RESUMO
BACKGROUND: Evidence from clinical trials suggests a differential effect of sex on the effectiveness and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) for stroke prophylaxis in atrial fibrillation (AF). METHODS: This population-based cohort study examined the independent effect of sex on hemorrhage and ischemic stroke in 23,884 patients (55% females; age ≥ 66 years) with AF starting apixaban or rivaroxaban treatment in Ontario, Canada. Patients were followed for 90 days after their DOAC prescription. Using female sex as the exposure of interest, differences in baseline characteristics were balanced between sexes using inverse probability weights based on propensity scores. Applying weighted modified Poisson regression, risk ratios (RRs) were estimated for major hemorrhage, ischemic stroke/systemic embolism/transient ischemic attack (hereafter stroke), myocardial infarction, and all-cause mortality, with males as a reference. RESULTS: Females were older, had higher predicted stroke risk (based on CHADS2 score), and had fewer comorbidities than did males. Males had a higher prevalence of coronary artery disease, diabetes, and cancer, and similar predicted bleeding risk (based on HAS-BLED score). After weighting, baseline characteristics were well balanced. The 90-day risks for hemorrhage (RR 0.96; 95% confidence interval [CI] 0.80-1.15; P = 0.69) and stroke (RR 1.01; 95% CI 0.86-1.19; P = 0.94) were similar between sexes, which remained true when assessing each DOAC separately by dosing regimen. Compared to males, females had a lower risk for myocardial infarction (RR 0.66; 95% CI 0.52-0.84; P = 0.0008), and for all-cause mortality (RR 0.76; 95% CI 0.67-0.87; P < 0.0001). CONCLUSIONS: Our findings do not suggest an association of sex with the 90-day risk of hemorrhage or ischemic stroke in older AF patients prescribed apixaban or rivaroxaban.
CONTEXTE: Les données probantes issues des essais cliniques donnent à penser que l'efficacité et l'innocuité des anticoagulants oraux directs (AOD) utilisés pour la prophylaxie des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans un contexte de fibrillation auriculaire (FA) varient selon le sexe du patient. MÉTHODOLOGIE: Cette étude de cohorte populationnelle a examiné l'effet indépendant du sexe sur l'hémorragie et l'AVC ischémique chez 23 884 patients (55 % de femmes; âge ≥ 66 ans) atteints de FA ayant amorcé un traitement par l'apixaban ou le rivaroxaban en Ontario (Canada). Les patients ont été suivis pendant 90 jours après avoir reçu une ordonnance d'AOD. Le sexe féminin constituant l'exposition d'intérêt, les différences quant aux caractéristiques initiales ont été réparties de façon équilibrée entre les sexes au moyen d'une pondération par probabilité inverse reposant sur le score de propension. La régression de Poisson modifiée avec pondération a servi à estimer les rapports de risques (RR) d'hémorragie majeure, d'AVC ischémique/d'embolie systémique/d'accident ischémique transitoire (ci-après AVC), d'infarctus du myocarde et de mortalité toutes causes confondues, les hommes formant la population de référence. RÉSULTATS: Les femmes étaient plus âgées, présentaient un risque prévu d'AVC plus élevé (d'après le score CHADS2) et présentaient moins de maladies concomitantes que les hommes. Les hommes présentaient une prévalence plus élevée de coronaropathie, de diabète et de cancer, et un risque prévu d'hémorragie similaire (compte tenu du score HAS-BLED). Après la pondération, la répartition des caractéristiques initiales des patients était bien équilibrée. Le risque d'hémorragie (RR : 0,96; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,80-1,15; P = 0,69) et d'AVC (RR : 1,01; IC à 95 % : 0,86-1,19; P = 0,94) sur 90 jours était similaire pour les deux sexes, et il en était de même lorsque chaque AOD a été évalué séparément en fonction du schéma posologique. Par rapport aux hommes, les femmes présentaient un risque plus faible d'infarctus du myocarde (RR : 0,66; IC à 95 % : 0,52-0,84; P = 0,0008) et de mortalité toutes causes confondues (RR : 0,76; IC à 95 % : 0,67-0,87; P < 0,0001). CONCLUSIONS: Nos résultats ne laissent présumer aucune association entre le sexe et le risque d'hémorragie ou d'AVC ischémique sur une période de 90 jours chez les patients âgés atteints de FA à qui l'apixaban ou le rivaroxaban sont prescrits.
