Importancia de las imágenes y el diagnóstico etiológico en el paciente inmunocomprometido con afección del sistema nervioso central: Tercera parte / Importance of images and etiological diagnosis in immunocompromised patients with central nervous system involvement: Third part

A twenty four year-old male patient with a history of morbid obesity and acute lymphocytic leukemia diagnosed in 2003, underwent an autologous bone marrow transplantation the same year. He had two relapses of leukemia on 2003 and 2007. On January 2009, he underwent a double cord bone marrow transplantation with myeloablative conditioning and craneospinal radiotherapy. The patient received prophylaxis with aciclovir, cotrimoxazole and fluconazole. The latter was changed afterwards to posaconazole. On day 16 post-transplantation, fever and menin-geal signs appeared. The cerebrospinal fluid exam revealed pleocytosis with polymorphonuclear predominance. Empirical therapy was started with meropenem. Due to neurological impairment, at day 33, a brain magnetic resonance imaging (MRI) was performed, showing multiple hypodense supra and infratentorial nodules with peripheral edema. Biopsy, universal PCR for fungi and a new cerebrospinal fluid analysis were performed and amphotericin B was added showing a favorable response. He was discharged with itraconazole, as the universal PCR of brain tissue revealed Penicillium spp. This is the third report presented in this journal that stresses the importance of early neuroimaging, especially MRI to certify the involvement of the central nervous system in immunocompromised patients.

Paciente de 24 años, sexo masculino, con antecedente de obesidad mórbida que debutó con una leucemia linfática aguda (LLA) en el año 2003. Se le efectuó trasplante (Tx) de precursores hematopoyéticos, autólogo, recayendo el mismo año. En el año 2007 presentó una segunda recaída por lo que se le sometió a Tx doble de cordón como rescate en enero de 2009, con acondicionamiento mieloablativo y radioterapia cráneo-espinal recibiendo profilaxis con aciclovir, cotrimoxazol y fluconazol, el que fuera cambiado posteriormente a posaconazol. El día 16 post trasplante presentó fiebre y signos meníngeos, con LCR que revelaba una pleocitosis de predominio polimorfonuclear. Se inició terapia empírica con meropenem. Debido al deterioro neurológico, en el día 33, se le efectuó una resonancia magnética cerebral (RM) donde se evidenciaron múltiples nódulos hipodensos supra e infratentoriales con edema periférico. Se le realizó biopsia cerebral, cultivos, reacción de polimerasa en cadena (RPC) para hongos, nuevo estudio de LCR completo y se agregó anfotericina B deoxicolato presentando una respuesta favorable. Finalizada la terapia con anfotericina B se dio de alta con itraconazol ya que la RPC de tejido cerebral reveló Penicillium sp. Este es el tercer caso presentado en esta revista en los que enfatizamos la importancia de las neuroimágenes, en especial la RM, realizadas en forma precoz para certificar el compromiso del SNC en pacientes inmunocomprometidos.

Importancia de las imágenes y el diagnóstico etiológico en el paciente inmunocomprometido con afección del sistema nervioso central: Segunda parte / Importance of images and etiological diagnosis in the immunocompromised patient with central nervous system envolvement: Part II

We present the case of a 12-year-old boy with acute lymphocytic leukemia who developed pneumonia and multiple brain infarcts compatible with acute necrotic encephalitis. The infectious disease screening tests revealed influenza A H1N1 virus, Staphylococcus aureus in broncho alveolar lavage, E. coli and galactomannan antigen in blood. CNS influenza associated complications are reviewed. This case highlights the importance of magnetic resonance imaging as a diagnostic tool in the assessment of immunocompromised patients with CNS compromise and the value of brain biopsy in the final identification of an infectious disease etiology.

