Stroke associated with primary membranous nephropathy in a young adult: Case report / Evento cerebral isquémico asociado con nefropatía membranosa primaria en un adulto joven: reporte de caso

Introduction. Stroke in young individuals is becoming increasingly prevalent worldwide. Its causes can vary widely, so a thorough investigation by a multidisciplinary team is needed. Pinpointing the precise underlying pathology responsible for the stroke yields benefits for patients, particularly in recurrent events. Case presentation. A 38-year-old man presented to the emergency department with symptoms suggestive of stroke, including right hemiparesis, dysarthria, ataxic gait, and right central facial palsy. The brain magnetic resonance image revealed an ischemic lesion located in the left basal ganglia and near the corona radiata. Following an extensive workup, a diagnosis of nephrotic was reached. Histopathology and the exclusion of secondary causes confirmed primary membranous nephropathy as the underlying condition. The patient underwent treatment tailored to address the specific glomerulopathy, along with anticoagulation therapy and immunosuppression as per current guidelines. Subsequent assessments showed stabilization of renal function, resolution of the edema, and the absence of new thromboembolic events during follow-up. Conclusion. The nephrotic syndrome should be recognized as a potential underlying cause of stroke in young patients and, therefore, it should be included in the differential diagnosis during the evaluation of patients with coagulopathies. Nephrotic syndrome screening may be done by conducting a simple urinalysis readily available in most healthcare facilities. This underlines the importance of considering renal pathology in the assessment of stroke etiologies, especially when coagulation abnormalities are present.

Introducción. Los eventos cerebrovasculares en los jóvenes son un problema creciente en todo el mundo. Su etiología puede ser variada y requieren un trabajo riguroso de un equipo multidisciplinario. La identificación de la enfermedad específica que conduce al ictus tiene un impacto beneficioso en los pacientes, especialmente en aquellos con eventos recurrentes. Presentación del caso. Se presenta el caso de un hombre de 38 años que acudió al servicio de urgencias con hemiparesia derecha, disartria, ataxia y parálisis facial central derecha. La resonancia magnética cerebral reveló una lesión isquémica localizada en los ganglios basales izquierdos, cerca de la corona radiada. Después de un estudio exhaustivo, se estableció el diagnóstico de síndrome nefrótico. No obstante, al analizar las características histopatológicas y descartar otras causas secundarias, el diagnóstico final fue una nefropatía membranosa primaria. El paciente recibió tratamiento específico para su glomerulopatía, anticoagulación e inmunosupresión según las guías vigentes. Durante el seguimiento, se encontró estabilización de la función renal, el edema se resolvió y no se identificó ningún nuevo evento tromboembólico. Conclusión. El síndrome nefrótico debe considerarse entre las posibles causas del ictus en pacientes jóvenes y debería tenerse en cuenta en los estudios de coagulopatías. El tamizaje de esta enfermedad requiere únicamente un uroanálisis, el cual está disponible en la mayoría de los centros de atención de salud.

Atypical evolution of collapsing FSGS in extreme elderly: case report / Evolução atípica de GESF Colapsante na velhice extrema: relato de caso

Introduction: Segmental and Focal Glomerulosclerosis (FSGS) is an entity characterized by glomerular damage involving the podocyte as the main target. A variant with a worse prognosis, poor response to corticosteroid therapy, and rapid progression to end-stage renal disease is recognized as collapsing FSGS. Case Report: A 102-year-old man with nephrotic syndrome and acute kidney injury underwent renal biopsy, revealing collapsing FSGS. He achieved an excellent response to immunosuppressive treatment, presenting renal recovery, and was discharged from dialysis treatment. Discussion: Diagnosis and definition of treatment in the elderly are challenging, and each case must be individualized and have functionality and risk assessed in a naturally immunosuppressed population.

Introdução: Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) é uma entidade caracterizada por lesão glomerular que envolve o podócito como principal alvo. Uma variante de pior prognóstico, baixa resposta à corticoterapia, e rápida evolução para doença renal terminal é reconhecida como GESF colapsante. Relato de Caso: Um homem de 102 anos com síndrome nefrótica e lesão renal aguda foi submetido a biópsia renal, revelando GESF colapsante. Ele obteve excelente resposta ao tratamento imunossupressor, apresentando recuperação renal e recebendo alta de terapia renal substitutiva. Discussão: Diagnóstico e definição de tratamento nos idosos são desafiadores, devendo-se individualizar cada caso, avaliar funcionalidade e risco em uma população naturalmente imunossupressa.

Proteinuria y síndrome nefrótico / Proteinuria and Nephrotic Syndrome

Introducción: El síndrome nefrótico es una patología que afecta el complejo glomerular del riñón, se caracteriza por una proteinuria mayor 3500 mg/d. De acuerdo a la respuesta de los esteroides se puede clasificar en síndrome nefrótico en esteroide resistente o esteroide sensible. Objetivo: Determinar la relación que existe entre la proteinuria y las variantes del síndrome nefrótico en adultos. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos, con una población de 28 pacientes. Se recolectaron y se procesaron los datos a través del software Epi-Info 7,2TM; la frecuencia simple, la media estadística, prueba t de Student, y el coeficiente de correlación de Pearson. Resultados: En el análisis combinatorio de los fármacos adyuvantes para síndrome nefrótico, el grupo que utilizó antiproteinúricos pero no estatinas, demostró una diferencia estadísticamente significativa entre la proteinuria postratamiento media del grupo de síndrome nefrótico esteroideo resistente (6202 mg/d) vs síndrome nefrótico esteroideo sensible (65,9 mg/d) (valor de p 0,418). Existe una correlación negativa entre los niveles proteinuria postratamiento y el nivel de albúmina sérica postratamiento (r = - 0,7 valor de p < 0,00001). Conclusiones: Se demostró la ausencia de asociación entre la proteinuria inicial y las variantes de síndrome nefrótico esteroide sensible y esteroide resistente (valor de p = 0,8)(AU)

