Ablação septal por RF para tratamento da obstrução de via de saída de VE em 70 pacientes: segurança em 30 dias / RF septal ablation for treatment of LV outflow tract obstruction in 70 patients: safety in 30 days

Ablação septal por radiofrequência para tratamento de obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo é um campo em expansão do tratamento de cardiopatias estruturais, habitualmente realizado por eletrofisiologistas. 70 pacientes portadores de estenose intraventricular sintomática (obstrução de via de saída ou médio ventricular de ventrículo esquerdo) com gradiente máximo obtido de 50mmHg a despeito de uso otimizado de betabloqueadores foram submetidos a ablação por radiofrequência conforme protocolo institucional já publicado em outra ocasião. Todos os pacientes foram submetidos a ablação por cateter de radiofrequência com ponta de 8mm guiado por ecocardiografia transesofagica intraoperatória. O protocolo descrito originalmente em 2022 foi aplicado sequencialmente em 70 pacientes, com idade média de 56,8 +-17,4anos, gradiente médio de 88,6 +-33mmhg, 69,7% de mulheres. O tempo médio de internação dos pacientes foi de 3 dias em Uti e 1 em enfermaria. Ao longo do primeiro mês dois pacientes foram readmitidos de forma não programada (um paciente com pneumonia bacteriana hospitalar após 5 dias da alta e um paciente com angina secundaria a piora de estenose de ponte miocárdica). Dois pacientes morreram durante a internação (um paciente com provável embolia coronariana após 36h do procedimento e uma com síndrome de takotsubo resolvida seguida por complicações infecciosas após 8 dias de internação). Complicações vasculares (fístula arteriosclerose, pseudoaneurismas demorais ocorreram em 12 casos, com 2 intervenções vasculares com sucesso). Nenhum paciente apresentou lesão do sistema de condução que justificasse uso de marcapasso definitivo. Conclusão: ablação septal por radiofrequência é um procedimento em ascensão, e a segurança intraoperatória depende de protocolos bem definidos e reconhecimento das complicações. Podemos estimar até o momento que uma das maiores series de caso no mundo possa contribuir para estimativa de taxa de complicações.

Prognostic impact of right ventricular free wall longitudinal strain in tricuspid regurgitation: a systematic review and meta-analysis

INTRODUCTION: Traditional echocardiography is limited in the early assessment of right ventricular (RV) dysfunction, especially in cases of tricuspid regurgitation (TR). In this context, right ventricular free wall longitudinal strain (RVFWLS) has emerged as a promising tool to enhance this evaluation. Hypothesis: We aimed to conduct a systematic review and meta-analysis to investigate whether impaired RVFWLS in patients with moderate to severe TR is associated with an increased risk of all-cause mortality and heart failure (HF) hospitalization. METHODS: We searched Pubmed, Embase and Cochrane for studies that examined our clinical question. Two reviewers performed study selection, data extraction and assessment of bias. RVFWLS was evaluated as a binary variable: normal/near-normal vs. impaired. The latter was defined as a RVFWLS > -17%. Statistical analysis was performed using Review Manager 5.4.1. We calculated pooled hazard ratios (HR) with 95% confidence intervals (CI) under a random effects model. We also performed a subgroup analysis of multivariable analyses to minimize the effect of confounding variables. RESULTS: We included 1,523 patients from 5 cohort studies. The mean follow-up ranged from 2.2 to 3.9 years. Mean age ranged to 62 to 84 years and 1,462 (96%) had functional TR. All-cause mortality (HR 1.06; 95% CI 1.02-1.10; p=0.002) and the composite of all-cause mortality or HF hospitalizations (HR 1.10; 95% CI 1.03-1.18; p=0.006) were significantly higher in patients with impaired RVFWLS compared with normal or near-normal RVFWLS. When considering only the multivariable analyses, patients with reduced RVFWLS also had a higher adjusted risk of all-cause mortality (HR 1.05; 95% CI 1.02-1.08; p=0.003). CONCLUSIONS: Our findings indicate that RVFWLS is an independent prognostic factor for all-cause mortality among patients with moderate to severe TR. The use of RVFWLS to guide management of this population warrants further investigation.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Amiloidose cardíaca e valva mitral tricúspide: um ­dueto­ inesperado / Cardiac amyloidosis and tricuspid mitral valve: an unexpected ­duet­

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 82 anos, em seguimento ambulatorial com suspeita diagnóstica de amiloidose, realizou ecocardiograma transtorácico. A análise das cavidades cardíacas, evidenciou aumento simétrico da espessura das paredes ventriculares, com aspecto de ­sparkling­ miocárdico, aumento da espessura do septo interatrial e dilatação biatrial. Na janela paraesternal eixo curto foi identificada a presença de valva mitral com 3 folhetos associada a presença de três músculos papilares bem delimitados, com regurgitação discreta. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era preservada, porém, a taxa de deformação miocárdica - Strain global longitudinal (SGL) era reduzida (11,3%), assumindo padrão de ­ apical sparing­. DISCUSSÃO: A presença de valva mitral tricúspide já foi descrita em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica e estenose subvalvar aórtica, porém a associação com amiloidose não foi encontrada em pesquisa bibliográfica. Essa malformação congênita muito rara caracteriza-se pela presença de três folhetos e três músculos papilares individualizados, mantendo uma coaptação central das cúspides, diferenciando-se de alterações como o cleft mitral. No caso clínico, foi um achado incidental em paciente idoso sem outras malformações congênitas associadas. A amiloidose cardíaca é caracterizada pelo depósito extracelular de fibrilas amiloides, com padrão de apresentação clínica de uma cardiomiopatia restritiva. Na avaliação ecocardiográfica, achados como espessura miocárdica ≥ 12 mm com cavidades ventriculares não dilatadas, redução do SGL e aumento das pressões de enchimento, associados ao padrão ­ apical sparing­ e ­sparkling­ miocárdico, aumentam a suspeita diagnóstica para amiloidose. COMENTÁRIOS FINAIS: Malformações congênitas da valva mitral são diagnósticos raros. Este é o primeiro caso na literatura que descreve a associação de valva mitral tricúspide com amiloidose. O ecocardiograma se mostrou um método essencial na avaliação funcional e anatômica detalhada de doenças miocárdicas e valvares.

