Crisis adrenal neonatal secundaria a hipoplasia hipofisaria / Neonatal Adrenal Crisis Secondary to Pituitary Hypoplasia

Introducción: La insuficiencia adrenal hipotálamo hipofisaria usualmente se manifiesta secundaria a tumores y, cuando resulta congénita se asocia, con frecuencia, con otras deficiencias hormonales. La crisis adrenal suele presentarse en su debut y puede resultar potencialmente mortal. Objetivo: Examinar el caso de una paciente con insuficiencia adrenal central que debutó con una crisis adrenal congénita. Presentación del caso: Recién nacida a término, padres no consanguíneos, hospitalizada a los 9 días de vida por clínica de una semana con múltiples episodios eméticos y apnea. Ingresó con deshidratación severa, hipotensa y estuporosa. Además, se encontró acidosis metabólica severa, hipoglucemia persistente, hiponatremia e insuficiencia prerrenal. Ante la no mejoría de su estado hemodinámico, a pesar del uso de cristaloides y vasopresores, finalmente mejoró con la administración de dosis altas de hidrocortisona. El diagnóstico de deficiencia de cortisol de origen central se realizó con un test dinámico de insulina y la resonancia magnética nuclear hipofisaria. Conclusiones: La crisis adrenal se debe tener presente como diagnóstico diferencial en episodios agudos con inestabilidad hemodinámica persistente e hipoglucemia de difícil manejo. Adicionalmente, hay que considerar que existen otras causas menos comunes de insuficiencia adrenal en neonatos como la hipoplasia hipofisaria(AU)

Introduction: Hypothalamic-pituitary adrenal insufficiency usually manifests secondary to tumors and, when congenital, is often associated with other hormonal deficiencies. Adrenal crisis usually occurs at its onset and can be life threatening. Objective: To review the case of a patient with central adrenal insufficiency who had an onset with a congenital adrenal crisis. Case presentation: Term newborn, non-consanguineous parents, hospitalized at 9 days of life for a week-long clinical presentation with multiple emetic episodes and apnea. She was admitted with severe dehydration, hypotensive and stuporous. In addition, severe metabolic acidosis, persistent hypoglycemia, hyponatremia and prerenal failure were found. Given the lack of improvement of her hemodynamic status, despite the use of crystalloids and vasopressors, she finally improved with the administration of high doses of hydrocortisone. The diagnosis of cortisol deficiency of central origin was made with a dynamic insulin test and pituitary nuclear magnetic resonance imaging. Conclusions: Adrenal crisis should be kept in mind as a differential diagnosis in acute episodes with persistent hemodynamic instability and difficult-to-manage hypoglycemia. Additionally, other less common causes of adrenal insufficiency in neonates, such as pituitary hypoplasia, should be considered(AU)

Insuficiência cardíaca aguda (ICA) - decisão terapêutica: inotrópicos ou vasodilatadores? / Therapeutic decision in acute heart failure: inotropic agents or vasodilator drugs?

A insuficiência cardíaca aguda é a principal causa de hospitalização em pacientes acima de 65 anos, além de possuir altos índices de mortalidade hospitalar. Na sua abordagem terapêutica é mandatório um diagnóstico rápido e pronta caracterização do perfil hemodinâmico, baseando-se nos sinais clínicos de congestão e baixo débito cardíaco, para que possamos instituir a terapêutica com drogas endovenosas para alívio rápido dos sintomas, restabelecer a perfusão adequada dos órgãos e reduzir o risco de morte. As drogas a serem administradas de forma isolada ou em combinação são representadas pela furosemida endovenosa em infusão intermitente e contínua, dependendo do grau de congestão pulmonar e/ou sistêmica, as drogas vasodilatadoras e os agentes inotrópicos. As drogas vasodilatadoras, como o nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina via endovenosa são, frequentemente, adicionadas aos diuréticos para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda com perfil hemodinâmico B, promovendo estabilidade hemodinâmica mais rápida e pronto alívio da dispneia. O nitroprussiato de sódio é preferível nos pacientes com IC perfil B com níveis elevados de resistência vascular periférica e grave congestão pulmonar. Já a nitroglicerina é preferível nos pacientes com cardiopatia isquêmica ou com insuficiência coronariana aguda associada à insuficiência cardíaca. Os agentes inotrópicos positivos estão indicados nos pacientes com IC aguda e evidências de baixo débito cardíaco (perfil hemodinâmico C), a fim de garantir a melhora da perfusão tissular mediante aumento do débito cardíaco, principalmente, nos pacientes hipotensos e com piora da função renal. A associação de inotrópicos com vasodilatadores deve ser considerada quando existe a combinação de baixo débito cardíaco e aumento significativo de resistência vascular pulmonar e ou sistêmica

Acute heart failure is the leading cause of hospitalization in patients over 65 years of age and is accompanied by high hospital mortality rates. In its therapeutic approach, rapid diagnosis and prompt characterization of the hemodynamic profile based on clinical signs of congestion and low cardiac output are mandatory so that we can provide intravenous drug therapy for rapid symptom relief to restore adequate organ perfusion and reduce the risk of death. Drugs to be used alone or in combination are represented by intravenous furosemide in intermittent infusion and continue to depend on the degree of pulmonary and/or systemic congestion, vasodilator drugs, and inotropic agents. Vasodilator drugs, such as sodium nitroprusside and intravenous nitroglycerin, are often added to diuretics for the treatment of acute cardiac insufficiency with hemodynamic profile B, promoting faster hemodynamic stability and prompt relief of dyspnea. Sodium nitroprusside is preferable in patients with hemodynamic profile B with high peripheral vascular resistance and severe pulmonary congestion. Nitroglycerin is preferable in patients with ischemic heart disease or acute coronary insufficiency associated with heart failure (HF). Positive inotropic agents are indicated in patients with acute HF and evidence of low cardiac output (hemodynamic profile C) to ensure improvement in tissue perfusion by increasing cardiac output, especially in patients with hypotension and worsening renal function. The association of inotropes and vasodilators should be considered when there is a combination of low cardiac output and significant increase in pulmonary and/or systemic vascular resistance