Introduction: Nephrotic syndrome is a pathology that affects the glomerular complex of the kidney, characterized by proteinuria greater than 3500 mg/d. According to the response to steroids, nephrotic syndrome can be classified as steroid-resistant or steroid-sensitive. Objective: To determine the relationship between proteinuria and the variants of the nephrotic syndrome in adults. Methods: A descriptive, retrospective, case series type study was carried out with a population of 28 patients. The data was collected and processed through Epi-Info 7.2TM software; simple frequency, statistical mean, student's t-test, and Pearson's correlation coefficient. Results: The statistically significant difference was obtained in the antiproteinuric and non-statin group, between the mean post-treatment proteinuria of the steroid resistant nephrotic syndrome group (6202 mg/d) in comparison to steroid sensitive nephrotic syndrome (65.9 mg/d) (p value 0.0418). There is negative correlation between post-treatment proteinuria levels and post-treatment serum albumin level (r= -0.7 p value <0.00001). Conclusions: The absence of association between initial proteinuria and steroid-sensitive and steroid-resistant variants of nephrotic syndrome was demonstrated (p value=0.8)(AU)

Enfermedad de cambios mínimos cortico-resistente e hipotiroidismo. Reporte de caso / Steroid-resistant minimal change disease and hypothyroidism: Case report

Introducción: La enfermedad de cambios mínimos es una causa rara de síndrome nefrótico en el adulto, y su relación con el hipotiroidismo es más rara aún. Se considera que esta patología renal responde favorablemente al manejo con glucocorticoides y tiene una baja frecuencia de resistencia. Su abordaje hoy en día es objeto de investigación. Objetivo: Describir una rara etiología de síndrome nefrótico en el adulto con presentación, tratamiento y desenlace infrecuentes. Presentación del caso: Paciente femenino de 53 años quien inicia con síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos cortico-resistente y su asociación con un hipotiroidismo descontrolado, quien requiere manejo con rituximab y control de la enfermedad endocrinológica asociada, como enfermedad de base. Conclusiones: En este caso clínico se muestra como las enfermedades citadas pueden coexistir y el tratamiento en conjunto es necesario. El establecimiento de nuevas terapias en la población adulta como el rituximab podría mostrar beneficio, como en este caso. Sin embargo, aún existe la necesidad de estudios de mayor evidencia que validen firmemente la efectividad de los diferentes tratamientos en este tipo de pacientes.

Introduction: Minimal change disease is a rare cause of nephrotic syndrome in adults, and its association with hypothyroidism is even more exceptional. This renal pathology is considered to respond favorably to glucocorticoid management and has a low resistance frequency. How to approach this disease is currently under investigation. Objective: To describe a rare etiology of adult nephrotic syndrome with unusual presentation, treatment, and outcome. Case presentation: A 53 years-old female patient who initially experienced nephrotic syndrome due to steroid-resistant minimal change disease, which was also associated with uncontrolled hypothyroidism. She required management with rituximab and control of the associated endocrinological disease, which was considered as the underlying disease. Conclusions: This clinical case shows (i) how the two aforementioned diseases can coexist and (ii) that a joint treatment is necessary. Establishing new therapies may be beneficial for adult populations, such as the benefits seen in this case with the use of rituximab. However, further studies are needed to strongly validate the effectiveness of the different treatments for these types of patients.

Tratamiento con tocilizumab en amiloidosis AA: informe de casos y revisión de la literatura / Tocilizumab treatment in aa amyloidosis: case report and literature review

Introducción: la amiloidosis AA puede ser una complicación de ciertos trastornos inflamatorios crónicos, aunque entre el 21% y 50% puede ser idiopática. No existe un tratamiento específico. El tocilizumab, dirigido contra el receptor de IL-6 y orientado a disminuir la producción de SAA, podría ser eficaz. Métodos: en este estudio informamos datos de 6 pacientes con amiloidosis AA tratados con tocilizumab monoterapia subcutáneo en el período 2011-2018. Los criterios de valoración principales fueron la mejora clínica y bioquímica de los órganos afectados y los parámetros bioquímicos marcadores de inflamación. Resultados: el riñón estaba afectado en todos los pacientes, manifestándose con caída del filtrado glomerular y síndrome nefrótico. La hemorragia digestiva se presentó en un paciente y otro tenía afectación pulmonar en la biopsia. Luego del posterior al tratamiento, todos mejoraron el hematocrito, la albúmina sérica y el índice de masa corporal. El SAA disminuyó en 5 pacientes. Un paciente mejoró su función renal, mientras 4 se mantuvieron estables. Tres pacientes disminuyeron los valores de proteinuria. Conclusión: el tratamiento con tocilizumab podría ser eficaz en el tratamiento de los pacientes con amiloidosis AA. (AU)

Introduction: AA amyloidosis can be a complication of certain chronic inflammatory disorders, although between 21% and 50% can be idiopathic. There is no specific treatment. Tocilizumab, directed against the IL-6 receptor and aimed at decreasing SAA production, could be effective. Methods: in this study, we report data from 6 patients with AA amyloidosis treated with subcutaneous tocilizumab monotherapy between the period 2011-2018. The main endpoints were the clinical and biochemical improvement of the affected organs and the biochemical parameters markers of inflammation. Results: the kidney was affected in all patients, manifesting with a fall in glomerular filtration rate and nephrotic syndrome. Gastrointestinal bleeding occurred in one patient and another had lung involvement on biopsy. After treatment, all improved hematocrit, serum albumin, and body mass index. SAA decreased in 5 patients. One patient improved his kidney function, while 4 remained stable. Three patients decreased proteinuria values. Conclusion: treatment with tocilizumab could be effective in the treatment of patients with AA amyloidosis. (AU)

Nephrotic syndrome associated with primary atypical hemolytic uremic syndrome / Síndrome nefrótica associada à síndrome hemolítico-urêmica atípica primária

Abstract Primary atypical hemolytic-uremic syndrome is a rare disease characterized by non-immune microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and renal dysfunction; it is related to alterations in the regulation of the alternative pathway of complement due to genetic mutations. The association with nephrotic syndrome is unusual. We present here a pediatric patient diagnosed with primary atypical hemolytic-uremic syndrome associated with nephrotic syndrome who responded to eculizumab treatment.