Caso raro de cardiomiopatia restritiva associada à mutação do Gene TNNI3 / Rare case of restrictive cardiomyopathy associated with TNNI3 gene mutation

APRESENTAÇÃO DO CASO: Mulher de 27 anos, com relato de dispneia desde a infância, não investigada previamente, encaminhada para cardiologia em 2014 devido piora do quadro, quando além da dispneia, apresentava episódios de cianose aos moderados esforços. Em história familiar, desconhecia informações em parte paterna e com relação à materna, negava doenças genéticas ou cardiopatias hereditárias. Ao exame físico apresenta-se normotensa, em ritmo regular, com presença de turgência jugular, fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Exames laboratoriais apenas com aumento do BNP. Radiografia de tórax mostrou aumento da área cardíaca e sinal de duplo contorno atrial. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, sinais de sobrecarga atrial direita e biventricular. Ecocardiograma transtorácico mostrou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (54% pelo método Simpson), aumento importante biatrial (volume indexado de átrio esquerdo 110ml/m²), presença de sinais indiretos de hipertensão pulmonar, valvas cardíacas sem anormalidades. Presença de afilamento da porção basal do septo interventricular (5 mm) e aumento da espessura dos segmentos médios das paredes do septo e lateral (medindo até 13mm). Observou-se disfunção diastólica (relação E/e­médio=17). E cálculo da deformidade longitudinal do ventrículo esquerdo reduzido (Strain Global Longitudinal do ventrículo esquerdo= 9,8%). Realizado painel genético mais amplo para pesquisa de cardiomiopatias e arritmias, que evidenciou variante heterozigótica provavelmente patogênica identificada no gene TNNI3, com mutação na posição do nucleotídeo 610 (c.610C>T). DISCUSSÃO: A relação entre a cardiomiopatia restritiva (CMR) e mutações na Troponina I (cTnI) foi descrita em 2003 através de estudos em familiares previamente classificados como CMR idiopática e se apresentavam com mutação no gene TNNI3, que codifica a cTnI, concluiuse que o fenótipo da CMR também ocorre com as mesmas mutações genéticas mais comumente associadas à cardiomiopatia hipertrófica. COMENTÁRIOS FINAIS: Os avanços dos estudos genéticos foram de suma importância para diagnóstico de cardiomiopatias até então consideradas idiopáticas, tal relato mostrou o quanto é necessário a ampla investigação para que haja o tratamento mais adequado e planejamento familiar com seguimento mais precoce de parentes portadores da mutação.

Cardiomiopatia em ­dente de serra­ ­ cardiogenética em foco / Sawtooth cardiomyopathy ­ cardiogenetics in focus

APRESENTAÇÃO DO CASO: R.C, sexo masculino, 43 anos, hipertenso, encaminhado ao nosso serviço para investigação de insuficiência cardíaca (IC), oligossintomático. Realizada investigação etiológica, sendo evidenciado em ecocardiograma transtorácico disfunção ventricular esquerda de grau moderado (FEVE 38% pelo método de Simpson), com hipocontratilidade miocárdica de toda região apical e presença de endentações nas regiões apicais (do septo, da parede inferior e da parede lateral) e no segmento médio da parede inferolateral. Os mesmos achados foram identificados em ressonância nuclear magnética cardíaca e foi observado áreas de realce tardio subendocárdico nas regiões correspondentes as endentações. No holter foram registrados episódios de arritmias ventriculares isoladas (1129) e aos pares (19). Iniciado tratamento medicamentoso para IC com bom controle sintomático até o momento. Considerando o quadro clínico do paciente, podemos considerar uma forma benigna da doença. Realizada coleta de teste genético do paciente e convocado familiares de primeiro grau para rastreio. DISCUSSÃO: A cardiomiopatia em dente de serra é uma doença muito rara, com apenas três casos publicados desde sua primeira descrição na literatura. Tipo incomum de displasia ventricular esquerda que se caracteriza por múltiplas projeções do miocárdio compactado que faz aparência de ­dente de serra­ e pontes musculares entre as paredes inferior e lateral em imagens não invasivas. Todos os casos relatados são do sexo masculino o que levanta a possibilidade de distúrbio ligado ao cromossomo X. COMENTÁRIOS FINAIS: A história natural da doença ainda é incerta, assim como suas possíveis complicações, já sendo descrito distúrbios de condução em relatos prévios. Até o momento sendo indicado rastreio familiar genético. Casos adicionais são necessários para melhor entendimento e manejo da doença.

