Practices in the prescription of antiseizure medications: is it time to change? / Práticas na prescrição de medicamentos anticrise: está na hora de mudar?

Abstract The treatment of epilepsy has advanced over the past 30 years through the development of new antiseizure medications (ASMs). Unfortunately, not all of them have been approved yet in Brazil, and many are still underused. When comparing new ASMs to older ones, they are generally not more effective in treating epilepsy. However, they offer better tolerability, with fewer interactions and long-term side effects, especially for patients with comorbidities or those requiring polytherapy. Enzyme induction caused by older ASMs is associated with increased cholesterol levels, drug interactions with decreased effects of statins and other cardiovascular medications, anticoagulants, chemotherapy, immunosuppressors, anti-infective agents (including HIV treatment), antidepressants, and contraceptives. Additionally, they can reduce levels of vitamin D and sex hormones, as well as decrease bone density. The increasing concern about these effects during life, especially after prolonged exposure, has led most developed countries to change prescription patterns in favor of new ASMs, particularly levetiracetam and lamotrigine. Both are also considered the safest options for women of childbearing age. Regrettably, the prescription trends in Brazil have remained largely unchanged over time. This can be partially attributed to the slower approval process of ASM and the reluctance of general physicians and neurologists to embrace these new concepts. In this concise review, we highlight the various advantages linked to the new ASM, aiming to promote a shift in the prescription pattern for ASM. The selection of ASM should be customized according to individual characteristics, and practical suggestions for choosing ASMs are provided in this paper.

Resumo O tratamento da epilepsia avançou nos últimos 30 anos com o desenvolvimento de novos medicamentos anticrise (MAC). Infelizmente, nem todos estão aprovados no Brasil e muitos ainda são subutilizados. Os novos MAC não são mais eficazes que os antigos, mas apresentam melhor tolerabilidade, menos interações e efeitos colaterais a longo prazo, especialmente para pacientes com comorbidades ou que necessitam de politerapia. A indução enzimática causada pelos MAC antigos está associada ao aumento dos níveis de colesterol, interações medicamentosas com redução do efeito das estatinas e outros medicamentos cardiovasculares, anticoagulantes, quimioterapia, imunossupressores, agentes anti-infecciosos (incluindo tratamento do HIV), antidepressivos e contraceptivos. Além disso, podem reduzir os níveis de vitamina D e hormônios sexuais, podendo afetar a massa óssea. A crescente preocupação sobre estes efeitos ao longo da vida, com a exposição prolongada, levou a maioria dos países desenvolvidos a modificar o padrão de prescrição com maior uso dos novos MAC, especialmente levetiracetam e lamotrigina. Ambos são considerados as opções mais seguras para mulheres em idade fértil. Infelizmente, as tendências de prescrição no Brasil permaneceram praticamente inalteradas ao longo do tempo. Isto pode ser parcialmente explicado pela lentidão no processo de aprovação dos MAC e à resistência dos médicos generalistas e neurologistas em adotar estes novos conceitos. Nesta revisão, destacamos as vantagens dos novos MAC e a necessidade da mudança no padrão de prescrição também no Brasil. A escolha do MAC deve ser feita de acordo com as características individuais dos pacientes e sugestões práticas são apresentadas.

Brazilian consensus recommendations on the diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis in the adult and pediatric populations / Consenso brasileiro sobre o diagnóstico e o tratamento de encefalites autoimunes nas populações adulta e pediátrica

Abstract Background Autoimmune encephalitis (AIE) is a group of inflammatory diseases characterized by the presence of antibodies against neuronal and glial antigens, leading to subacute psychiatric symptoms, memory complaints, and movement disorders. The patients are predominantly young, and delays in treatment are associated with worse prognosis. Objective With the support of the Brazilian Academy of Neurology (Academia Brasileira de Neurologia, ABN) and the Brazilian Society of Child Neurology (Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil, SBNI), a consensus on the diagnosis and treatment of AIE in Brazil was developed using the Delphi method. Methods A total of 25 panelists, including adult and child neurologists, participated in the study. Results The panelists agreed that patients fulfilling criteria for possible AIE should be screened for antineuronal antibodies in the serum and cerebrospinal fluid (CSF) using the tissue-based assay (TBA) and cell-based assay (CBA) techniques. Children should also be screened for anti-myelin oligodendrocyte glucoprotein antibodies (anti-MOG). Treatment should be started within the first 4 weeks of symptoms. The first-line option is methylprednisolone plus intravenous immunoglobulin (IVIG) or plasmapheresis, the second-line includes rituximab and/or cyclophosphamide, while third-line treatment options are bortezomib and tocilizumab. Most seizures in AIE are symptomatic, and antiseizure medications may be weaned after the acute stage. In anti-N-methyl-D-aspartate receptor (anti-NMDAR) encephalitis, the panelists have agreed that oral immunosuppressant agents should not be used. Patients should be evaluated at the acute and postacute stages using functional and cognitive scales, such as the Mini-Mental State Examination (MMSE), the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), the Modified Rankin Scale (mRS), and the Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis (CASE). Conclusion The present study provides tangible evidence for the effective management of AIE patients within the Brazilian healthcare system.