Resumo A síndrome hemolítico-urêmica atípica primária é uma doença rara, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática não-imune, trombocitopenia e disfunção renal; está relacionado a alterações na regulação da via alternativa do complemento devido a mutações genéticas. A associação com a síndrome nefrótica é incomum. Apresentamos aqui um paciente pediátrico com diagnóstico de síndrome hemolítico-urêmica atípica primária associada à síndrome nefrótica que respondeu ao tratamento com eculizumab.

Nefropatía por inmunoglobulina M: características histopatológicas y clínicas. Serie de casos / Immunoglobulin M nephropathy: histopathological and clinical characteristics. Case series

La nefropatía por inmunoglobulina M (NIgM) es una glomerulopatía idiopática caracterizada por depósitos mesangiales globales y difusos de IgM. Se realizó un estudio retrospectivo de las características clínicas e histopatológicas de los pacientes con NIgM atendidos en nuestro servicio. De 241 biopsias renales, 21 correspondieron a NIgM (8,7 %). Se incluyeron 18 pacientes (14 de sexo femenino, mediana de edad: 3,08 años). Se excluyó a 1 paciente por enfermedad sistémica asociada y a 2 por seguimiento menor a 1 año. Catorce pacientes se manifestaron con síndrome nefrótico (SN) y 4 con proteinuria aislada o asociada a hematuria. En la microscopia óptica, 13 presentaron hiperplasia mesangial, y 5 esclerosis focal y segmentaria. De los pacientes con SN, 7 fueron corticorresistentes, 4 corticodependientes y 3 presentaban recaídas frecuentes. Todos los pacientes con SN y 1 con proteinuria-hematuria recibieron inmunosupresores; los 18 pacientes recibieron, además, antiproteinúricos. Luego de 5,2 años (2-17,5) de seguimiento, 6 pacientes evolucionaron a enfermedad renal crónica

Immunoglobulin M nephropathy (IgMN) is an idiopathic glomerulopathy characterized by diffuse global mesangial deposits of IgM. We retrospectively studied the clinical and histopathological characteristics of the patients with IgMN seen in our service. Of 241 renal biopsies, 21 corresponded to IgMN (8.7 %). One patient was excluded due to associated systemic disease and 2 due to follow-up less than 1 year, 18 were included (14 girls, median age 3.08 years). Fourteen manifested with nephrotic syndrome (NS) and the remaining with proteinuria (isolated or associated with hematuria). On light microscopy, 13 had hyperplasia with mesangial expansion and 5 had focal and segmental sclerosis. Of the patients with NS, 7 were steroid-resistant, 4 steroid-dependent, and 3 frequent relapsers. All patients with NS and 1 with proteinuria-hematuria received immunosuppressants; the 18 patients also received antiproteinuric drugs. After 5.2 years (2-17.5) of follow-up, 6 patients developed chronic kidney disease.

Biomarkers of acute kidney injury in patients with nephrotic syndrome / Biomarcadores de lesão renal aguda em pacientes com síndrome nefrótica

ABSTRACT Introduction: Emergence of acute kidney injury (AKI) in patients with nephrotic syndrome (NS) requires prompt diagnosis and differentiation between acute tubular necrosis (ATN) and proliferative glomerulonephritis. We studied the potential use of commercial urinary biomarkers' tests in the diagnosis of AKI in patients with NS. Methods: A cross sectional estimate of urinary concentrations of KIM-1 and NGAL was performed in 40 patients with NS: 9 with proliferative glomerulopathy, being 4 with AKI and 31 without proliferative glomerulopathy, being 15 with AKI. AKI was defined using the KDIGO criteria. Results: The mean age was 35 ± 16 years. The main diagnoses were focal and segmental glomerulosclerosis (10, 25%), membranous glomerulopathy (10, 25%), minimal change disease (7, 18%), lupus nephritis (6, 15%), and proliferative glomerulonephritis (3, 8%). Patients with ATN had higher levels of urinary KIM-1 (P = 0.0157) and NGAL (P = 0.023) than patients without ATN. The urinary concentrations of KIM-1 (P= 0.009) and NGAL (P= 0.002) were higher in patients with AKI than in patients without AKI. Urinary NGAL and KIM-1 levels were significantly higher in patients with ATN without proliferative glomerulonephritis than in patients with proliferative glomerulonephritis (P = 0.003 and P=0.024, respectively). Conclusions: Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) and kidney injury molecule 1 (KIM-1) estimates correlated with histological signs of ATN and were able to discriminate patients with AKI even in conditions of NS. Furthermore, urinary levels of NGAL and KIM-1 may be useful in the differential diagnosis of acute tubular necrosis and exudative glomerulonephritis in patients with nephrotic syndrome.

