Skin Staining Following Intravenous Iron Extravasation in a Patient With Chronic Kidney Disease: A Case Report.

Rationale: Intravenous iron is commonly use in anemia related to chronic kidney disease. Skin staining due to iron extravasation is a rare adverse reaction that can leave a long-term staining of the skin. Presenting Concerns of the Patients: During iron derisomaltose infusion, patient reported iron extravasation. Five months after the incident, the skin stain related to the extravasation was still present. Diagnosis: A case of skin staining due to iron derisomaltose extravasation was diagnosed. Interventions/Outcomes: She was reviewed by dermatology and laser therapy was offered. Teaching Points: Patients and clinicians need to be aware of this complication, and protocol needs to be put in place to minimize extravasation and its complication.

Justification: L'administration de fer par voie intraveineuse est une procédure courante pour traiter l'anémie liée à l'IRC. La coloration cutanée due à l'extravasation du fer est un effet indésirable rare qui peut perdurer à long terme. Présentation du cas: Une patiente ayant signalé une extravasation du fer au cours d'une perfusion de dérisomaltose ferrique. Cinq mois après l'incident, la coloration de la peau liée à l'extravasation était toujours présente. Diagnostic: Un diagnostic de coloration cutanée due à une extravasation de dérisomaltose ferrique a été posé. Interventions/Résultats: La patiente a été revue en dermatologie et une thérapie au laser lui a été offerte. Enseignements tirés: Les patients et les cliniciens doivent être au fait de cette possible complication. Un protocole doit être mis en place pour minimiser l'extravasation et sa complication.

Development and Validation of Patient Education Tools for Deprescribing in Patients on Hemodialysis.

Background: Deprescribing is a patient-centered solution to reducing polypharmacy in patients on hemodialysis (HD). In a deprescribing pilot study, patients were hesitant to participate due to limited understanding of their own medications and their unfamiliarity with the concept of deprescribing. Therefore, patient education materials designed to address these knowledge gaps can overcome barriers to shared decision-making and reduce hesitancy regarding deprescribing. Objective: To develop and validate a medication-specific, patient education toolkit (bulletin and video) that will supplement an upcoming nationwide deprescribing program for patients on HD. Methods: Patient education tools were developed based on the content of previously validated deprescribing algorithms and literature searches for patients' preferences in education. A preliminary round of validation was completed by 5 clinicians to provide feedback on the accuracy and clarity of the education tools. Then, 3 validation rounds were completed by patients on HD across 3 sites in Vancouver, Winnipeg, and Toronto. Content and face validity were evaluated on a 4-point and 5-point Likert scale, respectively. The content validity index (CVI) score was calculated after each round, and revisions were made based on patient feedback. Results: A total of 105 patients participated in the validation. All 10 education tools achieved content and face validity after 3 rounds. The CVI score was 1.0 for most of the tools, with 0.95 being the lowest value. Face validity ranged from 72% to 100%, with majority scoring above 90%. Conclusion: Ten patient education tools on deprescribing were developed and validated by patients on HD. These validated, medication-specific education tools are the first of its kind for patients on HD and will be used in a nationwide implementation study alongside the validated deprescribing algorithms developed by our research group.

Contexte: La déprescription est une solution axée sur le patient pour réduire la polypharmacie chez les patients sous hémodialyse (HD). Dans une étude pilote sur la déprescription, les patients ont hésité à participer en raison de leur compréhension limitée de leurs propres médicaments et de leur manque de connaissance du concept de déprescription. Par conséquent, du matériel éducatif conçu pour combler ces lacunes dans les connaissances des patients pourrait surmonter les obstacles à la prise de décision partagée et réduire les hésitations à l'égard de la déprescription. Objectifs: Développer et valider une trousse d'information (bulletin et vidéo) pour les patients portant sur les médicaments. Cette trousse viendra compléter un futur programme national de déprescription pour les patients sous HD. Méthodologie: Des outils d'éducation pour les patients ont été développés à partir du contenu d'algorithmes de déprescription validés précédemment et de recherches documentaires sur les préférences des patients en matière d'éducation. Une ronde préliminaire de validation a été complétée par cinq cliniciens afin d'obtenir des commentaires sur l'exactitude et la clarté des outils d'éducation. Trois cycles de validation ont ensuite été réalisés par des patients sous HD dans trois sites: Vancouver, Winnipeg et Toronto. La validité du contenu et la validité apparente ont été évaluées à l'aide d'échelles de Likert à 4 et 5 points, respectivement. L'indice de validité du contenu (IVC) a été calculé après chaque ronde et des révisions ont été effectuées en fonction des commentaires des patients. Résultats: En tout, 105 patients ont participé à la validation. La validité du contenu et la validité apparente ont été atteintes pour les dix outils d'éducation après trois rondes auprès des patients. L'IVC s'établissait à 1,0 pour la plupart des outils évalués; 0,95 était la valeur d'indice la plus faible. La validité apparente variait entre 72% et 100%, la majorité des outils ayant obtenu un score supérieur à 90%. Conclusion: Dix outils d'éducation pour les patients portant sur la déprescription ont été développés et validés par des patients sous HD. Ces outils d'éducation validés portant spécifiquement sur les médicaments sont les premiers du genre conçus pour les patients sous HD. Ils seront utilisés dans le cadre d'une étude nationale de mise en œuvre, parallèlement aux algorithmes validés de déprescription qui ont été développés par notre groupe de recherche.

Development and Validation of Nine Deprescribing Algorithms for Patients on Hemodialysis to Decrease Polypharmacy.

BACKGROUND: Polypharmacy is ubiquitous in patients on hemodialysis (HD), and increases risk of adverse events, medication interactions, nonadherence, and mortality. Appropriately applied deprescribing can potentially minimize polypharmacy risks. Existing guidelines are unsuitable for nephrology clinicians as they lack specific instructions on how to deprescribe and which safety parameters to monitor. OBJECTIVE: To develop and validate deprescribing algorithms for nine medication classes to decrease polypharmacy in patients on HD. DESIGN: Questionnaires and materials sent electronically. PARTICIPANTS: Nephrology practitioners across Canada (nephrologists, nurse practitioners, renal pharmacists). METHODS: A literature search was performed to develop the initial algorithms via Lynn's method for development of content-valid clinical tools. Content and face validity of the algorithms was evaluated over three interview rounds using Lynn's method for determining content validity. Canadian nephrology clinicians each evaluated three algorithms (15 clinicians per round, 45 clinicians in total) by rating each algorithm component on a four-point Likert scale for relevance; face validity was rated on a five-point scale. After each round, content validity index of each component was calculated and revisions made based on feedback. If content validity was not achieved after three rounds, additional rounds were completed until content validity was achieved. RESULTS: After three rounds of validation, six algorithms achieved content validity. After an additional round, the remaining three algorithms achieved content validity. The proportion of clinicians rating each face validity statement as "Agree" or "Strongly Agree" ranged from 84% to 95% (average of all five questions, across three rounds). LIMITATIONS: Algorithm development was guided by existing deprescribing protocols intended for the general population and the expert opinions of our study team, due to a lack of background literature on HD-specific deprescribing protocols. There is no universally accepted method for the validation of clinical decision-making tools. CONCLUSIONS: Nine medication-specific deprescribing algorithms for patients on HD were developed and validated by clinician review. Our algorithms are the first medication-specific, patient-centric deprescribing guidelines developed and validated for patients on HD.

CONTEXTE: La polypharmacie est très répandue chez les patients hémodialysés et augmente le risque d'événements indésirables, d'interactions médicamenteuses, d'inobservance au traitement et de mortalité. La déprescription, appliquée de façon appropriée, peut réduire les risques associés à la polypharmacie. Les directives de déprescription existantes ne conviennent cependant pas aux cliniciens en néphrologie puisqu'elles ne renferment aucune indication spécifique sur la manière de procéder ni sur les paramètres de sécurité à surveiller. OBJECTIF: Développer et valider des algorithmes de déprescription pour neuf classes de médicaments en vue de réduire la polypharmacie chez les patients hémodialysés. CONCEPTION: Des questionnaires et des documents envoyés par voie électronique. PARTICIPANTS: Des praticiens en néphrologies de partout au Canada (néphrologues, infirmières-praticiennes, pharmaciens spécialisés en néphrologie). MÉTHODOLOGIE: Une recherche bibliographique a été effectuée pour développer les algorithmes initiaux avec la méthode de Lynn pour le développement d'outils cliniques à contenu validé. Le contenu et la validité apparente des algorithmes ont été évalués au cours de trois cycles d'interviews par la méthode de Lynn pour déterminer la validité d'un contenu. Les praticiens interviewés (15 par cycle, pour un total de 45) ont chacun évalué trois algorithmes en classant la pertinence de leurs composants sur une échelle de Likert en quatre points, et en classant leur validité apparente sur une échelle en cinq points. Après chaque cycle, l'indice de validité du contenu a été calculé pour chaque composant et des correctifs ont été apportés en fonction de la rétroaction. Si la validité du contenu n'était pas atteinte après trois cycles, des cycles supplémentaires étaient effectués jusqu'à ce que celle-ci soit atteinte. RÉSULTATS: Six algorithmes ont atteint la validité après trois cycles de validation. Les trois algorithmes restants l'ont atteint après un cycle supplémentaire. La proportion de cliniciens ayant attribué la mention de validité apparente « d'accord ¼ ou « tout à fait d'accord ¼ se situait entre 84 et 95 % (moyenne des cinq questions, sur trois cycles). LIMITES: Le développement des algorithmes repose sur les protocoles de déprescription existants, destinés à la population générale, et sur l'avis des experts de notre équipe d'étude puisque la documentation portant sur des protocoles de déprescription spécifiques aux patients hémodialysés est insuffisante. Il n'existe aucune méthode universellement acceptée pour valider les outils de décision clinique. CONCLUSION: Neuf algorithmes de déprescription spécifiques aux patients hémodialysés ont été développés et validés par révision des cliniciens. Nos algorithmes sont les premiers guides de déprescription développés et validés spécifiquement pour les médicaments des patients hémodialysés. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Sans objet ­ il s'agit d'une série de questionnaires.

Prescription Patterns in Dialysis Patients: Differences Between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients and Opportunities for Deprescription.

BACKGROUND: Patients treated with maintenance dialysis are at high risk of polypharmacy given their many comorbidities as well as complications from their disease state and treatment. The prescribing patterns and burden of polypharmacy in patients treated with maintenance dialysis, and specifically the difference between hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) prescribing, are not well characterized. OBJECTIVES: The objectives of this study were to review the prescribing patterns for patients treated with maintenance dialysis, to compare prescribing pattern between HD and PD, and to identify opportunities for deprescription. DESIGN: This is a retrospective cohort study. SETTING: This study was conducted in all dialysis centers in British Columbia, Canada. PATIENTS: Patients who were receiving chronic dialysis (>120 days on the same dialysis modality) between June 3 and October 1, 2015, and registered in the British Columbia (BC) Renal Patient Records and Outcomes Management Information System. MEASUREMENTS: Patient demographics as well as both prescription and non-prescription medications were collected. Comparison of discrete and continuous variables was made by chi-square analysis and independent t test, respectively. All statistical tests were 2-sided, and a P value of <.05 was considered statistically significant. METHODS: Medications were classified by indication: (1) management of renal complications, (2) cardiovascular (CV) medications, (3) diabetes medications, or (4) management of symptoms, and then classified as to whether they were a "potentially inappropriate medication" (PIM) or not. Ethics approval was granted from the University of British Columbia Research and Ethics Board. RESULTS: In total, 3017 patients met inclusion criteria (2243 HD, 774 PD). The mean age was 66.2 ± 14.8 years. The HD group had more patients over 80 years old (22.1% vs 12.5%) and more patients with diabetes and CV disease. The mean number (standard deviation [SD]) of discrete prescribed medications was 17.71 (5.72) overall with more medications in the HD group versus the PD group. The mean number of medications increased with dialysis vintage in both groups. HD patients were on more medications for renal complications and management of symptoms than PD patients. Of the total number of medications prescribed, 5.02 (2.78) were classified as a PIM, with the number of PIMs higher in HD vs PD patients: 5.37 (2.83) versus 4.02 (2.37). LIMITATIONS: In BC, some of the medications are prescribed through standardized protocols and may not be comparable with other Canadian provinces. We report here prescribing patterns, not utilization patterns, as we are not able to ascertain actual consumption of prescribed medication. CONCLUSION: This study reviews and characterizes both the prescription and non-prescription medication prescribed to HD patients and PD patients in BC. Pill burden in both groups is high, as is the prescription of PIMs. Patients receiving maintenance HD receive more overall medications and more PIMs. These results highlight areas of opportunities for future systematic and patient-informed deprescription initiatives in both patient groups.

CONTEXTE: Les patients sous dialyse à long terme, en raison de leurs nombreuses comorbidités et des complications inhérentes à leur état de santé et à leur traitement, s'exposent à un plus grand risque de polypharmacie. On en sait toutefois peu sur le fardeau qu'elle représente pour ces patients et sur leurs profils de prescription, particulièrement sur les possibles différences entre les patients traités par hémodialyse ou par dialyse péritonéale. OBJECTIFS: Comparer les profils de prescription des patients traités par hémodialyse (HD) et par dialyse péritonéale (DP), et cerner les possibilités de déprescription. TYPE D'ÉTUDE: Étude de cohorte rétrospective. CADRE: Tous les centres de dialyse de la Colombie-Britannique (Canada). SUJETS: Les patients sous dialyse chronique (plus de 120 jours avec la même modalité) entre le 3 juin et le 1er octobre 2015, et inscrits dans la base de données Renal Patient Records and Outcomes Management Information System de Colombie-Britannique. MESURES: Les caractéristiques démographiques des patients et la liste des médicaments, prescrits ou non. Une analyse du chi-carré (variables discontinues) et un test t indépendant (variables continues) ont été employés pour comparer les différentes variables. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux. Une valeur de P inférieure à 0,05 a été jugée significative. MÉTHODOLOGIE: Les médicaments ont été classés par indication : (1) traitement des complications rénales, (2) contre les maladies cardiovasculaires (3) contre le diabète et (4) traitement des symptômes. Ils ont ensuite été classés comme étant ou non un « médicament potentiellement inapproprié ¼ (MPI). L'approbation déontologique a été octroyée par le comité d'éthique de la recherche de l'Université de la Colombie-Britannique. RÉSULTATS: Un total de 3 017 patients, dont l'âge moyen était de 66,2 ± 14,8 ans, satisfaisaient les critères d'inclusion (2243 HD, 774 DP). Le groupe HD comportait davantage de patients âgés de plus de 80 ans (22,1 % contre 12,5 %) et de patients souffrant de diabète et de maladies cardiovasculaires. Le nombre moyen de prescriptions (écart-type) s'élevait à 17,71 (5,72) avec des nombres globaux plus élevés dans le groupe HD. Le nombre moyen de médicaments augmentait avec le temps passé en dialyse dans les deux groupes. Les patients HD prenaient davantage de médicaments pour traiter les symptômes et les complications rénales que les patients DP. Dans l'ensemble, une moyenne de 5,02 (2,78) médicaments ont été classés MPI, et leur nombre était plus élevé dans le groupe HD que dans le groupe DP (5,37 [2,83] contre 4,02 [2,37]). LIMITES: En C.-B., certains médicaments sont prescrits selon des protocoles standardisés, et ceci pourrait ne pas être comparable aux autres provinces canadiennes. L'article présente des profils de prescription et non des schémas de prise de médicaments, car nous ne pouvions vérifier la consommation réelle des médicaments prescrits. CONCLUSION: Cette étude examine et caractérise les médicaments sous ordonnance et en vente libre qui sont prescrits aux patients britanno-colombiens traités par HD et DP. La charge médicamenteuse est élevée dans les deux groupes, de même que le nombre d'ordonnances de MPI. Les patients traités par HD se voient prescrire davantage de médicaments et de MPI. Ces résultats montrent que des initiatives de déprescription systématiques et informées sont possibles pour ces deux groupes de patients.

Rituximab induction therapy for de novo ANCA associated vasculitis in pregnancy: a case report.

BACKGROUND: The diagnosis of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis (AAV) is rare in pregnancy but potentially life threatening. There are no randomized controlled trials to guide the management of AAV in pregnancy and fetal safety data remains limited. Rituximab administration, a treatment for AAV, has been reported in pregnant women with reassuring fetal outcomes in the oncology and rheumatology literature; however, no published reports describe its use in AAV. CASE PRESENTATION: We present a case of de novo myeloperoxidase positive (MPO) AAV diagnosed at 22 weeks gestation. Clinical presentation included elevated serum creatinine at 177 µmol/L, hematuria and nephrotic range proteinuria along with high-titre MPO. Diagnosis was confirmed by renal biopsy. Patient was treated with methylprednisolone IV followed by oral prednisone 70 mg daily and Rituximab 650 mg IV weekly for four weeks followed by azathioprine maintenance therapy and prednisone taper. Delivery occurred at 29 weeks gestation via cesarean section for maternal neurologic symptoms concerning for preeclampsia. Maternal and fetal CD + 19 cells were depleted at time of delivery with associated fetal lymphopenia in the absence of infection or other complications related to Rituximab use. The patient experienced a reduction in proteinuria and inflammatory markers following Rituximab therapy; however, serum creatinine increased to 375 µmol/L by 11 weeks post-partum. CONCLUSION: We report the first use, to our knowledge, of Rituximab with corticosteroids for induction therapy of AAV in pregnancy.

An overview of the British Columbia Glomerulonephritis network and registry: integrating knowledge generation and translation within a single framework.

BACKGROUND: Glomerulonephritis (GN) is a group of rare kidney diseases with a substantial health burden and high risk of progression to end-stage renal disease. Research in GN has been limited by poor availability of large comprehensive registries. Substantial variations in access to and administration of treatment and outcomes in GN have been described. Leveraging provincial resources and existing infrastructure, the British Columbia (BC) GN Network is an initiative which serves to combine research and clinical care objectives. The goal of the BC GN Network is to coordinate and improve health care, including robust data capture, on all patients with GN in BC, a Canadian province of over 4.6 million people. This provincial initiative will serve as a model for Canadian or other national and international endeavours. DESCRIPTION: The BC Provincial Renal Agency (BCPRA) is the provincial governmental agency responsible for health delivery for all kidney patients in BC. The BC GN Network has been created by the BCPRA to ensure high quality and equitable access to care for all patients with GN and is a platform for evidence based clinical care programs and associated health policy. All patients with biopsy-proven GN are registered at the time of kidney biopsy into the BCPRA provincial database of kidney disease patients, forming the BC GN Registry. Thereafter, all laboratory results and renal related outcomes are captured automatically. Histology data and core clinical variables are entered into the database. Additional linkages between the GN Registry and administrative databases ensure robust capture of medications, hospital admissions, health care utilization, comorbidities, cancer and cardiac outcomes, and vital statistics. CONCLUSIONS: The BC GN Network and Registry is a unique model in that it combines robust data capture, data linkages, and health care delivery and evaluation into one integrated system. This model utilizes existing health infrastructure to prospectively capture population level data on patients with GN, producing a rich dataset capable of real-time identification and evaluation of GN health policy initiatives, of supporting observational cohort studies and health services research in GN, and of facilitating patient recruitment into GN clinical trials.

Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits secondary to chronic lymphocytic leukemia. Report of two cases.

Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits (PGNMID) is a recently described entity that is only rarely associated with a hematological or lymphoproliferative malignancy. We describe the cases of two men with preexisting chronic lymphocytic leukemia (CLL) who developed endocapillary proliferative glomerulonephritis with nonorganized monoclonal IgG(1) deposits. One biopsy also showed CLL infiltration of the cortex. Both patients were treated with rituximab in addition to cyclophosphamide in one case and fludarabine in the other with significant improvement of their renal disease and CLL. This report provides additional evidence to support the use of rituximab in the therapy of CLL-associated PGNMID.