Escolar de 12 años de edad, con Leucemia Linfocítica Aguda en tratamiento que desarrolla una bronconeumonía bilateral, infartos cerebrales compatibles con encefalitis necrosante aguda. El estudio infectológico demostró más de una causas infecciosa que pudiera explicar su evolución destacando influenza A H1N1, Staphylococcus aureus meticilina sensible en lavado bronco alveolar, E. coli y galactomanano en sangre. Se revisa el compromiso del SNC por influenza A H1N1. Se destaca la importancia del uso de resonancia magnética nuclear al evaluar pacientes inmunocomprometidos con complicaciones neurológicas y el aporte de una biopsia cerebral en aclarar la etiología de este compromiso.

Importancia de las imágenes y el diagnóstico etiológico en el paciente inmunocomprometido con afección del SNC / Importance of images and etiological diagnosis of central nervous system envolvement in immunocompromised patient

We report a 16 years old boy with diagnosis of Acute Myeloid Leukemia with severe immune suppression secondary to his primary disease and to leukemia's treatment. Early during the course of his chemotherapy he developed symptoms and signs compatible with invasive fungal disease (IFD). Lungs were primarily compromised followed by CNS involvement with manifestations of intracranial hypertension. Laboratory exams were remarkable for prolonged neutropenia and indirect evidence of Aspergillus sp infection, with successive detection of positive and increasing levels of galactoman antigen in serum. With this case we want emphasize the great importance of invasive fungal disease in immune suppressed patients and particularly the CNS compromise. This represents a medical emergency which deserves to start a complete and comprehensive microbiology diagnosis and concomitantly start an empiric antifungal treatment. The importance of neuroimaging for a correct identification of the number, location and size of CNS lesions must be highlighted. The election of MRI, if available, should be preferred due to a better performance than CT scan. Brain biopsy should be discussed when all the non invasive attempts for etiology identification have failed. The invasive fungal CNS compromise has medical treatment and the surgical drainage has to be considered for lesions greater than 2 cm or for those making a mass effect or have failed with medical treatment.

Comunicamos el caso de un adolescente de 16 años, con una leucemia mieloide aguda y una grave inmunosupresión secundaria a su enfermedad y el tratamiento. Precozmente post-quimioterapia desarrolló síntomas y signos compatibles con una enfermedad fúngica invasora (EFI). Inicialmente se afectaron sus pulmones y a continuación el SNC con hipertensión intracraneal. Los exámenes de laboratorio indicaron una neutropenia prolongada y evidencias indirectas de una infección por Aspergillus sp mediante la medición sucesiva de galactomanano positivo en sangre y un segundo valor en ascenso. Con este caso enfatizamos la gran importancia que tienen las EFI en pacientes inmunocomprometidos, particularmente sobre el SNC. Ellas representan una emergencia médica que requiere de una confín-nación microbiológica y el inicio temprano de terapia anti-fúngica empírica. Debe destacarse la importancia que tienen las neuro-imágenes en la correcta identificación del número de lesiones, su localization y tamaño. La RM, si está disponible, debiera ser la elección, para una mejor definición, por sobre el uso de la TAC. Igualmente, debiera discutirse la indicación de biopsia cerebral cuando todos los métodos no invasores han fracasado en precisar la etiología. La EFI del SNC es de tratamiento médico, debiéndose considerar el drenaje quirúrgico de las lesiones con más de 2 cm de diámetro o aquellas que ejercen efecto de masa o, finalmente, cuando ha fracasado el manejo con anti-fúngicos.

Consenso: manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre / Consensus: rational approach towards the patient with cancer, fever and neutropenia