RESUMO Introdução: O surgimento de lesão renal aguda (LRA) em pacientes com síndrome nefrótica (SN) requer diagnóstico imediato e diferenciação entre necrose tubular aguda (NTA) e glomerulonefrite proliferativa. Avaliamos o uso potencial de testes de biomarcadores urinários comerciais no diagnóstico de LRA em pacientes com SN. Métodos: Uma estimativa transversal das concentrações urinárias de KIM-1 e NGAL foi realizada em 40 pacientes com SN: 9 com glomerulopatia proliferativa, sendo 4 com LRA e 31 sem glomerulopatia proliferativa, sendo 15 com LRA. A LRA foi definida usando os critérios da KDIGO. Resultados: A média de idade foi de 35 ± 16 anos. Os principais diagnósticos foram glomeruloesclerose segmentar e focal (10, 25%), glomerulopatia membranosa (10, 25%), doença por lesão mínima (7, 18%), nefrite lúpica (6, 15%) e glomerulonefrite proliferativa (3, 8 %). Os pacientes com NTA apresentaram níveis mais elevados de KIM-1 urinário (P = 0,0157) e NGAL (P = 0,023) do que pacientes sem NTA. As concentrações urinárias de KIM-1 (P = 0,009) e NGAL (P = 0,002) foram maiores em pacientes com LRA do que em pacientes sem LRA. Os níveis urinários de NGAL e KIM-1 foram significativamente maiores em pacientes com NTA sem glomerulonefrite proliferativa do que em pacientes com glomerulonefrite proliferativa (P = 0,003 e P = 0,024, respectivamente). Conclusões: As estimativas de lipocalina associada a gelatinase de neutrófilos (NGAL) e molécula de lesão renal 1 (KIM-1) se correlacionaram com sinais histológicos de NTA, e foram capazes de discriminar pacientes com LRA mesmo em condições de SN. Além disso, os níveis urinários de NGAL e KIM-1 podem ser úteis no diagnóstico diferencial de necrose tubular aguda e glomerulonefrite exsudativa em pacientes com síndrome nefrótica.

Bilateral retinal detachment - when the kidney meets the eye / Descolamento de retina bilateral - quando o rim afeta o olho

ABSTRACT Exudative retinal detachment occurs when fluid accumulates between the neurosensory retina and the retinal pigment epithelium. Ocular diseases or multisystem conditions such as nephrotic syndrome may lead to exudative retinal detachment. This report describes a case of nephrotic syndrome secondary to minimal change disease, anasarca and bilateral serous macular detachment in an adult patient. A 75-year-old male patient presented to the emergency department with generalized edema, asthenia, and visual impairment. Medical history included a recent diagnosis of nephrotic syndrome secondary to minimal change disease, which had been controlled with corticosteroid therapy. At presentation, best corrected visual acuity was 20/100. Slit-lamp examination revealed xanthelasmas and mild bilateral eyelid edema and chemosis. Dilated fundus examination confirmed bilateral macular detachment. The patient did not respond to diuretic therapy. Ttherefore, hemodialysis was started. Two months later, visual acuity improved to 20/25 and near normal restoration of retinal anatomy was achieved, with concurrent remission of proteinuria. Exudative retinal detachment is a multifactorial condition. However, in diseases associated with severe hypoalbuminemia, such as nephrotic syndrome, low oncotic pressure in choroidal vessels and high interstitial pressure in the choroid may explain retinal detachment. Patients with chronic kidney disease carry a high risk of ophthalmic disease development. Several mechanisms that affect ocular vessels, the retina and the choroid are thought to be involved. A multidisciplinary approach is crucial to resolve the ophthalmic condition and improve overall health.

RESUMO O descolamento de retina exsudativo ocorre quando o fluido se acumula entre a retina neurossensorial e o epitélio pigmentado da retina. Patologias oculares isoladas ou doenças multissistêmicas, como a síndrome nefrótica, podem levar ao descolamento de retina exsudativo. Apresenta-se aqui o caso de um adulto com síndrome nefrótica por doença de lesões mínimas, anasarca e descolamento de retina exsudativo macular bilateral. Trata-se de um homem de 75 anos de idade, que recorreu ao serviço de urgência com edema generalizado, astenia e diminuição da acuidade visual. Os antecedentes pessoais incluíam diagnóstico recente de síndrome nefrótica secundária à doença de lesões mínimas, em uso de corticoterapia. Na apresentação, a melhor acuidade visual corrigida era 20/100. A biomicroscopia revelou xantelasmas, edema palpebral leve e quemose nos dois olhos. Fundoscopia mostrou descolamento macular bilateral. O doente iniciou diuréticos com pouca resposta clínica, tendo sido adicionada hemodiálise. Verificou-se melhora da acuidade visual para 20/25 e restauração quase total da anatomia da retina 2 meses após o início do tratamento, coincidindo com a remissão da proteinúria. A fisiopatologia dos descolamentos de retina exsudativos é multifatorial, mas, em doenças com hipoalbuminemia grave, como a síndrome nefrótica, a baixa pressão oncótica e a alta pressão intersticial na coroide podem explicar o descolamento macular exsudativo. Doentes com doença renal crônica constituem um grupo de risco para o desenvolvimento de doença ocular, envolvendo vários mecanismos que afetam vasos, retina e coroide. Uma abordagem multidisciplinar é crucial para a melhoria da doença oftalmológica e do estado geral do doente.