RESUMO
BACKGROUND: Thiazide diuretics are commonly prescribed to prevent kidney stones. However, it is unclear whether higher doses confer greater benefit. OBJECTIVE: To determine whether lower doses of thiazide diuretics confer a similar protective effect against kidney stone events as higher doses. DESIGN: Population-based cohort study. SETTING: Linked health administrative databases in Ontario, Canada. PATIENTS: Older adults newly prescribed a thiazide diuretic between 2003 and 2014 were separated into 2 groups based on daily dose: low dose (⩽12.5 mg hydrochlorothiazide/chlorthalidone, or ⩽1.25 mg indapamide) or high dose. MEASUREMENTS: The primary outcome was time to a kidney stone event, using diagnosis and procedure codes. A secondary outcome was kidney stone surgery. METHODS: An association between thiazide diuretic dose and a kidney stone event was estimated using Cox proportional hazards regression. RESULTS: A total of 536 of 105 239 patients (0.51%) experienced a kidney stone event. We did not detect a difference in kidney stone risk in the high-dose relative to the low-dose group (adjusted hazard ratio, 1.10; 95% confidence interval, 0.93-1.31). Results were similar when analysis was restricted to the more specific outcome of kidney stone surgery. Neither a history of prior kidney stones nor the type of thiazide diuretic modified the effect of diuretic dose on outcome. LIMITATIONS: Patients were >65 years old and we were unable to adjust for some potential confounders such as dietary factors. CONCLUSIONS: Lower dose thiazide diuretics appear to confer a similar protective effect as higher dose thiazides against the development of kidney stones.
CONTEXTE: Les diurétiques thiazidiques sont couramment prescrits pour prévenir la formation de calculs rénaux. On ignore toutefois si l'administration de doses plus élevées confère de plus grands avantages. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Déterminer si de faibles doses de diurétiques thiazidiques confèrent un effet protecteur contre la formation de calculs rénaux similaire à celui des doses plus élevées. TYPE D'ÉTUDE: Une étude de cohorte représentative de la population. CADRE: Les bases de données administratives interreliées du système de santé de la province de l'Ontario au Canada. PATIENTS: L'étude porte sur des patients âgés auxquels un diurétique thiazidique avait été nouvellement prescrit entre 2003 et 2014. Les sujets ont été séparés en deux groupes, selon la dose quotidienne prescrite : un premier groupe traité à faible dose d'hydrochlorothiazide ou de chlorthalidone (12,5 mg ou moins) ou d'indapamide (1,25 mg ou moins) et un deuxième groupe traité à des doses plus élevées. MESURES: Le principal critère d'intérêt était le laps de temps écoulé avant la survenue de calculs rénaux, établi d'après les codes de procédures et de diagnostic. Le critère secondaire consistait en une intervention chirurgicale visant l'extraction de calculs rénaux. MÉTHODOLOGIE: L'association entre la dose de diurétique thiazidique et la survenue de calculs rénaux a été estimée par la méthode de régression à risques proportionnels de Cox. RÉSULTATS: Des 105 239 patients retenus pour l'étude, 536 (0,51 %) ont vécu un épisode de calculs rénaux. Aucun écart significatif dans le risque de développer des calculs rénaux n'a pu être décelé entre les deux groupes et donc, selon la dose prescrite (rapport de risque ajusté : 1,10; I.C. à 95 % : 0,93 1,31). Des résultats similaires ont été obtenus lorsque l'analyse se limitait spécifiquement aux interventions visant l'extraction de calculs rénaux. De plus, il a été observé que ni les antécédents de calculs rénaux ni le type de diurétique thiazidique prescrit n'avaient modulé l'effet de la dose sur le résultat. LIMITES DE L'ÉTUDE: Les patients retenus pour l'étude étaient âgés de 65 ans et plus, et nous n'avons pas été en mesure de tenir compte de potentielles variables confusionnelles telles que les habitudes alimentaires. CONCLUSION: L'administration d'une faible dose de diurétique thiazidique semble conférer un effet protecteur contre la formation de calculs rénaux similaire à celui offert par une dose plus élevée.