La intensidad y duración de la neutropenia post quimioterapia fueron identificadas en la década del 60 como los factores de mayor relevancia predisponentes a infecciones en pacientes con cáncer. A inicios de la década del 70 se estableció un manejo estandarizado para todos los episodios de neutropenia febril (NF), consistente en hospitalización y terapia antimicrobiana intravenosa empírica, de amplio espectro, lo que se tradujo en una importante disminución de la mortalidad por infecciones bacterianas en estos pacientes. En los últimos 10 a 15 años, distintos grupos de investigadores han considerado poco beneficiosas estas estrategias estandarizadas, que proporcionan un manejo uniforme a todos los pacientes con episodios de NF, independiente de la gravedad de estos. Así, se acuñaron en la década pasada los conceptos de NF de alto y bajo riesgo, lo que ha permitido implementar estrategias terapéuticas diferenciadas según el riesgo que entrañe el episodio para cada paciente en particular. La Sociedad Chilena de Infectología ha tenido la iniciativa de proponer, en un trabajo conjunto con dos programas gubernamentales: Programa Infantil de Drogas Antineoplásicas y Programa Adulto de Drogas Antineoplásicas y la Sociedad Chilena de Hematología, un consenso de diagnóstico, manejo terapéutico y prevención de NF en adultos y niños con cáncer, considerando básicamente dos aspectos: el cambio de enfoque que esta patología ha tenido en la última década, lo que obliga a una revisión sistematizada del tema, y en segundo lugar, una población creciente de pacientes oncológicos, cada vez con mejores expectativas terapéuticas para su patología de base, lo que exige ofrecer en forma acorde un muy buen manejo de esta complicación. Entregamos este documento con una completa revisión de la literatura médica sobre epidemiología, exploración de laboratorio, categorización de riesgo, enfoque terapéutico y quimioprofilaxis, con la mayor cantidad de datos nacionales disponibles, para ofrecer al equipo de salud que atiende a estos pacientes recomendaciones basadas en evidencias, y acotadas a nuestra realidad nacional.

Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en niños con cáncer: Comité de Infectología, Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) / Selective treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients

El manejo de los pacientes pediátricos con cáncer y neutropenia febril (NF) requiere de su clasificación en alto o bajo riesgo de adquirir infecciones bacterianas invasoras (IBI), con el fin de implementar estrategias selectivas de tratamiento. Basados en nuestra experiencia y publicaciones internacionales al respecto, proponemos recomendaciones para el diagnóstico y manejo de niños con cáncer y NF, categorizadas según riesgo de IBI. Todos los pacientes pediátricos que presenten episodios de NF deben ser ingresados al hospital por al menos 24 horas. Durante este lapso se efectuará su evaluación clínica y de laboratorio con el objeto de clasificar el riesgo de este episodio y precisar el (los) posible(s) foco(s). Los pacientes de alto riesgo deben continuar internados hasta su recuperación. Los de bajo riesgo pueden ser manejados en forma ambulatoria. La elección de la terapia antimicrobiana inicial y los criterios para su ajuste deberán basarse en el hallazgo o no de focos infecciosos y en los patrones epidemiológicos e institucionales de susceptibilidad. La reevaluación de ambos grupos debe ser periódica (al menos en los días 3, 5 y 7 de evolución), y la respuesta terapéutica será clasificada como favorable o desfavorable según criterios clínicos y parámetros de laboratorio preestablecidos.

Infección micótica profunda en niños con cáncer, neutropenia y fiebre, en Chile / Invasive fungal infections in children with cancer and febrile neutropenia, in Chile

Background: Invasive fungal infections (IFI) cause prolonged hospitalizations and increase the possibility of death among patients with cancer and febrile neutropenia (FN). Up to 10 percent of febrile neutropenic episodes may be caused by IFI. Aim: To estimate the incidence of IFI among a large group of Chilean children with cancer and FN. Patients and Methods: Clinical and laboratory information was collected from a data base provided by the "Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas" (PINDA) that included 445 FN episodes occurring in five hospitals in Santiago, Chile. This information was used to identify children that presented with signs and symptoms compatible with an IFI. According to predefined criteria based on a literature review, IFI episodes were categorized as "proven", "probable" or "possible". Results: A total of 41/445 episodes (9.2 percent) were compatible with an IFI of which 4 (0.9 percent) were proven, 23 (5.2 percent) probable, and 14 (3.1 percent) possible. Hospitalization was longer (27 vs 8 days, p <.01), new infectious foci appeared with higher frequency (71 vs 38 percent, p <.01), and mortality was higher (10 vs 1.6 percent, p <.001) in children with IFI compatible episodes, when compared to children who did not have an IFI. Conclusions: The estimated incidence of IFI in Chilean children with cancer and FN ranged between 6-9 percent depending on the stringency of criteria selection used for classification. This estimate is similar to that reported by other studies. The low detection yield of clinically compatible IFI underscores the need of improved diagnosis of fungal infections in this population