Resumo Antecedentes Encefalites autoimunes (EAIs) são um grupo de doenças inflamatórias caracterizadas pela presença de anticorpos contra antígenos neuronais e gliais, que ocasionam sintomas psiquiátricos subagudos, queixas de memória e distúrbios anormais do movimento. A maioria dos pacientes é jovem, e o atraso no tratamento está associado a pior prognóstico. Objetivo Com o apoio da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e da Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil (SBNI), desenvolvemos um consenso sobre o diagnóstico e o tratamento da EAIs no Brasil utilizando a metodologia Delphi. Métodos Um total de 25 especialistas, incluindo neurologistas e neurologistas infantis, foram convidados a participar. Resultados Os especialistas concordaram que os pacientes com critérios de possíveis EAIs devem ser submetidos ao rastreio de anticorpos antineuronais no soro e no líquido cefalorraquidiano (LCR) por meio das técnicas de ensaio baseado em tecidos (tissue-based assay, TBA, em inglês) e ensaio baseado em células (cell-based assay, CBA, em inglês). As crianças também devem ser submetidas ao rastreio de de anticorpo contra a glicoproteína da mielina de oligodendrócitos (anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein, anti-MOG, em inglês). O tratamento deve ser iniciado dentro das primeiras 4 semanas dos sintomas, sendo as opções de primeira linha metilprednisolona combinada com imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou plasmaférese. O tratamento de segunda linha inclui rituximabe e ciclofosfamida. Bortezomib e tocilizumab são opções de tratamento de terceira linha. A maioria das crises epilépticas nas EAIs são sintomáticas, e os fármacos anticrise podem ser desmamadas após a fase aguda. Em relação à encefalite antirreceptor de N-metil-D-aspartato (anti-N-methyl-D-aspartate receptor, anti-NMDAR, em inglês), os especialistas concordaram que agentes imunossupressores orais não devem ser usados. Os pacientes devem ser avaliados na fase aguda e pós-aguda mediante escalas funcionais e cognitivas, como Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Modified Rankin Scale (mRS), e Clinical Assessment Scale in Autoimmune Encephalitis (CASE). Conclusão Esta pesquisa oferece evidências tangíveis do manejo efetivo de pacientes com EAIs no sistema de saúde Brasileiro.

Predictive factors for successful vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy: real-life insights from a multicenter study.

Introduction: Vagus nerve stimulation (VNS) therapy is an established treatment for patients with drug-resistant epilepsy that reduces seizure frequency by at least 50% in approximately half of patients; however, the characteristics of the patients with the best response have not yet been identified. Thus, it is important to identify the profile of patients who would have the best response to guide early indications and better patient selection. Methods: This retrospective study evaluated vagus nerve stimulation (VNS) as an adjuvant therapy for patients with drug-resistant epilepsy from six epilepsy centers in Brazil. Data from 192 patients aged 2-66 years were analyzed, and all patients received at least 6 months of therapy to be included. Results: Included patients were aged 2-66 years (25.6 ± 14.3), 105 (54.7%) males and 87 (45.8%) females. Median follow-up interval was 5 years (range, 2005-2018). Overall, the response rate (≥50% seizure reduction) after VNS implantation was 65.6% (126/192 patients). Most patients had 50-90% seizure reduction (60.9%) and nine patients became seizure-free. There were no serious complications associated with VNS implantation. The rate of a ≥ 50% seizure reduction response was significantly higher in patients with no history of neurosurgery. The presence of focal without generalized seizures and focal discharges on interictal EEG was associated with better response. Overall, etiological predictors of a better VNS response profile were tumors while a worse response to VNS was related to the presence of vascular malformations and Lennox-Gastaut Syndrome. Discussion: We observed an association between a better response to VNS therapy no history of neurosurgery, focal interictal epileptiform activity, and focal seizure pattern. Additionally, it is important to highlight that age was not a determinant factor of the response, as children and adults had similar response rates. Thus, VNS therapy should be considered in both adults and children with DRE.