Eletroacupuntura para tratamento de hipotensão induzida por isofluorano em cavalos / Electroacupuncture treatment for isoflurane induced hypotension in horses

Objetivou-se avaliar a eficiência do tratamento da hipotensão arterial com eletroacupuntura comparativamente à dobutamina em equinos. Foram avaliados seis cavalos adultos, saudáveis, mantidos em anestesia inalatória, com isofluorano, em ventilação mecânica. Após a estabilização da anestesia, foi induzida hipotensão arterial, através do incremento da concentração do isofluorano, iniciando-se um dos tratamentos: DOB: dobutamina (1,5µg kg-1 min-1, infusão contínua intravenosa); EA: estímulo elétrico no acuponto pericárdio 6 (PC6), bilateralmente; SHAM: estímulo elétrico em ponto falso de acupuntura. Foram mensurados: frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), temperatura retal (T), concentração final expirada de isofluorano (ETiso), variáveis hemogasométricas, concentração sérica de aspartato aminotransferase (AST) e creatina fosfoquinase (CK), tempo e qualidade da recuperação pós-anestésica. Houve incremento na PAM de 50%, 36,6% e 7,5% nos tratamentos DOB, EA e SHAM, respectivamente. Não houve diferença entre os grupos nas variáveis hemogasométricas, FC, T, ETiso, CK, AST, tempo e qualidade de recuperação pós-anestésica. Conclui-se que o tratamento com dobutamina foi mais efetivo para o tratamento da hipotensão em cavalos sob anestesia inalatória quando comparado ao estímulo elétrico do acuponto PC6 ou ponto falso de acupuntura...

This study aimed to evaluate the efficacy of electroacupuncture compared to the dobutamine treatment of hypotension in equines. Six adult horses were maintained in isoflurane anesthesia with mechanical ventilation. After anesthesia was established, the isoflurane concentration was raised until hypotension was achieved. After that the animals were treated with a constant rate of 1.5mg kg -1min-1 intravenous dobutamine (DOB), electroacupunture to pericardium 6 (PC-6) acupoint (EA) and false point treatment (SHAM). Heart rate (HH), median arterial blood pressure (MAP), rectal temperature (T), isoflurane end-tidal concentration, arterial blood gases, creatine kinase (CK), aspartate transaminase (AST), recovery time and quality of recovery were investigated. The MAP increased 50%, 36.5% and 7.5%% in DOB, EA and SHAM treatments, respectively. HH, T, arterial blood gases, CK, AST, recovery time and quality of recovery did not differ among treatments. It was concluded that the dobutamine treatment was more effective than EA and SHAM treatments for the reversion of isoflurane induced hypotension in horses...

Síndrome de balonamiento apical transitorio (cardiomiopatía Tako-Tsubo) inducida por ecocardiograma de stress con dobutamina / Transient apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo cardiomyopathy) induced by dobutamine stress echocardiography

La cardiopatía de Tako-Tsubo es una entidad clínica de reciente descripción puede simular un infarto agudo de miocardio pero con una evolución y pronostico diferentes, generalmente se asocia una situación de estrés desencadenante con bolonamiento apical e hipercontratibilidad compensatoria de los segmentos basales del ventrículo izquierdo pero sin alteraciones significativas en las arteria coronarias.Nosotros reportamos un caso balonamiento apical transitorio del ventrículo izquierdo durante una ecocardiografía de stress con dobutamina cuya recuperación fue a los 15 días.

Abordagem contemporânea do choque cardiogênico / Contemporary approach of cardiogenic shock

As doenças cardiovasculares são responsáveis por 34% de todas as causas de morte no Brasil. De acordo com o Ministério da Saúde, foram registrados 500 mil casos de infarto agudo do miocárdio em 1998, com 56 mil óbitos (1). A incidência de choque cardiogênico não sofreu alterações significativas nas últimas três décadas. Ocorre em 5% a 15% dos pacientes com IAM e constitui a principal causa de morte na fase de tratamento hospitalar dos pacientes com infarto agudo do miocárdio

Cardiovascular diseases are responsible for 34% of all causes of deaths in Brazil. According to Department of Health, five hundred thousand of acute myocardial infarction cases in 1998 were registered, resulting in fifty-six thousand deaths related to the disease. The incidence of cardiogenic shock has not meaningful changing in the last three decades. It happens in 5% to 15% with IAM and it's the main cause of deaths with acute myocardial infarction in hospitalar treatment stage

Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda? / Is there evidence favoring the use of beta-blockers and dobutamine in acute heart failure?

Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.

Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.