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BACKGROUND: Hemodialysis patients are at an increased risk of polypharmacy as they have the highest pill burden of all chronically ill patient populations, with an estimated average of 12 medications per day. OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate prescribing patterns of outpatient medications in patients receiving in-center hemodialysis. This was done to identify potential candidate medications for future quality improvement initiations to optimize prescribing. DESIGN: We conducted a descriptive retrospective cross-sectional study in the province of Ontario, Canada, using several linked health care databases housed at the Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES). SETTING: We considered outpatient medications dispensed to patients eligible for the Ontario Drug Benefit program. PATIENTS: Patients were receiving chronic in-center hemodialysis at one of the 69 facilities in the province of Ontario, Canada as of October 1, 2013. MEASUREMENTS: We assessed whether any of our 28 study medications of interest were recently dispensed (within the prior 120 days), the type of prescribing physician, and the associated medication costs. The 28 included medications of interest (ie, proton pump inhibitors, benzodiazepines) were selected because they may not have a true indication for dialysis patients and/or there are safety concerns with their use in this population. Results are presented as median (25th, 75th percentile). METHODS: We conducted this study at ICES according to a prespecified protocol approved by the Research Ethics Board at Sunnybrook Health Sciences Centre (Toronto, Ontario). RESULTS: A total of 3094 patients on chronic in-center hemodialysis received a study drug of interest (age: 76.5 years [SD: 7.3]), 44% women). Patients were dispensed 11 (8, 14) unique medication products with more than two-thirds of patients dispensed 9 or more different medications. The median number of annual health care visits was 7 (3-15) with more than half the cohort receiving prescriptions from 3 or more specialists. The 10 most commonly dispensed study medications cost more than 3 million dollars in direct costs in 1 year. LIMITATIONS: Our study was also subjected to some limitations of health care databases. CONCLUSIONS: Polypharmacy is frequent in in-center hemodialysis patients. To decrease polypharmacy and its associated negative outcomes, health care providers need to implement tools to optimize medication use and deprescribe medications that lack evidence for efficacy and safety in hemodialysis patients. Therefore, strategies to improve prescribing and discontinue ineffective medications warrant testing for better patient outcomes and reduced health care costs.
CONTEXTE: Parmi la population atteinte d'une maladie chronique, le patient hémodialysé présente la charge médicamenteuse la plus lourde, soit une prise moyenne estimée à 12 médicaments distincts chaque jour. OBJECTIF: Nous avons analysé les habitudes de prescription externe de médicaments chez les patients hémodialysés en centre hospitalier afin de cibler des médicaments qui pourraient représenter des cibles d'amélioration pour une prescription médicamenteuse optimisée. TYPE D'ÉTUDEL: Il s'agit d'une étude transversale, descriptive et rétrospective menée en Ontario, au Canada. L'étude tire ses données de plusieurs bases interreliées, hébergées à l'Institut de recherche en services de santé (IRSS). CADRE DE L'ÉTUDE: Notre analyse s'est concentrée sur les médicaments prescrits aux patients ambulatoires admissibles au Programme de médicaments de l'Ontario. PARTICIPANTS: Étaient considérés dans l'étude tous les patients hémodialysés à long terme à l'un des 69 établissements prodiguant l'hémodialyse en Ontario depuis le 1er octobre 2013. MESURES: Nous avons vérifié si l'un des 28 médicaments d'intérêt avait été administré (au cours des 120 jours précédents), et nous avons noté la spécialité du médecin prescripteur et les coûts associés au traitement. Les 28 médicaments considérés (p. ex. inhibiteurs de la pompe à protons, benzodiazépines) ont été sélectionnés pour au moins l'une des deux raisons suivantes : i) il n'existe pas de réelle indication pour le traitement de patients hémodialysés; ii) l'innocuité du médicament n'est pas claire pour la population étudiée. Les résultats sont présentés sous forme de médiane et de percentile (du 25e au 75e centile). MÉTHODOLOGIE: L'étude a été menée à l'IRSS conformément au protocole préalablement approuvé par le comité d'éthique en recherche du Centre des sciences de la santé Sunnybrook (à Toronto). RÉSULTATS: Un total de 3 094 patients hémodialysés prenaient au moins un médicament d'intérêt; 44 % étaient de sexe féminin, et l'âge moyen était de 76,5 ans (ÉT : 7,3). Les patients prenaient 11 (8 à 14) médicaments distincts, et plus des deux tiers d'entre eux en prenaient au moins neuf. Le nombre de visites médicales annuelles médian était de 7 (3 à 15). Plus de la moitié de la population à l'étude recevait des prescriptions médicamenteuses de trois prescripteurs ou plus. Les 10 médicaments les plus communément prescrits représentaient des coûts directs annuels de plus de 3 millions de dollars. LIMITES: Les bases de données en santé utilisées comportaient certaines contraintes pour notre étude. CONCLUSION: La polypharmacie est fréquente chez les patients hémodialysés en centre. Pour endiguer le phénomène et ses répercussions, les fournisseurs de soins de santé doivent implanter des outils d'optimisation de la médication chez les patients hémodialysés et cesser tout médicament dont l'innocuité ou l'efficacité n'ont pas été suffisamment démontrées chez ces patients. On devra donc tester des stratégies d'amélioration des habitudes de prescription pour atteindre de meilleurs résultats sur les plans de la santé du patient et des coûts de soins de santé.