Aneurisma da artéria dorsal do pé: relato de caso: resumo / Aneurysm of the dorsal artery of the foot: case report modality: abstract

RESUMO: Paciente do sexo feminino, 59 anos, comerciante. Assintomática até há 1 ano, quando observou surgimento de massa pulsátil em dorso do pé direito, eventualmente dolorosa.

Advanced echocardiography techniques (AETs) to assess left atrial structure and function in individuals with resistant hypertension

AIMS: Resistant hypertension (RH) is a challenging phenotype within the hypertension (HTN) spectrum, requiring careful assessment and follow-up. Evaluation of left atrial function may be clinically informative, but is usually neglected. Advanced Echocardiography Techniques (AETs), such as Strain Analysis and three-dimensional echocardiography (3D ECHO) may be useful complementary tools to assess atrial function in patients with RH. METHODS AND RESULTS: Ninety-six eligible adult patients were categorized into three groups: resistant hypertensive (RH), controlled hypertensive (CH), and normotensive (N), and underwent AETs to identify morphofunctional changes in the left atrium (LA) across different HTN phenotypes. The LA reservoir strain was significantly lower among RH than in N and CH patients (p < .001). Accordingly, LA conduit strain showed a gradient through the groups: higher among N, followed by CH and RH patients (p = .015). LA contraction strain was higher among CH than in N and RH patients (p = .02). Maximum indexed, pre-A, and minimum atrial volumes obtained by 3D ECHO showed differences between N and the others (p < .001), but not between CH and RH. N patients showed a higher fraction of passive emptying of the LA than the others (p = .02), with no difference between CH and RH. Total emptying of the LA only differed between N and RH patients, while active emptying of the LA showed no difference between the groups (p = .82). CONCLUSION: The left atrium may present early functional changes in response to HTN, which are detectable by AETs. AETs, especially S-LA, allowed to identify markers of atrial myocardial damage in both RH and CH patients.

Congestão pulmonar em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: comparação entre o ultrassom de pulmão e o dispositivo dielétrico remoto / Pulmonary congestion in heart failure with reduced ejection fraction: comparison between lung ultrasound and remote dielectric sensing

INTRODUÇÃO: A avaliação de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) pode minimizar internações por descompensação e otimizar o uso de diuréticos. OBJETIVO: Comparar o dispositivo dielétrico remoto (DDR), equipamento validado para detectar líquido extravascular pulmonar, com parâmetros clínicos, medidas de ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom de pulmão (ULSP). MÉTODOS: Incluímos 38 pacientes do ambulatório de miocardiopatias (63±12 anos; 21 homens). Todos foram submetidos, num período de 24 horas, à avaliação clínica com descrição de dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores (EMI), presença de tonturas; avaliação laboratorial de NT-ProBNP; avaliação pelo DDR e ETT com análise de parâmetros de congestão sistêmica pela veia cava inferior, função do ventrículo direito e de congestão pulmonar, como a avaliação das pressões de enchimento por meio E/e' médio e volume indexado do átrio esquerdo. O ULSP foi realizado com o protocolo de 8 quadrantes anteriores, com contagem de linhas B em um ciclo respiratório. RESULTADOS: 22 pacientes apresentavam DDR ≥ 35% (congestão pulmonar) e 16 pacientes DDR < 35%. Parâmetros clínicos e ecocardiográficos foram comparados com o DDR ≥ 35%. Na análise multivariada, as variáveis superfície corpórea (SC), linhas B e EMI se associaram a DDR ≥ 35%. NT-ProBNP foi semelhante e elevado em ambos os grupos. CONCLUSÕES: O acompanhamento ambulatorial de ICFER para controle volêmico pode ser sensibilizado pela presença de linhas B no ULSP, que apresenta boa correlação com DDR ≥ 35%. NT-ProBNP não foi capaz de diferenciar pacientes com maior grau de congestão detectado pelo DDR.

BACKGOUND: Outpatient assessment of pulmonary congestion in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) can minimize hospitalizations due to decompensation and optimize the use of diuretics. OBJECTIVE: To compare the remote dielectric sensor (REDS), a validated device for detecting pulmonary extravascular fluid, with clinical parameters, transthoracic echocardiogram (TTE) and lung ultrasound (ULSP). METHODS: We included 38 patients from heart failure clinic (63±12 years; 21 men). All were submitted within 24 hours to clinical evaluation with description of paroxysmal nocturnal dyspnea, leg edema (LE), presence of dizziness; laboratory evaluation of NT-ProBNP; evaluation by SDR and TTE with analysis of parameters of systemic congestion by the inferior vena cava evaluation, function of the right ventricle and of pulmonary congestion, such as evaluation of filling pressures by average of E/e' and indexed left atrial volume. The ULSP was performed using the 8 points anterior quadrants protocol, counting B lines in one respiratory cycle. RESULTS: 22 patients had REDS ≥ 35% (indicative of pulmonary congestion) and 16 patients REDS < 35%. Clinical and echocardiographic parameters were compared with REDS ≥ 35%. In the multivariate analysis, the variables body surface area, B lines and LE were associated with REDS ≥ 35%. NT-ProBNP was similar and elevated in both groups. CONCLUSIONS: Outpatient monitoring of HFREF for volume control can be sensitized by the presence of B lines on the ULSP with good correlation to REDS ≥ 35%. NT pro BNP was not able to differentiate patients with congestion detected by REDS.