Agentes causantes de infecciones del torrente circulatorio en niños con cáncer, en cinco hospitales de Santiago, 1994-1998 / Causative agents of bloodstream infections in Chilean pediatric patients with cancer

Background: Pediatric patients in treatment for cancer can have fatal bacterial infections. Thus, in the presence of fever or other signs infection, antimicrobials have to be prescribed empirically. Aim: To know the causative agents of bacteremia in children with cancer, their changes with time and between different hospitals and their patterns of susceptibility. Material and methods: We reviewed the blood cultores of children with cancer in five hospitals of Santiago, from 1994 at 1998. Results: During the study period, 707 agents were isolated. The most frequently isolated species or genus were coagulase negative Staphylococcus (43 percent), Staphylococcus aureus (16 percent), Escherichia coli (9 percent), Klebsiella spp. (8 percent), Pseudomonas spp. (5 percent) and Candida spp. (4 percent). Coagulase negative Staphylococcus was 55 percent resistant to meticilin and S. aureus was 44 percent resistant. Enterobacteriae had 15 percent resistance to gentamicin and amikacin, 2 percent to imipenem, 26 percent to ceftriaxone, 21 percent to cefotaxim and 20 percent to ceftazidim. Among non fermenting agents resistance was 6 percent for imipenem, 9 percent for amikacin 10 percent for ciprofloxacin, 19 percent for ceftazidim and 22 percent for cefoperazone. The resistance of Streptococcus spp. (non pneumoniae) to penicillin reached 50 percent and that of Enterococcus spp. was of 33 percent. Conclusions: Treatment for pediatric patients with cancer must be modified and new guidelines including more active medications for patients at risk for bacteremia, should be devised

Fungemia asociada a colonización de catéter venoso permanente por fusarium oxysporum en un paciente pediátrico con cáncer / Fusarium oxysporum fungemia related to central venous catheter in a children with cancer

Presentamos un caso de colonización de catéter venoso central de tipo Porth-a-cath y fungemia por el hongo filamentoso oportunista Fusarium oxysporum, en un paciente de cuatro años portador de un tumor neuroectodérmico periférico abdominal. El cuadro consistió en un episodio de neutropenia febril de corta duración, sin foco clínico, con hallazgo de Fusarium oxysporum en hemocultivos centrales cuantitativos y cultivo mediante técnica de Maki del extremo distal del dispositivo. La rápida recuperación de la neurotropenia y el retiro del dispositivo permitieron a nuestro juicio la regresión del cuadro, a pesar de no usar antifúngicos por vía general. El paciente no ha presentado nuevos episodios atribuibles a micosis hasta 20 meses después del episodio

Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer / Infections associated to the use of indwelling catheter in children with cancer

Los catéteres venoso totalmente implantables (CVTI) presentan ventajas operacionales y menos infecciones que los de acceso externo, por lo que serían preferibles en condiciones de pobreza o ruralidad. Nuestro objetivo fue analizar los episodios febriles (EF) asociados a su uso, en pacientes oncológicos de bajos recursos. Registros clínicos de 30 pacientes pedíatricos a quienes se les implantó un CVTI entre mayo de 1992 y junio de 1994. Se consideró bacteremia relacionada con el catéter (BRC) aquella con hemocultivo central positivo, o infección local y hemocultivo central o periférico positivo. La bacteremia, y especial la BRC, es la causa más importante de los episodios febriles en esta serie, lo que hace necesario el uso inicial de esquemas antimicrobianos de amplio espectro en estos pacientes, independientemente del recuento granulocitario. Gran parte de estos episodios pueden ser tratados con el dispositivo in situ, especialmente si el agente es Staphylococcus coagulasa negativa