Efeitos macrovasculares, microvasculares e interação leucócito-endotélio, na endotoxemia experimental após o uso de Dobutamina com e sem ressuscitação volêmica / Macrovascular and microvascular effects and leukocyte-endothelial interaction in experimental endotoxemia after use of dobutamine with and without volume ressuscitation

Na sepse, o mecanismo desencadeador de morte é a disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Com isso a microcirculação é considerada o motor na patogênese da sepse. A perfusão microcirculatória representa um dos principais objetivos para melhorar as taxas de sobrevida. Uma vez reconhecida a síndrome séptica, o protocolo clínico estabelece o uso de fluidoterapia com salina, de forma vigorosa na primeira hora e seguida de suporte inotrópico com Dobutamina. A partir daí foi levantada a hipótese das drogas β-agonistas serem relevantes na recuperação da microcirculação, antes mesmo de seu conhecido papel na recuperação do choque cardiogênico. Assim, estudar o papel da Dobutamina, um β-agonista, na resposta adrenérgica em situação de sepse se faz necessário e urgente e o entendimento de sua ação, associada à reposição volêmica, foi objeto deste estudo. Foram usados no presente estudo, 78 hamsters, induzida a endotoxemia com LPS (2mg/kg/de massa de peso corporal) e divididos em 9 grupos: controle (n=10), endotóxico(n=10), endotóxico tratados com Dobutamina na dose de 5 e 15 μg /kg/min (n=10), Isoproterenol(n=10), ressuscitação volêmica (n=10) e ressuscitação volêmica associada à Dobutamina 5 (n=10) e 15 μg/kg/min (n=4) e Isoproterenol (n=4). Foram comparados os resultados de recuperação da densidade capilar funcional ao longo do tempo entre os grupos, e obteve-se resultado estatisticamente significativo no grupo em que se usa Dobutamina de 5μg/kg/min associada à ressuscitação volêmica p< 0,05. Em conclusão este estudo mostra que o papel da ressuscitação volêmica é crucial na resposta da microcirculação para melhorar a densidade capilar funcional, que a velocidade da hemácia capilar tem relação direta com a melhora na perfusão tecidual e que a associação de recuperação volêmica com solução salina e Dobutamina na dose de 5 μg /kg /min melhora significativamente sua resposta e melhora a perfusão.

uring sepsis the mechanism responsible for death is multiple dysfunctions of organs and systems and therefore the microcirculation is considered the motor in the pathogenesis of sepsis and microcirculatory perfusion represents one of the main objectives to improve survival rate. Once one recognizes the septic syndrome, the clinical protocol establishes the use of fluid therapy with physiological saline, in a vigorous way, in the first hour followed by inotropic support with dobutamine. With these facts in mind, our hypothesis is that β-agonist drugs are relevant for microcirculatory recuperation, even before their role was known in the recuperation of cardiogenic shock. In this way, to study the role of dobutamine, a β-agonist, in the adrenergic response in sepsis is needed and urgent. The understanding of its action associated to volume resuscitation was the aim of our study. Seventy-eight male hamsters were used in our study, endotoxemia being induced with LPS (2 mg/kg body weight), divided in 9 groups: control (n=10), endotoxic (n=10), endotoxic treated with dobutamine in the concentrations of 5 and 15 μg/kg/min (n=10, each), isoproterenol (n=10), volume resuscitation associated to dobutamine 5 μg/kg/min (n=10), 15 μg/kg/min (n=4), isoproterenol (n=4) or not (n=10). The microcirculation was observed in the dorsal window chamber and the results compared the recuperation of function capillary density with time and the group treated with dobutamine 5 μg/kg/min associated to volume resuscitation showed a statistically significant improvement (p<0.05) of it. In conclusion, this study has shown that volume resuscitation plays a crucial role in the microcirculatory response in terms of improvement of functional capillary density, the velocity of red blood cells in the capillary has a direct relationship with the improvement of tissue perfusion and the association of volume resuscitation with physiological saline and dobutamine 5 μg/kg/min elicits ...

É necessário suspender o betabloqueador na insuficiência cardíaca descompensada com baixo débito? / Is it necessary to suspend betablockers in decompensated heart failure with low output? / ¿Es necesario suspender el betabloqueante en la insuficiencia cardíaca descompensada con bajo débito?

FUNDAMENTO: Há evidências de que a suspensão do betabloqueador (BB) na descompensação cardíaca pode aumentar mortalidade. A dobutamina (dobuta) é o inotrópico mais utilizado na descompensação, no entanto, BB e dobuta atuam no mesmo receptor com ações antagônicas, e o uso concomitante dos dois fármacos poderia dificultar a compensação. OBJETIVO: Avaliar se a manutenção do BB associado à dobuta dificulta a compensação cardíaca. MÉTODOS: Estudados 44 pacientes com FEVE < 45 por cento e necessidade de inotrópico. Divididos em três grupos de acordo com o uso de BB. Grupo A (n=8): os que não usavam BB na admissão; Grupo B (n=25): os que usavam BB, porém foi suspenso para iniciar a dobuta; Grupo C (n=11): os que usaram BB concomitante à dobuta. Para comparação dos grupos, foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher e qui-quadrado. Considerado significante p < 0,05. RESULTADOS: FEVE média de 23,8 ± 6,6 por cento. O tempo médio do uso de dobuta foi semelhante nos três grupos (p=0,35), e o uso concomitante da dobuta com o BB não aumentou o tempo de internação (com BB 20,36 ± 11,04 dias vs sem BB 28,37 ± 12,76 dias, p=NS). Na alta, a dose do BB foi superior nos pacientes em que a medicação não foi suspensa (35,8 ± 16,8 mg/dia vs 23,0 ± 16,7 mg/dia, p=0,004). CONCLUSÃO: A manutenção do BB associado à dobuta não aumentou o tempo de internação e não foi acompanhada de pior evolução. Os pacientes que não suspenderam o BB tiveram alta com doses mais elevadas do medicamento.

