Insucesso de indução por misoprostol em gestantes: revisão integrativa / Fracaso de la inducción por misoprostol en mujeres embarazadas: revisión integradora / Unsuccessful misoprostol induction in pregnant women: an integrative review

Resumo Objetivo Analisar as evidências disponíveis na literatura acerca do insucesso da indução do trabalho de parto com misoprostol em gestações a termo. Métodos Revisão integrativa, realizada entre janeiro e novembro de 2022, cuja pergunta de pesquisa e descritores foram delineados por meio da estratégia PECO. As buscas foram realizadas nas bases de dados MEDLINE; Web of Science; CINAHL; EMBASE e Scopus por duas pesquisadoras de forma independente, assim como a avaliação. Para a fase de seleção e identificação dos estudos foi utilizado o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). A avaliação do risco de viés dos artigos incluídos foi realizada através do questionário Newcastle Ottawa Scale. Resultados Foram identificados 3.674 artigos, 84 foram lidos na íntegra, dos quais 11 compuseram a revisão (n=9.010 gestantes), com publicação entre os anos de 2005 a 2021, sendo a maioria nos Estados Unidos. Quanto ao nível de evidência, todos os artigos foram classificados como 2b, avaliada coforme o delineamento de cada investigação. O estudo apontou evidências quanto aos seguintes fatores: IMC elevado (maior igual a 30kg/m2), nuliparidade, bishop imaturo, comprimento cervical (maior igual a 30mm), estatura, etnia (não caucasianas do sul da Europa) e peso fetal (maior igual a 4kg). Conclusão Alcançou-se o objetivo do estudo tendo sido demonstrado seis fatores maternos e um fetal que podem levar ao insucesso da indução. Vale ressaltar a necessidade de evidências que incorporem a individualidade de cada característica e destaca-se a contribuição desse estudo para embasar a escolha da melhor conduta para cada gestação de forma individualizada.

Resumen Objetivo Analizar las evidencias disponibles en la literatura acerca del fracaso de la inducción del trabajo de parto con misoprostol en gestaciones a término. Métodos Revisión integradora, realizada entre enero y noviembre de 2022, cuya pregunta de investigación y descriptores fueron definidos mediante la estrategia PECO. Las búsquedas fueron realizadas en las bases de datos MEDLINE, Web of Science, CINAHL, EMBASE y Scopus por dos investigadoras de forma independiente, al igual que la evaluación. Para la fase de selección e identificación de los estudios se utilizó el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). La evaluación del riesgo de sesgo de los artículos incluidos se realizó a través del cuestionario Newcastle Ottawa Scale. Resultados Se identificaron 3.674 artículos, 84 se leyeron en su totalidad, de los cuales 11 conformaron la revisión (n=9.010 mujeres embarazadas), publicados entre los años 2005 y 2021, la mayoría en Estados Unidos. Respecto al nivel de evidencia, todos los artículos fueron clasificados como 2b, evaluada de acuerdo con el diseño de cada investigación. El estudio indicó evidencias respecto a los siguientes factores: IMC elevado (mayor igual a 30 kg/m2), nuliparidad, bishop bajo, longitud cervical (mayor o igual a 30 mm), estatura, etnia (no caucasoide del sur de Europa) y peso fetal (mayor igual a 4 kg). Conclusión Se alcanzó el objetivo del estudio y se demostraron seis factores maternos y uno fetal que pueden llevar al fracaso de la inducción. Cabe resaltar la necesidad de evidencias que incorporen la individualidad de cada característica y se destaca la contribución de este estudio para fundamentar la elección de la mejor conducta en cada gestación de forma individualizada.

Abstract Objective To analyze the evidence available in literature regarding unsuccessful labor induction with misoprostol in full-term pregnancies. Methods This is an integrative review, carried out between January and November 2022, whose research question and descriptors were outlined using the PECO strategy. The searches were carried out in the MEDLINE, Web of Science, CINAHL, EMBASE and Scopus databases by two researchers independently as well as assessment. For the study selection and identification phase, the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) was used. The risk of bias assessment of included articles was carried out using the Newcastle-Ottawa Scale. Results A total of 3,674 articles were identified, and 84 were read in full, of which 11 comprised the review (n=9,010 pregnant women), published between 2005 and 2021, with the majority in the United States. Regarding the level of evidence, all articles were classified as 2b, assessed according to the design of each study. The study showed evidence regarding the following factors: High BMI (greater than 30 kg/m2), nulliparity, immature bishop, cervical length (greater than 30 mm), height, ethnicity (non-Caucasians from southern Europe) and fetal weight (greater equal to 4 kg). Conclusion The objective study was achieved, having demonstrated six maternal factors and one fetal factor that can lead to unsuccessful induction. It is worth highlighting the need for evidence that incorporates the individuality of each characteristic and the contribution of this study to support the choice of the best conduct for each pregnancy on an individual basis stands out.

Autonomia da parturiente no contexto da assistência ao trabalho parto induzido: estudo transversal

Propósito/Contexto. Este estudio tiene como objetivo analizar la autonomía de las mujeres en la asistencia al parto inducido. Metodología/Enfoque. Se trata de un estudio transversal realizado desde octubre de 2019 a junio de 2021 mediante la aplicación de un cuestionario electrónico, construido en Google Forms, que contiene preguntas cerradas. Resultados/Hallazgos. 383 mujeres respondieron el cuestionario elaborado por los autores. La edad de los participantes osciló entre los 17 y los 50 años. Entre las participantes, el 28,8 % tuvo trabajo de parto inducido, de las cuales el 12,5 % se sometió a inducción mecánica, el 62,5 % recibió oxitocina y el 25 % prostaglandina/misoprostol. Discusión/Conclusiones/Contribuciones. La autonomía de la mujer embarazada en la realización de su parto es fundamental para que los profesionales actúen con buenas prácticas en la atención del parto.

Objetivo/Contexto. Este estudo tem por objetivo analisar a autonomia da mulher na assistência ao parto induzido. Metodologia/Abordagem. Trata-se de um estudo transversal realizado no período de outubro de 2019 a junho de 2021 por meio da aplicação de um questionário eletrônico, construído no Google Forms, contendo questões fechadas. Resultados/Descobertas. 383 mulheres responderam ao questionário elaborado pelos autores. A idade das participantes variou entre 17 a 50 anos. Dentre as participantes, 28,8 % tiveram o parto induzido, das quais 12,5 % passaram pela indução mecânica, 62,5 % receberam ocitocina e 25 % prostaglandina/ misoprostol. Discussão/Conclusões/Contribuições. A autonomia da parturiente na condução do seu parto é primordial para que os profissionais atuem com boas práticas na assistência ao parto.

Purpose/Context. This study aims to analyze women's autonomy in assisting induced childbirth. Methodology/Approach. This is a sectional study carried out from October 2019 to June 2021 through the application of an electronic questionnaire, built on Google Forms, containing closed questions. Results/Findings. 383 women answered the questionnaire prepared by the authors. The age of the participants ranged from 17 to 50 years. Among the participants, 28.8 % had induced labor, of which 12.5 % underwent mechanical induction, 62.5 % received oxytocin and 25 % prostaglandin/misoprostol. Discussion/Conclusions/Contributions. The parturient's autonomy in conducting her delivery is essential for professionals to act with good practices in childbirth care.