Status epilepticus: review on diagnosis, monitoring and treatment / Estado de mal epiléptico: revisão sobre diagnóstico, monitorização e tratamento

Abstract Status epilepticus (SE) is a frequent neurological emergency associated with high morbidity and mortality. According to the new ILAE 2015 definition, SE results either from the failure of the mechanisms responsible for seizure termination or initiation, leading to abnormally prolonged seizures. The definition has different time points for convulsive, focal and absence SE. Time is brain. There are changes in synaptic receptors leading to a more proconvulsant state and increased risk of brain lesion and sequelae with long duration. Management of SE must include three pillars: stop seizures, stabilize patients to avoid secondary lesions and treat underlying causes. Convulsive SE is defined after 5 minutes and is a major emergency. Benzodiazepines are the initial treatment, and should be given fast and an adequate dose. Phenytoin/fosphenytoin, levetiracetam and valproic acid are evidence choices for second line treatment. If SE persists, anesthetic drugs are probably the best option for third line treatment, despite lack of evidence. Midazolam is usually the best initial choice and barbiturates should be considered for refractory cases. Nonconvulsive status epilepticus has a similar initial approach, with benzodiazepines and second line intravenous (IV) agents, but after that, aggressiveness should be balanced considering risk of lesion due to seizures and medical complications caused by aggressive treatment. Usually, the best approach is the use of sequential IV antiepileptic drugs (oral/tube are options if IV options are not available). EEG monitoring is crucial for diagnosis of nonconvulsive SE, after initial control of convulsive SE and treatment control. Institutional protocols are advised to improve care.

RESUMO O estado de mal epiléptico (EME) é uma emergência frequente, com alta morbi-mortalidade. Segundo nova definição da ILAE de 2015, EME acontece pela falha dos mecanismos responsáveis ​​pelo término ou início das crises, sendo anormalmente prolongadas. Pela definição existem diferentes tempos entre EME convulsivo, focal e ausência. Tempo é cérebro. Ocorrem alterações nos receptores sinápticos, levando estado mais pró-convulsivante, com aumento risco de lesão cerebral e sequelas. O manejo do EME deve incluir três pilares: parar a crise, estabilizar o paciente para evitar lesão secundária e tratar a etiologia. EME convulsivo é definido quando duração é maior que 5 minutos e trata-se grande emergência. Os benzodiazepínicos são o tratamento inicial, devem ser administrados rapidamente e na dose adequada. Fenitoína/fosfenitoína, levetiracetam e ácido valpróico são opções com evidência para tratamento de segunda linha. Se EME persistir, uso dos anestésicos é provavelmente a melhor opção como terceira linha tratamento, apesar da falta de evidências adequadas. O midazolam costuma ser a melhor escolha inicial e os barbitúricos devem ser considerados para casos refratários. O EME não convulsivo tem abordagem inicial semelhante, com benzodiazepínicos e agentes segunda linha, mas após, a agressividade deve ser equilibrada considerando risco de lesão pelas crises e complicações pelo tratamento agressivo. A abordagem sugerida é uso de fármacos IV sequenciais (via oral/tubo quando opções IV não disponíveis). A monitorização por EEG é fundamental para o diagnóstico do EME não convulsivo, após controle inicial EME convulsivo e para controle do tratamento. Protocolos institucionais são recomendados.

Potential autoimmune encephalitis following yellow fever vaccination: A report of three cases.

Meningoencephalitis following yellow fever vaccination is considered a viral neuroinvasive disease. We describe three patients with typical autoimmune encephalitis syndromes that developed 1-27 days following yellow fever vaccination. Anti-N-methyl-d-aspartate-r antibodies were identified in the CSF and serum of two patients and the other case was associated with anti-neurexin-3 antibodies. One case was confirmed as vaccine-associated neurotropic disease due to reactive CSF yellow fever IgM, which suggested an infectious-autoimmune overlap mechanism. Two aditional cases of Anti-N-methyl-d-aspartate-r encephalitis were identified in the literature review. Antibody-positive autoimmune encephalitis should be included in the differential diagnosis of neurologic adverse events following yellow fever vaccination.

Immunization stress-related responses presenting as psychogenic non-epileptic seizures following HPV vaccination in Rio Branco, Brazil.