BACKGROUND: There is evidence that the suspension of betablockers (BB) in decompensated heart failure may increase mortality. Dobutamine (dobuta) is the most commonly used inotrope in decompensation, however, BB and dobuta act with the same receptor with antagonist actions, and concurrent use of both drugs could hinder compensation. OBJECTIVE: To evaluate whether the maintenance of BB associated with dobuta difficults cardiac compensation. METHODS: We studied 44 patients with LVEF < 45 percent and the need for inotropics. Divided into three groups according to the use of BB. Group A (n=8): those who were not using BB at baseline; Group B (n=25): those who used BB, but was suspended to start dobuta; Group C (n = 11): those who used BB concomitant to dobuta. To compare groups, we used the Student t, Fisher exact and chi-square tests. Considered significant if p < 0.05. RESULTS: Mean LVEF 23.8 ± 6.6 percent. The average use of dobuta use was similar in all groups (p = 0.35), and concomitant use of dobutamine with BB did not increase the length of stay (BB 20.36 ± 11.04 days vs without BB 28.37 ± 12.76 days, p = NS). In the high dose, BB was higher in patients whose medication was not suspended (35.8 ± 16.8 mg/day vs 23.0 ± 16.7 mg/day, p = 0.004). CONCLUSION: Maintaining BB associated with dobutamine did not increase the length of hospitalization and was not associated with the worst outcome. Patients who did not suspend BB were discharged with higher doses of the drug.

FUNDAMENTO: Hay evidencias de que la suspensión del betabloqueante (BB) en la descompensación cardíaca puede aumentar la mortalidad. La dobutamina (dobuta) es el inotrópico más utilizado en la descompensación, mientras tanto, BB y dobuta actúan en el mismo receptor con acciones antagónicas, y el uso concomitante de los dos fármacos podría dificultar la compensación. OBJETIVO: Evaluar si la manutención del BB asociado a la dobuta dificulta la compensación cardíaca. MÉTODOS: Estudiados 44 pacientes con FEVI < 45 por ciento y necesidad de inotrópico. Divididos en tres grupos de acuerdo con el uso de BB. Grupo A (n=8): los que no usaban BB en la admisión; Grupo B (n=25): los que usaban BB, sin embargo fue suspendido para iniciar la dobuta; Grupo C (n=11): los que usaron BB concomitantemente a la dobuta. Para comparación de los grupos, fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher y qui-cuadrado. Considerado significante P < 0,05. RESULTADOS: FEVI media de 23,8±6,6 por ciento. El tiempo medio de uso de dobuta fue semejante en los tres grupos (p=0,35), y el uso concomitante de la dobuta con el BB no aumentó el tiempo de internación (con BB 20,36 ± 11,04 días vs sin BB 28,37 ± 12,76 días, p=NS). En el alta, la dosis del BB fue superior en los pacientes en que la medicación no fue suspendida (35,8 ± 16,8 mg/día vs 23,0 ± 16,7 mg/día, p=0,004). CONCLUSIÓN: La manutención del BB asociado a la dobuta no aumentó el tiempo de internación y no fue acompañada de peor evolución. Los pacientes que no suspendieron el BB tuvieron alta con dosis más elevadas del medicamento.

Hipotensão arterial durante a ecocardiografia de estresse com dobutamina: implicação clínica e diagnóstica / Hypotension during dobutamine stress echocardiography: clinical and diagnostic implications

Introdução: A ecocardiografia de estresse com Dobutamina (ECO estresse) é um método acurado para detectar a presença de coronariopatia. Para alguns pacientes o teste é interrompido pela presença de hipotensão sistólica (HS) ou diastólica (HD) cuja etiologia e significado clínico são controversos e é pobre a literatura sobre a hiopotensão diastólica. Objetivo: Avaliar a prevalência, magnetude e implicação clínica da hipotensão sistólica (HS) e diastólica(HD) durante a ecocardiografia de estresse com Dobutamina. Método: Em 3223 pacientes (p) submetidos ao ECO estresse observou-se a presença de HS e/ou HD durante o teste em 977p/3223p (30,3 por cento). Resultados: Ocorreu HS em 312p/977p (31,9 por cento), sendo lenta (queda gradual em dois ou mais estágios >-10mmHg em 88p/312p (28,2 por cento) e brusca(queda acentuada em um estágio >- 20mmHg)...

Insuficiência cardíaca descompensada na unidade de emergência de hospital especializado em cardiologia / Decompensated heart failure in the emergency department of a cardiology hospital