Potential pregnancy days lost: an innovative measure of gestational age / Dias potenciais de gravidez perdidos: uma medida inovadora da idade gestacional

ABSTRACT In Brazil, the excess of interventions that anticipate childbirth, such as cesarean sections and labor inductions, has resulted in the shortening of pregnancy, with negative consequences on maternal-infant outcomes. This commentary presents a novel way to measure gestational age: the continuous variable "Potential pregnancy days lost." Using data from the Live Birth Information System (SINASC), we counted the missing days between the period until childbirth and the average duration of pregnancy (280 days), or the lost weeks. This measure can be used as an outcome variable (socioeconomic-demographic characteristics of the mother, type of childbirth, financing, etc.) or exposure variable (for neonatal, infant, and maternal outcomes). The indicator can be used in municipal and national cohorts and intervention studies to analyze hospitals and regions. We discuss the limits and scope of gestational age measures and, given their inaccuracies, the importance of studying their trends.

RESUMO No Brasil, o excesso de intervenções que antecipam o parto, como cesarianas e induções, tem resultado no encurtamento da gestação, com consequências negativas nos desfechos materno-infantis. Neste comentário apresentamos uma medida inovadora da idade gestacional que estamos desenvolvendo: a variável contínua "dias potenciais de gravidez perdidos". Utilizando dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos, contamos, quando possível, os dias faltantes entre o período até o nascimento e a duração média da gestação (280 dias), ou então as semanas perdidas. Essa medida pode ser usada como variável desfecho (de características socioeconômico-demográficos da mãe, do tipo de parto, de financiamento etc.) ou de exposição (para desfechos neonatais, infantis e maternos). O indicador pode ser usado em coortes municipais e nacionais e em estudos de intervenção, para analisar hospitais e territórios. Discutimos os limites e alcances das medidas de idade gestacional e, diante de suas imprecisões, a importância de estudar suas tendências.

Aplicación de suturas compresivas de Hayman ante hemorragia obstétrica postparto. Presentación de un caso / Application of Hayman Compression Sutures to Postpartum Obstetric Hemorrhage. Presentation of a Case

La hemorragia posparto está relacionada con una elevada morbimortalidad perinatal. Las medidas generales ante la hemorragia, en muchas ocasiones no logran ser suficientes para detener el sangrado, haciéndose necesaria la intervención quirúrgica. Se presenta el caso de una gestante con 39,1 semanas, nulípara, adolescente, atendida en el Hospital Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, a la que se indujo el parto por rotura prematura de membranas, que evolucionó hacia la fase activa del parto, por lo que se decidió realizar cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo pélvica. Luego de extraer recién nacido femenino con peso de 4050 g, se constató hemorragia obstétrica mayor por atonía uterina, que requirió cirugía conservadora de útero mediante suturas compresivas de Hayman. Este artículo tiene el objetivo de exponer el informe del primer caso en que se aplicaron las suturas compresivas de Hayman ante hemorragia obstétrica postparto en la provincia.

Postpartum haemorrhage is associated with high perinatal morbidity and mortality. General measures in the presence of hemorrhage, in many cases are not enough to stop bleeding and surgical intervention is necessary. This a case presentation of a pregnant adolescent with 39.1 weeks, nulliparous, attended at the Hospital Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, who was induced by premature membranes rupture. She evolved towards active phase of labor, so it was decided to perform cesarean section with a diagnosis of pelvic cephalic disproportion. After extracting a female newborn weighing 4050 g, major obstetric haemorrhage due to uterine atony was found, requiring conservative uterine surgery using Hayman’s compressive sutures. This article is aimed at presenting the first case in which Hayman’s compressive sutures were applied to postpartum obstetric haemorrhage in the province.

Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto risco com cesariana anterior / Mechanical method of induction of labor in high-risk pregnant women with previous cesarean section

OBJETIVO: Descrever os desfechos materno-fetais com o uso da sonda de Foley para indução do trabalho de parto em gestantes de alto risco com cesariana anterior. MÉTODOS: Foi realizado um estudo de intervenção e descritivo, no período de novembro de 2013 a junho de 2014. Foram incluídas 39 gestantes a termo, com feto vivo, apresentação cefálica, peso estimado <4.000 g, cesariana prévia, com indicação de indução do trabalho de parto, escore de Bishop ≤6 e índice de líquido amniótico >5 cm. A sonda de Foley nº 16F foi introduzida, por no máximo 24 horas, sendo considerado satisfatória quando a paciente entrou em trabalho de parto nas primeiras 24 horas. RESULTADOS: O trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 79,5% das gestantes. Nove mulheres evoluíram para parto vaginal (23,1%), com uma frequência de 18% de partos vaginais ocorridos dentro de 24 horas. As principais indicações da indução do parto foram as síndromes hipertensivas (75%). As médias dos intervalos entre a colocação da sonda de Foley e o início do trabalho de parto e o parto foram de 8,7±7,1 e 14,7±9,8 horas, respectivamente. A eliminação de mecônio foi observada em 2 pacientes e o escore de Apgar <7 no primeiro minuto foi observado em 5 recém-nascidos (12,8%). CONCLUSÕES: A sonda de Foley é uma alternativa para indução do trabalho de parto em gestantes com cesariana anterior, apesar da baixa taxa de parto vaginal. .

PURPOSE: To describe the maternal and fetal outcomes with the use of the Foley catheter for induction of labor in high-risk pregnant women with previous caesarean section. METHODS: An interventive and descriptive study was conducted from November 2013 to June 2014. A total of 39 pregnant women at term, with a live fetus, cephalic presentation, estimated fetal weight <4,000 g, with previous cesarean section, medical indications for induction of labor, Bishop score ≤6 and amniotic fluid index >5 cm were included. A number 16F Foley catheter was introduced for a maximum of 24 hours, and was considered to be satisfactory when the patient began labor within 24 hours. RESULTS: Labor was successfully induced in 79.5% of pregnant women. Nine women achieved vaginal delivery (23.1%), with a frequency of 18% of vaginal births occurring within 24 hours. The main indications for the induction of labor were hypertensive disorders (75%). The mean interval between the placement of the Foley catheter and the beginning of labor and delivery were 8.7±7.1 and 14.7±9.8 hours, respectively. Meconium-stained amniotic fluid was observed in two patients; and an Apgar score <7 in the first minute was detected in 5 newborns (12.8%). CONCLUSIONS: The Foley catheter is an alternative for the induction of labor in women with previous caesarean section, despite the low vaginal delivery rate. .

Clinical management of the induction of labor in intrauterine fetal death: evaluation of incidence of cesarean section and related conditions / Manejo clínico na indução de parto de feto morto: avaliação da incidência e condições associadas à cesariana

OBJECTIVE: To assess the incidence and conditions associated with cesarean section in a cohort of pregnant women with intrauterine fetal death (IUFD), and clinical management to anticipate the childbirth. METHODS: It was a retrospective cohort study with 163 mothers with IUFD, at the second half of pregnancy, who were managed to anticipate childbirth using pharmacological preparations and/or a mechanical method (Foley catheter) in a teaching hospital in Rio de Janeiro State, Brazil. Cox regression was used to evaluate the effect of the clinical methods on the kind of delivery. RESULTS: The Subgroups A (misoprostol or Oxytocin), B (misoprostol and Oxytocin), and C (Foley catheter alone or combined with misoprostol and/or Oxytocin) were formed according to the applied methods. Nine out of 163 cases ended with cesarean section. The incidence of cesarean section was 3.5 per 1,000 people-hours, meaning that a pregnant woman with IUFD had a 15.6% risk of cesarean section during the first 48 hours of clinical management to anticipate childbirth. The conditions significantly associated with the mode of delivery were placental abruption (HR: 44.97), having two or more previous cesarean deliveries (HR: 10.03), and mechanical method with Foley catheter (HR: 5.01). CONCLUSION: Cesarean section was an essential conduct in this cohort and followed previous cesarean delivery and placental abruption. The effect of the mechanical method on the abdominal route suggests that the Foley catheter method was used in the most difficult cases and that the surgery was performed to ensure maternal health. .