O Emprego do strain do átrio esquerdo na análise da função diastólica do VE: pronto para o uso? / Left atrial strain in the analysis of LV diastolic function: ready to use?

RESUMO: A dilatação do átrio esquerdo (AE) é um indicador comum da disfunção diastólica, e sua análise por meio do cálculo de seu volume reflete os efeitos cumulativos das pressões de enchimento do VE. Entretanto, o aumento do volume do AE não é exclusivo da disfunção diastólica, sendo observado também em outras condições clínicas. Assim, a avaliação do strain do AE permite um estudo funcional dessa câmara, complementando a análise morfológica pelo volume. O strain do AE medido pela técnica de speckle tracking traz informações sobre as funções reservatório, conduto e contrátil do átrio esquerdo e está relacionado à função do VE. Além disso, as alterações no strain do AE precedem as alterações volumétricas em quase uma década e correlacionam-se inversamente com o grau de fibrose do AE ­ isso tem importante relação com a disfunção diastólica e sua graduação. Apesar de ser insuficiente para explicar sua totalidade, a fibrose do AE pode justificar parcialmente as alterações funcionais desta câmara cardíaca e favorece o uso dessa variável como complemento aos atuais protocolos de análise da função diastólica. Embora ainda sejam necessários mais estudos para estabelecer outras aplicabilidades clínicas, o strain do AE possui grande destaque na análise da função diastólica e já pode ser considerado pronto para uso e com grande potencial para melhorar a avaliação da função cardíaca.

ABSTRACT: Left atrial (LA) dilation is a common indicator of diastolic dysfunction, and its analysis through a volume calculation reflects the cumulative effects of the left ventricular (LV) filling pressures. However, an increase in LA volume is not exclusive to diastolic dysfunction, which has also been observed in other clinical conditions. Thus, the evaluation of the LA strain enables a functional study of this chamber, adding to the morphological analysis through the volume calculation. The LA strain, measured using the speckle tracking technique, brings information on the reservoir, conduction, and contractile functions of the LA, and is related to the LV function. Moreover, the changes in the LA strain precede the volumetric changes by nearly a decade, and correlate inversely with the degree of LA fibrosis ­ this has an important relationship with the diastolic dysfunction and its grading system. Albeit insufficient to explain its totality, LA fibrosis can partially justify the functional changes of this heart chamber and can favor the use of this variable as a complement to the current protocols for the analysis of the diastolic function. Although further study is still warranted to establish other clinical applications, the LA strain stands out in the analysis of diastolic dysfunction and can be considered ready to use, offering a great potential to improve the evaluation of the overall cardiac function.

Ablação septal por radiofrequência no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: experiência de serviço terciário / Radiofrequency septal ablation in the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: experience of a tertiary service

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) pode estar associada a sintomas limitantes de qualidade de vida, refratários à terapêutica otimizada. A terapia de redução septal (TRS) está indicada nestes pacientes, quando há gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo (GVSVE)≥ 50mmHg. A miectomia septal e a ablação septal com álcool são as formas de TRS indicadas por diretrizes. Um novo método tem sido desenvolvido: a ablação septal por radiofrequência (ASRF), utilizando-se os mesmos cateteres dos estudos eletrofisiológicos invasivos. Descrevemos, neste estudo uma série de casos de pacientes que foram submetidos a esta nova técnica. MÉTODOS: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuários. Foram selecionados pacientes com idade maior que 18 anos, submetidos a abordagem invasiva para redução de GVSVE por ASRF, de 01 de janeiro de 2019 a 31 de dezembro de 2022, com pelo menos 1 ano de acompanhamento. RESULTADOS :Foram analisados 28 pacientes, sendo 6 (21,4%) masculinos, com média de idade de59 anos (DP ± 10 anos), média de GVSVE sistólico de 89 mmHg (DP ± 33,9mmHg) e todos com classe funcional III/IV. Dados clínicos dos pacientes estão listados na tabela 1. Houve queda do GVSVE em24 pacientes (85,7%) após 1 ano de acompanhamento,ficando com valor final de GVSVE em média de 34mmHg (DP ± 33,3mmHg). Na sala de procedimento, imediatamente após a aplicação de RF, observou-se menor queda do GVSVE, ficando valor de GVSVE em torno de 40mmHg DP ± 30,5mmHg.

Ablação septal por radiofrequência na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: a troponina é bom marcador de sucesso terapêutico? / Radiofrequency septal ablation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: is troponin a good marker of therapeutic success?

