Colangite aguda: da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio / Acute cholangitis: from Charcot's triad to Tokyo guidelines

O objetivo deste estudo foi revisar as ferramentas diagnósticas e de manejo da colangite aguda, da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio. Foi realizada revisão da literatura no PubMed® utili- zando a combinação dos descritores "Tokyo Guideline", "Char- cot's triad" e "Acute cholangitis". A tríade de Charcot foi a pri- meira ferramenta diagnóstica da colangite aguda. Apesar de sua contribuição, foram os critérios de Tóquio a primeira diretriz com evidência clínica para diagnóstico, classificação de severidade e estratégia para o manejo da colangite aguda. A literatura atual busca identificar marcadores de mau prognóstico do paciente, como a procalcitonina, assim como o tempo ideal para a terapia antibiótica e a drenagem biliar. É bem estabelecido o quanto a tríade de Charcot, juntamente dos critérios de Tóquios, contri- buiu para o melhor diagnóstico e manejo da colangite aguda. Todavia, mais estudos são necessários para validação científica dessas diretrizes na prática clínica-cirúrgica.

The objective of this study was to review acute cholangitis diag- nostic and management tools, from Charcot's triad to Tokyo guidelines. The keywords "Tokyo guideline", "Charcot's triad", and "Acute cholangitis" were searched in PUBMED® and used to review the literature. Charcot's triad was the first diagnostic tool in acute cholangitis. Despite its contribution, Tokyo guidelines were the first evidence-based parameters for diagnosis, severity assessment, and strategy for acute cholangitis management. The current literature searches for biomarkers of patient's bad prognostic, such as procalcitonin, as well the optimal timing of antibiotic therapy and biliary drainage. The good contribution Charcot's triad and Tokyo guidelines has made to improved diagnosis and management of acute cholangitis is well-esta- blished. However, further studies are required for scientific vali- dation of these guidelines in clinical-surgical practice.

Colangitis biliar primaria. Parte 2. Actualización: diagnóstico, enfermedades asociadas, tratamiento y pronóstico / Primary Biliary Cholangitis. Part 2. State of the Art, Diagnosis, Associated Diseases, Treatment and Prognosis

La colangitis biliar primaria (CBP), es una colangiopatía crónica caracterizada por la destrucción selectiva de las células epiteliales biliares de conductos hepáticos de pequeño y mediano calibre, que afecta principalmente a mujeres. Los principales síntomas son la fatiga y el prurito, sin embargo, gran porcentaje de los pacientes pueden ser asintomáticos. El diagnóstico se basa en anticuerpos antimitocondriales (AMA) con títulos >1:40, fosfatasa alcalina >1,5 veces del límite superior normal por más de 24 semanas e histología hepática compatible con la patología. Se asocia con múltiples enfermedades principalmente de carácter autoinmune extra hepáticas, enfermedades tiroideas, óseas, entre otras. El tratamiento de primera línea es el ácido ursodesoxicólico (AUDC) que a pesar que no cura la enfermedad, mejora las pruebas del perfil hepático, así como el retraso en la progresión a cirrosis. Actualmente se encuentran en estudio nuevos tratamientos y terapias adyuvantes. El propósito de esta revisión es ofrecer una actualización de este tema que se presenta en los servicios de medicina interna y gastroenterología; para su realización se conformó un equipo interdisciplinar que desarrolló una búsqueda en la base Medline a través de PubMed con los tesauros correspondientes y se procedió a una lectura crítica y analítica de títulos, resúmenes y textos completos para el filtro, extracción y síntesis de la información encontrada

Primary biliary cholangitis (PBC) is a chronic autoimmune cholangiopathy characterized by a selective destruction of biliary epithelial cells of small and medium caliber hepatic ducts, which mainly affects women. The main symptoms are fatigue and pruritus, however, a large proportion of patients may be asymptomatic. The diagnosis is based on AMA titers >1:40, alkaline phosphatase >1.5 times the upper limit for more than 24 weeks and compatible liver histology. It is associated with multiple autoimmune diseases mainly extrahepatic, thyroid diseases, bone diseases, among others. The first line treatment is ursodeoxycholic acid (UDCA), that improves liver function tests and delay the progression to cirrhosis. Currently, there are new treatments and adjuvant therapies on study. The purpose of this review is to offer an update in this topic, which is very important in gastroenterology and internal medicine. We formed an interdisciplinary team to search in the data base Medline thorough PubMed with the keywords describe below, we made a critical lecture of the titles and abstracts of each article to write this paper

