso de pré-operatório de revascularização cirúrgica, um homem de 61 anos com história de síndrome coronariana aguda apresentou o achado incidental de CP em ecocardiograma. O cisto pericárdico (CP) é uma formação cística benigna no pericárdio, geralmente diagnosticada incidentalmente em exames de rotina. Predominantemente congênitos, representam 6-7% das massas mediastinais, localizando-se frequentemente no lado direito do coração. Podem variar em tamanho, sendo assintomáticos na maioria dos casos, mas grandes cistos podem comprimir estruturas vizinhas, causando dispneia e dor torácica. COMENTÁRIOS FINAIS: No caso descrito, o diagnóstico foi confirmado por características típicas no ecocardiograma, que é crucial na avaliação pré-operatória de anomalias cardíacas. O tratamento varia com o tamanho e sintomas do cisto, sendo necessário em casos sintomáticos ou com risco de complicações. O prognóstico é geralmente excelente, mesmo após cirurgia, com a maioria dos casos tendo um bom desfecho.

Relato de caso ­ a importância do ecocardiograma na cardiopatia carcinoide / Case report ­ the importance of echocardiography in carcinoid heart disease

INTRODUÇÃO: A síndrome carcinoide (SC) é uma manifestação paraneoplásica de um tumor neuroendócrino. Há comprometimento cardíaco em 50% das SC, sendo chamada de cardiopatia carcinoide (CC).A fisiopatologia consiste em secreção de mediadores neuroendócrinos pelo tumor, principalmente serotonina, gerando fibrose das valvas cardíacas predominantemente à direita, já que tais substâncias são inativadas no pulmão. O lado esquerdo do coração é acometido em 10% dos casos na presença de condições específicas, como forame oval patente. RELATO DE CASO: Mulher, 68 anos, hipertensa, deu entrada com queixa de dor torácica, dispnéia e fadiga. Realizada cintilografia miocárdica para investigação da dor, apresentando resultado negativo para isquemia, porém com presença de dilatação do ventrículo direito (VD).Realizou-se ecocardiograma transtorácico (ETT), evidenciando-se retração, imobilidade e falha de coaptação entre as cúspides da valva tricúspide, associado a refluxo torrencial (Fig1); além de refluxo moderado em valva pulmonar, dilatação importante das câmaras direitas e disfunção sistólica discreta do VD. Observou-se imagem nodular no fígado, medindo 10x9cm, sugestiva de neoplasia(Fig2). Suspeitando-se de SC, uma tomografia de abdome com contraste foi realizada, identificando-se lesões no rim direito e no fígado, compatíveis com neoplasia. Realizou-se biópsia da massa no fígado com resultado de tumor neuroendócrino bem diferenciado grau 2 metastático com provável sítio primário em trato gastrointestinal. DISCUSSÃO: A SC se apresenta inicialmente com sintomas de dispneia e fadiga entre 50-70 anos, como visto na nossa paciente. Outros sintomas são flush facial, diarreia, hipotensão, podendo haver CC como complicação. A investigação laboratorial de CC consiste em dosar pró-BNP e serotonina sérica. Como a paciente apresentou dilatação de câmaras direitas na cintilografia, foi realizado ETT e, na vigência de hipótese de SC, realizada dosagem de serotonina sérica com valor 1226 (VR até 206). Na CC, o ETT mostra regurgitação e estenose, principalmente da valva tricúspide, devido a fibrose de valva, músculos papilares e cordas tendíneas. O refluxo tricuspídeo importante ocorre em 90% dos casos e refluxo pulmonar em 81%. CONCLUSÃO: Geralmente, a CC é reconhecida tardiamente quando os pacientesjá se tornaram sintomáticos. Portanto, é necessário rastrear características no ETT sugestivas de CC, de forma que mais pacientes oligossintomáticos possam se beneficiar da investigação e diagnóstico precoces, uma vez que o prognóstico da doença é desfavorável na maioria dos casos.

Hematoma intramiocárdico da parede inferior do ventrículo esquerdo em paciente usuário de crack / Intramyocardial hematoma of the left ventricular inferior wall in a crack user patient

Paciente masculino, 38 anos, tabagista ativo e usuário de crack com diagnóstico recente de cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida, dá entrada no pronto socorro com queixa de dispneia classe funcional IV, edema de membros inferiores, extremidades frias, ortopneia e dispneia paroxística noturna de início há quatro dias da admissão. Afirma tratamento para tromboembolismo pulmonar e AVE isquêmico há 06 meses. Nega precordialgia ou outros sinais e sintomas. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Realizado ecocardiograma transtorácico e evidenciada disfunção biventricular importante (FEVE = 16% e FAC = 16%), com imagem ecogênica sugestiva de hematoma intramiocárdico dissecante na parede inferior do ventrículo esquerdo, acinesia da parede anterior e hipocontratilidade das demais paredes do ventrículo esquerdo, associada a imagem sugestiva de trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do ventrículo esquerdo. Realizada tomografia computadorizada do coração com realce tardio que evidenciou infarto do miocárdico de parede inferior em todas as porções e inferolateralmediobasal, sem viabilidade. Não se observou curva de biomarcadores de necrose miocárdica. Iniciado então tratamento para insuficiência cardíaca descompensada, com necessidade de inotrópico e noradrenalina para estabilidade hemodinâmica. Paciente aguardava compensação clínica e posterior discussão de abordagem cirúrgica. Realizado novo estudo ecocardiográfico transtorácico após 07 dias, com paciente em melhora clínica dos sintomas, já sem uso de inotrópicos, onde evidenciou-se: disfunção biventricular importante (FEVE = 23% e FAC = 20%), com presença de trombo preenchendo todo o interior do aneurisma dissecante da parede inferior. Uma vez da compensação clínica e alto risco de morbimortalidade com abordagem cirúrgica desses casos, optou-se por tratamento clínico com anticoagulante e medidas para insuficiência cardíaca. Após 21 de internação, paciente recebeu alta hospitalar, assintomático para seguimento ambulatorial. O aneurisma dissecante do ventrículo esquerdo é uma condição clínica rara e que está relacionada a alta morbimortalidade pelos relatos descritos na literatura médica.