Terapia com Levamisole em crianças e adolescentes com Síndrome Nefrótica Córtico dependentes ou recidivantes frequentes: experiência de um centro de referência em Minas Gerais / Levamisole therapy in dependent children and adolescents with Cortic Nephrotic Syndrome or frequent relapses: experience from a reference center in Minas Gerais

Introdução: A terapia poupadora de corticoide é a melhor estratégia para reduzir a exposição a esteroides a longo prazo em pacientes com síndrome nefrótica e o levamisole se mostrou um agente poupador de corticoide de baixo custo, fácil acesso e com baixo índice de eventos adversos. Objetivos: Sintetizar as evidências literárias sobre as estratégias poupadoras de corticoterapia em pacientes pediátricos com síndrome nefrótica. Avaliar a resposta ao uso de levamisole em pacientes pediátricos com síndrome nefrótica córtico dependentes ou recidivantes frequentes. Métodos: Revisão integrativa das evidências disponíveis na literatura em relação ao uso de poupadores de corticoide em pacientes pediátricos com síndrome nefrótica corticossensível recidivantes frequentes ou cortico dependentes. Levantamento de dados de pacientes em uso de levamisole para avaliação da resposta à medicação. Resultados: Não há uma medicação poupadora de corticoide de referência na população pediátrica. Quando necessária, a terapia poupadora de corticoterapia deve ser individualizada e compartilhada com familiares. O uso de corticoide continua sendo o tratamento inicial de escolha. Dos 30 pacientes selecionados para o estudo 86,7% não apresentaram efeitos adversos com uso de levamisole. O poupador de corticoide mais comumente utilizado antes do uso de levamisole foi a ciclofosfamida (26,7%). A biópsia renal foi realizada em 30% dos pacientes e o achado mais comum foi doença por lesões mínimas. Ao longo da avaliação em um ano, não houve piora de nenhum índice hematimétricos (P > 0,05) incluindo neutrófilos. Conclusões: Em nosso estudo o levamisole mostrou eficiência em reduzir o número de recidivas no primeiro ano de uso, além de manter estabilidade da função renal, com baixo índice de evento adverso.

Introduction: Corticosteroid-sparing therapy is the best strategy to reduce long-term steroid exposure in patients with nephrotic syndrome, and levamisole has been shown to be a low-cost, easily accessible, steroid-sparing agent with a low rate of adverse events. Objectives: To synthesize the literature evidence on steroid-sparing strategies in pediatric patients with nephrotic syndrome. To evaluate the response to the use of levamisole in pediatric patients with cortico-resistant nephrotic syndrome or frequent relapses. Methods: An integrative review of the evidence available in the literature regarding the use of steroid-sparing agents in pediatric patients with frequent relapsing or steroid-dependent cortico-sensitive nephrotic syndrome. Data collection of patients using levamisole to assess the response to medication. Results: There is no reference corticosteroid-sparing medication in the pediatric population. When necessary, steroid-sparing therapy should be individualized and shared with family members. Corticosteroid use remains the initial treatment of choice. Of the 30 patients selected for the study, 86.7% had no adverse effects with the use of levamisole. The most used corticosteroid sparing agent before the use of levamisole was cyclophosphamide (26.7%). Renal biopsy was performed in 30% of patients and the most common finding was focal segmental glomerulus sclerosis (FSGS), followed by minimal change disease. Over the course of the one-year evaluation, there was no worsening of any RBC index (P > 0.05) including neutrophils. Conclusions: In our study, levamisole showed efficiency in reducing the number of relapses in the first year of use, in addition to maintaining stability of renal function, with a low rate of adverse events.

Retos terapéuticos en el síndrome nefrótico idiopático / Therapeutic challenges in the idiopathic nephrotic syndrome

El diagnóstico, evaluación y tratamiento del síndrome nefrótico en el niño data de los tiempos de Hipócrates. Sin embargo, en la actualidad algunos pacientes con la enfermedad siguen siendo un reto terapéutico para el médico. Nos proponemos examinar en la literatura reciente, distintas propuestas o protocolos de tratamiento y las nuevas drogas que pueden utilizarse en la atención al paciente con esta enfermedad. Los protocolos de tratamiento varían con relativa frecuencia y las drogas, tanto en los síndromes nefróticos recaedores frecuentes, corticodependientes o corticorresistentes, no garantizan en muchas ocasiones la curación del paciente. Cuando fracasan los esteroides se pueden utilizar agentes alquilantes, inhibidores de la calcineurina, antiproliferativos, anticuerpos monoclonales y otros fármacos, pero existen pacientes que no tienen remisión de la proteinuria con ninguno de estos tratamientos. Por sus características evolutivas, algunos pacientes con síndrome nefrótico idiopático siguen siendo un reto para el médico que trata de evitar su evolución hacia la pérdida de la función renal. A pesar de todos los avances en la atención del niño con síndrome nefrótico, desde el descubrimiento de los esteroides, antibióticos, diuréticos e inmunosupresores, en la actualidad no sabemos exactamente cuál es el mejor tratamiento en las formas resistentes del síndrome nefrótico idiopático en niños(AU)

Diagnosis, evaluation and treatment of nephrotic syndrome in children dates from Hypocrate times. However, nowadays some patients with this disease are still a therapeutic challenge for physicians. The aim of this work is to search in recent literature different proposals or treatment protocols, and new drugs that can be used in the care of patients with this disease. Treatment protocols vary with relative frequency and drugs, as well as in frequent relapsing nephrotic, corticodependent or corticoresistant syndromes, do not guarantee in many ocassions the cure of the patient. When steroids fail, alkylanting agents, calcineurin depressants, antispreading, monoclonal antibodies and other drugs can be ussed; but there are patients who do not have remission of proteinuria with any of these treatments. Due to their evolutive characteristics, some patients with idiopathic nephrotic syndrome are still a challenge for the physicians who try to avoid its evolution toward the loss of renal function. Although all the advances in the care of children with nephrotic syndrome due to the discover of steroids, antibiotics, diuretics and immunosupressive drugs, nowadays we do not exactly know which is the best treatment for the resistant types of idiopathic nephrotic syndrome in children(AU)

Idiopathic nodular glomerulosclerosis and differential diagnosis / Glomerulosclerose nodular idiopática e diagnóstico diferencial

ABSTRACT Introduction: Idiopathic nodular glomerulosclerosis (ING) is a condition that has a vasculopathic glomerular histological pattern. Case presentation: The authors present the case of a 44-year-old Hispanic smoker female with hypertension and peripheral arterial disease who presented nephrotic syndrome for 2 weeks. The patient was diagnosed with ING by percutaneous renal biopsy results, which showed global nodular mesangial matrix expansion, with linear staining accentuation of glomerular and tubular basement membrane for Immunoglobulin G (IgG) and albumin on immunofluorescence. Conclusions: ING is a rare disease with a poor renal prognosis and wide diagnostic approach; we highlight the importance of analyzing every piece of detail together to reach a definitive diagnosis.