INTRODUÇÃO: A terapia de redução septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva (CMHO) é indicada quando há sintomas refratários à terapêutica otimizada. Dentre estas terapias, recentemente foi proposta a ablação septal por radiofrequência (RF) com cateteres utilizados na eletrofisiologia para ablação de arritmias atriais e ventriculares. A ablação por RF é realizada com auxílio de ecocardiograma transesofágico com melhor controle da área abordada e redução do risco de lesões ao sistema de condução. Este trabalho tem como intuito apresentar uma série de casos de pacientes com CMHO que foram abordados por meio de ablação septal por RF, avaliando-se se a elevação dos níveisséricos de troponina, marcadores de injúria miocárdica,se correlacionam com a redução do gradiente intraoperatório e consequente sucesso terapêutico. MÉTODOS: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário.As variáveis foram descritas por estatísticas de posição e escala para variáveis contínuas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas (ou categorizadas).As análisesforam realizadas com auxílio do software R (R Core Team, 2022). E os testes de hipótese utilizarão nível de significância de 5%. RESULTADOS: Foram analisados 36 pacientes, sendo 18 (50%) do sexo masculinos, com média de idade de 57.8 anos (DP 10.15 anos). A troponina foi dosada no pré-operatório e no pós-operatório imediato, sendo descrita como número de vezes acima do valor de referência. Observou-se uma elevação acima dos valores de referência em 83,3% dos pacientes analisados, e antes do procedimento, dois pacientesjá apresentavam troponina acima do valor de referência, e se mantiveram acima após. Também se observou uma redução do GVSVE no intraoperatório de 38.3mmHg [30.7 a 45.8] com p<0,01. O gráfico 1 apresenta a relação do logaritmo do número de vezes da troponina acima do valor de referência contra o gradiente máximo pós-procedimento e das respectivas diferenças em relação ao valor de base (pré-procedimento). A correlação de Spearman foi respectivamente 0,47 (p = 0,065), não evidenciando uma correlação entre os achados. CONCLUSÃO: Por ser a troponina um marcador de injúria miocárdica, poderia se correlacionar com a queda do GVSVE na ablação por RF. Todavia, não foi observada tal concordância, apesar dos valores de troponina estarem maiores pós procedimento. Concluímos que a troponina não deve ser usada como marcador de sucesso terapêutico.

Análise funcional do átrio esquerdo na identificação da injuria hipertensiva incipiente / Functional analysis of the left atrium in the identification of incipient hypertensive injury

INTRODUÇÃO: Alterações estruturais e funcionais do ventrículo esquerdo decorrentes da hipertensão arterial são bem caracterizadas e constituem valiosos marcadores prognósticos. Embora a análise estrutural do átrio esquerdo (AE) pelo cálculo do volume atrial seja parte da avaliação ecocardiográfica de rotina, sua avaliação funcional é menos usual. O estudo da deformação do AE por meio do strain longitudinal e o cálculo da rigidez atrial esquerda podem permitir caracterizar suas alterações funcionais adaptativas ao longo do espectro pressórico. OBJETIVO: Avaliar a função atrial esquerda em diferentes fenótipos de hipertensos. METODOLOGIA: Hipertensos Resistentes (HR); Hipertensos Controlados (HC) e Normotensos (N), assim categorizados a partir da monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, foram submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica avançada, incluindo a análise de deformação miocárdica pelo strain e o cálculo da rigidez atrial esquerda. Os grupos foram comparados entre si quanto a parâmetros estruturais e funcionais do AE. RESULTADOS: 96 pacientes foram considerados elegíveis para o estudo, sendo 32 indivíduos alocados em cada grupo. O volume indexado do AE foi semelhante entre HC (30 ± 7 mL/m2 ) e HR (33 ± 10 mL/m2 ) e menor nos N (25 ± 4 mL/m2 ) ­ p < 0,05. O índice de massa ventricular esquerda foi maior nos HR (102,0 ± 24,2 g/m2 ), seguido dos HC (83,2 ± 16,8 g/m2 ) e N (67,1 ± 10,9 g/m2 ) ­ p < 0,05. Nenhum paciente do grupo N apresentou disfunção diastólica, enquanto a disfunção diastólica grau I foi observada em 32% dos HC e 52% dos HR. O strain longitudinal global do VE foi semelhante entre N (20 ± 2%) e HC (20 ± 3%), mas reduzido nos HR (17 ± 3%). A avaliação funcional do AE incluiu o strain atrial em suas 3 fases: reservatório, conduto e contração. O strain de reservatório foi semelhante entre N (34% ± 6) e HC (33% ± 6), mas reduzido nos HR (27% ± 7; p < 0,001). O strain de conduto foi maior no grupo N (19% ± 6), seguido em ordem decrescente pelo HC (16% ± 5) e HR (12% ± 5; p = 0,015). O strain de contração foi maior no grupo HC (17% ± 4), diferindo dos grupos N (15% ± 3) e HR (12% ± 5; p < 0,02). O grupo HR apresentou os maiores índices de rigidez do átrio esquerdo, seguido em ordem decrescente pelos grupos HC e N (p < 0,001). CONCLUSÃO: A função do AE apresentou diferenças significativas de acordo com o fenótipo dos hipertensos. Enquanto nos HR o AE se apresenta mais rígido e com menores índices de deformação que os HC, estes apresentam função contrátil mais intensa, mesmo quando comparados aos normotensos.