FUNDAMENTO: Estudos nacionais em insuficiência cardíaca descompensada (ICD) são fundamentais para o entendimento dessa afecção em nosso meio. OBJETIVO: Determinar as características dos pacientes com ICD em uma unidade de emergência. MÉTODOS: Examinamos prospectivamente 212 pacientes com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, os quais foram admitidos em uma unidade de emergência (UE) de hospital especializado em cardiologia. Estudaram-se variáveis clínicas, apresentação e causas de descompensação. Em 100 pacientes, foram analisados exames complementares, prescrição de drogas vasoativas, tempo de internação e letalidade. RESULTADOS: Entre os pesquisados houve predomínio de homens (56 por cento) e a etiologia isquêmica foi a mais freqüente (29,7 por cento), apesar da elevada freqüência de valvares (15 por cento) e chagásicos (14,7 por cento). A forma de apresentação e a causa de descompensação mais comuns foram, respectivamente, congestão (80,7 por cento) e má adesão/medicação inadequada (43,4 por cento). Na subanálise dos 100 pacientes, a disfunção sistólica foi a mais freqüente (55 por cento), uso de drogas vasoativas ocorreu em 20 por cento e a letalidade foi de 10 por cento. Análise comparativa entre os pacientes que receberam alta e faleceram durante a internação ratificou alguns critérios de mau prognóstico: pressão arterial sistólica reduzida, baixo débito associado à congestão, necessidade de droga vasoativa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) aumentado e hiponatremia. CONCLUSÃO: Este trabalho apresenta dados sobre o perfil da população com insuficiência cardíaca descompensada atendida na unidade de emergência de um hospital especializado em cardiologia da região sudeste do Brasil. Na avaliação inicial destes pacientes dados clínico-hemodinâmicos e de exames complementares fornecem subsídios para estratificação de risco, auxiliando na decisão de internação...

BACKGROUND: National studies on decompensated heart failure (DHF) are key to the understanding of this condition in our midst. OBJECTIVE: To determine the characteristics of DHF patients in an emergency department. METHODS: A total of 212 patients diagnosed with decompensated heart failure who had been admitted to an emergency department (EU) of a cardiology hospital were prospectively evaluated. Clinical variables, form of presentation and causes of decompensation were studied. In 100 patients, ancillary tests, prescription of vasoactive drugs, length of hospital stay and mortality were also analyzed. RESULTS: There was a predominance of the male gender (56 percent) and the most frequent etiology was ischemia (29,7 percent) despite high frequency of valvular (15 percent) and chagasic (14,7 percent) etiologies. The most common form of presentation and cause of decompensation were congestion (80.7 percent) and poor compliance/inadequate medication (43.4 percent), respectively. In the subanalysis of the 100 patients, systolic dysfunction was the most common cause of decompensation (55 percent); use of vasoactive drugs occurred in 20 percent, and mortality was 10 percent. The comparative analysis between the patients who were discharged and those who died during hospitalization confirmed some criteria of poor prognosis: reduced systolic blood pressure, low cardiac output associated with congestion, need for vasoactive drugs, reduced left ventricular ejection fraction, increased left ventricular diastolic diameter (LVDD) and hyponatremia. CONCLUSION: This study presents information about the profile of decompensated heart failure patients attended on the emergency unit of a brazilian southeast cardiology hospital. Clinical, hemodynamical and ancillary data may provide information for risk assessment in the initial evaluation helping the decision on hospitalization and advanced strategic therapies.

Solução salina hipertônica para prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia / Hypertonic saline solution for renal failure prevention in patients with decompensated heart failure

FUNDAMENTO: Hiponatremia e fenômenos congestivos indicam mau prognóstico na insuficiência cardíaca descompensada. A ocorrência de insuficiência renal está associada a aumento do risco de morte. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia da solução hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal. MÉTODOS: Participaram do estudo pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, congestão e hiponatremia. Além do tratamento padrão, os pacientes receberam solução salina hipertônica, e foram submetidos a avaliação tanto clínica como laboratorial. RESULTADOS: Foram incluídos 9 pacientes. A média das idades dos pacientes foi de 55 + 14,2 anos, sendo 5 (55,5 por cento) do sexo masculino e 4 (44,5 por cento), do feminino. Todos apresentavam classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA), e 5 (55,5 por cento) recebiam dobutamina. Todos apresentaram creatinina inicial acima de 1,4 mg/dl. A tonicidade média da solução foi de 4,39 por cento + 0,018 por cento (2,5 por cento a 7,5 por cento) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias + 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Não houve efeitos adversos graves; em nenhum caso houve piora clínica ou distúrbios neurológicos; hipocalemia ocorreu em 4 (44,5 por cento) casos. A comparação das variáveis pré- e pós-tratamento demonstrou queda da uréia (105 mg/dl + 74,8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79,4 mg/dl; p = 0,03) e aumento do volume urinário (1.183 ml/dia vs. 1.778 ml/dia; p = 0,03); houve tendência a redução da creatinina (2,0 mg/dl + 0,8 mg/dl vs. 1,7 mg/dl + 1,0 mg/dl; p = 0,08). Apesar da elevação do valor do sódio (131 mEq/l + 2,8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4,9 mEq/l) e da redução do peso (69,5 kg + 18,6 kg vs. 68,2 kg + 17,1 kg), não houve diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O uso de solução salina hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada pode ser método terapêutico seguro e potencialmente relacionado a melhora...