OBJETIVO: Verificar a incidência e as condições associadas à cesariana em coorte de gestantes com feto morto e manejo clínico para antecipar o parto. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo com 163 mães de feto morto intraútero, na segunda metade da gestação, que tiveram manejo clínico para antecipar o parto com administração de medicamentos e/ou por método mecânico com cateter de Foley, em um hospital escola do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. A regressão de Cox foi empregada para avaliar o efeito entre os métodos clínicos e o modo de parto. RESULTADOS: Os subgrupos A (misoprostol ou ocitocina), B (misoprostol e ocitocina) e C (cateter de Foley isolado ou combinado com misoprostol e/ou ocitocina) foram formados de acordo com os métodos administrados. Nove dos 163 casos terminaram em cesariana. A incidência de cesariana foi de 3,5 por 1000 pessoas-hora, significando que uma gestante com óbito fetal teve um risco de 15,6% de parto por cesárea durante as primeiras 48 horas de manejo clínico para antecipar o parto. As condições significativamente associadas ao modo de parto foram duas ou mais cesáreas prévias (HR: 10,03), descolamento da placenta durante a indução (HR: 44,97) e o método mecânico com cateter de Foley (HR: 5,01). CONCLUSÃO: Os fatores associados ao parto por cesárea foram a cesárea prévia e a ocorrência de descolamento da placenta. O efeito do método mecânico sugere que ele foi usado nos casos mais difíceis e a cirurgia foi realizada para assegurar a saúde materna. .

Misoprostol use under routine conditions for termination of pregnancies with intrauterine fetal death / Uso de misoprostol na rotina para terminar gestações com feto morto

OBJECTIVE: To analyze the misoprostol use in pregnancies with intrauterine fetal death (IUFD), considering mode of delivery and induction-delivery interval. METHODS: Descriptive study including 171 pregnant women with IUFD, in the second or third trimester, submitted to labor induction with vaginal misoprostol and/or induction/augmentation with intravenous oxytocin, from 2005 to 2008, at a teaching-hospital of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde -SUS). RESULTS: Misoprostol alone (treatment A), misoprostol plus oxytocin (treatment B), and oxytocin alone (treatment C) were administered in 9.3%, 19.9%, and 70.8% of the cases, respectively. One-third of pregnancies were less than 28 weeks, and 2.9% required a caesarean section. The percentage of vaginal delivery in treatments A and B combined (98.0%) was similar to treatment C (96.7%). The mean induction-delivery interval was 15.4 hours. Comparing multiple groups, the mean induction-delivery interval was significantly shorter in treatment A (20.1 hours) than in treatment B (33.3 hours), and was longer than in treatment C (9.7 hours). The majority (71%) of cases required a single administration of misoprostol, and the total dosage was lower in treatment A (mean: 98.4 µg) compared with treatment B (mean: 157.0 µg). CONCLUSION: Misoprostol effectively contributed to delivery of IUFD by vaginal route assisted under routine conditions of a public health service in Brazil, demonstrating its importance in cases resistant to usual induction methods, and its availability in Brazilian public health services is recommended.

OBJETIVO: Descrever o uso de misoprostol em gestações com óbito fetal intraútero, considerando o tipo de parto e o intervalo indução-parto. MÉTODOS: Estudo descritivo de 171 gestantes com óbito fetal intraútero, no segundo ou terceiro trimestres, submetidas à indução do parto com misoprostol vaginal ou aceleração do parto com ocitocina parenteral, de 2005 a 2008 em um hospital-escola do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. RESULTADOS: Misoprostol isolado (tratamento A), misoprostol complementado pela ocitocina (tratamento B) e ocitocina isolada (tratamento C) foram administrados em 9,3%, 19,9% e 70,8% dos casos, respectivamente. Um terço das gestações estavam com menos de 28 semanas e 2,9% delas requereram operação cesariana. O percentual de parto vaginal nos tratamentos A e B combinados (98,0%) foi similar ao tratamento C (96,7%). A média do intervalo indução-parto foi menor no tratamento A (20,15 horas; DP = 15,8 horas) comparado ao tratamento B (33,31 horas; DP = 29,6 horas) e a proporção de partos pela via vaginal ocorridos dentro de 48 horas foi de 100% (tratamento A), 96,7% (tratamento B) e 96,7% (tratamento C). A maioria dos casos (71%) tratados com misoprostol requereu uma única administração da droga e a média da dosagemtotal foi menor no tratamento A (média 98,4µg) comparado ao tratamento B (média: 157,0µg). CONCLUSÃO: Misoprostol efetivamente contribuiu para a resolução de gestações com óbito fetal intraútero, mostrando a importância de sua aplicação em casos resistentes aos métodos usuais de indução e de sua disponibilização nos serviços públicos de saúde no Brasil.

Métodos de indução do trabalho de parto / Methods of induction of labour

Os métodos de indução do parto podem ser divididos em estímulos naturais, estímulos exógenos diretos ou mecânicos e estímulos exógenos indiretos ou farmacológicos, cada qual apresenta suas particularidades nas indicações e contraindicações. O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão da literatura consultando Medline/Pubmed e a Biblioteca Cochrane para avaliar a eficácia e segurança na utilização dos principais métodos de indução do trabalho de parto. Apurou-se não haver método ideal de indução do trabalho de parto. Os estímulos naturais e os métodos alternativos carecem de maiores estudos para incentivo de seu uso rotineiro. As prostaglandinas, em destaque o misoprostol, está indicada no Índice de Bishop desfavorável e a ocitocina em condições cervicais favoráveis. Os avanços no campo da biologia molecular tem corroborado que o método ideal deve atuar em sincronismo com a contratilidade uterina e a maturação cervical.(AU)

Methods of labor induction can be classified as natural stimuli, direct exogenous stimuli or mechanical and indirect exogenous stimuli or pharmacological. Which one has its peculiarities in relation to indications and contraindications. The objective of this article was to assess the efficacy and safety of the main methods of induction of labor trough the analysis of the medical literature in Medline/Pubmed and the Cochrane Library to. No ideal method of inducing labor was found. Further studies are required to encourage natural stimuli and alternative methods more often. According to Bishop scores, prostaglandins, (especially misoprostol) are unfavorable and oxytocin in case of favorable cervical environment. Advances in the field of molecular biology have confirmed that the ideal method should work simultaneously with uterine contraction and cervical ripening.(AU)

Induction of labor with titrated oral misoprostol solution versus oxytocin in term pregnancy: randomized controlled trial / Indução do trabalho de parto por meio de solução oral titulada de misoprostol versus oxitocina em gestação a termo: estudo controlado randomizado

PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the safety of orally administered misoprostol in comparison to intravenously infused oxytocin for labor induction in term pregnant women. METHODS: Between 2008 and 2010, a total of 285 term pregnant women whom were candidate for vaginal delivery were assessed for eligibility to enter the study. Twenty five patients were excluded for different reasons; and 260 included women were randomly assigned to one of the two groups according to the method of treatment, misoprostol or oxytocin. The misoprostol group received 25 µg every 2 hours for up to 24 hours for induction. The oxytocin group received an infusion of 10 IU which was gradually increased. The time from induction to delivery and induction to the beginning of the active phase and successful inductions within 12, 18, and 24 hours were recorded. The trial is registered at irct.ir, number IRCT2012061910068N1. RESULTS: Failure of induction, leading to caesarean section was around 38.3% in the oxytocin group and significantly higher than that of the misoprostol group (20.3%) (p<0.001). Despite the more prevalent failure in the oxytocin group, the mean time intervals from induction to active phase and labor of this group were both significantly less than the misoprostol group (10.1±6.1 and 13.2±7.7 versus 12.9±5.4 and 15.6±5.1 hours respectively, both p-values were <0.05). Maternal and fetal complications were comparable between groups except gastrointestinal symptoms which were encountered more frequently in the misoprostol (10.9 versus 3.9%, p=0.03). CONCLUSIONS: Misoprostol is a safe and effective drug with low complications for the induction of labor. Failure is seen less with misoprostol and caesarean sections are less frequently indicated as compared to oxytocin.

OBJETIVO: Avaliar a eficácia e segurança do misoprostol administrado por via oral em comparação à infusão de oxitocina para a indução do trabalho de parto em gestantes a termo. MÉTODOS: Entre 2008 e 2010, um total de 285 gestantes a termo candidatas para parto vaginal foram avaliadas quanto à eligibilidade para inclusão no estudo. Vinte e cinco pacientes foram excluídas por várias razões, e as 260 mulheres incluídas foram divididas aleatoriamente em dois grupos de acordo com o método de tratamento, misoprostol ou oxitocina. O grupo tratado com o misoprostol recebeu 25 µg cada 2 horas durante um máximo de 24 horas para indução. O grupo tratado com oxitocina recebeu infusão de 10 UI, que foi aumentada gradativamente. O tempo a partir da indução até o início da fase ativa e as induções bem-sucedidas dentro de 12, 18 e 24 horas foram registrados. O ensaio foi registrado em irct.ir, número IRCT2012061910068N1. RESULTADOS: A falha de indução levando à necessidade de cesariana foi de aproximadamente 38.3% no grupo tratado com oxitocina, sendo significativamente maior em relação ao grupo tratado com misoprostol (20,3%) (p<0,001). Apesar da falha mais prevalente no grupo tratado com oxitocina, os intervalos médios entre indução e fase ativa e trabalho de parto nesse grupo foram ambos significativamente menores em relação ao grupo tratado com misoprostol (10,1±6,1 e 13,2±7,7 versus 12,9±5,4 and 15,6±5,1 horas, respectivamente, sendo ambos os p-valores <0,05). Complicações maternas e fetais foram comparáveis entre grupos, com exceção dos sintomas gastrointestinais, que foram encontrados mais frequentemente no grupo tratado com misoprostol (10,9 versus 3,9%, p=0,03). CONCLUSÕES: O misoprostol é droga segura e eficaz para a indução do parto, com poucas complicações. Falhas são menos observadas e cesáreas são indicadas menos frequentemente com o misoprostol em relação à oxitocina.

Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do parto / Low dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction

OBJETIVO: Descrever os resultados maternos e perinatais utilizando 12,5 µg de misoprostol sublingual para indução do parto em gestantes com feto vivo a termo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo multicêntrico, tipo ensaio clínico, aberto e não randomizado, no período de julho a dezembro de 2009. Foram incluídas 30 gestantes com indicação de indução do parto, a termo, feto vivo, escore de Bishop menor ou igual a seis, apresentação cefálica, peso fetal estimado menor que 4.000 g e índice de líquido amniótico maior que cinco. Foram excluídas mulheres com cicatriz uterina, alteração da vitalidade fetal, anomalias congênitas, gestação múltipla, restrição de crescimento intrauterino, hemorragia genital e contraindicações ao parto vaginal. O comprimido de misoprostol sublingual 12,5 µg foi administrado a cada seis horas, até o início do trabalho de parto, máximo de oito doses. RESULTADOS: O trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 90% das gestantes. As médias dos intervalos entre a primeira dose e o início das contrações uterinas e o parto foram de 14,3±11,7 horas e 25,4±13 horas, respectivamente. A frequência de parto vaginal foi de 60%. A taquissistolia ocorreu em duas gestantes, sendo revertida em ambos os casos sem necessitar de cesariana. A eliminação de mecônio foi observada em quatro pacientes e o escore de Apgar foi menor que sete no quinto minuto em um recém-nascido. CONCLUSÃO: Os desfechos maternos e perinatais foram favoráveis depois da indução do parto com misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis horas. No entanto, são necessários ensaios clínicos controlados comparando esse esquema posológico com outras doses e vias de administração.

PURPOSE: To describe the maternal and perinatal outcomes after the use of 12.5 µg of sublingual misoprostol for labor induction in women with term pregnancy and a live fetus. METHODS: We conducted a multicenter, open and non-randomized clinical trial during the period from July to December 2009. We included 30 pregnant women with an indication for labor induction at term, carrying a live fetus, with a Bishop score of six or less, cephalic presentation, estimated fetal weight of less than 4,000 g and an amniotic fluid index greater than five. We excluded women with a previous uterine scar, non-reassuring fetal status, congenital anomalies, multiple pregnancy, intrauterine growth restriction, genital bleeding, and contraindications of vaginal delivery. A tablet of 12.5 µg sublingual misoprostol was administered every six hours, until the beginning of labor, with the maximum of eight doses. RESULTS: Labor was successfully induced in 90% of pregnant women. The mean interval between the first dose and the onset of uterine contractions and delivery was 14.3±11.7 hours and 25.4±13 hours, respectively. The frequency of vaginal delivery was 60%. Uterine tachysystole occurred in two pregnant women, being reversed in both cases without the need for cesarean section. Meconium-stained amniotic fluid was observed in four patients, and an Apgar score of less than 7 at five minutes in only one newborn. CONCLUSION: Maternal and perinatal outcomes were favorable after induction of labor with sublingual misoprostol at a dose of 12.5 µg every six hours. However, controlled trials are needed to compare this regimen with other doses and routes of administration.

