La hernioplastía inguinal en el 2012. encuesta a cirujanos de la asociación argentina de cirugía / Inguinal hernioplasty in 2012. survey from surgeons of the argentine association of surgery

Antecedentes: La hernioplastia inguinal ha experimentado dos importantes novedades en los últimos decenios: las técnicas sin tensión con el agregado de mallas de polipropileno y el abordaje laparoscópico de la intervención, que han tenido distinto grado de aceptación entre los cirujanos generales.En este trabajo investigamos el panorama actual sobre el tema en nuestro país entre los cirujanos de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC), enfocando el estudio en su aprendizaje y los obstáculos para su empleo relacionados a costos y disponibilidad de insumos y equipamiento, para precisar sus indicaciones actuales y evaluar los beneficios de propender a su desarrollo.Objetivo: Analizar los resultados obtenidos de una encuesta efectuada a los cirujanos miembros de la AAC sobre la utilización de la malla de polipropileno y la vía laparoscópica en hernioplastia inguinal.Población: 559 cirujanos encuestados de la AAC. Método: Se envió por correo electrónico a los miembros de la AAC una encuesta con preguntas sobre sus indicaciones y frecuencia de empleo de malla de polipropileno y el abordaje laparoscópico para el tratamiento de la hernia inguinal en los últimos 3 años,así como las razones para no emplearlos. El cuestionario fue nuevamente enviado a los dos meses para lograr un mayor número de respuestas. Algunos de los datos obtenidos de los ítems preguntados se relacionaron entre sí para obtener nuevos datos surgidos de su combinación...

Background: Inguinal hernia repair has experienced two important changes in the last decades which have gained different acceptance amongst general surgeons: the tension-free techniques with polypropylene meshes and the laparoscopic approach of the repair.In this study we investigated the actual view on the subject in our country amongst the members of the Argentine Association of Surgery (AAC), focusing the survey in the learning of the techniques and the obstacles for its employment related to cost and availabilityof supplies and equipment, to assess its current indications and the benefits of encouraging its development in the present times.Objective: To analyze the results of a questionnaire performed amongst members of the AAC, regarding the use of polypropylene mesh and the laparoscopic approach in inguinal hernia repair.Population: 559 surgeons, members of the AAC.Methods: A questionnaire was sent by mail to all members of the AAC regarding their indications and frequency of use of a polypropylenemesh and the laparoscopic approach for the treatment of inguinal hernia in the last 3 years, also inquiring about the reasons for not having employed them. The questionnaire was sent again two months later to attain a larger response rate. Some data were crossed amongst the items of the questionnaire to obtain new data emerging from their combination...

The protease degrading sperm histones post-fertilization in sea urchin eggs is a nuclear cathepsin L that is further required for embryo development.

Proteolysis of sperm histones in the sea urchin male pronucleus is the consequence of the activation at fertilization of a maternal cysteine protease. We previously showed that this protein is required for male chromatin remodelling and for cell-cycle progression in the newly formed embryos. This enzyme is present in the nucleus of unfertilized eggs and is rapidly recruited to the male pronucleus after insemination. Interestingly, this cysteine-protease remains co-localized with chromatin during S phase of the first cell cycle, migrates to the mitotic spindle in M-phase and is re-located to the nuclei of daughter cells after cytokinesis. Here we identified the protease encoding cDNA and found a high sequence identity to cathepsin proteases of various organisms. A phylogenetical analysis clearly demonstrates that this sperm histone protease (SpHp) belongs to the cathepsin L sub-type. After an initial phase of ubiquitous expression throughout cleavage stages, SpHp gene transcripts become restricted to endomesodermic territories during the blastula stage. The transcripts are localized in the invaginating endoderm during gastrulation and a gut specific pattern continues through the prism and early pluteus stages. In addition, a concomitant expression of SpHp transcripts is detected in cells of the skeletogenic lineage and in accordance a pharmacological disruption of SpHp activity prevents growth of skeletal rods. These results further document the role of this nuclear cathepsin L during development.