BACKGROUND: Hyponatremia and congestive phenomena indicate a bad prognosis in decompensated heart failure. The occurrence of renal failure is associated to an increased death risk. OBJECTIVE: To evaluate the safety and efficacy of the hypertonic saline solution in patients with decompensated heart failure for renal failure prevention. METHODS: Patients with decompensated heart failure, congestion and hyponatremia participated in the study. In addition to the standard treatment, the patients received hypertonic saline solution and were submitted to clinical as well as laboratory assessment. RESULTS: Nine patients were enrolled in the study. Mean age was 55 + 14.2 years, being 5 male (55.5 percent) and 4 (44.5 percent) female patients. All of them presented functional class III-IV of the New York Heart Association (NYHA), and 5 (55.5 percent) received dobutamine. All of them presented initial creatinine > 1.4 mg/dl. The mean tonicity of the solution was 4.39 percent + 0.018 percent (2.5 percent to 7.5 percent) and the duration of treatment was 4.9 days + 4.1 days (1-15 days). There were no severe adverse effects; none of the patients presented clinical worsening or neurologic disorders; hypokalemia occurred in 4 cases (44.5 percent). The comparison of the variables before and after treatment showed a decrease in urea (105 mg/dl + 74.8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79.4 mg/dl; p = 0.03) and increase in the urinary volume (1,183 ml/day vs. 1,778 ml/day; p = 0.03); there was no tendency to creatinine decrease (2.0 mg/dl + 0.8 mg/dl vs. 1.7 mg/dl + 1.0 mg/dl; p = 0.08). Despite the elevation in sodium levels (131 mEq/l + 2.8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4.9 mEq/l) and weight decrease (69.5 kg + 18.6 kg vs. 68.2 kg + 17.1 kg), there was no statistically significant difference. CONCLUSION: The use of hypertonic saline solution in patients with decompensated heart failure can be a safe therapeutic method and potentially related to clinical improvement and renal...

Apremio farmacológico en la enfermedad de Chagas: estudio con eco-Doppler / Pharmacological stress in Chagas disease: a Doppler-echo study

Las velocidades miocárdicas evaluadas por Doppler pulsado tisular (DPT) presentan un incremento promedio del 140 por ciento bajo efecto del eco estrés con dobutamina en sujetos normales. Objetivos: El propósito del estudio fue investigar si el eco estrés con dobutamina asociado con el DPT del ventrículo izquierdo (VI) podría evidenciar miocardiopatía incipiente en pacientes con enfermedad de Chagas sin cardiopatía demostrada por exámenes convencionales. Se estudiaron 39 pacientes (14 hombres y 25 mujeres), cuya edad media era de 44 años (rango 29 a 67), seropositivos para enfermedad de Chagas sin cardiopatía evidente (grupo A). Se determinaron la frecuencia cardíaca (FC) y la tensión arterial sistólica y diastólica (TAS y TAD). Se realizaron radiografía de tórax y ECG. Por eco-Doppler se midieron los siguientes parámetros: diámetros del ventrículo izquierdo diastólico (DDVI) y sistólico (DSVI), fracción de acortamiento (FA), motilidad segmentaria y fracción de acortamiento de área del VI (FAA), velocidades (V) E, A (m/seg) y relación E/A del flujo mitral. Con DPT se evaluaron en los segmentos basal de la pared anterolateral y medio del septum inferior las velocidades miocárdicas (Vm) diastólicas Em (velocidad miocárdica durante el llenado rápido), Am (velocidad miocárdica durante la contracción auricular), sistólica Sm y relación Em/Am. Se administró dobutamina en dosis de hasta 40 gammas/kg/min y se repitieronlas determinaciones con la dosis máxima. Estos resultados se compararon con los obtenidos en 15 sujetos normales (grupo B). Resultados: Posdobutamina, la FC se incrementó de 65 a 120 latidos por minuto (lpm) en el grupo A (p < 0,001) y de 74 a 151 lpm en el grupo B (p < 0,001). La FC máxima alcanzada fue menor en el grupo A que en el grupo B: 120 versus 151 lpm (p < 0,01).La motilidad parietal fue normal en 38 pacientes (grupo A). Posdobutamina, los incrementos de las Vm respecto de las Vm basales fueron en el grupo A: Em 9 por ciento (ns), Am 6,6 por c...

In normal subjects, myocardial velocities assessed with Doppler tissue imaging (DTI) increase by a mean of 140% during dobutamine stress echocardiography. Objectives The purpose of this study was to investigate whether dobutamine stress echo associated with left ventricular (LV) DTI could demonstrate incipient cardiomyopathy in patients with Chagas disease without evidence of heart disease assessed by conventional tests. We evaluated 39 patients (14 men and 25 women) with a mean age of 44 years (range 29 to 67 years), who were serologically positive for Chagas disease without obvious heart disease (group A). Heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were measured. Chest X-rays and ECG’s were performed. The following parameters were measured with Doppler-echocardiography: left ventricular diastolic (LVDD) and systolic (LVSD) diameters, fractional shortening (FS), segmental wall motion and LV area fractional shortening (AFS), E and A velocities (m/ sec) and mitral flow E/A ratio. Myocardial velocities (Vm), diastolic Em velocity (myocardial velocity during rapid filling), Am (myocardial velocity during atrial contraction), Sm systolic velocity and the Em/ Am ratio were measured with DTI in the basal segment of the anterolateral wall and the mid segment of the lower septum. Dobutamine was administered up to a dose of 40 gammas/kg/min and measurements were repeated with the maximum dose. These results were compared to those obtained in 15 normal subjects (group B). Results Post dobutamine, HR increased from 65 beats per minute (bpm) to 120 bpm in group A (p<0.001) and from 74 to 151 bpm in group B (p<0.001). Maximum HR attained was lower in group A than in group B; i.e., 120 vs. 151 bpm (p<0.01). Wall motion was normal in 38 patients (group A). Post dobutamine, the increase in Vm compared to baseline Vm were, in group A: Em 9% (NS), Am 6.6% (NS) and Sm 15% (NS) and in group B: Em 46%...

Revisión clínica: depresión miocárdica en sepsis y shock séptico / Clinical revision: myocardial depression in sepsis and septic shock

La sepsis y el shock séptico son patologías de gran mortalidad, cuyo evento final es la hipotensión refractaria, colapso cardiocirculatorio y falla multiorgánica. En los últimos años se han realizado importantes esfuerzos para entender la disfunción cardiaca asociada a este cuadro, que puede objetivarse hasta en el 50 por ciento de los pacientes con sepsis severa y shock séptico. A pesar de que hoy se acepta que la disfunción miocárdica juega un importante rol en la sepsis, aún no existe consenso respecto a la manera de evaluar la función cardiaca en este contexto, surgiendo nuevas propuestas como el uso de marcadores séricos. Por otra parte, el tratamiento más utilizado hasta hoy han sido los inótropos como la dobutamina, sin embargo con los nuevos estudios sobre la etiología de la disfunción miocárdica, se ha logrado el desarrollo de nuevas líneas experimentales de tratamiento.

The sepsis and the septic shock are pathologies of the great mortality, whose final event is the refractory hypotension, circulatory collapse and multiorganic failure. In the last years important efforts have been made to understand the associate cardiac dysfunction to this picture, which can appear until in 50 percent of the patients with severe sepsis and septic shock. Although today it is accepted that the myocardial dysfunction plays an important role in the sepsis. It does not yet exist consensus with respect to the way to evaluate the function cardiac. New proposals arising as the use from seric markers. On the other hand, the more used treatment until today has been the inotropic agent like the dobutamine. But with the new studies on the etiology of the myocardial dysfunction, has been obtained the development of experimental new line of treatment.

Estudo comparativo entre o protocolo convencional de estresse com dobutamina e um novo protocolo mais rápido e com menos efeitos adversos / Comparative study between the conventional dobutamine stress protocol and new faster protocol with fewer adverse effects

Fundamentos: a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) após estresse com dobutamina (Dob) tem o seu valor diagnóstico comprovado, sendo principalmente utilizada em pacientes com contra-indicação para emprego de vasodilatadores, como dipiridamol ou adenosina.No entanto, o protocolo convencional recomendado para estresse com Dob é demorado e com efeitos adversos frequentes.Objetivos:comparar dois protocolos de estresse com Dob em pacientes encaminhados para a realização de CPM.Métodos: Foram estudados consecutivamente 110 pacientes encaminhados para a realização de CPM após estresse com Dob. Todos apresentavam contra-indicação para a realização de estresse com vasodilatador...

Levosimendan: uma nova alternativa no menejo da insuficiência cardíaca em terapia intensiva / Levosimedan: a new alternative for managing cardiac insufficiency in intensive care

Introdução: O usuo de levosimendan em pacientes criticamente enfermos e, principalmente, nos que se apresentam com pressão arterial média inferior a 60mmHG, ainda não teve a sua eficácia e a sua segurança estabelecidas.Objetivos: avaliar a resposta do levosimendan em cardiopatas graves já em uso de dobutamina e noradrenalina.Métodos: foram avaliados de forma propspectiva 37 pacientes internados em ambiente de terapia intensiva geral e cardiológica, sendo 51,3 por cento (n=19) do sexo masculino e 48,7 por cento (n=18) do sexo feminino. A média de idade doi de 65,3 anos, variando entre 49 e 84 anos, todos em classe funcional IV, segundo a classificação da NYHA, e dependentes da infusão venosa contínua de dobutamina com doses Superiores a 5ug/kg/min, sendo que 15 deles (40,5 por cento) estavam dependentes também de noradrenalina (dose acima de 0,05ug/kg/min)...

Análise de custos do tratamento de episódios de descompensacão aguda de insuficiência cardíaca: levosimendan versus dobutamina / Cost analysis of the treatment of acute decompensated heart failure: levosimendan versus dobutamine

OBJETIVO: Verificar se o tratamento com levosimendan seria mais dispendioso que o usual com dobutamina, uma vez que o preco dos medicamentos não representa a maior despesa no tratamento da descompensacão cardíaca. MÉTODOS: Comparou-se o custo do tratamento de 18 pacientes hospitalizados devido a descompensacão cardíaca, 9 tratados com dobutamina (grupo dobuta) e 9 com levosimendan (grupo levo). Os grupos foram semelhantes quanto à idade, sexo, classe funcional e funcão cardíaca. RESULTADOS: O custo do tratamento foi semelhante para os dois grupos. No grupo levo as despesas com medicamentos foram maiores, mas as relativas ao período de terapia intensiva e do material empregado foram menores. Levo - medicamentos: R$ 5.414,00; materiais: R$ 399,90; diárias hospitalares: R$ 5.061,20; servicos profissionais: R$ 3.241,80; final: R$ 14.117,00. Dobuta - medicamentos: R$ 2.320,10; materiais: R$ 1.665,70; diárias hospitalares: R$ 6.261,90; servicos profissionais: R$ 3.894,30; final: R$ 14.142,00. CONCLUSAO: Apesar do preco mais elevado da droga, o custo global do tratamento foi semelhante para os pacientes tratados com dobutamina ou levosimendan. O paciente tratado com levosimendan permaneceu menos tempo em terapia intensiva.

Depressão miocárdica na sepse / Myocardial depression in sepsis

A disfunção miocárdica é um evento reconhecido na sepse e no choque séptico há muitos anos. Diversos mecanismos foram propostos, como a isquemia global do músculo cardíaco e a liberação de mediadores inflamatórios com propriedades depressoras miocárdicas pelos macrófagos tissulares. O mecanismo de ação destes mediadores também foi extensamente estudado, sugerindo serem o óxido nítrico e a esfingosina os efetores da disfunção mediada pelo TNF-a e pela IL-1B. O tratamento específico da disfunção miocárdica na sepse e no choque séptico ainda não foi encontrado, porém sabe-se que a mesma é reversível após o controle da doença de base

The myocardial dysfunction is a well known event in sepsis and septic shock. Many mechanisms were proposed such as global ischemia of the cardiac muscle and the inflammatory mediators production leading to myocardial depression. The mechanism of action of these mediators has also been studied. Nitric oxide and esfingosin are possible effectors of the dysfunction that is mediated by TNF-a and IL-1B. The specific treatment of the myocardial dysfunction in sepsis and septic shock has not been defined. The heart function improves after the control of the disease

A influência dos beta-bloqueadores no ecocardiograma de estresse com dobutamina e o poder da atropina nos protocolos precoce e padrão / The influence of beta-blockers at dobutamine stress echocardiography and the power of the atropine on early and standard protocols

Objetivo: Estudar os efeitos dos beta-bloqueadores durante o ecocardiograma de estresse com dobutamina (no protocolo precoce e padrão), e comparar os benefícios hemodinâmicos da administração precoce de atropina entre os pacientes que fazem ou não uso de beta-bloqueadores. Pacientes e Métodos: Foram estudados 121 pacientes encaminhados para EEDA (ecocardiograma de estresse com dobutamina-atropina), para investigação de isquemia miocárdica. A administração da atropina foi randomizada em três grupos (A,B,C com 10,20 e 40mcg/kg/min de dobutamina). Foram analisados o comportamento da freqüência cardíaca e pressão sangüínea, a duração total do teste, o número de testes conclusivos e inconclusivos, a dose total de dobutamina e atropina, e as complicações gerais dos pacientes com e sem uso de beta-bloqueadores. Resultados: O duplo produto foi significamente menor nos pacientes do grupo C em relação aos do grupo B (p=0,002). O tempo médio do teste e a dose total de dobutamina foi significativamente maior no grupo C do que nos grupos A e B. A duração do teste foi reduzida com a administração precoce da atropina em 6 minuntos (31 por cento)em relação ao protocolo padrão, e a dose de atropina usada foi similar em todos os grupos. Observou-se que os pacientes que receberam atropina precoce (grupos A+B) e estavam usando beta-bloqueadores tiveram um duplo produto significativamente menor (p=0,008), um maior tempo médio de teste (p=0,010) e tambem necessidade de maior dose de atropina(p=0,0005) em comparação com os pacientes que receberam atropina precocemente mas não estavam beta-bloqueados. Os mesmos achados ocorreram no protocolo padrão. Além disso, os pacientes que estavam usando beta-bloqueadores tiveram um vagaroso aumento da freqüência cardíaca durante o teste. Os pacientes com beta-bloqueador que receberam atropina precoce tiveram uma menor incidência de testes inconclusívos (26 por cento) quando comparados aos aqueles do protocolo tardio (46 por cento). A administração precoce da atropina reduziu o tempo do exame, tanto na presença quanto na ausência desta terapia (p=0,0001). As complicações foram similares em todos os grupos. Conclusão: A intevenção precoce com atropina permite um teste mais balanceado em relação ao cronotropismo e inotropismo cardíacos. A resposta cronotrópica durante o EEDA é significativamente reduzida sob o uso de beta-bloqueadores. Esta terapia teve uma influência negativa na resposta cronotrópica e no duplo produto,...

Infarto agudo del miocardio del ventrículo derecho: una actualización / Right ventricular myocardium infarction: an update

La oclusión aguda de la arteria coronaria derecha proximal conduce al desarrollo del IAM inferior con compromiso del VD. A diferencia del VI, éste responde a la isquemia aguda con alteración de su motilidad, dilatación y disfunción diastólica aguda, que determinan disminución del débito derecho y mayor dependencia de la contracción septal para mantener el débito, adquiriendo particular importancia la contracción auricular. Si ésta se ve comprometida, mayores serán la caída del gasto cardiaco y el aumento de las presiones en el territorio derecho. El diagnóstico debe sospecharse en todo infarto inferior y se basa en los signos clínicos de aumento de las presiones del lado derecho en ausencia de elementos de hipertensión venocapilar del lado izquierdo. Al ECG, las derivaciones precordiales derechas, especialmente V4R, son de alta especificidad. Un elemento de gran utilidad como apoyo diagnóstico es el Ecocardiograma bidemensional. Este IAM con frecuencia se presenta con compromiso hemodinámico, acentuado por el uso de vasodilatadores venoso. Puede cursar con bradiarritmias, bloqueo AV y se asocia a un mayor incidencia de arritmias ventriculares malignas. Implica mayor mortalidad y complicaciones intrahospitalarias, por lo que su confirmación obliga a actuar en forma agresiva, siendo de especial utilidad el tratamiento de reperfusión preferentemente con angioplastia primaria, o en su defecto, con terapia trombólica. El manejo agresivo de la precarga (volumen), apoyo inotrópico si es necesario e incluso en algunos casos medidas como Balón de Contrapulsación Aórtica y excepcionalmente la asistencia ventricular, pueden permitir esperar la recuperación de la función del VD, la que en general ocurre, tanto más precoz si ha habido reperfusión. Ocasionalmente puede utilizarse la asistencia ventricular como puente al trasplante cardiaco en pacientes muy seleccionados cuando su refractariedad terapéutica haga recomendable esa opción de tratamiento.