Correlação da deformação miocárdica pelo speckle tracking com arritmias malignas em portadores de cardiomiopatia hipertrófica / Correlation of myocardial deformation by Speckle Tracking with malignant arrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy

Estratificar o risco de morte súbita é um grande desafio no manejo da cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Os fatores de risco existentes atualmente apresentam baixo valor preditivo positivo e a estratégia para prevenção primária de morte súbita, que é o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI), baseia-se nesses fatores. Estudos que validem novos marcadores de risco são necessários, objetivando identificar pacientes com maior risco de morte súbita. A avaliação da deformação miocárdica (strain) por meio do Speckle Tracking na ecocardiografia bidimensional determina a função regional e global do ventrículo esquerdo, e, ainda, pode se correlacionar à fibrose miocárdica. Objetivo: Avaliar, em portadores de CMH e CDI, se a deformação miocárdica avaliada pelo Speckle Tracking, correlaciona-se com a ocorrência de taquiarritmias ventriculares registradas no monitor de eventos do CDI. Métodos: Foram incluídos 49 pacientes (43,5±15,8 anos; 59% mulheres) portadores de CMH e CDI acompanhados nos ambulatórios de Eletrofisiologia e Miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação ecocardiográfica convencional padrão e análise do strain miocárdico pelo Speckle Tracking bidimensional. Foram divididos em dois grupos: grupo A, composto por aqueles que receberam terapia apropriada pelo CDI ou tiveram apenas a documentação de taquicardia ventricular não sustentada pelo CDI; e grupo B, composto por pacientes sem documentação de arritmias ventriculares no monitor de eventos. As variáveis contínuas foram comparadas utilizando-se testes t de Student pareado ou Mann-Whitney; para as categóricas o teste do x2 ou testes exatos de Fisher. Para análise dos dados, utilizou-se o programa SPSS. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: Em 93,9% da população, a indicação do CDI foi por prevenção primária...

Correção de regurgitação paravalvar mitral por via percutânea guiada por ecocardiograma transesofágico tridimensional / Perceutaneous closure of mitral paravalvar leak guided by three-dimensional transesophageal echocardiography

A reoperação é o método de escolha para a correção de defeitos protéticos paravalvulares. A correção da regurgitação paravalvar mitral por via percutânea constitui uma alternativainteressante para casos selecionados. Relatamos dois casos com regurgitação paravalvar mitral, tratados por via percutânea, com prótese AmplatzerTM Vascular Plug III, guiados porecocardiograma transesofágico tridimensional. No primeiro caso, o paciente, com 55 anos de idade, já havia sido submetido a tratamento cirúrgico por cinco vezes (trocas valvaresaórtica e mitral) e evoluía com insuficiência cardíaca classe III da New York Heart Association (NYHA) e insuficiência mitral grave. No segundo caso, o paciente, com 76 anos deidade, tinha sido submetido a troca valvar aórtica por duas vezes, a última associada a troca valvar mitral, e evoluía em insuficiência cardíaca classe IV (NYHA) e regurgitação mitral grave, e várias comorbidades aumentavam seu risco cirúrgico. Os procedimentos foram realizados por via percutânea, sobanestesia geral, utilizando-se a via transeptal para o implante dos plugs, que ocluíram os defeitos paravalvares com sucesso em ambos os casos.

Princípios básicos do ultra-som intracoronário com radiofrequência (histologia virtual) e suas aplicações clínicas na placa vulnerável / Basic principles of ultrasound with radiofrequency (virtual histology) and its clinical applications in the vulnerable plaque

As síndromes coronárias agudas constiturm a mais frequente causa de morbidade e mortalidade dentre as doenças isquêmicas do coração. Sua gênese parece estar intimamente correlacionada com a presença de placas ateroscleróticas vulneráveis, ou seja, placas propensas à instabilização. Na busca pela precoce e acurada identificação dessas placas, diversos métodos diagnósticos, invasivos e não-invasivos, tem sido desenvolvidos nos últimos anos. Dentre as modaçlidades invasivas de imagem , o ultra-som intracoronário com radiofrequência(USIC RF)representa um método batante promissor na identificação desses ateromas instáveis. O objetivo da pesente monografia é descrever os princípios básicos desse método, suas características fundamentais, bem como suas aplicações clínicas. Para tal, foi realizada uma extensa revisão bibliográfica, utilizando "websites" de pesquisa clínica e bibliotecas virtuais, abordando os principais artigos publicados até o momento...(AU_