El colgajo cutáneo pentagonal por deslizamiento en la reparación de la estenosis anal / Cuteaneous house sliding flap to treat anal stricture

Antecedentes: Se han descripto numerosas operaciones para el tratamiento quirúrgico de la estrechez anal, pero aún hay controversia sobre cuál es la más adecuada. La intervención propuesta por Christensen con un colgajo pentagonal por deslizamiento ("House Flap") parece reunir las mayores ventajas, pero no existen publicaciones sobre sus resultados alejados. Objetivo: Describir y analizar la técnica de Christensen y comunicar sus resultados para la estrechez anal a mediano y largo plazo. Material y Método: Se analizaron en forna retrospectiva 25 pacientes operados por los autores entre mayo de 1998 y junio de 2009 en tres instituciones privadas. Resultados: Fueron 17 mujeres y 8 varones. En 4 pacientes se realizaron 2 colgajos simultáneos laterales. La duración promedio de la operación fue 27 minutos cuando se realizó un colgajo y de 47,5 minutos cuando se emplearon dos. El tiempo de internación fue de 24 horas en 23 pacientes y 48 horas en los otros dos. El seguimiento mínimo fue de 3 meses y el máximo de 11 años, con un seguimiento promedio de 67 meses. Seis pacientes presentaron dehiscencias parciales laterales sin repercusión clínica. Hubo 6 retenciones urinarias postoperatorias. Un caso debió ser reintervenido por una complicación hemorrágica no dependiente del colgajo de Christensen, con buena evolución postoperatoria. Una paciente de 84 años presentó incontinencia para gases y escurrimientos fecales. En los restantes 24 pacientes los resultados fueron muy satisfactorios, sin recidiva de la estenosis. Conclusiones: El empleo del colgajo cutáneo pentagonal por deslizamiento en la reparación de las estenosis anales presentó en nuestra experiencia muy buenos resultados y baja tasa de complicaciones.

Background: Many operations have been described for the surgical treatment of anal stricture, but the best one is still controversial. The procedure proposed by Christensen with a sliding pentagonal flap (“Flap House”) seems to provide the greatest advantages, but there are no reports with long term results. Objective: To describe and analyze Christensen's procedure and report its results for anal stricture in the medium and long term follow-up. Material and Methods: We analyzed retrospectively 25 patients operated on by the authors between May 1998 and June 2009. Results: There were 17 women and 8 men. Four patients underwent two simultaneous lateral flaps. The average duration of the operation was 27 minutes with one flap and 47.5 minutes when two flaps were performed. The length of hospital stay was 24 hours in 23 patients and 48 hours in the other two. Minimum and maximum follow-up were 3 months and 11 years, with an average of 67 months. Six patients had partial lateral dehiscence with no clinical problems. There were 6 postoperative urinary retentions. One case was reoperated due to postoperative bleeding, not caused by the House Flap, with good results. One patient aged 84 years remained with soiling and incontinence for gases. In the rest 24 patients the results were very satisfactory, with no recurrence. Conclusions: The use of pentagonal sliding skin flap in the repair of anal stenosis showed very good results and low complication rate in our experience.

Eventroplastia laparoscópica: resultados del seguimiento a mediano plazo / Eventroplastia laparoscopy: results of medium-term monitoring

Antecedentes: La eventroplastía laparoscópica cuenta con poco tiempo de experiencia y aunque hay bastante información sobre su morbilidad y resultados a corto plazo existen pocas publicaciones con un seguimiento más alejado. Objetivo: Evaluar los resultados de una serie consecutiva de eventroplastías laparoscópicas intervenidas en un mismo centro, analizando su factibilidad, morbilidad y resultados a mediano plazo. Lugar de aplicación: Hospital privado de comunidad. Diseño: Observacional retrospectivo de datos. Población: 78 pacientes con eventroplastías laparoscópicas, operados entre junio de 1995 y junio de 2002. Material y métodos: se incluyeron los operados por eventraciones primarias y recidivas de eventroplastías convencionales y se excluyeron los convertidos a cirugía convencional. El tamaño del defecto se identificó según la clasificación de Chevrel. Se estudiaron la morbilidad, el egreso hospitalario y el retorno a la actividad laboral. El seguimiento minimo fue de 5 años y al sexto año se realizó una encuesta acerca del grado de satisfacción y el dolor alejado. Se analizó la asociación entre recidivas y el diámetro del anillo eventrógeno, la incisión, el tipo de malla, su tamaño, y el número de plásticas convencionales previas. Resultados: En los 78 pacientes evaluados a largo plazo hubo 32 hombres (41%) y 46 mujeres (59%), con edad promedio 58,4 años (33-80): un 15,3% fue ASA I, un 62,8% ASA II y un 23% ASA III. El IMC fue normal sólo en el 15,3% de los pacientes. Un 24,3% presentaba eventroplastías convencionales recidivadas. La superficie promedio del anillo eventrógeno fue de 63,9 cm2 (6 a 300 cm2), el tiempo operatorio de 81 minutos (30-210 minutos), y el tiempo de internación de 1,2 días (medio día a 10 días). El seguimiento a 5 años fue del 82%. No hubo mortalidad y la morbilidad poroperatoria global fue del 29,4%. Hubo 12 recidivas; 8 se evidenciaron en el control semestral, 2 en el anual y 2 después del año...