Ultrassonografia do colo uterino versus índice de Bishop como preditor do parto vaginal / Cervical ultrasonography versus Bishop score as a predictor of vaginal delivery

OBJETIVO: comparar a acurácia da mensuração ultrassonográfica transvaginal do colo uterino com o escore de Bishop para predição do parto vaginal após indução do trabalho de parto com misoprostol a 25 mcg. MÉTODOS: realizou-se estudo de validação de técnica diagnóstica com 126 gestantes com indicação para indução do trabalho de parto, as quais foram avaliadas pelo escore de Bishop e por ultrassonografia transvaginal para mensuração cervical. As pacientes foram submetidas, também, à ultrassonografia obstétrica transabdominal para avaliação da estática, pesos fetais e índice de líquido amniótico, e à cardiotocografia basal para avaliação da vitalidade fetal. Procedeu-se à indução do trabalho de parto com misoprostol vaginal e sublingual, um dos comprimidos contendo 25 mcg da droga e o outro apenas placebo. Os comprimidos foram administrados a cada seis horas, em um número máximo de oito. Construíram-se tabelas de distribuição de frequência e calcularam-se medidas de tendência central e de dispersão. Curvas ROC foram construídas para avaliação do escore de Bishop e da medida ultrassonográfica do colo uterino para predição de parto vaginal. RESULTADOS: obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,5 (p=0,8) para medição do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal, enquanto a curva ROC do escore de Bishop (ponto de corte ³4) apresentou área de 0,6 (p=0,02). O escore de Bishop ³4 apresentou sensibilidade de 56,2 por cento e especificidade de 67,9 por cento para predição de parto vaginal, com razão de verossimilhança positiva de 1,75 e negativa de 0,65. CONCLUSÕES: a medida ultrassonográfica transvaginal do colo uterino não foi boa preditora da evolução para parto vaginal em pacientes com trabalho de parto induzido com misoprostol. O escore de Bishop foi melhor preditor para parto vaginal nestas circunstâncias.

PURPOSE: to compare the accuracy of transvaginal ultrasonographic measurement of the uterine cervix with Bishop’s score for the prediction of vaginal delivery after labor induction, with 25 mcg of misoprostol. METHODS: a prospective study for the validation of a diagnostic test was conducted on 126 pregnant women with indication for labor induction. The patients were evaluated by Bishop’s score and transvaginal ultrasonography for cervical measurement. They also undergone obstetric transabdominal ultrasound to evaluate static and fetal weight, as well as the amniotic fluid index, and basal cardiotocography for the evaluation of fetal vitality. Labor was induced with vaginal and sublingual misoprostol, one of the tablets containing 25 mcg of the drug and the other only placebo. The tablets were administered every six hours, with a maximum number of eight. Frequency tables were obtained, and measures of central tendency and dispersion were calculated. ROC curves were constructed for the evaluation of Bishop’s score and ultrasonographic measurement of the uterine cervix for the prediction of vaginal delivery. RESULTS: the area under the ROC curve was 0.5 (p=0.8) for the ultrasonographic measurement of the uterine cervix, and 0.6 (p=0.02) for Bishop’s score (cut point ³4). Bishop’s score had a sensitivity of 56.2 percent and specificity of 67.9 percent for prediction of vaginal delivery, with a positive likelihood ratio of 1.75 and a negative one of 0.65. CONCLUSIONS: ultrasonographic measurement of the uterine cervix was not a good predictor of evolution to vaginal delivery among patients with misoprostol-induced labor. Bishop’s score was a better predictor of vaginal delivery under these circumstances.

Fatores associados à indução do parto em gestantes com óbito fetal após a 20ª semana / Factors associated with induced delivery in pregnant women with a dead fetus after the 20th week of gestation

OBJETIVOS: determinar os fatores associados à indução do trabalho de parto em gestantes com óbito fetal. MÉTODOS: estudo seccional, com 258 gestantes após a 20ª semana e diagnóstico ultrassonográfico de óbito fetal, no período de janeiro/2005 a dezembro/2008, na maternidade do Hospital Barão de Lucena, Recife, Brasil. Características sociodemográficas, causas e tipos de óbito fetal, antecedentes obstétricos e características do parto foram variáveis estudadas. Foram utilizados testes qui-quadrado, exato de Fisher e ´t´ de Student. Razão de prevalência e análise de regressão logística múltipla também foram realizados. O nível de significância foi de 5 por cento. RESULTADOS: a indução do parto ocorreu em 83 (32,2 por cento) gestantes. Após análise multivariada, observou-se que a idade gestacional acima da 40ª semana de gravidez (OR= 126,5; IC95 por cento= 3,83-4.201,5) e óbito fetal tardio (OR= 6,86; IC95 por cento= 2,55-18,47) foram fatores de risco que permaneceram associados à indução do parto. Cesariana (OR= 0,02; IC95 por cento= 0,004-0,09), funiculopatias (OR= 0,12; IC95 por cento= 0,02-0,68), presença de uma ou menos gestações anteriores (OR= 0,34; IC95 por cento= 0,14-0,81) e uma ou mais cesáreas anteriores (OR= 0,16; IC95 por cento= 0,04-0,71) foram negativamente associados à indução. CONCLUSÕES: idade gestacional acima da 40ª semana e óbito fetal tardio são fatores de risco que podem estar associados à indução do parto em gestantes com óbito fetal.

OBJECTIVES: to determine the factors associated with induced delivery in pregnant women carrying a dead fetus. METHODS: a cross-sectional study with 258 pregnant women past the 20th week of gestation diagnosed by ultrasound as carrying a dead fetus, between January 2005 and December 2008, at the Hospital Barão de Lucena maternity hospital, in Recife, Brazil. Socio-demographic characteristics, causes and types of fetal death, prior obstetric data and characteristics of birth were the variables studied. The chi-square test, Fisher's exact test and Student's t test were used. The rate of prevalence was calculated and multiple logistic regression was carried out. The level of significance was 5 percent. RESULTS: birth was induced in 83 (32.2 percent) of the pregnant women. Following multivariate analysis, it was found that a gestational age of over 40 weeks (OR= 126.5; CI95 percent= 3.83-4,201.5) and late fetal death (OR= 6.86; CI95 percent= 2.55-18.47) were the risk factors that continued to be associated with induced delivery. Caesarian section (OR= 0.02; CI95 percent= 0.004-0.09), funiculopathy (OR= 0.12; CI95 percent= 0.02-0.68), having had one or more previous pregnancies (OR= 0.34; CI95 percent= 0.14-0.81) and one or more previous caesarian sections (OR= 0.16; IC95 percent= 0.04-0.71) were negatively associated with induced delivery. CONCLUSIONS: a gestational age of over 40 weeks and late fetal death are the risk factors that could be associated with induced delivery in pregnant women carrying a dead fetus.

Eficácia de dinoprostone e misoprostol para indução do trabalho de parto em nulíparas / Efficacy of dinoprostone and misoprostol for labor induction in nulliparous women

OBJETIVO: verificar a eficácia e a segurança de dinoprostone e misoprostol para indução do parto vaginal, com ou sem o uso de ocitocina em nulíparas. MÉTODOS: realizou-se estudo retrospectivo, observacional, envolvendo 238 pacientes que foram submetidas à indução do parto de janeiro de 2008 a fevereiro de 2010 com uso de misoprostol 25 mcg via vaginal ou pessário contendo 10 mg de dinoprostone. Desse grupo, foram selecionadas 184 pacientes, que apresentavam as seguintes características: nulíparas, gestação entre 37 e 42 semanas, feto único, apresentação cefálica, membranas íntegras e índice de Bishop < 3. Os resultados obstétricos e neonatais foram analisados e comparados entre ambos os grupos. A análise estatística foi realizada com o teste t, Chi quadrado e exato de Fisher, adotando-se como nível de significância valores p<0,05. RESULTADOS: a taxa de parto vaginal não foi estatisticamente diferente em pacientes que utilizaram misoprostol e dinoprostone (43,2 versus 50 por cento, p=0,35), respectivamente. O amadurecimento do colo foi superior no grupo com misoprostol (87,3 versus 75,6 por cento, p=0,04). Foi necessária a utilização da ocitocina em 58,8 por cento no grupo com misoprostol e 57,3 por cento no grupo com dinoprostone após o amadurecimento do colo. Falha de indução foi a principal indicação do parto cesárea em ambos os grupos, sem diferença estatística significante. Eventos adversos maternos e fetais, como taquissistolia e índices de Apgar foram similares. CONCLUSÃO: dinoprostone e misoprostol são eficazes para indução do parto vaginal, embora seja necessária a associação com ocitocina, apresentando perfil de segurança semelhante, sendo misoprostol mais eficiente no amadurecimento do colo uterino.