IMPORTANCE: The absence of a positive diagnosis of psychogenic non-epileptic seizures (PNES) in immunization stress-related response (ISRR) clusters may have not only a direct impact on affected patients' health but may also reduce compliance to national vaccination programs. It is therefore crucial to develop efficient diagnostic tools and a feasible proposal for proper communication and treatment of ISRR. PURPOSE: To explore the psychogenic nature of patients' convulsive seizures in a suspected outbreak of an ISRR cluster following human papillomavirus vaccination in Rio Branco, Brazil. METHODS: Twelve patients with convulsive seizures were submitted to prolonged intensive video-electroencephalography monitoring, brain magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid diagnostic testing, laboratory subsidiary examinations, and complete neurological and psychiatric evaluations. RESULTS: Ten patients received the positive diagnosis of PNES, and two patients received the diagnosis of idiopathic generalized epilepsy. No biological association was found between the HPV vaccine and the clinical problems presented by the patients. CONCLUSIONS: Prolonged VEEG monitoring can contribute significantly to the positive diagnosis of PNES in ISRR clusters and to avoid hesitancy to vaccinate.

Neurological consultations and diagnoses in a large, dedicated COVID-19 university hospital / Consultas neurológicas e diagnósticos em um grande hospital universitário dedicado a COVID-19

ABSTRACT Background: More than one-third of COVID-19 patients present neurological symptoms ranging from anosmia to stroke and encephalopathy. Furthermore, pre-existing neurological conditions may require special treatment and may be associated with worse outcomes. Notwithstanding, the role of neurologists in COVID-19 is probably underrecognized. Objective: The aim of this study was to report the reasons for requesting neurological consultations by internists and intensivists in a COVID-19-dedicated hospital. Methods: This retrospective study was carried out at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil, a 900-bed COVID-19 dedicated center (including 300 intensive care unit beds). COVID-19 diagnosis was confirmed by SARS-CoV-2-RT-PCR in nasal swabs. All inpatient neurology consultations between March 23rd and May 23rd, 2020 were analyzed. Neurologists performed the neurological exam, assessed all available data to diagnose the neurological condition, and requested additional tests deemed necessary. Difficult diagnoses were established in consensus meetings. After diagnosis, neurologists were involved in the treatment. Results: Neurological consultations were requested for 89 out of 1,208 (7.4%) inpatient COVID admissions during that period. Main neurological diagnoses included: encephalopathy (44.4%), stroke (16.7%), previous neurological diseases (9.0%), seizures (9.0%), neuromuscular disorders (5.6%), other acute brain lesions (3.4%), and other mild nonspecific symptoms (11.2%). Conclusions: Most neurological consultations in a COVID-19-dedicated hospital were requested for severe conditions that could have an impact on the outcome. First-line doctors should be able to recognize neurological symptoms; neurologists are important members of the medical team in COVID-19 hospital care.

RESUMO Introdução: Mais de um terço dos pacientes com COVID-19 apresentam sintomas neurológicos que variam de anosmia a AVC e encefalopatia. Além disso, doenças neurológicas prévias podem exigir tratamento especial e estar associadas a piores desfechos. Não obstante, o papel dos neurologistas na COVID-19 é provavelmente pouco reconhecido. Objetivo: O objetivo deste estudo foi relatar os motivos para solicitar consultas neurológicas por clínicos e intensivistas em um hospital dedicado à COVID-19. Métodos: Estudo retrospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil, um centro dedicado à COVID-19 com 900 leitos (incluindo 300 leitos para unidades de terapia intensiva). O diagnóstico de COVID-19 foi confirmado por SARS-CoV-2-RT-PCR em swabs nasais. Todas as interconsultas de neurologia hospitalar entre 23 de março e 23 de maio de 2020 foram analisadas. Os neurologistas realizaram o exame neurológico, avaliaram todos os dados disponíveis para diagnosticar a patologia neurológica e solicitaram exames adicionais conforme necessidade. Diagnósticos difíceis foram estabelecidos em reuniões de consenso. Após o diagnóstico, os neurologistas participaram da condução dos casos. Resultados: Foram solicitadas consultas neurológicas para 89 de 1.208 (7,4%) em pacientes internados por COVID-19 durante o período. Os principais diagnósticos neurológicos incluíram: encefalopatia (44,4%), acidente vascular cerebral (16,7%), doenças neurológicas prévias (9,0%), crises epilépticas (9,0%), transtornos neuromusculares (5,6%), outras lesões encefálicas agudas (3,4%) e outros sintomas leves inespecíficos (11,2%). Conclusões: A maioria das consultas neurológicas em um hospital dedicado à COVID-19 foi solicitada para condições graves que poderiam afetar o desfecho clínico. Os médicos na linha de frente devem ser capazes de reconhecer sintomas neurológicos. Os neurologistas são membros importantes da equipe médica no atendimento hospitalar à COVID-19.