RESUMO Introdução: A glomerulosclerose nodular idiopática (GNI) tem um padrão histológico glomerular vasculopático. Apresentação do caso: Os autores apresentam o caso de uma mulher latino-americana, de 44 anos, fumante, com hipertensão e doença arterial periférica; com síndrome nefrótica por 2 semanas. Ela foi diagnosticada com GNI por biópsia renal percutânea, que mostrou expansão generalizada da matriz mesangial nodular, com acentuação de coloração linear na membrana basal glomerular e tubular para imunoglobulina G (IgG) e albumina à imunofluorescência. Conclusões: A GNI é uma doença rara, com mau prognóstico renal, e com necessidade de uma ampla abordagem diagnóstica. Demonstramos aqui a importância de se analisar todos os detalhes em conjunto para realizar um diagnóstico definitivo.

Collapsing focal segmental glomerulosclerosis probably triggered by dengue virus infection - two case reports / Glomeruloesclerose Segmentar e Focal Colapsante provavelmente desencadeada por infecção pelo vírus da dengue - dois relatos de caso

Abstract The reported cases describe the association between collapsing focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) and acute dengue virus infection. In both cases, patients were diagnosed with dengue virus infection and had a severe kidney disease, with nephrotic syndrome and acute kidney injury. Kidney biopsy was performed and showed collapsing FSGS. The first patient, a 27-year-old man, was diagnosed with dengue virus infection and developed nephrotic syndrome after two weeks of illness. He was treated with methylprednisolone for three days and intravenous furosemide. This patient evolved well, although his renal function did not fully recover. The second patient, a 32-year-old man, was diagnosed with a milder clinical presentation of dengue virus infection. He had a past medical history of nephrotic syndrome in childhood, which might have caused its relapse. This patient was treated with intravenous furosemide and also did not fully recover renal function. These cases highlight the possible implication of dengue virus infection in the etiology of collapsing variant of FSGS. Healthcare professionals should be prepared to identify similar cases.

Resumo Os casos relatados descrevem a associação entre glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) colapsante e infecção aguda pelo vírus da dengue. Nas duas instâncias os pacientes foram diagnosticados com infecção pelo vírus da dengue e apresentaram doença renal grave, com síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda. A biópsia renal revelou a presença de GESF colapsante. O primeiro paciente, um homem de 27 anos, foi diagnosticado com infecção pelo vírus da dengue e desenvolveu síndrome nefrótica após duas semanas de doença. Ele foi tratado com metilprednisolona por três dias e furosemida endovenosa. O paciente evoluiu bem, embora sua função renal não tenha se recuperado plenamente. O segundo paciente, um homem de 32 anos, foi diagnosticado com apresentação clínica mais discreta de infecção pelo vírus da dengue. Ele tinha histórico de síndrome nefrótica na infância, o que pode ter causado a recidiva. O paciente foi tratado com furosemida endovenosa e também não recuperou plenamente sua função renal. Os dois casos destacam a possível implicação da infecção pelo vírus da dengue na etiologia da variante colapsante da GESF. Os profissionais de saúde devem estar preparados para identificar casos semelhantes.

Nephrotic syndrome after insect sting: a case report / Síndrome nefrótica após picada de inseto: relato de caso

ABSTRACT Minimal change disease accounts for up to 25% of the cases of nephrotic syndrome in adult population. The allergic mechanism has been associated with minimal change disease and allergens have been implied, namely insect stings. We present a case report of a woman with new onset of nephrotic syndrome after a non-hymenoptera insect sting, with biopsy-proven minimal change disease, that was accompanied by a pulmonary thromboembolism process. Complete remission with glucocorticoid therapy was observed, with sustained response for 6 months after discontinuation. A new exposure to insect sting in the same geographical region and season triggered a nephrotic syndrome relapse. Subsequent avoidance of the place resulted in a sustained remission for more than 4 years.

RESUMO A doença de lesões mínimas é responsável por até 25% dos casos de síndrome nefrótica na população adulta. O mecanismo alérgico tem sido associado à doença de lesão mínima a associada a alérgenos, como picadas de insetos. Apresentamos um caso de uma mulher com início recente de síndrome nefrótica após picada de inseto não himenóptero, com doença de lesões mínimas comprovada por biópsia, acompanhada por um processo de tromboembolismo pulmonar. A paciente teve remissão completa com glicocorticoides, com resposta sustentada por 6 meses após a interrupção do tratamento. Uma nova exposição à picada de inseto na mesma região geográfica e estação do ano provocou uma recaída da síndrome nefrótica. Evitar o local subsequentemente resultou em remissão sustentada por mais de 4 anos.