Prevenção de ventrículo suicida em candidatos a TAVI utilizando ablação por radiofrequência: primeira série nacional / Prevention of suicidal ventricle in TAVI candidates using radiofrequency ablation: first national series

As obstruções intraventriculares são uma preocupação para os intervencionistas cardíacos antes da implantação da válvula transcateter (TAVI). O ventrículo suicida é uma situação que pode ocorrer quando o gradiente de estenose da válvula aórtica é subitamente eliminado, levando a um colapso hemodinâmico paradoxal devido ao aumento do gradiente intraventricular. ERASH (ablação septal por radiofrequência) é uma técnica publicada recentemente para reduzir o gradiente ventricular por meio da entrega de RF aos segmentos aonde encontra-se a aceleração do fluxo, usando cateteres de eletrofisiologia terapêutica. Conforme publicado antes, a técnica já foi usada com sucesso na cardiomiopatia hipertrófica como procedimento de primeira linha e após uma falha de miectomia. Apresentamos a primeira série de casos do uso de ERASH antes do TAVI para eliminar o gradiente ventricular como forma de diminuir o risco do Ventrículo suicida. RELATO DE CASO: 3 pacientes receberam ERASH previamente ao implante de TAVI e uma como resgate após um procedimento interrompido. A idade dos pacientes foi de 74 anos, 87 anos, 72 anos e 70anos. A Média dos gradientes valvares foi de 60mmhg+-11 e dos gradientes ventriculares de 91,5mmHg (85, 30, 200, 51mmHg). Todas as pacientes possuíam indicação de TAVI previamente por critérios clínicos após discussão em heart team. A ablação do septo foi realizada utilizando cateteres de radiofrequência guiados por ecocardiografia, como uma alternativa à ablação por etanol, conforme protocolo de nossa instituição. Todos os pacientes obtiveram redução para valores de gradiente ventricular inferiores a 20mmHg imediatamente pré TAVI. O implante de TAVI foi realizado após 3 meses na primeira paciente, 1 mês no segundo e terceiro pacientes e 15 dias na quarta paciente. Os quatro pacientes de encontram estáveis, assintomáticos e receberam alta após o implante da TAVI. CONCLUSÃO: Ablação por cateter de radiofrequência é uma solução para tratamento de gradiente intraventricular pré abordagem valvar aórtica como forma de prevenção do ventrículo suicida e tratamento da obstrução sequencial da VSVE.

Evolução tardia de paciente submetida a anuloplastia percutânea para tratamento de insuficiência mitral secundária / Late evolution of a patient who underwent percutaneous annuloplasty for the treatment of secondary mitral regurgitation

INTRODUÇÃO: A insuficiência mitral (IM) secundária é resultado da dilatação do anel mitral ou tração do aparelho subvalvar, proveniente de doenças atriais ou ventriculares. A presença de regurgitação mitral associada à miocardiopatia isquêmica ou dilatada é marcador de mau prognóstico. O tratamento deve ser dirigido para doença de base e otimizado seguindo as recomendações das diretrizes de insuficiência cardíaca. Porém a intervenção valvar mitral está indicada em pacientes refratários ao tratamento clínico otimizado. A abordagem percutânea da valva mitral tem emergido como uma possibilidade de tratamento. O Millipede é o primeiro dispositivo, dirigido para redução do anel mitral dilatado, implantado por cateter. Série de 7 casos descritos por Rogers et al em 2019 evidenciaram redução da regurgitação mitral e melhora de classe funcional em 30 dias após o procedimento, porém, com descrições escassas a longo prazo. Apesar de não ser um dispositivo utilizado atualmente, seu uso marca o início das abordagens percutâneas no tratamento da IM secundária. RELATO DE CASO: MCAS, sexo feminino, 75 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes insulino-dependente, doença renal crônica estagio 3b e doença arterial coronária, submetida à angioplastia para artéria coronária direita em 2012 e circunflexa em 2016 e 2017. A mesma evoluiu com IC refratária ao tratamento clínico otimizado. O ecocardiograma evidenciou IM importante, dilatação do anel mitral, secundária à miocardiopatia, fração de ejeção (FEVE) de 43%. Foi incluída em protocolo de estudo, sendo implantado dispositivo Millipede em dezembro de 2018. Procedimento realizado sem intercorrências, IM discreta pós-procedimento, recebeu alta hospitalar após 2 dias. Paciente mantém seguimento semestral, atualmente com 5 anos de evolução clínica e ecocardiográfica. Paciente mantém-se em classe funcional I, ecocardiograma de controle demonstra prótese normofuncionante, aumento discreto do volume atrial, refluxo mitral discreto e melhora de FEVE (50%). CONCLUSÃO: A anuloplastia percutânea no caso relatado foi segura e eficaz com resultado mantido em 5 anos de evolução. Essa técnica deve ser aperfeiçoada e melhor estudada, sendo uma opção viável para a abordagem da IM secundária, com dilatação do anel mitral.

Caso raro de embolia para o tronco da coronária esquerda, visto por ecocardiografia / Rare case of embolism to the left main coronary artery, seen by echocardiography