Colangite aguda: uma emergência potencialmente fatal / Acute cholangitis: a potentially fatal emergency

Colangite aguda é uma infecção da árvore biliar que constitui uma emergência médica, sendo potencialmente fatal se não tratada imediatamente. Na maioria dos casos, ocorre devido à obstrução biliar por cálculos. Essa síndrome foi descrita pela primeira vez em 1877 por Charcot e o diagnóstico precoce pode oferecer melhor prognóstico.

Acute cholangitis is defined as infection of the bile ducts consisiting in a life-threatining emergency that should be treated immediately. It is mostly caused by common bile duct obstruction due to gallstones. This syndromme was first described by Charcot in 1877 and it must be promptly recognized in order to offer a better prognosis.

Curso de atualização em emergências médicas: aula 20: colangite aguda: diagnóstico e terapêutica / Updating medical emergencies course: class 20: acute cholangitis: diagnostic and therapeutic

A colangite aguda corresponde à infecção ascendente das vias biliares e geralmente está relacionada com as bactérias entéricas - gram-negativas, anaeróbios e enterococos. O fator patogênico mais importante é o obstrutivo, pois a presença de bactérias na bile não é suficiente para causar infecção das vias biliares se não estiver presente o componente obstrutivo. Dentre eles, a coledocolitíase é o principal elemento em cerca de 70% a 80% dos casos. Clinicamente, a tríade clássica - febre com calafrios, dor do hipocêndrio direito e icterícia - descrita por Charcot em 1877 manifesta-se em cerca de 70% a 80% dos pacientes. A ultrassonografia abdominal (e mais raramente a colangiopancreatografia por ressonância magnética) deve ser o método de escolha, por ser hábil em detectar dilatação da via biliar acima do local da obstrução e também por poder revelar sua causa. A terapêutica da colangite bacteriana aguda deve alicerçar-se na ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e desobstrução da via biliar com consequente drenagem, sendo esta última a pedra angular da terapia emergencial da colangite aguda, que pode ser feita por via endoscópica (CPRE) ou transparietal (PTC).

Acute cholangitis corresponds to the ascending infection of the biliary tract and is usually associated with enteric bacteria - gram-negative, anaerobes and enterococci. The most important pathogenic factor is the obstruction because the presence of bacteria in bile is not sufficient to cause infection of the biliary tract in the absence of one obstructive component. Among these, choledocholithiasis is the main element in about 70% to 80% of cases. Clinically, the classic triad - fever with chills, pain in the right hypochondrium and jaundice - described by Charcot in 1877, manifests itself in about 70% to 80% of patients. The abdominal ultrasound (and, less frequently, magnetic resonance cholangiopancreatography) should be the method of choice because it is able to detect bile duct dilation above the site of the obstruction and also to reveal its cause. The treatment of acute bacterial cholangitis must be based on fluid resuscitation, antibiotics and clearing of the bile duct with subsequent drainage, the latter being the cornerstone of emergency therapy of acute cholangitis, which can be performed endoscopically (ERCP) or transparietal (PTC).

Resultados del drenaje endoscópico de la vía biliar en el tratamiento de la colangitis aguda / Endoscopic drainage of biliary tract in acute cholangitis

