Características, uso de recursos e desfechos das admissões potencialmente inapropriadas na UTI de pacientes com câncer / Characteristics, resource use and outcomes of potentially inappropriate ICU admission in critically ill cancer patients

RESUMO

INTRODUÇÃO: Pacientes com câncer em estágio avançado continuam a receber cuidados médicos cada vez mais agressivos perto da morte, apesar da crescente preocupação de que isso reflita uma má qualidade de cuidados. No entanto, existem poucos dados na literatura sobre os ônus das admissões na UTI de pacientes com câncer consideradas inapropriadas ou potencialmente inapropriadas. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar as características, uso de recursos e desfechos dos pacientes com câncer com admissão potencialmente inapropriada na UTI. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva de pacientes com câncer internados nas UTIs do Hospital A.C.Camargo Cancer Center entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. Os pacientes foram classificados como apropriados, potencialmente inapropriados ou inapropriados para admissão na UTI de acordo com as diretrizes da Society of Critical Care Medicine (SCCM). O desfecho principal foi o tempo de internação na UTI, tendo a morte como evento competitivo. Os desfechos secundários foram a mortalidade em um ano, na UTI e no hospital, o tempo de internação hospitalar e o uso de recursos durante a internação na UTI. Utilizamos modelos de regressão de Fine e Gray (risco competitivo) para o desfecho primário, e de regressão logística para análise da mortalidade em 1 ano. RESULTADOS: Dos 6.700 pacientes admitidos, 5803 (86,6%) foram classificados como apropriados, 683 (10,2%) como potencialmente inapropriados e 214 (3,2%) como inapropriados para admissão na UTI. Após a análise ajustada para fatores de confusão, os pacientes com admissões na UTI potencialmente inapropriadas e inapropriadas tiveram uma menor probabilidade de alta da UTI do que os pacientes com admissão apropriada (sHR 0,55; 95% CI 0,49 ­ 0,61 e sHR 0,65; 95% CI 0,53 ­ 0,81, respectivamente). Dentre os pacientes com internação apropriada, potencialmente inapropriada e inapropriada, a mortalidade na UTI foi 4,8%, 32,6% e 35,0%, e a mortalidade intra-hospitalar foi 12,2%, 71,6% e 81,3%, respectivamente (p < 0,01). As admissões potencialmente inapropriadas e inapropriadas também foram associadas a uma maior mortalidade em 1 ano (OR 6,39; 95% CI 5,60­7,29 e OR 11,12; 95% CI 8,33-14,83, respectivamente). O uso de suporte orgânico na UTI foi mais comum e mais prolongado nos pacientes com admissão potencialmente inapropriada. CONCLUSÕES: A inadequação da admissão na UTI de pacientes com câncer foi associada ao maior uso de recursos e à maior mortalidade a curto e longo prazo. Esses achados destacam a necessidade de se melhorar a utilização da UTI entre os pacientes com câncer em estágio avançado.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Patients with advanced-stage cancer continue to receive increasingly aggressive medical care near death, including admission to intensive care unit (ICU) within the last month of life, despite growing concerns that this reflects poor quality care at end of life. However, there is a lack of data regarding the burden of inappropriate and potentially inappropriate ICU care among patients with cancer. The aim of the study was to evaluate the characteristics, resource use and outcomes of critically ill patients with cancer according to appropriateness of ICU admission. METHODS: Retrospective cohort study of patients with cancer admitted to ICU in a dedicated cancer center in Brazil from January 2017 to December 2018. Patients were classified as appropriate, potentially inappropriate, or inappropriate for ICU admission according to the Society of Critical Care Medicine (SCCM) guidelines. The primary outcome was ICU length of stay (LOS). Secondary outcomes were one-year, ICU and hospital mortality, hospital LOS, utilization of ICU organ support, and decisions to forgo lifesustaining therapies during the ICU stay. We used logistic regression competing risk models accounting for relevant confounders for the primary outcome analyses, and a logistic regression model for one-year mortality analysis. RESULTS: From 6,700 admitted patients, 5,803 (86.6%) were classified as appropriate for ICU admission, 683 (10.2%) as potentially inappropriate and 214 (3.2%) as inappropriate for ICU admission. After adjusted analysis, potentially inappropriate and inappropriate ICU admissions had lower likelihood of being discharged from the ICU than patients with appropriate ICU admission (sHR 0.55, 95% CI 0.49 - 0.61 and sHR 0.65, 95% CI 0.53 - 0.81, respectively). Among patients considered to have had appropriate, potentially inappropriate, and inappropriate ICU admissions, ICU mortality was 4.8%, 32.6% and 35.0%, and in-hospital mortality was 12.2%, 71.6% and 81.3%, respectively (p < 0.01). Potentially inappropriate and inappropriate ICU admissions were also associated with higher 1-year mortality (OR 6.39, 95% CI 5.60-7.29 and OR 11.12, 95% CI 8.33-14.83, respectively). Use of organ support was more common and longer among patients with potentially inappropriate ICU admission. CONCLUSIONS: Inappropriateness for ICU admission among patients with cancer was associated with higher resource use in ICU and higher one year mortality among ICU survivors. These findings highlight the need to improve utilization of ICU services among patients with advanced-stage cancer