Pacientes com próteses valvares cardíacas podem apresentar complicações como trombose de prótese e endocardite infecciosa, elevando a morbimortalidade e frequentemente ocasionando a necessidade de reoperação. O ecocardiograma é o principal método utilizado no seguimento clínico e por vezes o diagnóstico do mecanismo de disfunção protética pode ser desafiador. RELATO DE CASO: Paciente de 54 anos, com antecedente de troca valvar mitral biológica em 2006, implante de marcapasso e fibrilação atrial permanente em anticoagulação com varfarina. Admitido no pronto-socorro em 2021 com febre e piora de classe funcional. Ao exame, apresentava-se em mau estado geral, confuso, taquidispnéico, com edema de membros inferiores e hipotensão arterial. Os exames laboratoriais evidenciaram hemograma com anemia, leucocitose com desvio à esquerda, marcadores inflamatórios elevados, INR fora da faixa terapêutica de anticoagulação (INR: 1,46). Eletrocardiograma em ritmo de marcapasso (FC 60 bpm). Ecocardiograma transtorácico com complementação esofágica mostrou aumento importante cavidades esquerdas, alteração segmentar (nova) grave em território de coronária esquerda, fração de ejeção reduzida em grau importante (FEVE= 14%, pelo método Simpson). Prótese mitral com folhetos espessados e mobilidade reduzida, área efetiva de fluxo= 1,2cm² (planimetria tridimensional), presença de múltiplas imagens ecogênicas em face ventricular com componente móvel, sugestivas de endocardite. Observou-se imagem ecogênica medindo 12 x 09 mm, relacionada ao seio coronariano esquerdo, estendendo-se para o interior do tronco da coronária esquerda (TCE), causando sua obstrução. Paciente evoluiu com piora clínica, choque refratário e óbito após 2 dias da admissão, não foi realizada autópsia para determinação diagnóstica da imagem ecogênica. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: O diagnóstico diferencial das massas embolizadas por ecocardiografia é desafiador, principalmente em casos cuja clínica sugere mais de uma possibilidade de fonte de embolia. O paciente descrito era portador de uma prótese cardíaca com alteração estrutural degenerativa suscetível tanto para quadro trombótico quanto para infeccioso (endocardite). Existem na literatura, relatos de diagnóstico de embolia séptica para a árvore coronária, a maioria deles, confirmado por cateterismo ou anatomia patológica (post mortem). Na revisão de literatura, não encontramos relatos de diagnóstico de embolia coronária feito por ecocardiografia, seja de trombose ou de vegetação, sendo, portanto, considerado um caso extremamente raro ou inclusive inédito.

Síndrome de Takotsubo como complicação de ablação septal por cateteres de radiofrequência: primeiro relato de caso / Takotsubo syndrome as a complication of septal ablation with radiofrequency catheters: first case report

Síndrome de takotsubo é uma disfunção miocárdica causada por diversos fatores, como estresse emocional, infecção por COVID, cirurgias e como descrito mais recentemente, ablação de fibrilação atrial. A ablação septal por radiofrequência é uma alternativa a miectomia cirúrgica e ablação por etanol. Em nossa instituição o uso de ablação por cateteres de radiofrequência é utilizado como primeira linha de tratamento para obstruções graves sintomáticas refratarias ao tratamento clinico. As complicações da ablação por radiofrequência incluem embolia, tamponamento pericárdico e aumento paradoxal do gradiente levando a obstrução aguda de via de saída de ventrículo esquerdo. RELATO DO CASO: mulher, 64 anos, portadora de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com gradiente medioventricular de 78mmHg. Foi submetida a ablação por cateter de radiofrequência guiada por ecocardiografia conforme protocolo institucional (cateter terapêutico com ponta de 8mm até redução de gradiente >25% ou hiperrefringencia característica na região de aceleração do gradiente) com redução aguda do gradiente intraoperatório de 65 para 30mmhg. O termino do procedimento as 17:30, paciente transferida para UTI onde, as 20h apresentou pico hipertensivo durante tentativa de extubação, hematoma no sitio de punção seguida por hipotensão arterial. Realizado ecocardiografia a beira leito as 22h, demonstrando acinesia em região media e apical de VE não observadas na ecocardiografia realizada quatro horas antes. A paciente permaneceu entubada com medidas de suporte (noradrenalina e posteriormente vasopressina por 48h), com melhora progressiva da função ventricular até normalização da função ventricular ao final do terceiro dia. Pelo período prolongado de intubação a paciente desenvolveu pneumonia associada a Ventilação mecânica, evoluindo no 10 dia para óbito por possível obstrução de vias aéreas, associada a choque séptico. CONCLUSÃO: este é o primeiro relato de caso de síndrome de takotsubo como complicação de ablação septal por radiofrequência. Com o aumento das indicações do procedimento é necessário reconhecimento deste potencial complicação pela equipe de terapia intensiva.

Resolution of atrial fibrillation after radiofrequency septal ablation: case report

Atrial fibrillation is a multifactorial disease. The incidence of atrial fibrillation in cardiomyopathy is underestimated, and clinical and interventional treatment is faced with expectations of high recurrence rates. According to the new treatment guidelines for atrial fibrillation, the control of comorbidities must go hand in hand with symptom control and prevention of embolic events. Although surgical treatment of septal reduction (myectomy)has not reduced the incidence of atrial fibrillation, we do not yet know how new gradient reduction approaches may impact AF burden. Here, we have the first case report of atrial remodeling following radiofrequency septal ablation, reducing the burden of atrial fibrillation. CASE REPORT: Woman, 64 years old, with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and paroxysmal atrial fibrillation, three symptomatic crises in the last year using amiodarone 400 mg per day and metoprolol 100 mg. Ejection Fraction 70%m septum 18 mm, LA 42mm, gradient 77 mmHg and presence of systolic anterior movement (SAM) with moderate mitral reflux. Ablation of the interventricular septum via transseptal and retro aortic routes was performed according to the protocol with gradient reduction and septal hyperrefringence. During the manipulation of the catheter in the left atrium, a new moderate pericardial effusion was observed, and it was decided not to perform concomitant pulmonary vein isolation (initial planning). Pericardial drainage and heparinization reversal were performed, with discharge from the ICU in 3 days. There was an improvement in symptoms over the first three months­and a progressive reduction of mitral insufficiency and SAM. Amiodarone was withdrawn after the third month, and there were no new arrhythmic events one year after septum ablation. At the end of one year, the echocardiogram showed no evidence of SAM or ventricular gradient, ejection fraction of 58%, septum of 12 mm and LA 36 mm. Thus, radiofrequency septal ablation allowed atrial remodeling and reduced AF burden. The long-term effects of this therapy can be beneficial when there is no symptom control with usual strategies.