PURPOSE: to determine the efficacy and safety of dinoprostone and misoprostol for the induction of vaginal childbirth, with or without the use of oxytocin in nulliparous women. METHODS: in this retrospective observational study, 238 patients were subjected to the induction of delivery from January 2008 to February 2010 with the use of misoprostol 25 mcg by the vaginal route or a pessary containing 10 mg of dinoprostone. A total of 184 patients were selected, with the following characteristics: nulliparous, gestational age of 37-42 weeks, singleton pregnancies, cephalic presentation, intact membranes, and Bishop score < 3. Obstetric and neonatal data were analyzed and compared between groups. The Student t-test, chi-square test and Fisher's exact test were used for statistical analysis, with the level of significance set at p<0.05. RESULTS: the rate of vaginal childbirth did not differ significantly in patients who used misoprostol and dinoprostone (43.2 percent versus 50 percent; p = 0.35, respectively). The ripening of cervix was higher in the group treated with misoprostol (87.3 percent versus 75.6 percent, p=0.04). The use of oxytocin was necessary in 58.8 percent of the misoprostol group and 57.3 percent in the dinoprostone group after the ripening of cervix. Failed induction was the primary indication of caesarean section delivery in both groups, with no significant difference between them. Fetal and maternal adverse events, such as tachysystole and Apgar scores were similar. CONCLUSION: dinoprostone and misoprostol are both effective for vaginal childbirth induction, although they need to be combined with oxytocin. They showed a similar safety profile, with misoprostol being more efficient regarding cervical ripening.

Sonda de Foley cervical versus misoprostol vaginal para o preparo cervical e indução do parto: um ensaio clínico randomizado / Cervical Foley catheter versus vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor: a randomized clinical trial

OBJETIVO: comparar a efetividade da sonda e Foley com o uso de misoprostol vaginal para o preparo cervical e indução do parto. MÉTODOS: ensaio clínico randomizado, não cego, realizado entre Janeiro de 2006 a Janeiro de 2008. Foram incluídas 160 gestantes com indicação de indução do parto, divididas em dois grupos: 80 para uso da sonda de Foley e 80 para misoprostol vaginal. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional a partir de 37 semanas, feto único, vivo, cefálico e índice de Bishop igual ou menor que 4. Foram excluídas pacientes com cicatriz uterina, ruptura das membranas, peso fetal estimado maior que 4000 g, placenta prévia, corioamnionite e condições que impunham o término imediato da gestação. Os testes estatísticos utilizados foram Mann-Whitney, χ2 de Pearson ou exato de Fischer, sendo considerado significativo se menor que 0,005. RESULTADOS: o misoprostol desencadeou mais vezes o parto de forma espontânea (50,0 versus 15,0 por cento para Foley p<0,001) e menor uso de ocitocina (41,2 versus 76,2 por cento), sendo que esse grupo apresentou mais taquissistolia (21,2 versus 5,0 por cento). A sonda de Foley causou mais desconforto à paciente (28,7 versus 1,2 por cento). Não houve diferenças em relação ao tempo necessário para evolução do índice de Bishop (20,69 versus 21,36 horas), para o desencadeamento do parto (36,42 versus 29,57 horas) e nas taxas de cesáreas (51,2 versus 42,5 por cento). Não houve diferenças significativas no desempenho perinatal, com frequências semelhantes de cardiotocografia anormal (20,0 versus 21,2 por cento), presença de mecônio (13,7 versus 17,5 por cento) e necessidade de UTI neonatal (3,7 versus 6,2 por cento). CONCLUSÕES: o uso da sonda de Foley apresentou efetividade semelhante ao misoprostol para o preparo cervical, porém foi menos efetivo para o desencadeamento espontâneo do parto. Nossos resultados apoiam a recomendação de seu uso para o preparo cervical, sobretudo em pacientes portadoras de uma cicatriz de cesárea.

PURPOSE: to compare the effectiveness of the Foley balloon with vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction. METHODS: randomized clinical trial, not blind, conducted from January 2006 to January 2008. A total of 160 pregnant women with indication for induction of labor were included and divided into two groups, 80 for Foley and 80 for vaginal misoprostol. Inclusion criteria were: gestational age of 37 weeks or more, a live single fetus with cephalic presentation and a Bishop score of four or less. We excluded patients with a uterine scar, ruptured membranes, estimated fetal weight greater than 4000 g, placenta previa, chorioamnionitis and conditions that imposed the immediate termination of pregnancy. Statistical tests employed were Mann-Whitney, χ2 test or Fisher's exact test, and p value was significant if less than 0.005. RESULTS: misoprostol triggered more frequently spontaneous delivery (50.0 versus 15.0 percent for Foley, p<0.001) and required less use of oxytocin (41.2 versus 76.2 percent), and this group presented more tachysystole (21.2 versus 5.0 percent). The Foley catheter caused more discomfort to the patient (28.7 versus 1.2 percent). There were no differences in the time required for development of the Bishop score (20.69 versus 21.36 hours), for triggering delivery (36.42 versus 29.57 hours) or in rates of cesarean delivery (51.2 versus 42.5 percent). There were no significant differences in perinatal performance, with similar rates of abnormal cardiotocography (20.0 versus 21.2 percent), presence of meconium (13.7 versus 17.5 percent) and need for neonatal intensive care unit (3.7 versus 6.2 percent). CONCLUSIONS: the use of the Foley catheter was as effective as misoprostol for cervical ripening, but less effective in triggering spontaneous labor. Our results support the recommendation of its use for cervical ripening, especially in patients with cesarean scar.