The importance of recognizing faciobrachial dystonic seizures in rapidly progressive dementias / A importância do reconhecimento das crises distônicas faciobraquiais nas demências rapidamente progressivas

ABSTRACT Background: Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) is the prototypical cause of rapidly progressive dementia (RPD). Nonetheless, efforts to exclude reversible causes of RPD that mimic prion disease are imperative. The recent expanding characterization of neurological syndromes associated with antibodies directed against neuronal cell surface or sympathic antigens, namely autoimmune encephalitis is shifting paradigms in neurology. Such antigens are well known proteins and receptors involved in synaptic transmission. Their dysfunction results in neuropsychiatric symptoms, psychosis, seizures, movement disorders and RPD. Faciobrachial dystonic seizure (FBDS) is a novel characterized type of seizure, specific for anti-LGI1 encephalitis. Objective: In order to improve clinical recognition we report the cases of two Brazilian patients who presented with characteristic FDBS (illustrated by videos) and anti-LGI1 encephalitis. Methods: We have included all patients with FBDS and confirmed anti-LGI1 encephalitis and video records of FDBS in two tertiary Brazilian centers: Department of Neurology of Hospital das Clínicas, Sao Paulo University, Sao Paulo, Brazil and Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, Brazil between January 1, 2011 and December 31, 2015. Results: Both patients presented with clinical features of limbic encephalitis associated with FBDS, hyponatremia and normal CSF. None of them presented with tumor and both showed a good response after immunotherapy. Conclusion: FBDSs may be confounded with myoclonus and occurs simultaneously with rapid cognitive decline. Unawareness of FDBS may induce to misdiagnosing a treatable cause of RPD as CJD.

RESUMO Embasamento: A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é o protótipo de demência rapidamente progressiva (DRP). No entanto, é imperativo que sejam excluídas causas reversíveis de DRPs que possam simular doença priônica. A recente caracterização de síndromes neurológicas associadas a anticorpos direcionados contra antígenos de superfície neuronal ou sinapse, assim denominadas de encefalites autoimunes, está mudando paradigmas em neurologia. Esses antígenos estão envolvidos na transmissão sináptica, sendo que as disfunções destes podem resultar em sintomas neuropsiquiátricos, psicose, crises epilépticas, distúrbios do movimento e DRP. A crise distônica faciobraquial (CDFB) é um tipo de crise recentemente caracterizada e específica da encefalite anti-LGI1. Objetivo: Para promover um melhor reconhecimento da doença relatamos os casos de 2 pacientes brasileiros que apresentaram CDFBs (ilustradas com vídeos) associadas à encefalite anti-LGI1. Métodos: Foram incluídos todos os pacientes com CDFBs e encefalite anti-LGI1 confirmados em 2 centros brasileiros terciários: Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil e o Hospital Geral de Fortaleza entre 01 de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2015. Resultados: Ambos os casos apresentaram quadro clinico típico de encefalite límbica associada a CDFBs e exame do LCR sem alterações. Nenhum caso associou-se à presença de neoplasia e ambos apresentaram boa resposta à imunoterapia. Conclusão: A CDFB podem ser confundidas com mioclonias e ocorrer simultaneamente com rápido declínio cognitivo, o seu não reconhecimento pode induzir ao diagnóstico errôneo de uma causa potencialmente tratável de DRP como sendo DCJ.

The importance of recognizing faciobrachial dystonic seizures in rapidly progressive dementias.

BACKGROUND: Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) is the prototypical cause of rapidly progressive dementia (RPD). Nonetheless, efforts to exclude reversible causes of RPD that mimic prion disease are imperative. The recent expanding characterization of neurological syndromes associated with antibodies directed against neuronal cell surface or sympathic antigens, namely autoimmune encephalitis is shifting paradigms in neurology. Such antigens are well known proteins and receptors involved in synaptic transmission. Their dysfunction results in neuropsychiatric symptoms, psychosis, seizures, movement disorders and RPD. Faciobrachial dystonic seizure (FBDS) is a novel characterized type of seizure, specific for anti-LGI1 encephalitis. OBJECTIVE: In order to improve clinical recognition we report the cases of two Brazilian patients who presented with characteristic FDBS (illustrated by videos) and anti-LGI1 encephalitis. METHODS: We have included all patients with FBDS and confirmed anti-LGI1 encephalitis and video records of FDBS in two tertiary Brazilian centers: Department of Neurology of Hospital das Clínicas, Sao Paulo University, Sao Paulo, Brazil and Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, Brazil between January 1, 2011 and December 31, 2015. RESULTS: Both patients presented with clinical features of limbic encephalitis associated with FBDS, hyponatremia and normal CSF. None of them presented with tumor and both showed a good response after immunotherapy. CONCLUSION: FBDSs may be confounded with myoclonus and occurs simultaneously with rapid cognitive decline. Unawareness of FDBS may induce to misdiagnosing a treatable cause of RPD as CJD.

EMBASAMENTO: A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é o protótipo de demência rapidamente progressiva (DRP). No entanto, é imperativo que sejam excluídas causas reversíveis de DRPs que possam simular doença priônica. A recente caracterização de síndromes neurológicas associadas a anticorpos direcionados contra antígenos de superfície neuronal ou sinapse, assim denominadas de encefalites autoimunes, está mudando paradigmas em neurologia. Esses antígenos estão envolvidos na transmissão sináptica, sendo que as disfunções destes podem resultar em sintomas neuropsiquiátricos, psicose, crises epilépticas, distúrbios do movimento e DRP. A crise distônica faciobraquial (CDFB) é um tipo de crise recentemente caracterizada e específica da encefalite anti-LGI1. OBJETIVO: Para promover um melhor reconhecimento da doença relatamos os casos de 2 pacientes brasileiros que apresentaram CDFBs (ilustradas com vídeos) associadas à encefalite anti-LGI1. MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes com CDFBs e encefalite anti-LGI1 confirmados em 2 centros brasileiros terciários: Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil e o Hospital Geral de Fortaleza entre 01 de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2015. RESULTADOS: Ambos os casos apresentaram quadro clinico típico de encefalite límbica associada a CDFBs e exame do LCR sem alterações. Nenhum caso associou-se à presença de neoplasia e ambos apresentaram boa resposta à imunoterapia. CONCLUSÃO: A CDFB podem ser confundidas com mioclonias e ocorrer simultaneamente com rápido declínio cognitivo, o seu não reconhecimento pode induzir ao diagnóstico errôneo de uma causa potencialmente tratável de DRP como sendo DCJ.

A successful case of anti-NMDAR encephalitis without tumor treated with a prolonged regimen of plasmapheresis / Um caso bem-sucedido de encefalite por anti-receptor de NMDAR sem tumor tratado com um regime prolongado de plasmaférese

Anti-NMDA receptor encephalitis is a severe but treatable autoimmune disease of the CNS. However, the use of immunotherapy and long-term outcomes have yet to be defined for this disease. We describe a case of an 18-year-old male diagnosed with anti-NMDAR encephalitis not associated with tumor, which did not respond to initial treatment with immunoglobulin, followed by corticosteroids, cyclophosphamide and evolved with significant clinical improvement after a prolonged course of plasmapheresis. Although it is not possible to affirm the good outcome was due solely to the prolonged plasmapheresis regimen, recently published data shows that improvement may take weeks or months to occur. This case discloses another therapeutic possibility for patients with refractory disease who fail to respond to recommended first-line and second-line therapy.

A encefalite antirreceptor de NMDA é uma grave doença autoimune do sistema nervoso central, mas responsiva a tratamento. No entanto o uso da imunoterapia e o prognóstico a longo prazo ainda não foram estabelecidos para esta doença. Aqui nós descrevemos o caso de um homem de 18 anos de idade diagnosticado com encefalite antirreceptor de NMDA, não associada a tumor, o qual provavelmente não respondeu à terapia inicial com corticosteroides, ciclofosfamida e, o qual evoluiu com melhora clínica importante após um curso prolongado de plasmaférese. Embora não seja possível atribuir o desfecho favorável apenas ao regime de plasmaférese prolongado, uma vez que publicações recentes demonstram que a resposta à imunoterapia pode levar semanas à meses, nosso caso abre uma possibilidade terapêutica nova para casos com doença refratária, não responsivos ao tratamento de primeira e segunda-linha preconizados

A successful case of anti-NMDAR encephalitis without tumor treated with a prolonged regimen of plasmapheresis.

Anti-NMDA receptor encephalitis is a severe but treatable autoimmune disease of the CNS. However, the use of immunotherapy and long-term outcomes have yet to be defined for this disease. We describe a case of an 18-year-old male diagnosed with anti-NMDAR encephalitis not associated with tumor, which did not respond to initial treatment with immunoglobulin, followed by corticosteroids, cyclophosphamide and evolved with significant clinical improvement after a prolonged course of plasmapheresis. Although it is not possible to affirm the good outcome was due solely to the prolonged plasmapheresis regimen, recently published data shows that improvement may take weeks or months to occur. This case discloses another therapeutic possibility for patients with refractory disease who fail to respond to recommended first-line and second-line therapy.

A encefalite antirreceptor de NMDA é uma grave doença autoimune do sistema nervoso central, mas responsiva a tratamento. No entanto o uso da imunoterapia e o prognóstico a longo prazo ainda não foram estabelecidos para esta doença. Aqui nós descrevemos o caso de um homem de 18 anos de idade diagnosticado com encefalite antirreceptor de NMDA, não associada a tumor, o qual provavelmente não respondeu à terapia inicial com corticosteroides, ciclofosfamida e, o qual evoluiu com melhora clínica importante após um curso prolongado de plasmaférese. Embora não seja possível atribuir o desfecho favorável apenas ao regime de plasmaférese prolongado, uma vez que publicações recentes demonstram que a resposta à imunoterapia pode levar semanas à meses, nosso caso abre uma possibilidade terapêutica nova para casos com doença refratária, não responsivos ao tratamento de primeira e segunda-linha preconizados.

Disfunção cognitiva em pacientes com epilepsia associada à esclerose mesial temporal. Estudo comparativo do perfil neuropsicológico de pacientes com lesão à direita ou à esquerda pela análise de aspectos eletrencefalográficos / Cognitive dysfunction in mesial temporal sclerosis associated epilepsy. A comparative study of patients' neuropsychological profiles, according to electrographic involvement, in right and left lesions

INTRODUÇÃO: Acometimento em diversos domínios cognitivos (funções executivas, linguagem, memória episódica e semântica) são complicações reconhecidas da epilepsia associada à esclerose mesial temporal (EMT). Também é reconhecido déficit de memória específico para material verbal e não verbal, segundo a lateralidade da lesão. Atividade epileptiforme (ictal e interictal) pode comprometer funções cognitivas. O impacto do envolvimento eletrográfico contralateral nas funções cognitivas em pacientes com EMT unilateral não foi estudado. METÓDOS: Avaliamos o impacto da atividade epileptiforme contralateral em funções cognitivas em 121 pacientes com EMT unilateral (69 EMT esquerda), destros, com QI>70, oito ou mais anos de escolaridade, sem comorbidades, e 39 controles pareados por sexo, idade e escolaridade. Todos os pacientes foram submetidos a monitorização por vídeo-EEG e avaliação neuropsicológica, que incluiu: memória verbal (Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT), não verbal (Rey Visual Design Learning Test, RVDLT, figura complexa de Rey) funções executivas (Stroop, teste classificação cartões de Wisconsin, repetição de dígitos e fluência verbal - FAS), linguagem (teste nomeação de Boston), escalas de ansiedade e depressão e questionário de queixas de memória. Segundo os achados eletrográficos, classificamos os pacientes com EMT unilateral em direito e esquerdo concordantes (DC, EC), parcialmente concordantes (DPC, EPC) e discordantes (DD, ED), reagrupados, em seguida, por dois critérios: maior discordância (parcialmente concordantes + concordantes) e menor discordância (parcialmente concordantes + discordantes). RESULTADOS: Dados demográficos, características da doença e tratamento não diferiram entre grupos. EC e ED tiveram pior desempenho que controles em memória verbal tardia. Após sete dias, ED tiveram pior desempenho que controles e DC+DPC em evocação livre, em reconhecimento e erros de reconhecimento que os demais grupos...

INTRODUCTION: Mesial temporal sclerosis (MTS) associated epilepsy leads to cognitive changes in various cognitive domains, including episodic and semantic memory, executive functions, and language. A material-specific model for memory impairment has been proposed. Ictal and interictal epileptiform activity may negatively impact on cognitive functions. The impact of contralateral electrographic involvement on cognitive functions in unilateral MTS has not been studied. METHODS: We retrospectively studied the impact of contralateral interictal and ictal epileptiform activity on cognitive functions in 121 (69 left) right-handed unilateral MTS patients, with an IQ>70, eight or more education years, without comorbidities, and 39 age, gender and education-matched controls. All patients underwent video-EEG monitoring and neuropsychological testing, including verbal (Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT) and nonverbal memory (Rey Visual Design Learning Test, RVDLT, and Complex-Rey-Osterrieth-Figure), executive functions (Stroop, Wisconsin Card Sorting Task, digit span and verbal fluency - FAS), language (Boston Naming Test) and self- report scales for anxiety, depression, and memory complaints. According to MTS side and EEG findings groups were classified as right or left concordant (RC,LC), partially concordant (RPC, LPC), discordant (RD, LD). Groups were regrouped by two criteria: major discordance (merging partially concordant and concordant groups) and minor discordance (merging partially concordant and discordant groups). RESULTS: Demographic, disease and treatment features did not differ among groups. On verbal memory, LD and LC performed worse than controls on delayed recall. On 7-day recall, LD scored significantly worse than controls and RC+RPC, recognized fewer words and had more recognition errors than all groups. On nonverbal memory, RD had more errors in RVDLT learning than controls, and showed a trend towards worse performance compared to RC+RPC...