La exploración quirúrgica de la vía biliar seguida de la instalación de una sonda de Kehr ha sido por años el tratamiento de elección de la colangitis aguda en los servicios de urgencia de nuestro país. Actualmente el drenaje endoscópico de la vía biliar se ha situado como la modalidad de elección dada su menor morbimortalidad. El objetivo del presente estudio es mostrar y analizar los resultados de la colangiografía endoscópica retrógrada (CPER) en el Hospital Clínico Regional de Valdivia en el tratamiento de la colangitis aguda. Se realiza un estudio retrospectivo mediante revisión de fichas clínicas en base a protocolo tipo de los pacientes intervenidos vía endoscópica con diagnóstico de colangitis aguda, entre los años 2004 y 2006 en dicho centro. Los datos fueron analizados mediante una planilla Excel. La serie está constituida por 70 pacientes, de los cuales el 62,9 por ciento corresponden a sexo femenino. La edad promedio corresponde a 70,4 años. Un 34,3 por ciento de los pacientes fue intervenido dentro de las primeras 24 horas de hospitalización. El tiempo de hospitalización total presentó una mediana de 5 días (1-19). La mediana del postoperatorio correspondió a 3 días (1-17). Un 91,4 por ciento de los pacientes es intervenido con diagnóstico preoperatorio de colangitis aguda, lo que se confirma en la totalidad de la muestra durante el procedimiento. A un 95,7 por ciento de los pacientes se les efectuó ecografía previa. Tomografía computada (TC) se realizó en un 5,7 por ciento de los casos y Colangioresonancia en un paciente (1,4 por ciento). Un 95,1 por ciento y un 77,1 por ciento de los pacientes presentó vía biliar dilatada ecográficamente y durante CPER respectivamente. En un 85,7 por ciento se confirma la presencia de coledocolitiasis. En un 1,7 por ciento no se logra la descompresión total de la vía biliar en un primer intento. En todos los casos se realizó tratamiento antibiótico, cuya mediana fue 10 días (2-17). No hubo complicaciones...

La colangiografia endoscopica en afecciones de la via biliar en pacientes HIV+ / Endoscopic cholangiography in biliary tract diseases in HIV+ patients

El compromiso de la vía biliar en el curso de la infección por HIV se describió por primera vez en 1983. Desde entonces diversas infecciones oportunistas han sido responsables de lesiones biliares, definiendo una nueva entidad denominada colangiopatía asociada al HIV. Nuestro objetivo fue determinar la utilidad de la CPRE en el manejo de pacientes HIV + con colestasis. Desde agosto de 1994 a octubre de 1997 se efectuó CPRE en 11 HIV + (8 hombres, 3 mujeres, con edad promedio 35 años). La indicación de CPRE fue por ictericia (n=8); dolar en HD (n=8); fiebre (n=6); prurito (n=5) y aumento de la FA (n=10). Siete pacientes tenían Sida. En todos se realizó ecografía hepatobiliar. En 7 se tomó biopsia de la mucosa duodenal periampular. Las lesiones radiológicas se clasificaron según Cello en: 1- Estenosis papilar, con dilatación de la vía biliar extrahepática. 2- Colangitis esclerosantes (estenosis y dilataciones focales, intra y/o extrahepáticas). 3- Asociación de 1 y 2. 4- Estenosis larga del colédoco, en ausencia de cirurgía biliar o pancreatitis crónica. Cinco pacientes (45 por ciento) tuvieron anormalidades en la vía biliar. En 3 de ellos estuvieron relacionadas con la infección HIV: colangitis esclerosantes (n=2) y estenosis papilar (n=1). Dos presentaban litiasis coledociana. Cuatro de los 5 tuvieron dolor en HD y vía biliar dilatada en la ecografía. Se encontró Cryptosporidium en la biopsia duodenal de 1 paciente con colangitis esclerosante y en la estenosis papilar. Se colocó prótesis biliar sin esfinteropapilotomía en 2, con alivio del dolor y mejoría de la colestasis en uno de ellos. Los cálculos coledocianos se extrajeron endoscópicamente en uno y por cirugía en otro. Conclusión: La CPRE fue un método útil en el diagnóstico y tratamiento de las patologías biliares asociadas al HIV.