Three and two dimensional cardiac mechanics by speckle tracking are predictors of outcomes in chagas heart disease

ABSTRACT: Chagas disease (CD) is a neglected infectious disease associated with early mortality and substantial disability. Three-dimensional speckle tracking (3D STE) may play a role in the evaluation of CD. We aim to characterize new echocardiographic variables in patients with CD and to assess the hypothesis that 3D STE may predict outcomes. Seventy-two patients with CD were included. Clinical and conventional 2D and 3D STE analysis were performed. Patients were followed up for 60 months. Clinical events were defned as hospitalization for heart failure, complex ventricular arrhythmias, heart transplant and all-cause death. Seventy-two patients were recruited and enrolled in three groups: left ventricular ejection fraction (LVEF)< 0.40 (N= 22; reduced LVEF or rLVEF); 0.40 ≤LVEF ≤ 0.50 (N= 10; mildly reduced LVEF or mrLVEF) and LVEF> 0.50 (N= 30; preserved LVEF or pLVEF). After a Cox model analysis, the top predictors of composite endpoints were 2D LV global longitudinal strain (GLS) ≤ − 11.3% (AUC= 0.87), 2D LV global circumferential strain (GCS) ≤ − 10.1% (AUC= 0.79), 3D LV GLS≤ − 13% (AUC= 0.82), 3D LV area strain≤ − 16% (AUC= 0.81) and right ventricle (RV) GLS≤ − 17.2% (AUC= 0.78). Patients with CD and mrLVEF were morphologically similar to the rLVEF patients despite the benign evolution as the pLVEF group. RV GLS, 2D LV GLS, 2D LV GCS, 3D LV GLS, and 3D LV area strain are strong predictors of 60 months outcomes in patients with CD.

Relação entre o ultrassom de pulmão e o sensor dielétrico remoto na detecção de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica / Relationship between lung ultrasound and remote dielectric sensor in the detection of ambulatory pulmonary congestion in patients with chronic heart failure

INTRODUÇÃO: A avaliação de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC) é essencial para minimizar internações por descompensação e otimizar o uso de diuréticos, diminuindo o risco de lesões renais. OBJETIVO: Comparar o sensor dielétrico remoto (SDR), dispositivo validado para detecção de quantidade de líquido pulmonar com medidas de ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom de pulmão (ULSP). MÉTODOS: Incluímos 38 pacientes (63±12 anos; 21 homens), provenientes do ambulatório de miocardiopatias em uso de altas doses de diuréticos. Todos foram submetidos em 24 horas a avaliação clínica; laboratorial de NT pró BNP; avaliação pelo SDR (congestão pulmonar se SDR>35%); ETT com análise veia cava inferior (VCI), função do ventrículo direito (VD) pelo Doppler tecidual do anel tricúspide (S) e excursão lateral do anel tricúspide (TAPSE), fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE), integral das velocidades (VTI) da via de saída do VE e avaliação das pressões de enchimento por meio E/e' médio e volume indexado do átrio esquerdo (VAE). O ULSP foi realizado com o protocolo de 8 quadrantes anteriores, com contagem de linhas B em um ciclo respiratório. RESULTADOS: Dados clínicos como superfície corpórea (SC), gênero, presença de tonturas, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores (EMI); NT pró BNP; dados ETT como VAE, VTI da via de saída VE, relação de E/e' médio, SVD, TAPSE, análise da VCI e contagem de linhas B foram comparados com o ajuste de modelos de Poisson com variância robusta para o resultado de SDR> 35%. Na análise multivariada as variáveis SC pela razão de prevalência ajustada (RPA): 8,7 (2,7;27,8), p=0,003; SVD RPA: 1,12 (1,00;1,04), p=0,03; linhas B RPA: 1,02 (1,00:1,04), p=0,04 e EMI RPA: 1,56 (1,00;2,57), p=0,04 se associaram a SDR> 35%. Na caracterização do grupo observamos: FEVE= 23±6%; SVD=8±2 cm/s; TAPSE= 14,5±4 mm; VAE= 65±23; E/e' médio 16,5±7, número de linhas B 8,5±5; 16 pacientes com SDR < 35% e 22 com SDR >35%. NT pro BNP foi semelhante e elevado em ambos os grupos e sem correlação com SDR (4311±3289 mg/dl para SDR 35%, p=0,97) CONCLUSÕES: O acompanhamento ambulatorial de ICC para controle volêmico pode ser sensibilizado pela utilização de parâmetros de ecocardiograma e contagem de linhas B pelo ULSP, os quais apresentaram boa correlação com o padrão observado SDR, método comprovado de detecção de congestão pulmonar, mas de menor disponibilidade.