Inflammatory cytokines and lipid profile in children and adolescents with nephrotic syndrome receiving L. Plantarum: a randomized, controlled feasibility trial

SUMMARY This study aimed to evaluate the efficacy of the action of the Lactobacillus Plantarum probiotic as a immunomodulatory and hypolipidemic agent in dyslipidemic nephrotic children and adolescents. METHODS: This is a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in pediatric, compensated or partially compensated nephrotic syndrome and dyslipidemic subjects undergoing regular outpatient follow-up. Serum lipid and TNF-α (proinflammatory) and IL-10 (anti-inflammatory) cytokine variations were evaluated. Cytokines were analyzed by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). RESULTS: In the probiotic group there was a tendency to reduce TNF-α levels and increase IL-10 levels when compared to controls. Regarding the lipid profile, there was a decrease in serum triglyceride (6.0 mg / dL) and total cholesterol (41.5 mg / dL) levels in the probiotic group when compared to baseline levels, while in the control group there was an increase in serum triglyceride (49.5 mg / dL) and total cholesterol (8.0 mg / dL) levels, respectively. CONCLUSION: Preliminary results suggest that L. Plantarum showed an immunomodulatory and hypolipidemic effect in nephrotic and dyslipidemic pediatric subjects.

RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da ação do probiótico Lactobacillus Plantarum como um agente imunomodulador e hipolipemiante em crianças e adolescentes dislipidêmicos com síndrome nefrótica. MÉTODOS: Este é um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo e realizado em pacientes pediátricos com síndrome nefrótica, compensados ou parcialmente compensados e dislipidêmicos passando por acompanhamento ambulatorial. Variações no lipídio sérico e nas citocinas TNF-α (pró-inflamatória) e IL-10 (anti-inflamatória) foram avaliadas. As citocinas foram analisadas por ensaio imunoenzimático (ELISA). RESULTADOS: No grupo probiótico, houve uma tendência de redução dos níveis de TNF-α e de aumento dos níveis de IL-10, quando comparado ao controle. Em relação ao perfil lipídico, houve uma diminuição nos níveis séricos de triglicérides (6,0 mg/dL) e colesterol total (41,5 mg/dL) no grupo probiótico em comparação aos níveis basais, enquanto no grupo de controle houve um aumento nos níveis séricos de triglicérides (49,5 mg/dL) e colesterol total (8,0 mg/dL). CONCLUSÃO: Os resultados preliminares sugerem que o L. Plantarum tem um efeito imunomodulador e hipolipemiante em pacientes pediátricos dislipidêmicos e com síndrome nefrótica.

Una nueva mutación asociada con el síndrome de Pierson / A new mutation associated with Pierson syndrome

El síndrome de Pierson se caracteriza por la presencia de síndrome nefrótico congénito y microcoria bilateral. Genéticamente, este trastorno está ocasionado por mutaciones en el gen LAMB2, que codifica la cadenaß2 de la laminina. Hasta la fecha, en la bibliografía se informaron 98casos y 50mutaciones diferentes. No existen terapias específicas para el síndrome de Pierson, y el tratamiento es complementario. El pronóstico es malo por la disfunción renal progresiva y las complicaciones de la insuficiencia renal. En este artículo, se informa sobre una mutación homocigota novedosa (c.1890G>C [p.Q630H]) en el gen LAMB2 en una paciente con síndrome de Pierson que tenía un fenotipo atípico, como epidermólisis ampollosa.

Pierson syndrome is characterized by congenital nephrotic syndrome and bilateral microcoria. Genetically, mutations in the LAMB2 gene, which encodes the laminin ß2 chain, lead to this disorder. To date, 98 cases and 50 different mutations have been reported in literature. There are no specific therapies for Pierson syndrome and treatment is supportive. The prognosis is poor because of progressive impairment of renal function and complications of renal failure. We report a novel homozygous mutation (c.1890G>T, p.Q630H) in the LAMB2 gene in a patient with Pierson syndrome who had atypical phenotypic feature such as epidermolysis bullosa

Gangrena de Fournier en un niño con síndrome nefrótico corticorresistente. A propósito de un caso / Fournier gangrene in a child with steroid-resistant nephrotic syndrome. Report of one case

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que afecta las regiones genital, perineal y perianal, de inicio súbito y diseminación rápidamente progresiva. Su diagnóstico obliga a una urgente intervención interdisciplinaria. La asociación con enfermedades nefrológicas es rara.Se presenta un caso de gangrena de Fournier en un niño con síndrome nefrótico corticorresistente y anasarca con edema escrotal grave. Recibió un esquema antibiótico de amplio espectro y se realizó un desbridamiento quirúrgico extenso e inmediato de la lesión necrótica. Posteriormente, requirió reparación por parte de Cirugía Plástica. Presentó una respuesta clínica favorable a la terapéutica instaurada.

Fournier gangrene is a necrotizing fasciitis that affects the genital, perineal and perianal regions, of sudden onset and rapidly progressive dissemination. Its diagnosis requires an urgent and interdisciplinary intervention. The association with nephrologic diseases is rare.We present a case of Fournier gangrene in a child with steroid-resistant nephrotic syndrome and anasarca with severe scrotal edema. He received a broad-spectrum antibiotic scheme and extensive an immediate surgical debridement of the necrotic lesion was carried out. Subsequently, it was repaired by Plastic Surgery. He presented a favourable clinical response

Mast cells in the kidney biopsies of pediatric patients with lupus nephritis / Mastócitos em biópsias renais de pacientes pediátricos com nefrite lúpica