Apendicectomías negativas: ¿aumenta su incidencia con la cirugía laparoscópica? / Apendicectomías negative: does it increase his incidence with the laparoscópica surgery?

Antecedentes: Es conocido que el diagnóstico certero de la apendicitis sigue siendo un desafío en no pocas oportunidades. La introducción progresiva de la ecografía, la tomografía computada y la laparoscopia ha acortado el período diagnóstico en los casos dudosos y mejorado la frecuencia de diagnósticos positivos. Sin embargo, se ha sugerido que la incidencia de apendicectomías negativas (AN) es mayor con la cirugía laparoscópica. Objetivo: Evaluar la incidencia de AN en un Servicio que utiliza la técnica laparoscópica de elección. Lugar: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Registro prospectivo, análisis retrospectivo. Población: 901 apendicectomías realizadas entre junio de 1998 y junio de 2007. Método: Análisis de los casos con apendicectomías efectuadas en apéndices considerados normales en la intervención, sin otra patología intrabdominal. Se registraron los datos poblacionales, el cuadro clínico, la leucocitosis, los estudios por imágenes realizados, el informe anatomopatológico de la pieza y los resultados operatorios. Resultados:Se analizaron 901 apendicectomía, 57 por vía abierta y 844 por vía laparoscópica, 92 fueron por apendicitis perforadas (10,2) En 42 oportunidades el cirujano extirpó el apéndice por vía laparoscópica pensando que podía ser normal (4,97 de las 844) al no encontrar otra patología asociada. El estudio anatomopatológico mostró evidencias de unflamación apendicular en 6 casos (14,3 de las 42) Hubo un solo caso de morbilidad que requirió reinternación por dolor abdominal que cedió espontáneamente. El análisis del impacto de los estudios preoperatorios en el diagnóstico mostró que hubo 12 AN en pacientes con sólo dolor en fosa ilíaca derecha. Conclusiones: Tuvimos una baja incidencia de apendicectomías laparoscópicas negativas (4,97), comparándola con series de apendicetomías abiertas como laparoscópicas, lo que muestra que la laparoscópica en la sospecha de apendicitis no eleva la cifra de AN si está correctamente indicada.

Hernioplastia laparoscópica: resultados elejados / Laparoscópica hernioplastia: elejados results

Antecedentes:En la última década han surgido varias recomendaciones para la técnica de la hernioplastia laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP) que mejoran su performance: disección amplia de la región inguinocrunal, colocación de mallas grandes y fijación adecuada de las mismas. Obejtivo:Analizar los resultados a largo plazo de una serie de hernioplastias inguinales laparoscópicas TAAP, realizadas en un servicio de cirugía con dedicación específica a esta reparación herniaria, adoptando las modificaciones mencionadas luego de la curva de aprendizaje. Lugar de aplicación: Hospital privado de comunidad. Diseño: Observacional retrospectivo, con registro prospectivo de datos. Población: 377 pacientes con hernioplastias inguinales laparoscópicas TAAP, operados consecutivamente entre enero de 1996 y diciembre de 1997, comenzando en el caso 832 de las 5.400 realizadas desde 1991 hasta la fecha. Material y Métodos:Se incluyeron todas las TAAP realizadas en hernias primarias unio bilaterales, excluyendo las efectuadas en hernias recidivadas. Se registraron los datos poblacionales, grado ASA de los pacientes, tipo y tamaño de la hernia, la morbilidad, el egreso hospitalario y el retorno a la actividad laboral. El tamaño de la hernia se clasificó en T1 hernias directas pequeñas, T2 hernias que excedían el orificio inguinal superficial y T3 hernias inguinoescrotales. El seguimiento posoperatrio se realizó durante 10 o más años, controlando los operados a la semana, al 1ª y 6ª mes, al año y a los 5 y 10 años. Para la medición del dolor se utilizó una escala de graduación. Resultados: Fueron 128 hombres y 28 mujeres de 53 años promedio; había 98 pacientes ASA I, 202 ASA II. El 21% presentaba hernia TI; el 70,2% y el 14,2% hernia T3. En el 31% de los casos se efectúo hernioplastia bilateral, registrándose cada lado por separado. Conclusiones:Una vez superada la curva de aprendizaje, el índice de recidivas de la hernioplastia inguinal TAPP es bajo en comparación a otras.