Solução oral escalonada de misoprostol para indução do parto: estudo piloto / Titrated oral solution of misoprostol for labour induction: a pilot study

OBJETIVO: avaliar a efetividade e a segurança da administração de uma nova formulação de misoprostol em solução por via oral, com doses escalonadas, para indução do parto de feto vivo a termo. MÉTODOS: realizou-se um estudo multicêntrico, do tipo ensaio clínico, aberto, não-randomizado, no período de Julho a Dezembro de 2008. Foram incluídas 30 pacientes com indicação de indução do trabalho de parto, a termo, com feto vivo, índice de Bishop <6, apresentação cefálica, peso fetal estimado pela ultrassonografia <4.000g e índice de líquido amniótico >5. Foram excluídas mulheres com cicatriz uterina, cardiotocografia alterada, gestação múltipla, restrição de crescimento fetal, hemorragia genital e presença de tumores, ulcerações ou malformações genitais. A dose inicial da solução oral foi de 20µg/h de misoprostol, nas primeiras 6 horas, aumentando em 20µg/h de misoprostol a cada 6 horas, se o trabalho de parto não fosse deflagrado, até uma dose máxima de 80µg/h, nas primeiras 24 horas, mantendo a dose máxima (80µg/h) por mais 24 horas, se necessário. RESULTADOS: o trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 96,7 por cento das gestantes. O intervalo entre a primeira dose e o início das contrações uterinas foi de 3,8±1,8 horas, enquanto o intervalo entre a dose inicial e o parto variou entre 6 e 24 horas. A frequência de parto vaginal foi de 80 por cento (n=24). A maioria das gestantes iniciou o trabalho de parto com a dose de 20µg/h (60 por cento; n=18). A taquissistolia ocorreu em 13,3 por cento das gestações e líquido meconial foi detectado em 20 por cento dos casos. Houve dois casos de escore de Apgar <7 no primeiro minuto e nenhum no quinto minuto. CONCLUSÕES: a solução oral de misoprostol administrada de forma escalonada foi efetiva e segura para indução do trabalho de parto. No entanto, são necessários estudos controlados para comparação com a via vaginal.

PURPOSE: to test effectiveness and safety of the oral administration of a new misoprostol formulation in titrated doses for the induction of delivery of a live fetus at term. METHODS: an open pilot multicenter, non-randomized clinical trial was conducted from July to December 2008. A total of 30 patients with indications for induction of labor were included. The patients had a live fetus, Bishop score <6, vertex presentation, fetal weight <4,000g estimated by ultrasonography and amniotic fluid index >5. Exclusion criteria were previous uterine scar, non-reassuring fetal heart rate tracing, multiple pregnancy, fetal growth restriction, genital hemorrhage and presence of genital tumors, ulcerations or malformations. An initial dose of 20µg/hour of the oral misoprostol solution was used in the first 6 hours, and was increased progressively to 20µg/hour every 6 hours if labor did not start, up to a maximum dose of 80µg/h in the first 24 hours, maintained for additional 24 hours if necessary. RESULTS: labor was satisfactorily induced in 96.7 percent of patients. The interval between the first dose and the beginning of uterine contractions was 3.8±1.8 hours. The interval between the initial dose and delivery varied from 6 to 24 hours. The frequency of vaginal delivery was 80 percent (24 cases). Most of the patients (60 percent; n=18) initiated labor with a dose of 20mg/hour. Tachysystole occurred in 13.3 percent of women and meconium-stained fluid was detected in 20 percent of cases. There were two cases of Apgar scores <7 in the first minute and no Apgar score <7 in the fifth minute. CONCLUSIONS: the oral solution of misoprostol was effective and safe for the induction of labor. However, further randomized controlled trials are needed to compare this new formulation with misoprostol administered by the vaginal route.

Métodos farmacológicos de indução do trabalho de parto: qual o melhor? / Pharmacological methods for induction of labor: what's the best?

A indução do parto consiste em estimular artificialmente as contrações uterinas coordenadas e efetivas antes de seu início espontâneo, levando ao desencadeamento do trabalho de parto em mulheres que ultrapassaram a 22ª semana de gravidez. A antecipação do parto pode ser necessária em diversas situações obstétricas, como gestação prolongada, diabetes, ruptura prematura das membranas e pré-eclâmpsia. Estima-se que mais de 15% de todas as gestantes apresentem alguma indicação de indução do parto. Vários métodos de indução do parto são propostos, tanto naturais como artificiais e, dentre estes, os métodos farmacológicos merecem especial destaque. Realizou-se uma revisão da literatura baseada nos melhores níveis de evidências e considerando os graus de recomendação. De acordo com a literatura, a utilização de estrogênio, propranolol, relaxina, mefepristone e hialuronidade não deve ser estimulada por não existirem evidências suficientes para a sua recomendação. O seu uso, portanto, deve ser limitado a protocolos de pesquisas. Ocitocina é um método de indução efetivo que pode ser usado em pacientes com ruptura das membranas amnióticas. Prostaglandinas (PG) e misoprostol (um éster sintético da PGE1) são efetivos para a indução do parto independentemente da integridade das membranas. Prostaglandinas devem ser administradas preferencialmente por via vaginal. Habitualmente, o misoprostol é preferido devido a questões práticas, como o baixo custo e a facilidade de administração e estocagem. Doses baixas de misoprostol devem ser utilizadas e a atualmente recomendada é de 25 g a cada 4 ou 6 horas. Tanto a via oral como a via vaginal podem ser utilizadas.

Induction of labor consists of stimulation of effective and coordinated uterine contractions before their spontaneous onset for the purpose of bring on labor in women who have surpassed the 22nd week of pregnancy. In several obstetrical situations, such as prolonged pregnancy, diabetes, premature rupture of membranes and preeclampsia, anticipation of labor and delivery may be necessary. It is estimated that more than 15% of all pregnant women eventually present any indication for induction of labor. Several natural and artificial methods for induction are proposed. Among them, pharmacological methods are the most relevant. A literature review was carried out based on the highest levels of evidence and on the grade of recommendations. According to the literature, the use of estrogens, relaxin, mifepristone and hyaluronidade should not be stimulated because there are not enough evidences for their recommendation, so their utilization should be limited to research protocols. Oxytocin is an effective method for induction of labor that may be used in patients with ruptured membranes. On the other hand, prostaglandins and misoprostol (a prostaglandin E1 analog) are effective for induction of labor independently on the membrane integrity. Vaginal administration should be preferred for prostaglandins. Misoprostol is habitually preferred due to practical questions, such as low cost and facility for storage and administration. Low doses of misoprostol should be used, and the currently recommended dose is 25 g every four or six hours. Both vaginal and oral routes of administration can be used.

Indução do trabalho de parto: conceitos e particularidades / Induction of labor: concepts and particularities

O manejo das pacientes em indução do parto deve ser cuidadoso, observando-se as principais contraindicações, os riscos e as precauções. São contraindicações absolutas para indução do parto: a presença de causas obstrutivas do parto, o risco de morbidade perinatal grave e o risco materno. As contraindicações relativas são: frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora, macrossomia fetal, gestação gemelar, apresentação pélvica, doença cardíaca materna, polidrâmnio, grande multiparidade, oligo-hidrâmnio e cesariana segmentar anterior. Suas possíveis complicações são a ruptura uterina, infecção intracavitária, prolapso de cordão umbilical, prematuridade iatrogênica, sofrimento ou morte fetal e falha da indução. A explicação e a discussão do que ocorrerá com a gestante, a seleção do local para a realização da indução do parto (de preferência com uma enfermeira por paciente) e a monitorização da vitalidade fetal são precauções importantes para evitar complicações. Diante de taquissistolia ou hiperestimulação uterina decorrente da indução do trabalho de parto, algumas medidas devem ser realizadas. Retirar o agente indutor resolve a maioria das situações. Não resolvendo, a tocólise é indicada. Caso ocorram alterações na frequência cardíaca fetal, medidas de ressuscitação intrauterina, apesar de não haver evidências suficientes de seu real benefício, podem ser tentadas. A indução em gestações com cesariana anterior é bastante controversa na literatura. Apesar de não haver evidências suficientes quanto aos riscos e benefícios, a atual recomendação é de que a indução com misoprostol seja evitada, podendo ser utilizada a ocitocina e sonda de Foley.