ABSTRACT Introduction: Mast cells may be involved in inflammation and contribute to the onset of fibrosis in lupus nephritis (LN). Objective: This study aimed to correlate the presence of mast cells in kidney biopsy specimens of pediatric patients with LN with activity (AI) and chronicity (CI) indices and assess how effectively mast cells may be used as a prognostic factor. Method: The study included 40 patients aged 6-18 years diagnosed with LN at the Renal Disease Service of the Federal University of Triângulo Mineiro between 1996 and 2015. Workup and epidemiological data were evaluated vis-à-vis AI, CI, and mast cell counts (MCC). Results: Significant positive correlations were found between mast cell counts (MCC) and AI (p = 0.003; r: 0.66) and MCC and CI (p = 0.048; r: 0.48). The ROC curve showed that mast cells were highly sensitive and specific in the differentiation of patients with an AI > 12 from individuals with an AI ≤ 12. Serum creatinine levels were higher in individuals with class IV LN than in patients with class V disease [1.50 (0.40-20.90) vs. 0.70 (0.62-0.90), p = 0.04]. Blood urea nitrogen had a positive significant correlation with MCC (p = 0.002; r: 0.75). A trend toward a negative correlation was observed between MCC and serum albumin (p = 0.06; r: -0.5459). Kidney biopsies of patients with nephrotic syndrome had higher MCC [2.12 (0.41-5.140) vs. 0.53 (0.0-3.94), p = 0.07]. Conclusion: Inflammatory cell infiltration and morphological differences between cell types in the inflammatory infiltrate are relevant factors in the assessment of the LN. Mast cell analysis and AI/CI assessment may be relevant prognostic indicators for pediatric patients with LN.

RESUMO Introdução: Mastócitos podem participar da inflamação e contribuir para fibrose na nefrite lúpica (NL). Objetivo: Correlacionar mastócitos em biópsias renais (BR) de pacientes pediátricos com NL com índices de atividade (IA) e cronicidade (IC), avaliando sua efetividade como fator prognóstico. Metodologia: Foram estudados 40 pacientes, entre 6 e 18 anos, diagnosticados com NL pelo Serviço de Nefropatologia da UFTM entre 1996 e 2015. Dados laboratoriais e epidemiológicos foram correlacionados com IA, IC e contagem de mastócitos (CM). Resultados: Encontramos correlação positiva e significativa entre contagem de mastócitos (CM) e IA (p = 0,003; r: 0,66) e entre CM e IC (p = 0,048; r: 0,48). Conforme a curva Roc, os mastócitos têm alta sensibilidade e especificidade na diferenciação de pacientes com IA menor ou maior do que 12. A creatinina sérica foi mais elevada na classe IV em relação à classe V [1,50 (0,40 - 20,90) versus 0,70 (0,62 - 0,90), p = 0,04]. Ureia sérica apresentou correlação positiva e significativa com CM (p = 0,002; r: 0,75). Observou-se tendência à correlação negativa entre CM e albumina sérica (p = 0,06; r: -0,5459). BR de pacientes com síndrome nefrótica apresentaram maior CM [2,12 (0,41 - 5,140) versus 0,53 (0,0 - 3,94), p = 0,07]. Conclusão: Não apenas o infiltrado inflamatório como também a diferenciação morfológica dos tipos celulares que o constituem são importantes para a avaliação da NL. Isso indica que a análise dos mastócitos, juntamente com a dos IA e IC, pode ajudar os nefrologistas a definirem o prognóstico de pacientes pediátricos.

Focal and Segmental Glomerulosclerosis and Membranous Nephropathy overlapping in a patient with Nephrotic Syndrome: a case report / Glomeruloesclerose Segmentar e Focal e Nefropatia Membranosa sobrepostas em paciente com Síndrome Nefrótica: relato de caso

Abstract Introduction: Some cases of membranous nephropathy (MGN) present focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) typically associated with disease progression. However, we report a case of a patient who seemed to have MGN and FSGS, both primary. Case presentation: A 17-year-old female, Caucasian, presenting lower extremity edema associated with episodes of foamy urine and high blood pressure, had physical and laboratorial exams indicating nephrotic syndrome. A renal biopsy was performed and focal and segmental glomerulosclerosis were observed under light microscopy in some glomeruli presented as tip lesion, and in others it was accompanied by podocyte hypertrophy and podocyte detachment in urinary space, compatible with podocytopathy FSGS. Besides, there were thickened capillary loops with basement membrane irregularities due to "spikes" compatible with MGN stage II. Immunofluorescence showed finely granular IgG, IgG4, and PLA2R deposits in capillary loops and, in electron microscopy, subepithelial deposits and foot process effacement. These morphological findings are compatible with FSGS and MGN stage II. Conclusions: In the present case, clinical and morphological characteristics showed a possible overlap of primary FSGS and MGN as focal and segmental glomerulosclerosis does not seem to be related with MGN progression but with the podocytopathy FSGS.

Resumo Introdução: Alguns casos de nefropatia membranosa (NM) apresentam glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) tipicamente associada a progressão da doença. Contudo, relatamos o caso de uma paciente que parece ter NM e GESF, ambas primárias. Apresentação do caso: Uma jovem branca de 17 anos de idade com edema de membros inferiores associado a episódios de urina espumosa e hipertensão apresentou-se com achados físicos e laboratoriais sugestivos de síndrome nefrótica. Foi realizada biópsia renal. GESF foi observada por microscopia de luz em alguns glomérulos que apresentavam lesões de ponta, enquanto em outros o achado era acompanhado por hipertrofia podocitária e descolamento de podócitos no espaço urinário, compatíveis com podocitopatia GESF. Além disso, as alças capilares estavam espessadas com irregularidades na membrana basal devido a "espículas" compatíveis com NM estágio II. Imunofluorescência revelou depósitos finamente granulares de IgG, IgG4 e PLA2R nas alças capilares. Microscopia eletrônica exibiu depósitos subepiteliais e apagamento de pedicelos. Tais achados morfológicos são compatíveis com GESF e NM estágio II. Conclusões: No presente caso, as características clínicas e morfológicas revelaram uma possível sobreposição de GESF primária e NM, uma vez que a glomeruloesclerose segmentar e focal não parece estar relacionada com a progressão da NM, mas com a podocitopatia GESF.