Colangitis aguda / Acute cholangitis

Durante las últimas 3 décadas, el desarrollo de la endoscopia diagnóstica y terapéutica ha hecho cambiar el enfrentamiento terapéutico de la colangitis aguda. Este artículo resumen los puntos relevantes concernientes a la fisiopatología, bacteriología, presentación clínica, alternativas terapéuticas y resultados en pacientes tratados por una colangitis aguda. Se propone un enfrentamiento clínico práctico para el tratamiento de los pacientes con sospecha de colangitis aguda

Colangitis infecciosa aguda / Acute infectious cholangitis

Objetivo: Conocer los resultados en el tratamiento de la colangitis infecciosa aguda (CIA) e identificar factores de riesgo relacionados con el desarrollo de complicaciones muerte. Material y métodos: Se revisaron los expedientes de pacientes con CIA atendidos en un período de 7 años. Se analizaron el cuadro clínico, enfermedades asociadas, métodos diagnósticos y tratamientos aplicados. Resultados: Se incluyeron 85 pacientes (61 por ciento mujeres y 39 por ciento hombres). Los datos clínicos más frecuentes fueron dolor abdominal, fiebre e ictericia. La causa de obstrucción fue coledocolitiasis en 75 por ciento, neoplasia en 12 por ciento y otras causas en 13 por ciento. Todos los pacientes recibieron antibióticos, además de alguna forma de drenaje de la vía biliar en 74 por ciento. Se observaron complicaciones en 32 por ciento de los casos y 14 por ciento murieron. La presencia de neoplasia como causante de obstrucción biliar se asoció a un riesgo significativo de muerte (RM 11.1). Conclusiones: La CIA es un padecimiento potencialmente fatal, principalmente en grupos de alto riesgo, como los pacientes con obstrucción biliar de origen maligno.

Utilidad de la prótesis biliar en el manejo de la coledocolitiasis / Usefulness of biliar prosthesis in the choledocholithiasis management

La extracción endoscópica de los cálculos de la vía biliar sobrepasa el 90 por ciento de éxito. En aquellos pocos casos en que la endoscopia no puede solucionar el problema, debe asegurarse la permeabilidad de la vía biliar. Para este fin, las prótesis podrían constituir una alternativa al uso de la sonda nasobiliar. En este trabajo se analiza prospectivamente la utilidad de las prótesis biliares endoscópicas en el manejo transitorio de la obstrucción biliar debisa a coledocolitiasis. Entre diciembre de 1993 y junio de 1995, 12 pacientes (8 hombres y 4 mujeres; edad 68,7 ñ 12,9 años) portadores de una coledoolitiasis fueron sometidos a la inserción endoscópica de una prótesis biliar. En 10 (83,3 por ciento) la indicación fue la presencia de un cálculo grande y en 2 (16,7 por ciento), la inseguridad de la limpieza de la vía biliar. La prótesis migró en 2/12 casos (16,7 por ciento) y permaneció en posición, hasta la resolución definitva de la coledocolitiasis en 10 pacientes (83,3 por ciento) y por un período de 35 ñ 58,5 días (margen: 6-217 días). En enfermos con colangitis concomitante (n=5), el cuadro séptico cedió en todos ellos. El tratamiento definitivo de la coledocolitiasis fue endoscópico en 6 enfermos (50 por ciento) y quirúrgico en los restantes 6 (50 por ciento). Los resultados de este trabajo sugieren que frente a una coledocolitiasis cuya resolución inmediata por vía endoscópica no es posible, la instalación de una prótesis es una alternativa terapéutica simple y segura qye permite mantener a los pacientes libres de complicaciones obstructivas hasta la solución definitva del problema

El drenaje biliar endoscópico en colangitis supurativa aguda / Endoscopic bile drainage in acute suppurative cholangitis

La colangitis supurativa aguda es una entidad que amenaza la vida siendo la descomprensión biliar temprana, esencial para la supervivencia. Se analizó retrolectivamente la evolución de 31 pacientes (21 mujeres y 10 hombres con una edad promedio de 64 años) con colangitis supurativa aguda (CSA) a quienes se les realizó drenaje biliar (DB) endoscópico y/o esfinterotomía. Doce pacientes habían presentado cuadros previos sugestivos de colangitis en el año previo al procedimiento. La estancia hospitalaria fue de 18ñ12 días, ocurriendo cinco muertes durante la hospitalización, ninguna relacionada con la descompresión biliar, 16 pacientes tenían colecistectomía previa, 12 habían presentado colangitis en el año previo, 23 pacientes tuvieron coledocolitiasis y tres pacientes más tuvieron neoplasias pancreatobiliares y litiasis en colédoco. Sólo el 67.7 por ciento presentó la clásica triada de Charcot (fiebre, dolor abdominal e ictericia). Después del DB se observó disminución significativa en la concentración de bilirrubina total, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa y en el número total de leucocitos (p<0.05). La única complicación relacionada con el procedimiento endoscópico, fue la perforación retroperitoneal en un paciente. Estos resultados sugieren que la canulación endoscópica es un procedimiento seguro y efectivo para la descompresión biliar de emergencia para el tratamiento de la colangitis supurativa aguda