Management of patients submitted to labor induction must be careful with special attention to the main contraindications, risks and precautions. Absolute contraindications for labor induction include obstructive factors and increased risk of maternal or perinatal morbidity and mortality. Relative contraindications are non-reassuring fetal heart rate, fetal macrosomia, twin pregnancy, breech presentation, maternal cardiac disease, polyhydramnios, GREAT multiparity, oligohydramnios and previous segmental cesarean section. Possible complications are uterine rupture, intrauterine infectious, cord prolapsed, iatrogenic prematurity, fetal distress or death and failed induction. Some precautions are essential to avoid complications, such as discussing all the procedures with the pregnant women, defining the best local to conduct the induction (if possible, with one nurse by patient) and monitoring fetal well-being. When tachysystole or uterine hyperstimulation syndrome occurs as consequence of labor induction, some measures should be taken. Suspension of induction agent solves most of the cases, but acute tocolysis is indicated when the pattern of abnormal uterine contractility remains. In the presence of non-reassuring fetal heart rate, intrauterine resuscitation techniques may be carried out, although there is not enough evidence of their real benefits. Induction of labor in pregnancies with previous cesarean section remains controversial. Even though enough evidences about risks and benefits are not available yet, the current recommendation is to avoid induction with misoprostol but oxytocin and Foley catheter could be used in such cases.

Análise crítica dos métodos não-farmacológicos de indução do trabalho de parto / Critical analysis of non-pharmacological methods for induction of labor

A indução do trabalho de parto tem se tornado prática corrente na Obstetrícia moderna. Vários métodos têm sido propostos, e dentre eles os não-farmacológicos merecem destaque. Estes métodos podem ser classificados como naturais e artificiais. Os estudos realizados para avaliar os diversos métodos naturais, como homeopatia, acupuntura, óleo de rícino, enema, banho quente de imersão, relações sexuais e estimulação mamária para indução do trabalho de parto, são heterogêneos e ainda não existe evidência suficiente de que possam ser utilizados na prática clínica. Dentre os métodos artificiais, o descolamento das membranas encontra-se associado à indução efetiva do parto, porém, o procedimento é doloroso e pode ser desconfortável para as mulheres. A capacidade máxima de dilatação da laminária ocorre entre 12 e 24 horas, entretanto tem sido pouco utilizada devido ao surgimento de métodos mais efetivos. A sonda de Foley constitui um procedimento efetivo que pode ser usado na presença de contraindicações para os métodos farmacológicos, especialmente em gestantes com cesárea anterior, porém persistem preocupações quanto ao risco de infecção materna e fetal. Por outro lado, a ruptura artificial das membranas e os métodos mecânicos ainda não podem ser recomendados, porque as evidências sobre sua efetividade e segurança são insuficientes, mesmo quando associados à administração intravenosa de ocitocina.

Induction of labor has been currently a routine practice in Obstetrics. Several methods have been proposed and among them the non-pharmacological methods deserve consideration. These methods are classified as natural and artificial ones. Studies conducted to evaluate natural methods, such as homeopathy, acupuncture, ricin oil, enema, hot water immersion, sexual intercourse and nipple stimulation for labor induction, are heterogeneous and there is no enough evidence yet to support their use in clinical practice. Among artificial methods, membrane sweeping is associated with success on labor induction but can be a painful procedure, which is considered uncomfortable by several women. The maximum dilation of laminaria occurs between 12 and 24 hours, but this method has been less used because other methods are more effective. Foley catheter is a safe and effective procedure that can be used in the presence of contraindications for pharmacological methods, especially in pregnant women with previous cesarean section. Notwithstanding, there are still concerns about the risk of maternal/fetal infection. On the other hand, artificial rupture of membranes (amniotomy) cannot be recommended so far because evidences about its effectiveness and safety are insufficient, even when associated with intravenous administration of oxytocin.

O uso do misoprostol para indução do trabalho de parto / Use of misoprostol for induction of labor

Atualmente, estão disponíveis diversos métodos de indução do parto. Entretanto, ainda não há consenso sobre o mais efetivo e com menor frequência de efeitos adversos. O misoprostol administrado por via vaginal tem sido utilizado rotineiramente tanto para amadurecimento como para indução do parto, porém outras formas de administração vêm sendo propostas, como comprimido oral, sublingual, bucal, retal e, mais recentemente, solução oral com dose escalonada. A via de administração recomendada pelas diretrizes de sociedades de ginecologia e obstetrícia continua sendo a vaginal, porém ainda é necessário definir qual a melhor e a menor dosagem capaz de desencadear o trabalho de parto, com a menor incidência de complicações. A dose recomendada atualmente é de 25 ug a cada quatro ou seis horas. A administração oral do misoprostol apresenta efetividade semelhante à vaginal, porém novos estudos ainda são necessários para determinar o melhor esquema terapêutico. As vias de administração bucal, sublingual e retal devem ser reservadas a protocolos de pesquisas, devendo ser estimulada a realização de novos estudos para determinar se existem vantagens em relação à via vaginal, além de definir a menor dose eficaz e o perfil de segurança.

Currently, several methods for induction of labor are available, but it remains uncertain which is more effective and safe with less frequency of adverse effects. Vaginal misoprostol has been utilized routinely for both preparation of cervix and induction of labor. However, other routes of administration have been proposed, like oral, sublingual, buccal, rectal and, recently, a titrated oral solution. Guidelines continue to recommend vaginal administration, but it is necessary to define the best and lowest dose capable of starting labor with fewer complications. The current recommended dose of vaginal misoprostol is 25 ug each four or six hours. Oral misoprostol has effectiveness similar to vaginal misoprostol, but new trials are still necessary to determine the ideal therapeutic schema. Buccal, sublingual and rectal routes should be restricted to research protocols. Randomized controlled trials should be conducted to determine whether there are advantages of these alternative routes in relation to vaginal administrations and to define their safety profile, as well as the ideal dose for labor induction

O uso do misoprostol para indução do parto de feto vivo / The misoprostol use in labor initiation with live fetus

A partir da década de 1980, o misoprostol inicialmente usado em Gastroenterologia, logo foi adotado para uso obstétrico, tanto legal quanto ilegal. De droga vista com desconfiança inicialmente, tornou-se método de escolha nos melhores centros obstétricos. Este estudo teve como objetivo uma atualização do uso do misoprostol para a indução do parto de feto vivo nas várias vias e formas de aplicação. Foi feita uma avaliação das várias vias de aplicação e as dosagens recomendadas pelos autores referendados, com análise crítica da sua efetividade. Conclui-se pela efetividade e segurança do método, ser no momento o método recomendado pelo Ministério da Saúde e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

From the 1980s, misoprostol used initially in Gastroenterology, was soon adopted for obstetrics use, legal or illegal. It was considered an unbelieved drug at the begining, but now is the first choice in the best obstetric centers. The purpose of this study was to update the misoprostol use in labor induction with live fetus, at several ways and administration forms. An evaluation of the several administration ways and of the recommended doses by referenced authors was done, with critical analysis of its efficacy. By the method's effectiveness and security it was concluded that the misoprostol is recommended to labor induction for the Brazylian Health Minister, and the Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics.