Ultrassonografia de alta frequência e Doppler no diagnóstico, caracterização e seguimento dos tumores cutâneos / High-frequency ultrasonography and Doppler in the diagnosis, characterization and follow-up of skin tumors

A ultrassonografia (US) é uma ferramenta diagnóstica amplamente utilizada na medicina há mais de 50 anos. Na dermatologia, o uso desta técnica vem crescendo, principalmente após o desenvolvimento de dispositivos de maior frequência (acima de 20 MHz), que possibilitaram a avaliação mais detalhada da pele e seus anexos. Apesar da ampla gama de informações que podem ser obtidas através deste exame e da necessidade de métodos não invasivos que auxiliem no diagnóstico, planejamento terapêutico e seguimento dos tumores cutâneos, a falta de uniformidade nos critérios avaliados e parâmetros ultrassonográficos ainda dificulta o uso rotineiro desta técnica de imagem na oncologia cutânea. Objetivos: Descrever as características ultrassonográficas dos tumores cutâneos no modo B e Doppler; comparar com técnicas já estabelecidas, dermatoscopia e histologia; e avaliar características morfológicas no modo B e da vascularização ao Doppler que possam diferenciar nevos e melanomas. Material e métodos: Análise prospectiva de lesões suspeitas de câncer de pele de pacientes provenientes do A.C.Camargo Cancer Center. As lesões foram submetidas à, dermatoscopia, ultrassonografia de alta frequência (USAF) e Doppler para posterior correlação com parâmetros anatomopatológicos. Resultados: Foram incluídas 289 lesões, sendo 105 carcinomas basocelulares (CBC), 35 carcinomas espinocelulares (CEC), 24 melanomas, 2 carcinomas de células de Merkel, 15 tumores malignos mais raros e metástases cutâneas de outros tumores e 108 lesões benignas. Todas as lesões malignas foram visualizadas à US com 24 MHz. As principais características ultrassonográficas dos tumores malignos foram: hipoecogenicidade (98.9%) e ecotextura homogênea (90.6%). A presença de vascularização foi mais frequente nas lesões malignas e este foi o parâmetro mais relevante para diferenciação entre malignas e benignas. Conclusão: A USAF demonstrou ser uma ferramenta bastante útil na avaliação dos tumores cutâneos, apoiando no diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta e seguimento. O diagnóstico diferencial entre os principais tumores cutâneos ainda não é possível utilizandose somente a USAF, sendo, portanto, a correlação com dermatoscopia e histopatologia fundamental para o diagnóstico definitivo. Não foram observadas características ultrassonográficas capazes de diferenciar com segurança nevos de melanomas em nossa amostra.

Ultrasound (US) is a diagnostic tool that has been widely used in medicine for over 50 years. In dermatology, the use of this technology is increasing, mainly after the development of higher frequency devices (above 20 MHz), which allow a more detailed assessment of the skin and its annexes. Despite the wide range of information that can be obtained through this exam and the need for non-invasive methods that help in the diagnosis, therapeutic planning and follow-up of skin tumors, the lack of uniformity in the assessment criteria and ultrasound parameters still hinders the routine use of this imaging technique in cutaneous oncology. Objectives: To describe the sonographic characteristics of cutaneous tumors in B-mode and Doppler and to compare them with dermoscopy and histology; and to evaluate morphological characteristics in B-mode and Doppler ultrasound that allow differentiating nevi and melanomas. Material and methods: Prospective analysis of patients with skin lesions suspicious for cancer from the A.C.Camargo Cancer Center. The lesions were assessed by dermoscopy, high-frequency ultrasound (24 MHz) and Doppler and then correlated with histology. Results: 289 lesions were included, of which 105 were basal cell carcinomas, 35 squamous cell carcinomas, 24 melanomas, 2 Merkel cell carcinomas, 15 less common malignant tumors and cutaneous metastases from other tumors and 108 benign lesions. All malignant lesions were visualized at 24 MHZ ultrasonography. The main sonographic characteristics of malignant tumors were: hypoechogenicity (98.9%) and homogeneous echotexture (90.6%) Vascularization was more frequent in malignant lesions and this was the most relevant parameter for differentiating malignant and benign lesions. Conclusion: High-frequency ultrasound proved to be a very useful tool in the assessment of skin tumors, supporting diagnosis, staging, assessment of therapeutic response and follow-up. It's still not possible differentiate the main skin tumors based only on sonographic criteria, therefore, the correlation with dermoscopy and histology is necessary for the definitive diagnosis. No sonographic features that could reliably differentiate nevi and melanomas were found in our sample

Estudo epidemiológico da mortalidade e fatores de risco do câncer do aparelho digestivo em Petrolina-PE e Juazeiro-BA / Epidemiological study of mortality and risk factors for cancer of the digestive system in Petrolina-PE and Juazeiro-BA

Objetivo: Descrever a frequência, taxas e tendências da mortalidade por câncer do aparelho digestivo e, analisar os fatores de risco na população de Petrolina-PE e Juazeiro-BA. Método: Tese composta por dois estudos. Estudo 1 - ecológico temporal, analisou a frequência de casos e a mortalidade por câncer de esôfago, estômago e colorretal, entre 2000-2019, a partir de dados secundários do Registro Hospitalar de Câncer(RHC-INCA) e do Sistema de Informação de Mortalidade(SIM-DATASUS). Calculou-se as taxas de mortalidade padronizada e tendências. Estudo 2 - retrospectivo, caso-controle, com prontuários, entre 2014-2019. Os casos foram todos os pacientes tratados no EONCO/HDT com diagnóstico de câncer de esôfago, estômago e colorretal por histopatológico e, os controles aqueles assistidos no ambulatório de especialidades no HU-UNIVASF, sem diagnóstico ou suspeita de doença do aparelho digestivo ou qualquer tipo de câncer. Proporção 02 controles para 01 caso, estratificado por sexo, idade e local de residência. A análise dos fatores de risco foi com cálculo da Odds ratio bruta e ajustada. Resultados Estudo 1: Em 20 anos foram registrados no RHC 586 casos de câncer de esôfago, estômago e colorretal em Petrolina-PE e Juazeiro-BA e no SIM ocorreram 949 óbitos. As taxas de mortalidade, em ambos os sexos e municípios, foram mais altas no sexo masculino, para estômago e esôfago e no feminino para colorretal e estômago. O câncer do aparelho digestivo mostrou taxas mais altas entre 60-69 anos, em ambos os sexos, nas duas cidades. Houve tendência de aumento da mortalidade, em ambos os sexos, Petrolina-PE AAPC 3,9% ao ano no sexo masculino e 3,3% no feminino, e Juazeiro-BA, 6,2% nos homens e 12,8% nas 7 mulheres. Constatou-se tendência de aumento da mortalidade por câncer do aparelho digestivo, em ambos os sexos e cidades, na faixa etária 50-59 anos (AAPC 7,6%). Houve tendência de aumento da mortalidade, em ambos os sexos, por esôfago entre 60-69 anos(Petrolina-PE AAPC 12,9% e Juazeiro-BA 9,6%), estômago entre 50-59 anos (Juazeiro-BA AAPC 13,4%) e colorretal entre 40-49 anos (Juazeiro-BA AAPC 11,5%). Estudo 2, houve predomínio de casos de câncer em homens, >70 anos, de Petrolina-PE, casados, de outras ocupações (do lar), trabalhadores rurais, por colorretal, sem infecção por H. Pylori, sem familiares com câncer, não fumavam e sem ingesta de bebida alcoólica. As variáveis relacionadas ao aumento de risco para câncer de esôfago, estômago e colorretal foram idades acima de 40 anos, infecção por H. Pylori, câncer na família e ingestão bebida alcóolica no passado. Conclusão: Estudo 1, Nas duas cidades observou-se perfil morbimortalidade similar e tendência de aumento da mortalidade para esses cânceres em ambos os sexos. Há necessidade de melhor investigação dos fatores de risco para câncer do colorretal em adultos jovens em Juazeiro-BA. Estudo 2, Embora sejam municípios de médio porte, é possível implementar políticas de prevenção para câncer do aparelho digestivo. Não foi possível estudar a associação entre exposição aos agrotóxicos e o câncer do aparelho digestivo em Petrolina-PE e Juazeiro-BA. Mais estudos serão necessários para identificar fatores ainda desconhecidos na carcinogênese das neoplasias do trato digestivo em mesorregiões de pequenas populações.

Objective: To describe the frequency, rates and trends of mortality from cancer of the digestive system and to analyze the risk factors in the population Method: Thesis composed of two studies. Study 1 - Ecological temporal, analyzed the frequency of cases and mortality from esophageal, stomach and colorectal cancer, between 2000-2019, based on secondary data from the Hospital Cancer Registry (RHC-INCA) and the Mortality Information System (SIMDATASUS). Standardized mortality rates and trends were calculated. Study 2 -retrospective, case-control, with medical records, between 2014-2019. The cases were all patients treated at CEONCO/HDT with histopathological diagnosis of esophageal, stomach and colorectal cancer and, the controls, those assisted at the specialty outpatient clinic at the HU-UNIVASF, without diagnosis or suspicion of digestive tract disease or any type of cancer. In the 2:1 ratio (02 controls for 01 case), stratified by sex, age and place of residence. The analysis of risk factors was calculated with the calculation of the crude and adjusted odds ratio. Results Study 1: In 20 years were registered in the RHC 586 cases of esophageal, stomach and colorectal cancer in Petrolina-PE and Juazeiro-BA and in SIM there were 949 deaths. Mortality rates in both sexes and municipalities were higher in males, for stomach and esophagus, and in females for colorectal and stomach. Cancer of the digestive tract showed higher rates between 60-69 years, in both sexes, in both cities. There was a trend of increased mortality in both sexes, Petrolina-PE AAPC 3,9% per year in males and 3,3% in females, and Juazeiro-BA, of 6,2% in men and 12,8% per year in women. There was a trend of increased mortality from cancer of the digestive system, in both sexes and cities, in the age group 50-59 years (AAPC 7,6%). There was a tendency to increase mortality in both sexes by esophagus between 60-69 years (Petrolina-PE AAPC 12,9% and Juazeiro-BA 9,6%), stomach between 50-59 years (Juazeiro-BA AAPC 13.4%) and colorectal between 40-49 years (Juazeiro-BA AAPC 11,5%). Study 2, there was a predominance of cancer cases in men, over 70 years old, from Petrolina-PE, married, from other occupations (domestic), rural workers, colorectal, without H. Pylori infection, without family members with cancer, didn't smoke and didn't drink alcohol. Variables related to increased risk for esophageal, stomach and colorectal cancer were age over 40 years, H. Pylori infection, family cancer and past alcohol consumption. Conclusion: Study 1, In both cities, a similar morbidity and mortality profile was observed and a trend towards increased mortality for these cancers in both sexes. There is a need for better investigation of risk factors for colorectal cancer in young adults in Juazeiro-BA. Study 2, Although they are medium-sized municipalities, it is possible to implement prevention policies for cancer of the digestive system. It was not possible to study the association between exposure to pesticides and digestive tract cancer in Petrolina-PE and Juazeiro-BA. Further studies will be needed to identify still unknown factors in the carcinogenesis of digestive tract neoplasms in mesoregions of small populations

Mecanismos imunes e biomarcadores sistêmicos associados ao desenvolvimento de eventos adversos imunomediados em pacientes com câncer tratados com imunoterapia / Immune mechanisms and systemic biomarkers associated to immunerelated adverse events in patients treated with immunotherapy

INTRODUÇÃO: O desenvolvimento de eventos adversos imunomediados (irAEs) tem ganhado destaque dado o aumento de sua incidência decorrente da maior aplicabilidade da imunoterapia com inibidores de checkpoints imunológicos. Esse quadro envolve inflamações extratumorais decorrentes da ativação do sistema imune de pacientes em imunoterapia. No entanto, atualmente carecem de biomarcadores ou vias imunológicas capazes de predizer o seu desenvolvimento e/ou contribuir em um manejo específico. OBJETIVO: Identificar possíveis biomarcadores e mecanismos imunes responsáveis pelo desenvolvimento de irAEs em pacientes tratados com ICI. MATERIAIS E MÉTODOS: Incluímos 48 pacientes diagnosticados com melanoma (n=23) ou câncer de pulmão de células não-pequenas (CPNPC) (n=25) candidatos à imunoterapia em primeira linha. Esses foram graduados, ao longo do tratamento, conforme o grau de toxicidade (Graus 0 a 5) e agrupados em No/Mild (G0-G2, n=39) e Severe (G3-G4, n=9). Mediante coleta de sangue periférico no momento anterior ao início da imunoterapia, foi possível a caracterização de populações imunes celulares por citometria de fluxo multiparamétrica (FACSymphony A5, BD Bioscience) e dosagem de analitos solúveis por ensaio multiplex (Plataforma Luminex). RESULTADOS: Na coorte de melanoma, identificamos que pacientes Severe apresentam um aumento na frequência da população de linfócitos T CD4 efetores CXCR3+, sendo esse um candidato a biomarcador de toxicidade imunomediada grave em melanoma (AUC:0,90). Na coorte de CPNPC evidenciamos uma balança citotóxica/inflamatória e imunorreguladora, de modo que pacientes Severe tem maior frequência celular de perfil citotóxico, CD8 efetora GzB+, e No/Mild maior frequência de CD4 total. Em conjunto esses parâmetros têm bom poder de predição (AUC:0,88). Em uma análise com ambos os tumores, identificamos maior expressão intracelular ou solúvel de moléculas pró- inflamatórias (IFN-γ, TNF-α e IL-18:IL-10) que configuram bons candidatos a biomarcadores, e sugerem, em conjunto com os resultados tumor-específicos, uma sinergia entre as vias imunológicas de IFN-γ e TNF-α. CONCLUSÃO: Pacientes com irAEs graves apresentam características pró-inflamatórias anteriormente ao início do uso de ICI, podendo as vias e marcadores serem alvos candidatos a biomarcadores ou empregados como manejo clínico.

INTRODUCTION: Immune-related adverse events (irAEs) development has attracted attention given the increase in its incidence due to the greater administration of immune checkpoint inhibitors (ICI) immunotherapy. The adverse events are characterized as an extratumoral inflammation resulting from the activation of the immune system in patients undergoing immunotherapy. However, currently, there is no biomarkers or immunological pathways capable of predicting their development and/or contributing to an earlier management. OBJECTIVE: Identify possible biomarkers and immune mechanisms involved in irAEs development in patients treated with ICI. MATERIALS AND METHODS: 48 patients diagnosed with melanoma (n=23) or non-small cell lung cancer (NSCLC) (n=25) candidates to first-line immunotherapy were included. Patients were graded along treatment according to the toxicity degree (Grades 0 to 5) and grouped into No/Mild (G0-G2, n=39) and Severe (G3-G4, n=9). After a baseline blood collection, we characterize immune populations by multiparametric flow cytometry (FACSymphony A5, BD Bioscience) and dosage of soluble analytes by multiplex assay (Luminex Platform). RESULTS: In the melanoma cohort, we identified increased frequency of effector CD4 T cells CXCR3+ in Severe patients which could be a candidate biomarker of irAEs development (AUC: 0.90). In NSCLC group, we highlighted a cytotoxic/inflammatory and immunoregulatory balance. Severe patients had increased levels of cytotoxic parameters, effector CD8 Granzyme B+ cellsfor example, and No/Mild an increase of total CD4 T cells, which together have a good predictive power (AUC: 0.88). Finally, when analyzed both tumors we identified higher intracellular or soluble expression of proinflammatory molecules (IFN-γ, TNF-α, and IL-18:IL-10) that configure good biomarker candidates, and mainly suggest, in addition to tumor-specific results, a synergy between IFN-γ and TNF-α pathways. CONCLUSION: Severe irAEs patients exhibit pro-inflammatory features prior to initiation of ICI use, and the pathway and markers may be candidate targets for clinical management

Caracterização computacional de neoantígenos e sua implicação prognóstica / Computational characterization of neoantigens and their prognostic implications

Mutações somáticas não sinônimas podem iniciar a tumorigênese e, também, uma resposta citotóxica antitumoral. Com o desenvolvimento das tecnologias de sequenciamento, tornou-se possível identificar as mutações em todos os genes humanos e, consequentemente, as variantes que induzem uma resposta imune (neoantígenos), representando uma oportunidade para pacientes que possam se beneficiar de imunoterapias, mas também um desafio com a necessidade de várias camadas de informações e a integração computacional de vários tipos de dados. Neste trabalho, foi desenvolvido o pipeline de identificação de neoantígeno neo2P, o qual realiza a integração completa de todos os passos necessários para a detecção e neoantígenos e apresentou uma eficiência computacional superior de até seis vezes em comparação com outro método. Além disso, foi proposto um score para priorizaração das mutações somáticas a partir da distribuição dos níveis da expressão gênica de 9.679 pacientes de 32 projetos do TCGA, o qual apresentou um poder de discriminação (AUC) próximo ou superior a 0.7 na maioria das coortes avaliadas. O neo2P foi aplicado em um conjunto de dados de pacientes com melanoma e foram identificados aspectos adicionais da relação de neoantígenos e aspectos imunes, como a expressão de alguns genes marcadores que podem estar relacionados com a resposta ao tratamento. Adicionalmente, a carga de neoantígenos detectados pelo neo2P estratificou, de maneira significativa, pacientes respondedores (R) e não respondedores (NR) quando comparado com o marcador TMB

Somatic non-synonymous mutations can initiate tumorigenesis and, conversely, anti-tumor cytotoxic T cell (CTL) responses. With the development of next-generation sequencing, it has become feasible to detect mutation-derived neoantigens within exome and thereby predict potential neoantigens, which represents an opportunity to patients that may be treated with immunotherapies, but also a challenge due to multiple layers of information and a computational integration of several types of data. In this work, it was developed a neoantigen identification pipeline called neo2P, which integrates all the necessary steps involved for neoantigen detection and presented a six-times superior computational efficiency compared to another method. In addition, a score was proposed to prioritize somatic mutations based on the distribution of gene expression levels in 9,679 patients from 32 TCGA projects, which showed a stratification ability (AUC) close to or greater than 0.7 in most evaluated cohorts.neo2P was applied to a dataset of patients with melanoma and additional aspects of the relationship between neoantigens and immune aspects were identified, such as the expression of some marker genes that may be related to the treatment response. Additionally, the neoantigen load detected by neo2P significantly stratified responders (R) and non-responders (NR) patients when compared to the TMB marker

Melanoma em couro cabeludo: características epidemiológicas, dermatoscópicas, histopatológicas e moleculares / Scalp melanoma: epidemiological, dermatoscopic, histopathological and molecular features

Introdução: O melanoma é um câncer de pele que tem origem nos melanócitos e pode aparecer em qualquer parte do corpo. Embora represente apenas 3% dos casos de câncer de pele no Brasil, é o tipo mais grave devido a sua alta possibilidade de provocar metástases. O prognóstico desse câncer pode ser considerado bom se detectado precocemente. O couro cabeludo é uma região frequentemente negligenciada durante o exame dermatológico e de difícil autoexame pelo paciente. O melanoma em couro cabeludo (MCC) representa 3-5% de todos os melanomas e historicamente é associado a pior prognóstico. O diagnóstico tardio devido à cobertura capilar e as dificuldades na interpretação dos achados dermatoscópicos são possíveis explicações para isso. É reconhecido que o melanoma é o câncer mais frequentemente mutado e o perfil mutacional associado ao MCC ainda não foi descrito. O conhecimento da apresentação usual do MCC pode ajudar a compreender as razões para seu pior prognóstico. Materiais e métodos: Através de prontuários eletrônicos, foram identificados os pacientes com melanoma diagnosticados entre 2008 e 2018. Foram comparadas as caraterísticas clínicas e histopatológicas dos MCC com os melanomas em tronco / membros e cabeça e pescoço. Foram selecionados os MCC com imagens dermatoscópicas e lâminas histopatológicas do banco de dados do A.C.Camargo Cancer Center. As biópsias foram revisadas e os MCC foram classificados em termos de alopecia androgenética e dano actínico na área tumoral. O perfil genético usando DNA genômico dos tumores foi realizado para o painel de 14 genes e gene NF1. Resultados: 3.026 melanomas foram diagnosticados no período estudado. 453 (14,9%) localizavam-se na região da cabeça e pescoço, sendo 154 (5,1%) no couro cabeludo. MCC foi significativamente associado a sexo masculino, invasão perineural, ulceração e mitose. Quando comparado a tronco e membros, idade mais elevada é esperada para pacientes com MCC, maiores chances de serem invasivos do que in situ e, quando invasivos, apresentarem maior espessura de Breslow. Dos 154 MCC, 48 tinham imagem dermatoscópica e material histológico na instituição. Destes, 45,8% apresentavam alopecia androgenética moderada / grave e 54,1% elastose. MCC localizado em áreas com alopecia / elastose androgenética foi associado a idade avançada (p <0,001), dano solar crônico (p <0,001), subtipo lentigo maligno (p = 0,029) e padrão dermatoscópico de fotodano (p <0,001). 41 casos foram avaliados para o painel de 14 genes: 53,6% tinham mutações e 46,3% eram melanomas selvagens. A mutação BRAF (77%) foi mais comumente detectada, com BRAF V600K sendo mais frequente (47%) do que BRAF V600E (29,4%). 40 amostras foram avaliadas para o gene NF1: 20% eram mutadas para este gene. Conclusões: MCC foi mais frequente em homens idosos, diagnosticado com maior espessura de Breslow e associado à presença de invasão perineural, mitose e ulceração. Nossos achados sugerem que o MCC se apresenta de forma diferente em áreas cobertas por cabelo em comparação com áreas com alopecia. Maior espessura de Breslow em MCC sem alopecia pode ser resultante de diagnóstico tardio. A alta frequência de mutações prognósticas adversas também pode explicar o pior prognóstico do MCC.

Introduction: Melanoma is a skin cancer that originates in melanocytes and can appear anywhere in the body. Although it represents only 3% of skin cancer cases in Brazil, it is the most serious type due to its high possibility of causing metastases. The prognosis of this cancer can be considered good if it is detected early. The scalp is a region that is frequently neglected during dermatological examination and is difficult for the patient to self-examine. Scalp melanoma (SM) represents 3-5% of all melanomas and it is historically associated with a worse prognosis. Late diagnosis due to capillary coverage and difficulties in interpreting dermoscopic findings are possible explanations for this. It is recognized that melanoma is the most frequently mutated cancer and the mutational profile associated with SM has not yet been described. Knowing the usual presentation of SM can help to understand the reasons for its worse prognosis. Materials and methods: Through electronic medical records, patients with melanoma diagnosed between 2008 and 2018 were identified. The clinical and histopathological characteristics of SM were compared with melanomas in the trunk / limbs and head and neck. Among the SM, those with dermoscopic images and histopathological slides from the A.C.Camargo Cancer Center database were selected. Biopsies were reviewed and SM were classified in terms of androgenetic alopecia and actinic damage in the tumor area. Genetic profiling using genomic DNA of tumors was performed for the 14 gene panel and the NF1 gene. Results: 3.026 melanomas were diagnosed during the study period. 453 (14.9%) were located in the head and neck region, with 154 (5.1%) in the scalp. SM was significantly associated with male sex, perineural invasion, ulceration and mitosis. When compared to trunk and limbs, older age is expected for patients with SM, greater chances of being invasive than in situ and, when invasive, presenting greater Breslow thickness. Of the 154 SM, 48 had dermoscopic imaging and histological material at the institution. Of these, 45.8% had moderate/severe androgenetic alopecia and 54.1% had elastosis. SM located in areas with androgenetic alopecia/elastosis was associated with older age (p<0.001), chronic solar damage (p<0.001), lentigo maligna subtype (p=0.029) and dermoscopic pattern of photodamage (p<0.001). 41 cases were evaluated for the 14 gene panel: 53.6% had mutations and 46.3% were wild melanomas. The BRAF mutation

Correlação entre os desfechos do tratamento com nivolumabe e a resposta imune e infamatória em pacientes portadores de melanoma e câncer de pulmão / Correlation between nivolumab treatment outcomes and immune and inflammatory response in melanoma and lung cancer patients

Introdução: A imunoterapia mudou radicalmente o panorama do tratamento do câncer nos últimos 10 anos. O bloqueio dos checkpoints imunológicos CTLA-4 e PD-1/PD-L1, proporcionou respostas duradouras em vários tipos de tumores, incluindo o câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) e o melanoma. Infelizmente, uma grande parcela de pacientes não se beneficia da terapia com os inibidores de checkpoint imunológico (ICI) e, apesar do bom perfil de toxicidade, os eventos adversos podem ser graves. Portanto, biomarcadores para identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da imunoterapia são urgentemente necessários. Objetivo: Identificar um perfil de expressão gênica e um padrão de infiltrado celular imune associado à resposta tumoral e desfechos clínicos em uma coorte de pacientes com CPCNP e melanoma metastáticos tratados com nivolumabe. Casuística e Métodos: Foram incluídos os pacientes com CPCNP (20) e melanoma (28) metastáticos tratados com nivolumabe em segunda linha ou posterior no A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, Brasil, de 2014 a 2016, dentro dos respectivos Programas de Acesso Expandido (EAP). Posteriormente, foram incluídas amostras adicionais de pacientes com CPCNP (10) e melanoma (6) tratados com nivolumabe na mesma instituição, porém fora do EAP. As amostras de tecidos parafinados obtidas antes do início do ICI foram selecionadas e tiveram o RNA extraído. A expressão de 41 genes envolvidos com resposta imune (CCL2, CCL3, CCL4, CCL5, CCL19, CCL21, CD247, CD274, CD3D, CD8A, CXCL9, CXCL10, CXCL11, CXCL13, CXCR6, DDX58, EOMES, FOXP3, GATA3, GZMA, GZMB, HLA-DRA1, HLAE-DRA1, IDO1, IFNG, IL10, IRF1, IRF3, IRF7, LAG3, MAVS, NKG7, PDCD1, PFR1, PTPRC, STAT1, TBX21, TGFB, TIGIT, TMEM17, TNFA) foi analisada por RT-qPCR na plataforma Taq-Man Low-Density Array (TLDA). A composição do infiltrado inflamatório está sendo avaliada por imunofluorescência usando a tecnologia Zenon (Thermo Fisher). Os dados demográficos e os resultados do tratamento foram coletados retrospectivamente dos prontuários médicos. A resposta ao tratamento foi avaliada por RECIST 1.1 e os pacientes foram ainda categorizados, segundo a resposta ao tratamento, em: respondedores (R) [resposta completa (RC), resposta parcial (RP) e doença estável (DE) maior que 6 meses] ou não respondedores (NR) [DE < 6 meses e progressão da doença (PD)]. A resposta ao tratamento foi correlacionada com a expressão gênica de cada gene isolado usando o teste de Wilcoxon-MannWhitney e regressão logística, e para todo o conjunto de genes, meio de uma clusterização hierárquica não supervisionada. A análise do infiltrado inflamatório está em andamento. Resultados: Na coorte de CPCNP, a idade mediana do início do nivolumabe foi de 58,5 anos. Quinze pacientes (50%) eram do sexo masculino, 80% tinham boa performance clínica (ECOG 0-1), 63,3% apresentavam doença metastática ao diagnóstico e 76,6% era fumante ou exfumante. O adenocarcinoma foi a histologia mais comum (80%), e apenas 4 pacientes tiveram uma mutação driver detectada. O nivolumabe foi administrado como segunda ou terceira linha de tratamento em 73% dos casos. Após um acompanhamento mediano de 43 meses, a SLP mediana foi de 3 meses (IC 95%, 1,14-4,85) e a SG mediana foi de 16 meses (IC 95%, 10,9- 21,01). Os pacientes respondedores ao nivolumabe corresponderam a 36,6%. De todos os genes avaliados, os genes TIGIT, STAT1, CD8A, CXCL9, IRF1, CCL5, PTPRC, IL10 e LAG3 associaram-se com resposta e compõem a assinatura gênica capaz de identificar os indivíduos que respondedores. Os pacientes com valor alto da assinatura gênica apresentaram SG e SLP significativamente maiores. Na coorte de melanoma, a idade mediana ao início do nivolumabe foi de 60 anos. Houve um discreto predomínio do sexo masculino (58%), 70% dos pacientes eram brancos, 73,5% foi diagnosticado com doença em estágio inicial ou localmente avançado e 97% possuía ECOG 0-1. O nivolumabe foi administrado na segunda ou terceira linha em 64% dos casos. O tempo de seguimento mediano foi de 50 meses, a SLP mediana com o nivolumabe foi de 5,0 meses (IC 95%, 2,93 ­ 7,06) e a SG mediana de 21 meses (IC 95%, 12,67 ­ 29,32). Aproximadamente 44% dos pacientes com melanoma responderam ao anti-PD-1. No grupo de melanoma, a expressão de CCL19, CCL21, CCL5, CD274, CD3D e NKG7 correlacionou-se com a resposta ao nivolumabe e tais genes foram analisados em conjunto em uma assinatura genética. Os pacientes com alto valor da assinatura gênica apresentaram SG. Conclusão: Utilizando os genes que selecionamos, fomos capazes de identificar assinaturas de expressão gênica em cada coorte associadas à resposta ao nivolumabe, que também se associaram com SG e SLP.

Introduction: Immunotherapy has dramatically changed the treatment landscape of cancer in the last 10 years. Blockade of the immune checkpoints CTLA-4 and PD-1/PD-L1, provided long durable responses in many tumor types, including non-small cell lung cancer (NSCLC) and melanoma. Unfortunately, a high proportion of patients do not benefit from immune checkpoint inhibitors (ICI) and, despite an overall acceptable toxicity profile, adverse events can be severe. Therefore, biomarkers to identify patients most likely to benefit from immunotherapy are urgently needed. Objectives: To identify a gene expression profile and a pattern of immunwe cell infiltration associated with tumor response and clinical outcomes in a cohort of patients with metastatic NSCLC and melanoma treated with nivolumab. Methods: Patients with metastatic NSCLC (20) and melanoma (28) treated with nivolumab in second or further line at the A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, Brazil, from 2014 to 2016, were included within the respective Expanded Access Programs (EAP). Subsequently, additional samples were selected from patients with NSCLC (10) and melanoma (6) treated with nivolumab at the same institution, but outside the EAP. RNA was extracted from FFPE samples obtained prior to ICI. The expression of 41 genes involved with immune response (CCL2, CCL3, CCL4, CCL5, CCL19, CCL21, CD247, CD274, CD3D, CD8A, CXCL9, CXCL10, CXCL11, CXCL13, CXCR6, DDX58, EOMES, FOXP3, GATA3, GZMA, GZMB, HLA-DRA1, HLAE-DRA1, IDO1, IFNG, IL10, IRF1, IRF3, IRF7, LAG3, MAVS, NKG7, PDCD1, PFR1, PTPRC, STAT1, TBX21, TGFB, TIGIT, TMEM17, TNFA) was analyzed by RT-qPCR in a TaqMan Low-Density Array platform (TLDA). The composition of the inflammatory infiltrate is being assessed by immunofluorescence using Zenon immunolabeling technology (Thermo Fisher). Demographic data and treatment outcomes were collected retrospectively from medical records. Treatment response was assessed by RECIST 1.1 and patients were further categorized in responder (R) [complete response (CR), partial response (PR) and stable disease (SD) greater than 6 months.] or non-responder [SD less than 6 months and disease progression (DP)]. The association between response to treatment and gene expression was investigated with a Wilcoxon-Mann-Whitney test, for each isolated gene, and through unsupervised hierarchical clusterization, for the whole gene set. The analysis of the inflammatory infiltrate is still ongoing. Results: In the NSCLC cohort, the median age at nivolumab initiation was 58.5 years. Fifteen patients (50%) were male, 80% had good performance status (ECOG 0-1), 63.3% had metastatic disease at diagnosis and 76.6% were smokers or former smokers. Adenocarcinoma was the most common histology (80%), and only 4 patients had a driver mutation detected. Nivolumab was administered as second or third line of treatment in 73% of cases. After a median follow-up of 43 months, the median PFS was 3 months (95% CI, 1.14-4.85) and the median OS was 16 months (95% CI, 10.9-21.01). Patients responding to nivolumab corresponded to 36.6%. Of all the genes evaluated, TIGIT, STAT1, CD8A, CXCL9, IRF1, CCL5, PTPRC, IL10 and LAG3 genes were associated with response to nivolumab and were included in a genetic signature that identified those patients who benefited from treatment. Patients with high gene signature value had significantly longer OS and PFS. In the melanoma cohort, the median age at onset of nivolumab was 60 years. There was a slight predominance of males (58%), 70% of the patients were white, 73.5% were diagnosed with early or locally advanced disease and 97% had ECOG 0-1. Nivolumab was administered in the second or third line in 64% of cases. The median follow-up time was 50 months, the median PFS with nivolumab was 5.0 months (95% CI, 2.93 - 7.06) and the median OS was 21 months (95% CI, 12.67 - 29.32). Approximately 44% of melanoma patients responded to anti-PD-1. In the melanoma group, the expression of CCL19, CCL21, CCL5, CD274, CD3D and NKG7 genes correlated with response to nivolumab, and these genes were integrated in a genetic signature. Patients with high value of the gene signature had improved OS. Conclusion: Using the genes we selected, we were able to identify gene expression signatures associated with response to nivolumab both for NSCLC and melanoma, which were also associated with PFS and OS.

Impacto da ancestralidade na progressão e biologia do melanoma e carcinoma de pulmão de células não pequenas / Impact of ancestry on the progression and biology of melanoma and non-small cell lung carcinoma

Um grande número de estudos indica que a diversidade genética entre populações pode levar a diferenças em múltiplos aspectos como: inflamação crônica, resposta a antígenos e no padrão de mutações. Estas diferenças seriam parcialmente responsáveis por alterações em fenótipos e na suscetibilidade a doenças. O carcinoma de pulmão de células não pequenas (CPCNP) possui fortes componentes genéticos e ambientais, sendo o seu principal fator de risco o tabagismo. Segundo dados de 2012, o câncer de pulmão foi o tipo de câncer mais incidente no mundo, e foi observado nos Estados Unidos, uma maior incidência em afrodescendentes. Já o melanoma tem como seu principal fator de risco a exposição excessiva à radiação solar ultravioleta (UV), além do histórico familiar. Neste cenário, torna-se relevante avaliar a relação entre ancestralidade e o seu impacto na saúde. Para isso, o presente trabalho busca elucidar esta relação em casos de melanoma e CPCNP e contribuir para a identificação de possíveis marcadores. Dados de transcriptoma, sequenciamento completo de exoma e clínicos foram obtidos a partir do The Cancer Genome Atlas (TCGA). Com o intuito de inferir ancestralidade individual foi utilizado o software Admixture e foi construído um pipeline automatizado através do gerenciador Snakemake. Além disso, também foi avaliado o infiltrado inflamatório, expressão gênica, perfil mutacional somático e assinatura mutacional. A integração destes dados foi realizada através da aplicação dos modelos de predição, LASSO e Elastic Net. Em relação ao infiltrado inflamatório, assinatura mutacional, perfil mutacional somático e expressão gênica, foram observadas diferenças importantes entre os grupos avaliados, independentemente do tipo de tumor. Constatou-se, em indivíduos com ancestralidade africana, uma maior frequência de mutações em TP53 e maiores níveis de linfócitos T e B. Em relação à ancestralidade europeia, observou-se maiores níveis de monócitos e macrófagos M2. A aplicação dos modelos de predição foi capaz de identificar genes importantes, destacando-se: MASTL, TP73, FAAH, PWP2, AHRR, COL22A1, ACBD3, PLEK2, EEPD1 e ASH2L. Como um todo, este estudo reforça a importância da inferência de ancestralidade individual e sugere diferenças importantes em cada um dos grupos, podendo impactar diretamente na sobrevida de pacientes

A large number of studies indicates that genetic diversity between populations can lead to differences in multiple aspects such as: chronic inflammation, response to antigens and pattern of mutations. These differences would be partly responsible for changes in phenotypes and disease susceptibility. The non-small cell lung carcinoma (NSCLC). has strong genetic and environmental components, and its main risk factor is smoking. According to data from 2012, lung cancer was the most common type of cancer in the world, and it was observed in the United States a higher incidence in Afro-descendants. On the other hand, melanoma's main risk factor is excessive exposure to ultraviolet (UV) solar radiation, in addition to the family history. In this scenario, it becomes relevant to assess the relationship between ancestry and its impact on health. To this end, the present study seeks to elucidate this relationship in cases of melanoma and NSCLC and to contribute to the identification of possible markers. Transcriptome, whole exome sequencing and clinical data were obtained from The Cancer Genome Atlas (TCGA). In order to infer individual ancestry, the software Admixture was used, and an automated pipeline was built using Snakemake. In addition, inflammatory infiltrate, gene expression and somatic mutational profile and mutational signature were also evaluated. The integration of these data was accomplished through the application of regression models, LASSO and Elastic Net. Regarding the inflammatory infiltrate, mutational signature, somatic mutation profile and gene expression, important differences were observed between the groups evaluated, regardless of the type of tumor. It was found, in individuals with African ancestry, a higher frequency of mutations in TP53 and higher levels of T and B lymphocytes. In relation to European ancestry, higher levels of monocytes and macrophages M2 were observed. The use of regression models was able to identify important genes, highlighting: MASTL, TP73, FAAH, PWP2, AHRR, COL22A1, ACBD3, PLEK2, EEPD1 e ASH2L. As a whole, this study reinforces the importance of the inference of individual ancestry and suggests important differences in each of the groups, which may directly impact on patient survival

Investigação de variantes genéticas germinativas nos pacientes com critério clínico para melanoma hereditário em acompanhamento no ambulatório de melanoma familial do núcleo de câncer de pele do ACCamargo Cancer Center: associação com características clínicas / Germline genetic testing in patients with clinical criteria for hereditary melanoma from the familial melanoma outpatient clinic of the skin cancer Department of ACCamargo Cancer Center: correlation with clinical features

Introdução: Cerca de 5 a 10% de todos os melanomas ocorrem em famílias com predisposição hereditária. A Síndrome do Melanoma Familial (SMF) é síndrome de câncer hereditário que confere predisposição ao melanoma cutâneo e caracteriza-se pela presença de múltiplos casos de melanoma na família ou múltiplos casos de melanoma no mesmo indivíduo, podendo estar associada a outras neoplasias como o carcinoma de pâncreas. Os genes de alta penetrância mais conhecidos, relacionados a SMF, são CDKN2A e CDK4. Ambos atuam no controle negativo do ciclo celular. As variantes patogênicas em CDKN2A correspondem a 10% das famílias com dois casos de melanoma e a 30 a 40% das famílias com 3 ou mais casos, apresentando associação com câncer de pâncreas. Na SMF a prevalência de variante em CDK4 varia de 1 a 3%. Mais recentemente, variantes patogênicas em novos genes de alta penetrância foram identificadas contribuindo com a caracterização de diferentes vias de susceptibilidade ao melanoma, incluindo genes relacionados a diferenciação celular, resposta a dano do DNA e manutenção dos telômeros, como os genes BAP1, POT1, ACD, TERF2IP e TERT. São ainda de grande importância na determinação de risco para o melanoma cutâneo, variantes em genes de baixa a moderada penetrância relacionados a pigmentação da pele e diferenciação dos melanócitos como os genes MC1R e MITF. Objetivos: Identificar variantes germinativas em genes de alta e baixa a moderada penetrância associados a risco aumentado para melanoma em pacientes com critérios clínicos para a SMF, associando os achados às características clínicas dos pacientes. Material e Métodos: Seleção de pacientes com três ou mais melanomas (melanomas primários múltiplos ­ MPM) ou pacientes com diagnóstico de melanoma com dois ou mais casos de melanoma ou câncer de pâncreas em parentes de primeiro ou segundo graus (melanoma familial ­ MF). O DNA genômico foi isolado a partir de sangue periférico ou saliva e realizado teste genético com painel customizado incluindo os genes ACD, BAP1, CDK4, CDKN2A, POT1, TERT, TERF2IP, MC1R e MITF. Foi realizada análise dos dados clínicos dos pacientes e histopatológicos dos seus tumores além de comparação entre os diferentes grupos (MPM x MF) e comparação das frequências de variantes no gene MC1R com grupo controle. Resultados: Foram incluídos 37 pacientes com média de idade ao diagnóstico de 40,1 anos, prevalência do fenótipo de pele clara (89,2%), cabelos e olhos claros (> 50% dos casos), além de grande número de pacientes com história de queimadura solar na infância (89,2%) e múltiplos nevos (> 75% com > 50 nevos). Total de 148 melanomas primários, com predomínio do tipo extensivo superficial (85,8%), localização mais frequente no tronco (52,7%) e maior prevalência de melanomas finos (96,7%). Foram encontrados dois pacientes (5,6%) com variantes patogênicas (P) e quatro (11,1%) com variantes de significado incerto (VUS), nos genes de alta penetrância estudados. As variantes P foram detectadas nos genes CDKN2A e BAP1. Variantes no gene MC1R foram encontradas em 33 casos (89,2%) com predomínio das variantes classificadas como RHC ou alelos R ­ variantes de moderada penetrância (51,4%). As variantes RHC, assim como as variantes MC1R de risco desconhecido (chamados alelos u), foram mais frequentes em nossa coorte quando comparados ao grupo controle. Discussão: A frequência de variantes patogênicas nos genes de alta penetrância estudados foi baixa, considerando-se os critérios utilizados para seleção dos probandos e do número de melanomas nos pacientes e seus familiares. Em algumas famílias, o risco aumentado para melanoma pode estar relacionado à presença dos alelos R ou dos alelos u de MC1R, combinação de duas variantes distintas de MC1R em alguns casos, associado muitas vezes a fenótipo e comportamento de risco. Conclusão: A baixa frequência de variantes nos genes de alta penetrância e a alta prevalência de variantes de MC1R encontradas em nossa coorte mostra a importância do genótipo de MC1R na determinação do risco de melanoma nas famílias brasileiras com critérios clínicos para a Síndrome do Melanoma Familial

Introduction: Approximately 5 to 10% of all melanoma cases occur in a familial context. Familial melanoma syndrome confers hereditary predisposition to cutaneous melanoma and other malignancies such as pancreatic carcinoma. It is characterized by families with multiple melanoma cases or individuals with multiple primary melanomas. CDKN2A and CDK4 were the first and second high-penetrance melanoma gene identified, respectively, both acting in cell cycle regulation. In general, CDKN2A pathogenic variants are found in 10 % of melanoma-prone families with two melanoma cases and in 30 to 40% of families with 3 or more cases, being associated with pancreatic cancer. The prevalence of CDK4 pathogenic variants varies from 1 to 3%. More recently, pathogenic variants in new high-penetrance genes have been identified, contributing to characterization of distinct melanoma susceptibility pathways, including genes related to cellular differentiation, response to DNA damage and maintenance of telomeres, such as BAP1, POT1, ACD, TERF2IP and TERT. Variants in low- to moderate-penetrance genes related to skin pigmentation and melanocytes differentiation, such as MC1R and MITF, are also of great importance in determining risk for cutaneous melanoma. Objectives: To identify germline variants in high and low- to moderate-penetrance genes associated with increased risk for melanoma in patients with clinical criteria for familial melanoma syndrome, and to correlate the findings with clinical features of the patients. Material and Methods: Patients diagnosed with three or more melanomas (multiple primary melanomas - MPM) or melanoma patients with two or more cases of melanoma or pancreatic cancer in first or second degree relatives (familial melanoma - FM). The genomic DNA was isolated from peripheral blood or saliva and genetic testing was performed using a panel including ACD, BAP1, CDK4, CDKN2A, POT1, TERT, TERF2IP, MC1R and MITF genes. We analyzed patients' clinical features and tumors' histopathological characteristics, comparing these findings between the two groups (MPM x FM). In addition, we performed comparison of MC1R variants frequencies between the cohort and the control group. Results: Thirty seven patients were included, with a mean age at diagnosis of 40.1 years, prevalence of the fair skin phenotype (89.2%), blond/red hair and light eyes (> 50%), history of childhood sunburn (89.2%) and multiple nevi (> 75% with > 50 nevi). A total of 148 primary melanomas were identified with a predominance of superficial spreading histological subtype (85.8%), location on the trunk (52.7%) and thin melanomas (96.7%). We identified two patients (5.6%) with pathogenic (P) variants and four patients (11.1%) with variants of uncertain significance (VUS) n the high-penetrance genes studied. The P variants were detected in CDKN2A and BAP1 genes. MC1R variants were found in 33 cases (89.2%) with a predominance of RHC variants or R alleles ­ moderate-penetrance variants (51.4%). The RHC variants as well as the unknown risk variants (the so-called u alleles) were more frequent in our cohort when compared to the control group. Discussion: The frequency of pathogenic variants in the high-penetrance genes studied was low, considering the proband selection criteria and the number of melanomas found in the patients and their families. In some families, the increased risk for melanoma may be related to the presence of the R alleles or the u alleles of MC1R, a combination of two distinct MC1R variants in some cases, both conditions often associated with phenotype and behavior of risk. Conclusion: The low frequency of pathogenic variants in the high-penetrance genes and the high prevalence of MC1R variants found in our cohort show the importance of MC1R genotype in determining the risk of melanoma in the Brazilian melanoma-prone families

Perfil genômico da síndrome do xeroderma pigmentoso no Brasil: avaliação de alterações germinativas e somáticas / Genomic profile of xeroderma pigmentosum syndrome in Brazil: assessment of germline and somatic alterations

A síndrome do Xeroderma Pigmentoso (XP) ocorre frente à herança monogênica e bialélica de variantes germinativas patogênicas de perda ou redução de função em genes das vias de reparo por excisão de nucleotídeos ou síntese translesão. Consequentemente, é estabelecida deficiência na correção de lesões induzidas, principalmente por radiação ultravioleta, favorecendo alta sensibilidade à radiação solar e risco aumentado para o desenvolvimento de múltiplas lesões cutâneas pré-malignas e malignas. Visto que a heterogeneidade na manifestação clínica da síndrome é uma questão em discussão na literatura, para investigar este aspecto propusemos avaliar o perfil de variantes germinativas e variantes somáticas de tumores cutâneos e não cutâneos de indivíduos portadores de XP. Foi realizado o sequenciamento de alto desempenho utilizando a plataforma NextSeq (Illumina) para avaliar as regiões codificantes de 114 genes selecionados pela sua relevância em desordens dermatológicas, tumorigênese e fisiologia cutânea e resposta de dano ao DNA. Seis pacientes com fenótipo clínico da síndrome do XP e portadores de variantes germinativas clinicamente relevantes nos genes XPC ou POLH/XPV foram avaliados no estudo. Variantes germinativas de significado incerto foram identificadas, em heterozigose, no DNA de leucócito de cinco dos seis pacientes avaliados ocorrendo nos genes DNAH11, PCDHB3, RGS22, SLC27A5, TTN e UGT2B10 e nenhuma das variantes identificadas apresentou perda de heterozigose do alelo selvagem nos tecidos tumorais. O polimorfismo de risco para carcinoma basocelular de pele (CBC) rs3769823[A] no gene CASP8 não foi identificado em apenas um caso do estudo, o qual desenvolveu o menor número de tumores. O polimorfismo de risco rs1126809[A] no gene TYR foi detectado apenas no caso que apresentou o maior número de CBC. Amostras de DNA de nove CBCs de tecido armazenado em parafina e duas amostras de tumor gástrico de uma mesma peça cirúrgica, de tecido armazenado em parafina e congelado a fresco, foram avaliadas de forma pareada com o DNA de leucócito correspondente, para pesquisa de variantes somáticas. Variantes somáticas não foram identificadas na amostra de CBC da paciente XP-C com fenótipo menos agressivo da síndrome. O total de 235 variantes missense e 29 variantes de perda de função foram identificadas em 71 genes para sete amostras de CBC, mínimo de 11 e máximo de 127 variantes por amostra, com 85,2% destas apresentando frequência alélica ≥20%. Com exceção de um CBC, mais de 95% das variantes somáticas identificadas representam alterações tipicamente fotoinduzidas (C:G>T:A e G:C>T:A). Embora pacientes XP acumulem maior número de mutações devido deficiência no mecanismo de reparo, não observamos carga mutacional diferente do observado em CBCs esporádicos. Vinte e sete genes apresentaram variantes somáticas em mais de uma amostra de CBC. Nenhum gene foi compartilhado entre as sete amostras de CBC. Entre os genes alterados em maior número de tumores estão incluídos genes drivers de CBC (LATS1, NOTCH2, PTCH1, PTPN14 e TP53), bem como genes não clássicos na carcinogênese do CBC (APC, FLG e TTN). Uma variante driver em SMO foi recorrente em três CBCs de um mesmo paciente. Duas variantes somáticas foram identificadas no tumor gástrico de tecido congelado a fresco ocorrendo nos genes GLI3 e RB1, não sendo as mesmas detectadas no tecido armazenado em parafina. Nesse trabalho, ressalta-se a heterogeneidade na manifestação clínica da síndrome do XP e a identificação de dois polimorfismos de risco, bem como destaca-se o papel central das vias Sonic Hedgehog e Hippo na carcinogênese do CBC de pacientes XP (AU)

The Xeroderma Pigmentosum (XP) syndrome occurs on base of biallelic inheritance of pathogenic germline variants of loss of function or function reduction in genes that plays role in nucleotide excision repair and translesion synthesis. Consequently, patients are deficient in correct DNA lesions mainly induced by ultraviolet radiation, present high sensitivity to solar radiation and increased risk for the development of multiple premalignant and malignant skin lesions. Since the heterogeneity in the clinical manifestation is under constantly discussion in the literature, to investigate it we proposed to explore the profile of germline variants and somatic variants in skin and non-skin tumors from XP patients. High-performance sequencing using the NextSeq (Illumina) platform was performed to assess the coding regions of 114 genes selected for their relevance in dermatological disorders, skin carcinogenesis, cutaneous physiology and DNA damage response. Six patients with clinical phenotype of XP syndrome and carriers of clinically relevant germline variants in the XPC or POLH/XPV genes were evaluated in the study. Heterozygous germline variants of uncertain significance were identified in the leukocyte DNA from five of the six patients occurring in DNAH11, PCDHB3, RGS22, SLC27A5, TTN and UGT2B10 genes. None of the identified variants showed loss of heterozygosity of the wild allele in tumor tissues. The CASP8 risk polymorphism for basal cell carcinoma of the skin (BCC) rs3769823[A] was not identified in only one case of the study which developed the minor number of tumors. The TYR risk polymorphism rs1126809[A] was detected only in the case with the highest number of BCC. Somatic variants were investigated in DNA from nine samples of BCCs (tissue stored in paraffin) and two samples of gastric tumor from the same surgical (tissue stored in paraffin and fresh frozen), all paired with the corresponding leukocyte DNA. Somatic variants were not identified in the BCC sample of XP-C patient with a less aggressive syndrome phenotype. A total of 235 missense variants and 29 loss of function variants were identified in 71 genes for seven BCC samples. A minimum of 11 and a maximum of 127 variants per sample were detected, with 85.2% showing an allelic frequency ≥20%. Except for one BCC, more than 95% of the identified somatic variants represented typically photoinduced mutations (C:G>T:A and G:C>T:A). Although XP patients accumulate a greater number of mutations due to deficiency in the repair mechanism, we did not observe different mutational load compared with sporadic BCCs. Twenty-seven genes showed somatic variants in more than one BCC sample. Genes shared between the seven BCC samples were not found. Among the altered genes in a greater number of tumors, it was identified BCC driver genes (LATS1, NOTCH2, PTCH1, PTPN14 and TP53), as well as genes non-classical for BCC carcinogenesis (APC, FLG and TTN). A driver variant in SMO was recurrent in three BCCs from the same patient. Two somatic variants in GLI3 and RB1 genes were identified occurring only in the fresh frozen tissue of gastric tumor, not in the tissue stored in paraffin. In this work, the heterogeneous clinical manifestation of XP syndrome is highlighted, as well as the identification of two risk polymorphisms. In addition, this work emphasizes the central role of the Sonic Hedgehog and Hippo pathways in BCC carcinogenesis of XP patients.

Caracterização do perfil imune celular e solúvel de pacientes com melanoma metastático respondedores ou não à imunoterapia com inibidores de checkpoint / Characterization of the cellular and soluble immune profile of patients with metastatic melanoma submitted to treatment with immune checkpoint inhibitors

Melanoma é um dos tumores de pele e mucosa mais agressivos e, apesar da sua baixa incidência, tem uma alta letalidade. A implementação da imunoterapia para o seu tratamento foi um importante passo na busca de terapias para esse câncer, com cerca de 30% de resposta. Neste estudo longitudinal prospectivo, foram selecionados 19 pacientes com melanoma metastático ou localmente avançado submetidos à imunoterapia com anti-PD-1, combinado ou não com anti-CTLA-4. Desta forma, a caracterização do perfil imune sistêmico celular - por citometria de fluxo multiparamétrica - e solúvel - pela plataforma Bio-Plex - dos pacientes submetidos à imunoterapia auxiliou na caracterização dos perfis imunológicos dos pacientes respondedores ou não respondedores. Foi possível concluir que o perfil imune dos pacientes respondedores é mais pró-inflamatório, exemplificado por aumentos de linfócitos T CD8, CXCL9 e IFN-γ, por exemplo. A frequência de monócitos não clássicos está aumentada nos pacientes respondedores antes do início do tratamento, porém após o início do tratamento se iguala em pacientes respondedores e não respondedores. Como biomarcador é possível destacar a quimiocina CXCL9, que teve valores aumentados desde antes do início do tratamento, aumentando ainda mais após o início do tratamento em pacientes respondedores, possuindo alta sensibilidade e especificidade como preditor de resposta à imunoterapia

Melanoma is one of the most aggressive skin and mucosal tumors and, despite its low incidence, it has a high lethality. The implementation of immune checkpoint immunotherapy was an important advance for treatment of melanoma leading to a response rate of approximately 30%. In this prospective longitudinal study, 19 patients were selected with metastatic or locally advanced melanoma who underwent immunotherapy with anti-PD-1 alone, or in combination with anti-CTLA-4. The characterization of the cellular systemic immune profile using multiparametric flow cytometry, and soluble profile using the Bio-Plex platform allowed for the characterization of the immunological profiles of the responder or non-responder patients. This study found that the immune profile of responder patients is more pro-inflammatory, exemplified by increases in CD8+ T cells, and the immune mediators CXCL9 and IFN-γ, for example. Moreover, non-classical monocytes in the baseline are increased in responders, but 3 weeks after treatment it is equal in responders and non-responders. As a biomarker it is possible to highlight the chemokine CXCL9, which had increased values since before the start of treatment, increasing even more after the start of treatment in responding patients, having high sensitivity and specificity as a predictor of response to immunotherapy

O uso da técnica de avaliação intra-operatória de margens cirúrgicas por congelação "en face" no manejo de carcinomas cutâneos: resultados oncológicos e relação com os resultados da avaliação em parafina / The use of the intra-operative evaluation technique of surgical margins by "en face" frozen section in the management of skin carcinomas: oncological results and its correlation with the results of the evaluation in paraffin

Introdução: Os carcinomas cutâneos basocelular e espinocelular são os tipos mais comuns de câncer no mundo. A avaliação intra-operatória de margens cirúrgicas por exame de congelação vem sendo largamente utilizada para assegurar margem livre de doença e reconstrução primária satisfatória. A técnica de congelação intra-operatória "en face" avalia todas as margens periféricas e profunda durante a ressecção de carcinomas cutâneos, sendo uma técnica de baixo tempo de execução, com rápida curva de aprendizado, de fácil execução e baixo custo. Objetivo: demonstrar a rotina de avaliação intra-operatória de margens de ressecção de lesões cutâneas através da congelação "en face", com ênfase em sua execução, segurança e relação com o resultado final do exame anatomopatológico. Avaliar a taxa de recorrência de carcinomas cutâneos após a excisão da lesão pela técnica "en face". Métodos: Análise retrospectiva dos pacientes submetidos a exérese cirúrgica de carcinomas cutâneos pelo Núcleo de Câncer de Pele do AC Camargo Câncer Center, entre janeiro a dezembro de 2013. Foram avaliados dados clínicos, epidemiológicos, de anatomia patológica e de tratamento. Os resultados do exame intra-operatório de congelação "en face" foram comparados com o resultado final anatomopatológico após processamento histopatológico convencional com confecção de blocos de parafina. Resultados: o número de pacientes foi de 397, com exérese de 542 tumores cutâneos. Em relação ao gênero; 201 masculino e 196 feminino. A idade média foi de 64 anos. Os tumores foram localizados em 87,8 % na cabeça e pescoço, 9,4 % em membros e 2,8 % no tronco. O carcinoma basocelular correspondeu a 79,7 % dos casos (432 lesões) e o carcinoma espinocelular correspondeu a 20,3 % (110 lesões). Apenas 6,7% das lesões apresentaram complicação cirúrgica (infecção do sítio cirúrgico e deiscência da ferida operatória foram as mais comuns). O seguimento mediano dos pacientes foi de 38 meses. A recidiva tumoral total ocorreu em 1,4% dos pacientes. O resultado da congelação intra-operatória "en face" foi concordante com o resultado final do exame anatomopatológico (exame de parafina) em 98% das lesões. Conclusão: A técnica de congelação intra-operatória "en face" é uma técnica rápida, confiável e segura para garantir margens cirúrgicas negativas de tumor para carcinomas cutâneos. Além, constitui-se em uma técnica com baixa recidiva tumoral

Introduction: Basal cell and squamous cell carcinomas are the most common types of cancer in the world. The intraoperative evaluation of surgical margins by frozen section exam has been widely used to ensure a disease-free margin and satisfactory primary reconstruction. The "en face" intraoperative frozen section technique assesses all peripheral and deep margins during the resection of skin carcinomas, being a technique with a low execution time, with a fast learning curve, easy to perform and low cost. Objective: Demonstrate the routine of intraoperative evaluation of skin lesion resection margins through "en face" frozen section technique, with emphasis on its execution, safety and correlation with the result of the anatomopathological exam. Evaluate the rate of recurrence of skin carcinomas after excision of the lesion using the "en face" technique. Methods: Retrospective analysis of patients undergoing surgical excision of skin carcinomas by the Skin Cancer Center of the AC Camargo Cancer Center, between January 2013 and December 2013. Clinical, epidemiological, pathological anatomy and treatment data were evaluated. The results of the intraoperative "en face" frozen section exam were compared with the final anatomopathological result that were obtained after conventional histopathological processing with the manufacture of paraffin blocks. Results: 397 patients were included in this study, with a total of 542 skin tumors excisions. Regarding gender: 201 male and 196 female. The average age was 64 years. Tumors were found in 87, 8% of the head and neck, 9,4% in the limbs and 2,8% in the trunk. Basal cell carcinoma corresponded to 79,7% of cases (432 lesions) and squamous cell carcinoma corresponded to 20,3% (110 lesions). Only 6,7% of the lesions had surgical complications (surgical site infection and surgical wound dehiscence were the most common). The median follow-up of patients was 38 months. Tumor recurrence occurred in 1,4% of patients. The result of intraoperative "en face" frozen section was in agreement with the result of the anatomopathological examination (paraffin examination) in 98% of the lesions. Conclusion: The intraoperative "en face" frozen section technique is a fast, reliable and safe technique to ensure negative tumor surgical margins for skin carcinomas. In addition, it is a technique with low tumor recurrence

Evaluation of Kindlin-1 and Ki-67 immunohistochemical expression in primary cutaneous malignant melanoma: a clinical series

Background: The capacity for prognostic prediction of cutaneous melanoma, one of the most aggressive cancers, is still difficult due to the tumor heterogeneity and lack of reliable tumor markers. The objective of this study is to correlate, through immunohistochemistry, a Ki-67 and Kindlin-1 staining in malignant melanomas with the prognosis of the disease. Methods: A historical cohort study. Immunohistochemistry, using mouse anti-human Kindlin-1 and Ki-67 monoclonal antibodies, was performed using tissue blocks from primary cutaneous melanoma patients treated between 2006 and 2014 at our institution. Information regarding pathological data and outcomes were retrieved from medical records. Statistical analyses were conducted in SPSS version 18.0. Results: Thirty patients were included. The median age was from 50.93 ± 15.31 years old. The expression of Ki-67 was detected in all patients with primary cutaneous melanoma, while Kindlin-1 was negative in two. Kindlin expression was not significantly correlated with Ki-67 expression by Spearman's rank correlation analysis (P = 0.46), as well as the expression of both markers and the clinical stage (P = 0.34 and 0.18, respectively). Breslow, Clark and mitotic rate were significantly correlated with AJCC stage (P = 0.001). Conclusion: Other studies investigating clinical evolution are needed to further test the potential of these markers as possible prognostic markers (AU)

Avaliação das lesões pigmentadas e isoladas da face por microscopia confocal: desenvolvimento de um nomograma preditivo de melanoma / Reflectance confocal microscopy of pigmented and isolated face lesions: a predictive nomogram for melanoma

INTRODUÇÃO: O lentigo maligno (LM) é o subtipo do melanoma mais comum da face. O LM apresenta-se clinicamente como uma mácula acastanhada na sua fase inicial, sendo difícil sua diferenciação com lesões pigmentadas benignas da face ao exame clínico. A face, por apresentar particularidades anatômicas e histológicas, pode dificultar o diagnóstico do LM ao diferenciá-lo dos seus simuladores (ceratose actínica pigmentada, ceratose líquen plano-like, lentigo solar, ceratose seborreica). A microscopia confocal in vivo (MC) auxilia no diagnóstico das lesões dermatológicas em que a dermatoscopia possui limitação, permitindo assim, aumentar a acurácia diagnóstica e evitar procedimentos invasivos em lesões benignas, de maneira desnecessária. OBJETIVOS: Descrever as alterações celulares e arquiteturais significativas no exame de MC nas lesões isoladas da face para o diagnóstico de melanoma. Elaborar um método diagnóstico acurado utilizando os critérios da microscopia confocal. MÉTODOS: Estudo prospectivo e retrospectivo com amostragem não aleatória consecutiva no qual foram incluídos 105 pacientes com lesões pigmentadas solitárias da face provenientes do Núcleo de Câncer de Pele A.C.Camargo Cancer Center. Critérios avaliados na MC: padrão em "favo de mel" típico ou atípico; células dendríticas; células nucleadas redondas; disseminação pagetóide, Sheets of cells; ninhos celulares densos e homogêneos (típico) ou denso e esparsos, com atipias (atípico); célula nucleada redonda ou dendrítica na junção dermo-epidérmica; células dendríticas foliculares (célula dendrítica no epitélio folicular) e cords ou projeções bulbosas; ilhas tumorais e fendas. O teste Exato de Qui Quadrado foi aplicado aos critérios da MC. Regressão Logística Univariada foi realizada através de estimativas de risco pelo Odds Ratio. Foi realizado a Regressão Logística Múltipla, resultando em um Nomograma para quantificar, em porcentagem, a chance de ter o diagnóstico de melanoma de acordo com a presença, singular ou concomitante, dos critérios da microscopia confocal supracitados. RESULTADOS: Os critérios da MC célula redonda atípica nucleada na epiderme, célula dendrítica nucleada na epiderme, disseminação pagetóide, célula atípica na JDE, ninhos juncionais atípicos, célula dendrítica folicular, sheets of cells e ilhas tumorais ou silhuetas escuras apresentaram significância estatística (p<0,05). Enquanto que os critérios cords ou projeções bulbosas e padrão em favo de mel atípico não tiveram significância. O único critério que apresentou-se como fator protetor pelo odds ratio foi a presença de ilhas tumorais ou silhuetas escuras. A Regressão Logística Múltiplo resultou em 3 critérios: célula redonda nucleada na epiderme, disseminação pagetóide e célula dendrítica folicular. A partir destes dados, foi realizado o nomograma para definir a chance, em percentual, de ter o diagnóstico de melanoma de acordo com a presença ou ausência das alterações celulares encontradas na microscopia confocal. A presença destes 3 critérios concomitantes expressa 98% de probabilidade da lesão ser melanoma. CONCLUSÃO: Este estudo viabilizou uma estimativa de probabilidade por intermédio de um percentual executável para o referido diagnóstico de melanoma da face, de acordo com a presença, ausência e concomitância destes critérios, de maneira prática e factível à aplicação no cotidiano do consultório

INTRODUCTION: Lentigo maligna (LM) is the most common subtype of facial melanoma. LM presents clinically as a brownish macule in its initial phase, and it is a challenge to differentiate from others facial benign pigmented lesions. Anatomical and histological face's features may make difficult to diagnose LM and to distinguish it from its simulators (actinic keratosis, lichen planus-like queratosis, solar lentigo, seborrheic keratosis). In vivo reflectance confocal microscopy (RCM) assists in the diagnosis of dermatological lesions in which dermatoscopy is limited, allowing to increase diagnostic accuracy and avoid invasive procedures in benign lesions, unnecessarily. OBJECTIVES: Describe cellular and architectural characteristics that were significant in the RCM examination in lesions face for the diagnosis of melanoma. Also elaborate an accurate diagnostic method using the criterias of RCM. METHODS: A prospective and retrospective study with consecutive non-random sampling with 105 patients presenting solitary pigmented facial lesions from the A.C.Camargo Cancer Center Skin Center. RCM criteria: typical or atypical honeycomb; dendritic cells; round nucleated cells; pagethoid spread, Sheets of cells; nests dense and homogeneous (typical) or dense and sparse (atypical); round or dendritic nucleated cell at the dermo-epidermal junction; follicular dendritic cells (dendritic cell in the follicular epithelium) and bulbous cords or projections; tumor islands and dark silluets. The exact test of Chi Square was applied to the criteria of RCM. Univariate Logistic Regression was performed through risk estimates by the Odds Ratio. Multiple Logistic Regression model was performed, resulting in a Nomogram to quantify, in percentage, the chance of having the diagnosis of melanoma according to the singular or concomitant presence of the above mentioned RCM criteria. RESULTS: RCM criteria atypical round cell nucleated in the epidermis, nucleated dendritic cell in the epidermis, pagethoid spread, atypical cell in the JDE, atypical junctional nodes, follicular dendritic cell, sheets of cells and tumor islands or dark silhouettes presented statistical significance (p <0.05). While the criteria cords or projections bulbous and standard in atypical honeycomb had no significance. The only criterion that presented itself as a protective factor by odds ratio was tumor islands or dark silhouettes. The Multiple Logistic Regression resulted in 3 criteria: nucleated round cell in the epidermis, pagetoid spread and follicular dendritic cell. From these data, the nomogram was used to define the percentage chance of having the diagnosis of melanoma according to the presence or absence of cellular alterations found in RCM. The presence of these 3 concomitant criteria expresses 98% probability of the lesion being a melanoma. CONCLUSION: This study enabled estimate probability for the diagnosis of facial melanoma, according to the presence, absence and concomitance of RCM criteria, in a practical and feasible way to the daily medical practice

Análise da expressão de citocinas e quimiocinas, dos agregados de plaquetas-leucócitos e dos mediadores solúveis sCD40L e sCD62P no melanoma cutâneo / Analysis of the expression of cytokines and chemokines, platelet-leukocyte aggregates and soluble mediators sCD40L and sCD62P in cutaneous melanoma

Introdução: O melanoma cutâneo é uma neoplasia maligna dos melanócitos da pele com incidência variável no mundo e o prognóstico é desfavorável nos estágios mais avançados. O desenvolvimento do melanoma está associado ao sistema imunológico e a maior evolução no seu tratamento se deu a partir de medicamentos baseados no estímulo da resposta imune contra o tumor. Objetivo: Avaliar a expressão de citocinas e quimiocinas, dos agregados de plaquetas-leucócitos e de mediadores solúveis sCD40L e sCD62P no sangue de pacientes com melanoma cutâneo. Métodos: Foi realizado um estudo transversal em pacientes com melanoma cutâneo admitidos para tratamento cirúrgico no Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP), entre os anos de 2015 e 2018. Foram incluídos 51 pacientes (média de 57,6 anos) com diagnóstico de melanoma cutâneo, e como grupo controle, 30 indivíduos saudáveis (média de 56,7 anos). As coletas de sangue foram realizadas antes da ressecção do melanoma. A determinação dos níveis de citocinas IL6, IL10, TNF, IL1 e IL12p70 e das quimiocinas CXCL10 (IP10), CCL2 (MCP-1), CXCL9 (MIG), CCL5 (RANTES) e CXCL8 (IL8), sCD40L e sCD62P, e agregados plaquetas-leucócitos foi realizada por citometria de fluxo. Foram realizadas análises entre os grupos de pacientes e controles, e pelos parâmetros como tipo histológico, estadio, espessura de Breslow e presença de metástases linfonodais. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparação entre dois grupos, e de Kruskal-Wallis para as análises entre três ou mais grupos. Foi considerado significativo p<0,05. Resultados: Não houve detecção de IL1 e IL12 no sangue dos pacientes e controles. Verificou-se níveis elevados das citocinas IL10 e diminuídos de TNF nos pacientes comparados ao grupo controle, (p<0,0001). A IL6 esteve aumentada nos pacientes com estadio II em relação ao III (p=0,017) e em pacientes com linfonodos negativos (p<0,0001). Foram encontrados níveis reduzidos da quimiocina CCL5 (p=0,009) nos pacientes quando comparados ao grupo controle. O percentual de agregação plaquetária em linfócitos, monócitos e neutrófilos também foi elevado nos pacientes comparado ao grupo controle (p<0,0001, p=0,009 e p<0,0001 respectivamente). Foram encontrados níveis elevados de agregados plaquetas-monócitos nos pacientes com linfonodos positivos (p=0,008). Os níveis solúveis sCD40L e sCD62P foram elevados nos pacientes comparados aos controles (p=0,03 e p=0,006, respectivamente). Conclusão: Os dados obtidos das análises realizadas mostram que os pacientes com melanoma cutâneo apresentam um perfil imunossupressor com a participação de plaquetas e monócitos/macrófagos que favorecem a progressão tumoral

Cutaneous melanoma is a malignancy originated from the skin melanocytes, with a variable incidence worldwide and a poor prognosis in advanced stages. Melanoma growth is closely associated with the immune system and the most important treatment advances resulted from stimulation of immune response against the tumor. Objective: To evaluate the expression of cytokines and chemokines, platelet-leukocyte aggregates and soluble mediators sCD40L and sCD62P in the blood of patients with cutaneous melanoma. Methods: A cross-sectional study was performed in cutaneous melanoma patients admitted for surgical treatment at the Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP) between 2015 and 2018. Fifty-one patients (mean age 57.6 years) with a diagnosis of melanoma were included, and 30 healthy individuals (mean age 56.7 years) were chosen as the control group. The blood samples were taken before resection of the melanoma. The determination of cytokines IL6, IL10, TNFα, IL1ß and IL12p70 and chemokines CXCL10 (IP10), CCL2 (MCP-1), CXCL9 (MIG), CCL5 (RANTES) and CXCL8 (IL8), sCD40L and sCD62P, and platelet-leukocyte aggregate was performed by flow cytometry. Analysis were performed between patient and control groups, and by parameters such as histological type, stage, Breslow thickness, and presence of lymph node metastases. Mann-Whitney test was used for comparison between the two groups, and Kruskal-Wallis test for analysis between three or more groups. It was considered significant p <0.05. Results: There was no detection of IL1ß and IL12 in the blood of patients and controls. Elevated levels of IL10 and decreased TNFα cytokines were found in patients compared to the control group (p <0.0001). IL6 was increased in patients with stage II compared to III (p=0.017) and in patients with negative lymph nodes (p <0.0001). Reduced CCL5 chemokine levels (p=0.009) were found in patients compared to the control group. The percentage of platelet aggregation in lymphocytes, monocytes and neutrophils was also high in patients when compared to the control group (p <0.05). High levels of platelet-monocyte aggregates were found in patients with positive lymph nodes (p=0.008). Soluble sCD40L and sCD62P levels were elevated in patients compared to controls (p=0.03 and p=0.006, respectively). Conclusion: The data obtained from the analysis performed show that patients with cutaneous melanoma have an immunosuppressive profile with platelet participation and monocytes/macrophages that favor tumor progression

Aplicação da microscopia confocal in vivo como método diagnóstico complementar ao exame de dermatoscopia digital: um estudo longitudinal retrospectivo / Application of in vivo confocal microscopy as a complementary diagnostic method to digital dermatoscopy examination: a longitudinal retrospective study

Introdução: O melanoma cutâneo é uma neoplasia que apresenta comportamento agressivo quando em estágio de evolução avançado, de forma que o sucesso no tratamento depende do diagnóstico precoce. A utilização da microscopia confocal in vivo (MC) como técnica complementar à dermatoscopia digital tem se mostrado útil para aumentar a acurácia diagnóstica dessa neoplasia. Semelhante à dermatoscopia, a MC revela detalhes morfológicos da arquitetura tecidual no plano paralelo à pele e, além disso, fornece imagens instantâneas com alta magnificação e resolução celular. Objetivo: Determinar como a utilização da microscopia confocal in vivo como técnica complementar à dermatoscopia digital pode melhorar a acurácia no diagnóstico do melanoma e reduzir o número de excisões cirúrgicas desnecessárias em um hospital referência de oncologia cutânea. Demonstrar por meio do cálculo do Número necessário para tratar (NNT), o impacto da associação dos métodos de imagem na rotina de um hospital referência em oncologia cutânea. Material e método: Trata-se de um estudo, retrospectivo observacional a ser realizado no Departamento de Oncologia Cutânea do A.C.Camargo Cancer Center. Foram incluídas 209 lesões melanocíticas duvidosas, divididas em dois grupos de análise: as lesões que sofreram modificações no seguimento dermatoscópico, sugestivas de melanoma, encaminhadas para excisão cirúrgica, após realização da MC (Grupo de lesões excisadas) e outro grupo em que os achados de benignidade da MC indicaram o seguimento da lesão (Grupo de lesões em seguimento). Todos os casos foram analisados em 3 etapas distintas: dermatoscopia isolada da lesão a ser analisada antes do exame de MC, utilizando-se o método de Análise de Padrão; dermatoscopia digital comparativa: análise das mudanças que levaram a indicação da MC; análise da Microscopia confocal, utilizando protocolo do Departamento. Para o cáculo do NNT da dermatoscopia de seguimento, foram analisadas mais 300 lesões melanocíticas de pacientes que estavam em acompanhamento digital. Resultados: Por meio da regressão logística simples e múltipla, foram criados dois nomogramas de análise para predizer a chance de uma dada lesão ser um melanoma. Posteriormente, de forma inédita, foi calculado valores de NNT em 3 cenários distintos. Os valores obtidos foram de 7,89 para dermatoscopia digital de seguimento, 5,8 para MC e um NNT hipotético de 3,09 quando aplicado aos nomogramas criados, aplicados na amostra. Conclusão: O presente estudo comprova a importância da MC como método de avaliação complementar no seguimento dos nevos melanocíticos em pacientes com alto risco para câncer de pele, aumentando a detecção do melanoma no seu estágio inicial, por meio da criação de dois nomogramas e a criação de uma aplicativo para a sua aplicabilidade.Comprovou-se a redução significativa do NNT quando associado o exame de microscopia confocal à dermatoscopia digital na rotina ambulatorial de seguimento dos pacientes de alto risco num hospital oncológico de referência (AU)

Introduction: Cutaneous melanoma is a neoplasm that presents aggressive behavior when in advanced stage of evolution, so success in treatment depends on early diagnosis. The use of in vivo confocal microscopy (CM) as a complementary technique to digital dermatoscopy has been shown to be useful to increase the diagnostic accuracy of this neoplasm. Similar to dermoscopy, CM reveals morphological details of tissue architecture in the plane parallel to the skin and, in addition, provides instant images with high magnification and cellular resolution. Objective: To determine how the use of in vivo confocal microscopy as a complementary technique to digital dermatoscopy can improve the accuracy of melanoma diagnosis and reduce the number of unnecessary surgical excisions in a cutaneous oncology referral hospital. Demonstrate by calculating the Number Needed to Treat (NNT) the impact of combining imaging methods on the routine of a referral cutaneous oncology hospital. Material and method: This is a retrospective observational study to be performed at the Department of Cutaneous Oncology, Hospital A.C.Camargo Cancer Center. We included 209 dubious melanocytic lesions divided into two groups of analysis: lesions that underwent changes in the dermoscopic follow-up, suggestive of melanoma, which were referred for surgical excision after MC (Excised lesions group) and another group in which the findings of benignity of the MC indicated follow-up of the lesion (Group of injuries in follow-up). All cases were analyzed in 3 distinct stages: isolated dermatoscopy of the lesion to be analyzed before the MC examination, using the Pattern Analysis method; Comparative digital dermatoscopy: analysis of changes that led to the indication of MC, analysis of confocal microscopy, using MC protocol of the Department. For the NNT calculation of the follow up dermatoscopy, it was analysed more than 300 melanocytic lesions from patients that were under digital follow up. Results: Through simple and multiple logistic regression, two analysis nomograms were created to predict the chance of a given lesion being a melanoma. Subsequently, unpublished, NNT values were calculated in 3 different scenarios. The values obtained were 7.89 for follow-up digital dermatoscopy, 5.8 for MC and a hypothetical NNT of 3.09 when applying the nomograms applied to the sample. Conclusion: The current study proves the importance of the MC as complementar evaluation method in the follow up of the melanocytic nevi in patients with high risk for skin cancer, increasing the melanoma detection in its early stage. Through the creation of two new nomograms and its applicability by the creation of an app, it was proven a significative reduction of the NNT when the confocal microscopy examination is associate to the digital dermoscopic in the ambulatory routine of high risk patients follow up in an oncologic reference hospital (AU)

Ressonância magnética com difusão na avaliação de pacientes com melanoma de coroide submetidos a braquiterapia / Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the evaluation of patients with choroidal melanoma submitted to brachytherapy

O melanoma de coroide é o tumor intraocular primário mais comum em adultos. Por possibilitar a conservação do globo ocular, a braquiterapia tem sido uma opção terapêutica nestes casos. Atualmente, o método de imagem mais utilizado para avaliação deste tumor é a ultrassonografia ocular, auxiliando na estimativa do tamanho e localização da lesão para controle e planejamento do tratamento. No entanto, a redução nas dimensões do tumor só é observada tardiamente após o tratamento. O objetivo deste trabalho é avaliar o papel da ressonância magnética (RM) com difusão na avaliação de pacientes com melanoma de coroide, no momento do diagnóstico e na avaliação de resposta terapêutica após braquiterapia. Foi realizado um estudo prospectivo, unicêntrico, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, que incluiu pacientes com melanoma de coroide e indicação para braquiterapia. Foram propostos três exames de RM para cada paciente, sendo um antes e dois após o tratamento. Foi realizado cálculo do valor do coeficiente de difusão aparente (ADC) nos exames de RM e comparado com o controle tumoral local avaliado pelo acompanhamento oftalmológico (mapeamento de retina e ultrassonografia ocular). No período de 07/2018 a 06/2019, 19 pacientes foram incluídos, dos quais 13 realizaram exames de acompanhamento. A idade variou de 24 a 78 anos e 52,9% eram do sexo masculino. Na ultrassonografia ocular, a espessura e diâmetro médio dos tumores foi de 6,3 mm e 11,5 mm, respectivamente. Na RM inicial, a maioria dos tumores apresentava sinal alto ou intermediário em T1 (82,3%) e baixo em T2 (70,6%). Dois pacientes (15,4%) apresentaram sinais de progressão do tumor durante o acompanhamento e foi observada redução significativa nos valores de ADC médio entre a RM antes e após o tratamento nestes casos (p=0,02). Em conclusão, a RM com difusão demonstrou ser útil na avaliação de pacientes com melanoma de coroide e os valores de ADC médio podem ser utilizados para avaliação de resposta, permitindo identificar precocemente os pacientes com risco de progressão após a braquiterapia

Choroidal melanoma is the most common primary intraocular tumor in adults. Brachytherapy has been a therapeutic option in these cases because it allows the conservation of the eyeball. Currently, the most used imaging method for the evaluation of this tumor is ocular ultrasonography, helping to estimate the size and location of the lesion for treatment planning and follow-up. However, the reduction in tumor size is only observed late after treatment. The aim of this study is to evaluate the role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) in the evaluation of patients with choroidal melanoma at the time of diagnosis and in the evaluation of therapeutic response after brachytherapy. A prospective, unicentric study approved by the Research Ethics Committee, which included patients with choroidal melanoma and indication for brachytherapy, was performed. Three DW-MRI examinations were proposed for each patient, one before and two after treatment. The apparent diffusion coefficient (ADC) value was calculated on DW-MRI and compared with local tumor control assessed by ophthalmologic follow-up (retinal mapping and ocular ultrasound). From 07/2018 to 06/2019, 19 patients were included, of which 13 underwent follow-up examinations. Patients' age ranged from 24 to 78 years and 52.9% were male. At ocular ultrasound, the mean tumor thickness and diameter were 6.3 mm and 11.5 mm, respectively. At initial MRI, most tumors presented high or intermediate signal at T1 (82.3%) and low signal at T2 (70.6%). Two patients (15.4%) showed signs of tumor progression during follow-up and a significant reduction in mean ADC values was observed between MR before and after treatment in these cases (p = 0.02). In conclusion, DW-MRI has shown to be useful in assessing patients with choroidal melanoma and mean ADC values can be used for response assessment, allowing early identification of patients at risk for progression after brachytherapy

Mycosis fungoides: reflectance confocal microscopy and its role in the diagnosis

Background: Mycosis fungoides (MF), a T-cell lymphoma, is the most common variant of primary cutaneous lymphomas. The discrete clinical aspect of the early patch-stage and an overlapping clinical presentation with other erythematosquamous skin diseases make the diagnosis of MF challenging. Histopathology is the gold standard for the diagnosis of MF. However, in early stages, MF can simulate inflammatory diseases, presenting reactive lymphocytes and absence of lymphocytic cytologic atypia. Consecutive biopsies are often necessary from several clinically suspect sites. Previous studies evaluated Reflectance Confocal Microscopy (RCM) as a promising tool for MF diagnosis because it offers the opportunity to analyze skin structures non-invasively at a 'quasi-histopathologic' resolution and to guide the most representative site for biopsy. Case presentation: We present a 76 years-old woman with a 5-year history of erythematous plaques and patches. She had had 5 previous skin biopsies with a pattern suggestive of nummular eczema. The history and the clinical presentation led to the suspicion of MF. RCM examination was performed and two lesions were marked for biopsy. The histopathology exam confirmed the diagnosis of MF. The patient was submitted to topical treatment with total remission of the lesions. Conclusions: The mean time from onset of symptoms to diagnosis is 6 years and the delay in diagnosis results in delay for adequate therapy. Therefore, the selection of the biopsy site is crucial to avoid unrepresentative samples. Mancebo et al. recently published the largest cohort of cutaneous T.cell lymphoma examined with RCM. 83 lesions were evaluated, and the authors confirmed that this image technique was effective in to guide the most representative site for the biopsy. We believe that further and larger studies will clarify it and defining a diagnostic algorithm for the RCM diagnosis of MF.

Criação de um nomograma preditivo de comprometimento de linfonodos não sentinela, em pacientes com melanoma cutâneo após linfonodo sentinela positivo / Creating a predictive nomogram for non-sentinel node positivity in melanoma patients after a positive sentinel node biopsy

Ainda que a técnica da biópsia do linfonodo sentinela (BLS) esteja consagrada como ferramenta de estadiamento em pacientes com melanoma cutâneo, a conduta frente à positividade do linfonodo é alvo de discussão. Evidências recentes mostram que não há benefício oncológico em completar a linfadenectomia nesses pacientes. Entretanto, reconhecer pacientes com comprometimento de linfonodos não sentinela (LNNS) tem valor prognóstico e pode auxiliar na seleção de pacientes que se beneficiariam de tratamentos adjuvantes. Objetivos: O objetivo primário é criar um nomograma preditivo de comprometimento de LNNS na linfadenectomia, baseado em características clínicas do paciente e anatomopatológicas do tumor primário e do linfonodo sentinela, nos pacientes portadores de melanoma cutâneo. O objetivo secundário é avaliar, dentro dessas mesmas características, como elas influenciam em sobrevida livre de recidiva (SLR) e sobrevida melanoma específica (SME), nos pacientes com BLS positiva e também nos pacientes com BLS negativa. Material e métodos: Análise retrospectiva dos pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo submetidos à BLS no Núcleo de Câncer de Pele do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo / SP ­ Brasil, entre os anos de 2000 a 2015. Variáveis significativas dentro dos modelos de regressão logística múltipla e regressão de Cox múltipla foram utilizadas para a criação dos nomogramas. Resultados: No período estudado foram realizadas 1223 BLS, das quais 10 foram excluídas das análises. A BLS foi positiva em 246 casos (20,3%), permitindo criar um nomograma preditor de positividade baseado na topografia da lesão primária, espessura de Breslow, índice mitótico, regressão e invasão linfática, com acurácia de 74,5%. Dentre esses pacientes, 242 foram submetidos a linfadenectomia e 37 (15,3%) apresentaram LNNS acometidos. O nomograma preditor dessa situação utilizou como variáveis índice mitótico, número de linfonodos sentinela positivos e diâmetro do maior foco metastático no linfonodo positivo, e apresentou acurácia de 86,3%. Entre os pacientes com BLS negativa, espessura de Breslow, satelitose microscópica e ulceração foram os fatores associados com risco de recidiva, criando assim um terceiro nomograma. Conclusão: Foi possível criar um nomograma preditivo de probabilidade de comprometimento de LNNS em pacientes portadores de melanoma cutâneo com BLS positiva. Também foi possível avaliar fatores de pior prognóstico, no que tange SLR e SME nos pacientes com BLS negativa

Although Sentinel Node Biopsy (SNB) is a well-established staging tool in melanoma patients, the management of these patients after a positive node is controversial. Recent data shows no oncological benefits in completion node dissection. However, identification of patients with positive non-sentinel nodes (NSN) presents a prognostic value and can help on selecting patients that may benefit from adjuvant therapies. Objectives: Primary endpoint is the creation of a predictive nomogram for NSN positivity based on clinical and pathological features and both on primary tumor and sentinel node characteristics in melanoma patients. Secondary endpoint is to evaluate the influence of these features in recurrence free survival (RFS) and Melanoma specific survival (MSS) not only in melanoma patients with a positive SNB but also in those with a negative SNB. Material and Methods: Retrospective analysis of melanoma patients who underwent SNB in the Skin Cancer Department of A.C.Camargo Cancer Center ­ São Paulo / SP ­ Brazil, between 2000 and 2015. Significant variables in the multiple logistic regression models, as well as in Cox regression models were used for the nomograms. Results: There were 1223 SNB in the period, and 10 of them were excluded from the analysis. SNB was positive in 246 cases (20.3%), which led to the creation of a predictive nomogram for positivity based on topography of primary lesion, Breslow thickness, mitotic index, regression and lymphatic invasion, with 74.5% of accuracy. Among these patients, 242 underwent completion node dissection and 37 (15.3%) had positive NSN. For this situation, mitotic index, number of positive sentinel nodes and diameter of the largest metastatic deposit in the positive node were used as variables for the predictive nomogram, with an 86.3% accuracy. Among patients with a negative SNB, Breslow thickness, ulceration and microscopic satellitosis were related to higher recurrence risk, and a third nomogram was done. Conclusion: It was possible to create a predictive nomogram for NSN positivity in melanoma patients after a positive SNB. It was also possible to evaluate worse prognostic factors regarding RFS and MSS in melanoma patients after a negative SNB

Prevalência da mutação BRAF V600E, NRAS Q61L e KIT V559A e padrão da expressão imunoistoquímica das proteínas BRAF V600E, PTEN e p53 em melanomas cutâneos primários tratados no Hospital Haroldo Juaçaba-associação com parâmetros clínicos, histopatológicos e com fototipo da pele / Prevalence of the BRAF V600E, NRAS Q61L and KIT V559A mutations and immunohistochemical expression pattern of BRAF V600E, PTEN and p53 proteins in primary cutaneous melanomas treated at Haroldo Juaçaba Hospital ­ association with clinical, histopathological and skin phototype parameters

Introdução: Melanoma cutâneo tem etiologia multifatorial. BRAF, NRAS, KIT, PTEN e TP53 são importantes genes envolvidos na patogênese do melanoma. Objetivo: Caracterizar o perfil clinicopatológico e molecular do melanoma cutâneeo primário no Estado do Ceará, Brasil. Metodologia: Dados demográficos, clínico-patológicos foram coletados. Fototipo da pele foi determinado conforme Fitzpatrick (1988) e elastose solar foi classificada de acordo com LANDI et al. (2006). Realizado rastreamento das mutações BRAF V600E, NRAS Q61L e KIT V559A por RT-PCR e imunoistoquímica para avaliação de BRAF V600E (mutada), PTEN e p53. Resultados: Nos 156 melanomas incluídos, sexo feminino, fototipo II e sítio tronco predominaram. Breslow foi maior que 4mm em 32,8% e ulceração ocorreu em 46,3% dos casos. Elastose solar foi moderada a severa em 31,8%. Mutação BRAF V600E foi detectada em 18,6% e nenhuma mutação NRAS e KIT foi detectada. Expressão de BRAF V600E, PTEN e p53 ocorreram em 32,3%, 87% e 80%, respectivamente. Mutação BRAF V600E teve associação significativa com sítio, idade e expressão de BRAF V600E, mas não com a expressão de PTEN. A expressão de p53 teve associação significativa com recidiva sistêmica. Conclusão: A prevalência da mutação BRAF V600E foi baixa comparada às populações caucasianas mais estudadas com diferenças no padrão do melanoma cutâneo mutado BRAF V600E. A expressão de p53 foi mais prevalente do que a encontrada na literatura se apresentando como fator de bom prognóstico

Introduction: Cutaneous melanoma has a multifactorial etiology. BRAF, NRAS, KIT, PTEN and TP53 are important genes involved in the pathogenesis of melanoma. Objective: To characterize the clinicalpathological and molecular profile of primary cutaneous melanoma in the state of Ceará, Brazil. Method: Demographic and clinical-pathological data were collected. Skin phototype was determined according to Fitzpatrick (1988) and solar elastosis was classified according to LANDI et al. (2006). BRAF V600E, NRAS Q61L and KIT V559A mutation screening was performed by RT-PCR and immunohistochemistry to evaluate BRAF V600E (mutated), PTEN and p53. Results: Of the 156 assessed melanomas, female gender, phototype II and trunk tumor location predominated. Breslow was greater than 4mm in 32.8% and ulceration occurred in 46.3% of the cases. Solar elastosis was moderate to severe in 31.8%. The BRAF V600E mutation was detected in 18.6% and no NRAS and KIT mutations were detected. BRAF V600E, PTEN and p53 expression occurred in 32.3%, 87% and 80% of cases, respectively. The BRAF V600E mutation was significantly associated with site, age and BRAF V600E expression, but not with PTEN expression. p53 expression showed a significant association with systemic relapse. Conclusion: The BRAF V600E mutation prevalence was low when compared to the most frequently studied Caucasian populations, with differences observed in the mutated BRAF V600E cutaneous melanoma pattern. p53 expression was more prevalent than that found in the literature, showing a good prognostic factor