Cathepsin L inhibitor I blocks mitotic chromosomes decondensation during cleavage cell cycles of sea urchin embryos.

We have previously reported that sperm histones (SpH) degradation after fertilization is catalyzed by a cystein-protease (SpH-protease). Its inhibition blocks the degradation of SpH in vivo and also aborts sea urchin development at the initial embryonic cell cycles. It remains unknown if this effect is a consequence of the persistence of SpH on zygotic chromatin, or if this protease is involved per-se in the progression of the embryonic cell cycles. To discriminate among these two options we have inhibited this protease at a time when male chromatin remodeling was completed and the embryos were engaged in the second cell cycle of the cleavage divisions. The role of this enzyme in cell cycle was initially analyzed by immuno-inhibiting its SpH degrading activity in one of the two blastomeres after the initial cleavage division, while the other blastomere was used as a control. We found that in the blastomere injected with the anti-SpH-protease antibodies the cytokinesis was arrested, the chromatin failed to decondense after mitosis and BrdU incorporation into DNA was blocked. Since the N-terminal sequence and the SpH protease was homologous to the cathepsin L (Cat L) family of proteases, we subsequently investigated if the deleterious effect of the inhibition of this protease is related to its Cat L activity. In this context we analyzed the effect of Cat L inhibitor I (Z-Phe-Phe-CH(2)F) on embryonic development. We found that the addition of 100 uM of this inhibitor to the embryos harvested at the time of the initial cleavage division (80 min p.i.) mimics perfectly the effects of the immuno-inhibition of this enzyme obtained by microinjecting the anti-SpH-protease antibodies. Taken together these results indicate that the activity of this protease is required for embryonic cell cycle progression. Interestingly, we observed that when this protease was inhibited the chromatin decondensation after mitosis was abolished indicating that the inhibition of this enzyme affects chromosomes decondensation after mitosis.

Sperm nucleosomes disassembly is a requirement for histones proteolysis during male pronucleus formation.

We had previously reported that a cysteine-protease catalyzes the sperm histones (SpH) degradation associated to male chromatin remodeling in sea urchins. We found that this protease selectively degraded the SpH leaving maternal cleavage stage (CS) histone variants unaffected, therefore we named it SpH-protease. It is yet unknown if the SpH-protease catalyzes the SpH degradation while these histones are organized as nucleosomes or if alternatively these histones should be released from DNA before their proteolysis. To investigate this issue we had performed an in vitro assay in which polynucleosomes were exposed to the active purified protease. As shown in this report, we found that sperm histones organized as nucleosomes remains unaffected after their incubation with the protease. In contrast the SpH unbound and free from DNA were readily degraded. Interestingly, we also found that free DNA inhibits SpH proteolysis in a dose-dependent manner, further strengthening the requirement of SpH release from DNA before in order to be degraded by the SpH-protease. In this context, we have also investigated the presence of a sperm-nucleosome disassembly activity (SNDA) after fertilization. We found a SNDA associated to the nuclear extracts from zygotes that were harvested during the time of male chromatin remodeling. This SNDA was undetectable in the nuclear extracts from unfertilized eggs and in zygotes harvested after the fusion of both pronuclei. We postulate that this SNDA is responsible for the SpH release from DNA which is required for their degradation by the cysteine-protease associated to male chromatin remodeling after fertilization.

Relaparoscopias en complicaciones inmediatas de operaciones biliares y extrabiliares / Relaparoscopias in immediate complications of biliary and extrabiliary operations

Antecedentes: Hay un concenso progresivo sobre los beneficios de la laparoscopia exploradora en pacientes con complicaciones postoperatorias luego de cirugía biliar laparoscópicas, pero existe aún controversia sobre la utilidad de la relaparoscopia en pacientes complicados luego de otras operaciones laparoscópicas. Objetivos: Evaluar y comparar la eficacia de la relaparoscopia en pacientes con complicaciones de cirugía biliar y extrabiliar, analizando la morbilidad del tratamiento según el tipo de complicación en ambos grupos. Lugar de aplicación: Hospital privado de comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo de datos, comparativo. Población: Se analizaron 55 pacientes sometidos a laparoscópicas consecutivas, desde julio/96 hasta junio/06. Método: Se evaluó la eficacia diagnóstica y terapéutica y la morbilidad en dos grupos reoperados, según laparoscópica inicial; grupo I: biliar, grupo II: extrabiliar, comparándolas entre ambas cuando fue posible.Se definió como eficacia diagnóstica el porcentaje de pacientes en los que se encontró la causa o naturaleza de la complicación, y eficacia terapéutica el porcentaje de casos en los que se resolvió la complicación totalmente por laparoscopia, excluyendo así los pacientes con conversiones a cirugía abierta o procedimientos invasivos posteriores para completar el tratamiento. Resultados: Fueron 26 relaparoscopias por complicaciones de cirugía biliar (todas colecistectomias laparoscópicas) y 29 por complicaciones de otras cirugías, sin diferencias entre los 2 grupos del estudio con respecto a sexo y edad de los pacientes o tiempo transcurrido hasta la relaparoscopia. Las 26 reoperaciones del grupo I se debieron a 11 coleperitoneos, 9 hemoperitoneos, 3 perforaciones gastroinstestinales, 2 colecciones infectadas y una acodadura intracoledocina obstructiva el tuvo de Kehr. Las 29 del grupo II fueron por 9 colecciones infectadas, 7ileos obstructivos, 6 hemoperitoneos, 4 perforaciones intestinales, 2 peritonitis...

Nuclear cysteine-protease involved in male chromatin remodeling after fertilization is ubiquitously distributed during sea urchin development.

Previously we have identified a cysteine-protease involved in male chromatin remodeling which segregates into the nuclei of the two blastomeres at the first cleavage division. Here we have investigated the fate of this protease during early embryogenesis by immunodetecting this protein with antibodies elicited against its N-terminal sequence. As shown in this report, the major 60 kDa active form of this protease was found to be present in the extracts of chromosomal proteins obtained from all developmental stages analyzed. In morula and gastrula the 70 kDa inactive precursor, which corresponds to the major form of the zymogen found in unfertilized eggs, was detected. In plutei larvas, the major 60 kDa form of this enzyme was found together with a higher molecular weight precursor (90 kDa) which is consistent with the less abundant zymogen primarily detected in unfertilized eggs. As reported here, either the active protease or its zymogens were visualized in most of the embryonic territories indicating that this enzyme lacks a specific pattern of spatial-temporal developmental segregation. Taken together our results indicate that this protease persists in the embryo and is ubiquitously distributed up to larval stages of development, either as an active enzyme and/or as an inactive precursor. These results suggest that this enzyme may display yet unknown functions during embryonic development that complement its role in male chromatin remodeling after fertilization.

La colangiografía intraoperatoria selectiva en colecistitis aguda / The selective intraoperating colangiografía in acute colecistitis

Antecedentes: Está generalmente aceptado que la colecistitis aguda (CA) se asocia a un aumento de la incidencia de litiasis coledocina (LC) y de lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB), haciendo más necesaria la colangiografía intraoperatoria (CIO). No obstante, no existe suficiente información sobre la posibilidad de un eventual aumento de litiasis residual insospechada o LQVB asociados a la CIO selectiva en CA en servicios con experiencia en esta cirugía. Objetivo: Analizar la posibilidad de emplear la CIO selectiva en colecistectomías laparoscópica de pacientes con CA sin aumentar la morbilidad. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Análsis retrospectivo con datos registrados en forma prospectiva. Población: 345 pacientes consecutivos con coleccistectomías laparoscópicas por CA con CIO selectiva (pacientes sin evidencia clínica, de laboratorio o ecográfica de colestasis). período: junio/1993 - junio/2003. Método: Registro de incidencia de LC y LQVB en la serie. Registro de las conversaciones a cirugía abierta y de las CIO realizadas, y su indicación. Resultados: Ningún paciente tuvo litiasis biliar comparada ni LQVB, con un seguimiento del 92% de los mismos durante 23 meses promedio (rango: 19 a 30 meses). Se conviertieron a cirugía abierta por dificultades operatorias 5 operados (1,5%). Se realizó CIO en 46 casos por las dudas anatómicas (13,3%), que no evidenciaron LC. Conclusiones: la ausencia de CIO en 345 colecistectomías laparoscópicas consecutivas de pacientes con CA sin alteraciones del hepatograma ni dilatación ecográfica de la vía biliar no tuvo morbilidad, en términos de LQVB y litiasis coledociana insospechada, luego de un seguimiento de 23 meses promedio. La utilidad de la CIO se evidenció en las dudas anatómicas durante la intervención. Estos datos plantean la posibilidad de aplicar también la CIO selectiva en colecistectomías laparoscópicas de pacientes con colecistitis aguda en equipos quirúrgicos con experiencia...

Microinjection of an antibody against the cysteine-protease involved in male chromatin remodeling blocks the development of sea urchin embryos at the initial cell cycle.

We reported recently that the inhibition of cysteine-proteases with E-64-d disturbs DNA replication and prevents mitosis of the early sea urchin embryo. Since E-64-d is a rather general inhibitor of thiol-proteases, to specifically target the cysteine-protease previously identified in our laboratory as the enzyme involved in male chromatin remodeling after fertilization, we injected antibodies against the N-terminal sequence of this protease that were able to inhibit the activity of this enzyme in vitro. We found that injection of these antibodies disrupts the initial zygotic cell cycle. As shown in this report in injected zygotes a severe inhibition of DNA replication was observed, the mitotic spindle was not correctly bipolarized the embryonic development was aborted at the initial cleavage division. Consequently, the injection of these antibodies mimics perfectly the effects previously described for E-64-d, indicating that the effects of this inhibitor rely mainly on the inhibition of the cysteine-protease involved in male chromatin remodeling after fertilization. These results further support the crucial role of this protease in early embryonic development.

During male pronuclei formation chromatin remodeling is uncoupled from nucleus decondensation.

Male pronucleus formation involves sperm nucleus decondensation and sperm chromatin remodeling. In sea urchins, male pronucleus decondensation was shown to be modulated by protein kinase C and a cdc2-like kinase sensitive to olomoucine in vitro assays. It was further demonstrated that olomoucine blocks SpH2B and SpH1 phosphorylation. These phosphorylations were postulated to participate in the initial steps of male chromatin remodeling during male pronucleus formation. At final steps of male chromatin remodeling, all sperm histones (SpH) disappear from male chromatin and are subsequently degraded by a cysteine protease. As a result of this remodeling, the SpH are replaced by maternal histone variants (CS). To define if sperm nucleus decondensation is coupled with sperm chromatin remodeling, we have followed the loss of SpH in zygotes treated with olomoucine. SpH degradation was followed with anti-SpH antibodies that had no cross-reactivity with CS histone variants. We found that olomoucine blocks SpH1 and SpH2B phosphorylation and inhibits male pronucleus decondensation in vivo. Interestingly, the normal schedule of SpH degradation remains unaltered in the presence of olomoucine. Taken together these results, it was concluded that male nucleus decondensation is uncoupled from the degradation of SpH associated to male chromatin remodeling. From these results, it also emerges that the phosphorylation of SpH2B and SpH1 is not required for the degradation of the SpH that is concurrent to male chromatin remodeling.

Colecciones intraabdominales en apendicectomía laparoscópica / Intra-abdominal abscesses in laparoscopic appendectomy

Antecedentes: A pesar de que la apendicectomía laparoscópica es progresivamente recomendada como el procedimiento de elección en toda apendicitis aguda, la variabilidad de las colecciones infecciosas intraabdominales luego de su realización, especialmente en apendicitis con peritonitis difusa, sigue siendo motivo de controversia en diferentes estudios y meta-análisis. Objetivo: Estudiar la incidencia de colecciones intraabdominales postoperatorias en una serie relativamente extensa de apendicectomías laparoscópicas realizadas en un servicio de cirugía general con experiencia en esta técnica, analizándola en relación al tipo de apendicitis. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo con registro prospectivo de datos. Población: 496 apendicectomías laparoscópicas consecutivas por apendicitis aguda, con o sin peritonitis. Período: 01/06/1998-31/12/2003. Método: Se registraron datos poblacionales y perioperatorios y se separaron los operados en 3 grupos según la patología apendicular y los hallazgos operatorios: a) apéndices sin inflamación, b) apendicitis flegmonosa o perforada sin peritonitis difusa y c) apendicitis con peritonitis difusa purulenta o fecal. Se analizó la morbilidad global y en cada grupo de operados, enfocando principalmente en las colecciones postoperatorias infectadas. Resultados: No hubo mortalidad y la morbilidad inmediata global fue del 10,3 por ciento. En 17 casos se convirtió la laparoscopía a cirugía abierta (3,4 por ciento), 5 de ellos en los 50 con peritonitis difusa (10 por ciento). Hubo 12 operados con colecciones postoperatorias (2,4 por ciento): 2 en 46 apéndices sin inflamación (4,3 por ciento), 8 en 400 apendicitis flegmonosas o perforadas sin peritonitis difusa (2 por ciento) y 2 en 50 apendicitis con peritonitis difusa (4 por ciento). Siete de los 12 enfermos fueron tratados en forma ambulatoria con antibióticos orales y los 5 restantes recibieron tratamiento antibiótico endovenoso, 2 de los cuales fueron drenados por relaparoscopía y 1 por vía percutánea. Todos evolucionaron satisfactoriamente. Conclusiones: La apendicectomía laparoscópica tuvo en nuestra experiencia una baja incidencia de abscessos postoperatorios, salvo en la exéresis de apéndices normales, en los que se deben extremar los detalles de técnica para que no ocurran. En las apendicitis con peritonitis difusas su incidencia fue baja con respecto a series de apendicitis con peritonitis operadas por vía abierta...

Apendicectomía laparoscópica en pacientes ancianos / Laparoscopic appendectomy in elderly patients

Antecedentes: La apendicectomía laparoscópica se ha transformado en una técnica segura y ampliamente difundida para el tratamiento de la apendicitis aguda. No obstante, hay situaciones especiales como su aplicación en pacientes ancianos que aún no han sido evaludas en la literatura internacional ni en nuestro medio. Objetivo: Analizar los resultados del abordaje laparoscópico en el tratamiento de las apendicitis agudas en los pacientes ancianos, comparándolos con los obtenidos en el resto de la población adulta. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Registro prospectivo de datos. Análisis retrospectivo. Población: 892 pacientes intervenidos por vía laparoscópica por cuadro de apendicitis aguda entre enero de 1994 y febrero de 2003. Método: Análisis comparativo entre grupos con distinta edad (pacientes con 65 años o más y pacientes menores de 65 años)...

Morbilidad de la colecistectomía laparoscópica asociada a otras cirugías laparoscópicas simultáneas / Results of other laparoscopic procedures associated with laparoscopic cholecystectomy

Antecedentes: La versatilidad de la laparoscopía como método terapéutico llevó a su utilización para tratar patologías asociadas a la litiasis vesicular, dada su frecuencia y el creciente interés por la reducción de costos hospitalarios y del lucro cesante en la sociedad. Objetivo: Analizar los resultados del abordaje laparoscópico simultáneo de patologías asociadas a la colecistectomía laparoscópica y evaluar su posible repercusión económica. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Análisis comparativo entre grupos que asociaron otra operación a la colecistectomía laparoscópica (grupo 1) y en los que se realizó ésta como única cirugía en forma electiva (grupo 2). Población: 29 colecistectomías laparoscópicas asociadas a otras operaciones entre mayo de 1997 y diciembre de 2002, comparadas con 200 colecistectomías electivas como único procedimiento. Método: Análisis comparativo entre grupos. Se utilizaron test de Student, Z-test y Chi-cuadrado. Una p < 0,05 se consideró significativa. Resultados: La incidencia de conversión a cirugía abierta fue del 0 por ciento en el Grupo 1 y 1 por ciento en el Grupo 2 (no asociado a otra cirugía) (NS). La duración de la operación fue de 141 minutos promedio en el Grupo 1 y 54 minutos en el 2 (p < 0,05). Egreso hospitalario: 2,3 días en el Grupo 1 y 1 día en el Grupo 2 (p < 0,05), el 62 por ciento de los pacientes del Grupo 1 egresaron antes de las 24 horas. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica asociada a otra cirugía laparoscópica simultánea puede realizarse en más del 60 por ciento de los casos en el mismo tiempo de egreso que la cirugía única con mínima morbilidad y porcentaje de conversión

Error médico en cirugía / Medical error in surgery

Antecedentes: El estudio del error médico es un tema de gran actualidad, debido a que se ha tomado conciencia en los últimos años sobre su real magnitud y la difusión de las muertes relacionadas con él, además de su importancia en los estudios retrospectivos. Objetivos: Análisis del error médico en cirugía por medio de la investigación bibliográfica internacional y en nuestro medio, e investigar la utilidad de las reuniones de morbimortalidad (RMM) en su detección. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía de Hospital público de tercer nivel de complejidad. Diseño: Análisis retrospectivo de bases bibliográficas de datos y de RMM. Material: Bases bibliográficas de datos desde 1991 a la actualidad. RMM desde el 01-01-2002 al 12-01-2003. Método: Análisis de los trabajos detectados en las bases bibliográficas que estudiaban los aspectos del error, sus tipos y desarrollo. Simultáneamente, estudio retrospectivo de RMM efectuadas cada 15 días mediante una ficha "ad hoc" donde se registraron número de operaciones realizadas en pacientes internados, sus complicaciones generales con registro separado de infecciones y fallecidos. Los errores se clasificaron en: de juicio o conocimiento, de sistema, de expectativas o técnico-mecánico. Resultados: En la búsqueda bibliográfica internacional se encontraron 11.017 citas sobre Error Médico, y en nuestro medio sólo se halló una nota editorial y una presentación en la Academia Argentina de Cirugía. En la bibliografía internacional investigada se halló coincidencia en disminuir el error médico diseñando sistemas de procedimientos que provengan su aparición y promuevan su detección, y que los errores por lejos más frecuentes son los de sistema. En el estudio de las RMM se detectaron solamente 43 errores (3,29 por ciento) en 1306 intervenciones quirúrgicas, siendo el más frecuente el de juicio clínico o conocimiento en 20 ocasiones, con reiteración de los errores a lo largo del año. Conclusiones: El enfoque moderno del error médico se basa sobre todo en diseñar sistemas de procedimientos que lo prevengan, asumiendo que la naturaleza humana hace imposible que el médico sea infalible, en lugar de combatir el error enfocando su corrección exclusivamente en su efector final, el médico, lo que lleva a su ocultamiento. El estudio retrospectivo del error médico por medio de las RMM puso en evidencia la existencia de un subregistro del mismo, principalmente en los errores de sistema

Cierre simple de úlcera gastroduodenal por vía laparoscópica / Suture of perforated gastroduodenal ulcers by laparoscopic approach

Antecedentes: En pacientes con úlcera gastroduodenal perforada existen algunos factores (inestabilidad hemodinámica, ASA 4, edad mayor a 70 años y evolución prolongada) que definen grupos con distinto pronóstico. Se ha sugerido que en grupos de bajo riesgo la técnica laparoscópica brindaría mejores resultados al ser comparada con los operados por vía convencional. Objetivo: Analizar las diferencias existentes entre los resultados del abordaje laparoscópico y convencional para el cierre simple de la úlcera gastroduodenal perforada con menos de 24 horas de evolución en pacientes sin riesgo aumentado. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad. Diseño: Registro prospectivo de datos. Estudio retrospectivo. Población: Pacientes operados entre 1998 y 2000. Criterios de exclusión: edad mayor a 70, ASA 4, alteración hemodinámica y evolución mayor a 24 horas. Métodos: Análisis comparativo de los operados por vía laparoscópica y por vía convencional. Resultados: 20 pacientes integraron el grupo de estudio (G1 = 9 operados por vía laparoscópica y G2 = 11 casos operados por vía convencional). El G1 presentó menos complicaciones (22 por ciento vs 72 por ciento, p < 0,01), menor requerimiento analgésico (p < 0,001) y una realimentación más precoz con menor tiempo de internación (p: no significativo). No hubo mortalidad en ningún grupo. Conclusiones: El abordaje laparoscópico es tan seguro como el convencional en el cierre simple de la úlcera gastroduodenal perforada de bajo riesgo. Además presentó ventajas en nuestra serie con respecto a la morbilidad y rehabilitación postoperatorias, coincidiendo con otras experiencias, lo que sugiere que podría considerarse como el abordaje de elección. Posteriores estudios deberán investigar también su valor en los pacientes con un riesgo quirúrgico elevado