Alzheimer's disease qEEG: spectral analysis versus coherence. which is the best measurement? / EEGq na doença de Alzheimer: análise espectral versus coerência. O que é melhor?

There is evidence in electroencephalography that alpha, theta and delta band oscillations reflect cognitive and memory performances and that quantitative techniques can improve the electroencephalogram (EEG) sensitivity. This paper presents the results of comparative analysis of qEEG variables as reliable markers for Alzheimer's disease (AD). We compared the sensitivity and specificity between spectral analysis (spectA) and coherence (Coh) within the same group of AD patients. SpectA and Coh were calculated from EEGs of 40 patients with mild to moderate AD and 40 healthy elderly controls. The peak of spectA was smaller in the AD group than in controls. AD group showed predominance of slow spectA in theta and delta bands and a significant reduction of inter-hemispheric Coh for occipital alpha 2 and beta 1 and for frontal delta sub-band. ROC curve supported that alpha band spectA was more sensitive than coherence to differentiate controls from AD.

Há evidências de que as oscilações das bandas teta, alfa e delta no eletroencefalograma podem refletir diferenças na cognição e memória; a sensibilidade deste método diagnóstico pode ser melhorada por técnicas de quantificação. Comparamos a sensibilidade e especificidade entre a análise espectral (spectA) e coerência (Coh) dentro do mesmo grupo de pacientes com doença de Alzheimer (DA) e contra um grupo controle. SpectA e Coh foram calculadas a partir de EEGs de 40 pacientes com DA leve a moderada e 40 idosos saudáveis. O pico do espectro foi menor no grupo DA que nos controles. O grupo DA também apresentou um espectro mais lento nas bandas teta e delta e menor coerência inter-hemisférica para as sub-bandas alfa 2 e beta 1 posterior e delta frontal. A curva ROC suporta que a análise espectral da banda alfa foi mais sensível que a coerência para diferenciar controles de DA.

Visual agnosia and prosopagnosia secondary to melanoma metastases: case report.

The association of visual agnosia and prosopagnosia with cerebral metastasis is very rare. The presence of symmetric and bilateral cerebral metastases of melanoma is also uncommon.We report the case of a 34 year-old man who was admitted to hospital with seizures and a three-month history of headache, with blurred vision during the past month. A previous history of melanoma resection was obtained. CT of the skull showed bilateral heterogeneous hypodense lesions in the occipito-temporal regions, with a ring pattern of contrast enhancement. Surgical resection of both metastatic lesions was performed after which the patient developed visual agnosia and prosopagnosia. On follow-up, he showed partial recovery of visual agnosia, while prosopagnosia was still evident. The relevance of this case is the rare presentation of metastatic malignant melanoma affecting homologous occipito-temporal areas associated with prosopagnosia and associative visual agnosia.

A associação de agnosia visual e prosopagnosia com metástase cerebral são muito raras. A presença de lesões metastáticas de melanoma, simétricas e bilaterais, também é incomum. Nós descrevemos o caso de um homem de 34 anos que foi admitido no hospital com convulsões e uma história de cefaléia há três meses, com dificuldade visual no último mês. História pregressa revelava ressecção de melanoma. TC de crânio evidenciou lesões hipodensas, heterogêneas, bilaterais nas regiões occipito-temporais, com captação de contraste anelar. A ressecção cirúrgica de ambas as metástases cerebrais foi realizada e o paciente desenvolveu agnosia visual e prosopagnosia após o procedimento. Na evolução houve melhora parcial da agnosia visual enquanto a prosopagnosia ainda estava evidente. A relevância deste caso consiste na apresentação rara de melanoma maligno metastático afetando as áreas occipito-temporais homólogas associada com prosopagnosia e agnosia visual associativa.