Fundamentos do tratamento das colangites agudas / Basis of the treatment of acute cholangitis

Os autores comentam fundamentos do tratamento das colangites agudas com especial ênfase aos eventos fisiopatológicos determinantes das alteraçöes funcionais e anátomo-patológicas das vias biliares intra e extra-hepáticas e da apresentaçäo do quadro clínico. Destacam que o prognóstico dos pacientes portadores desta afecçäo dependem essencialmente de precocidade de seu reconhecimento e da descompressäo eficiente das vias biliares, além da correçäo dos desvios metabólicos e da instituiçäo de antibioticoterapia adequada

Procedimientos percutaneos terapeúticos en patología biliar / Percutaneous therapeutic procedures in biliary pathology

En un período de 22 meses realizamos 10 colecistostomías percutáneas, 36 drenajes percutáneos de la vía biliar y 18 procedimientos secundarios en pacientes en mal estado y con riesgo elevado. La colecistostomía se indicó para tratar 5 colecistitis litiásicas, 3 alitiásicas y 2 colangitis agudas. Dos pacientes presentaron complicaciones menores (1 bactiriemia t 1 hemobilia)y no hubo mortalidad relacionada al método. En 5 oportunidades se realizó colecistolitomía percutánea y en 2 de colecistitis alitiásica fue el tratamiento definitivo. El drenaje percutáneo se indicó en 22 neoplasias, 6 lesiones de vía biliar, 5 litiasis caledocianas, 2 colangitis esclerosantes y 1 enfermedad de Caroli, para tratar el prurito pertinaz (19) y la colangitis aguda (17). Esta última se controló en el 94%. Por la misma vía se realizaron 7 colocaciones de drenajes interno y externo, 4 litotomías, 2 dilataciones de estenosis y 1 colocación de endoprótesis expansible. La mortalidad fue del 30%siendo las complicaciones leves y fáciles de resolver (bacteriemia y hemobilia). La mortalidad relacionada al método fue del 5,4%.Los tratamientos percutáneos biliares son seguros y efectivos aún en pacientes en mal estado general, riesgo quirúrgico elevado y patología compleja; deben indicarse cuando los tratamientos quirúrgicos o endoscópicos no son efectivos o estan contraindicados

Drenaje percutaneo de la via biliar en pacientes con colangitis aguda grave / Percutaneous biliary drainage in patients with acute cholangitis

Entre diciembre de 1989 y marzo de 1990 a 9 pacientes con colangitis aguda grave se les realizó drenaje percutaneo, como medio inicial y transitorio para descomprimir la vía biliar. Todos los pacientes presentaban uno o más signos de gravedad ( bacteriemias iterativas, abscesos intrahepáticos múltiples, hipotensión, oliguria, encefalopatía o injuria pulmonar). Luego de intensa rehidratación hidroelectrolítica y administración de antibióticos de amplio espectro, los pacientes fueron drenados. En todos los casos se realizó bajo radioscopia y con anestesia local, sin mortalidad relacionada con el procedimiento. Dos de los 9 pacientes fallecidos por progresión de su enfermedad de base. Hubo 4 implicados (44%). En 3 casos se produjeron bacteriemias post-drenaje, mientras que hubo en uno hemobilia. Todas se resolvieron favorablemente. En todos los casos se evidenció una rápida mejoría clínica y en los parámetros de laboratorio luego del drenaje, permitiendo la estabilización del enfermo para poder resolver la sepsis y plantear el tratamiento definitivo.