Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana sobre la esofagitis cáustica en Pediatría: aspectos terapéuticos (2a. Parte) / Ibero-Latinamerican Clinical Practical Guidelines on pediatric caustic esophagitis: therapeutical aspects (Part 2)

Resumen: La ingestión de cáusticos representa un grave problema médico-social por las consecuencias devastadoras e irreversibles que puede producir en el tracto digestivo superior. En Iberoamérica no se han publicado datos fidedignos sobre la incidencia o la prevalencia de lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa en series retrospectivas de casos y, de hecho, su manejo clínico se sustenta en muchos casos fundamentalmente en la opinión de expertos. Recientemente como una iniciativa de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) y con la co laboración de colegas de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá trica (SEGHNP), hemos diseñado una Guía de Práctica Clínica (GPC) la cual incluye una serie de enunciados y recomendaciones dirigidos a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia. En dos (2) manuscritos sucesivos nos hemos enfocado primero, en los aspectos fisiopatológicos y de diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáustica en niños (1a. Parte) y en segundo lugar, en los aspectos más relevantes del tratamiento (2a. Parte). Esperamos esta guía se convierta en una herramienta útil para el clínico en el difícil proceso de toma de decisio nes a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáustica.

Abstract: Caustic ingestion represents a serious social-medical problem due to the devastating and irreversible consequences it can produce in the upper digestive tract. In Ibero-America, there are no published reliable data on the incidence or prevalence of caustic-induced injuries, and most of the available information on clinical presentation, diagnosis, treatment, and prognosis is based on retrospective clinical series and, indeed, its clinical management is often based primarily on expert opinion. Re cently as an initiative of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) and with the cooperation of the Spanish Society for Pediatric Gastroente rology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), we have designed a Clinical Practice Guideline that include a series of statements and recommendations aimed at optimizing patient medical care which is based on the systematic review of evidence. Two (2) separate papers focused on the evaluation of physiopathological and clinical-endoscopic diagnostic features of caustic esophagitis in children (1st. Paper) and, on the other hand, the most relevant therapeutic considerations (2nd. Paper). We expect this guideline to become a useful tool for the physician in the difficult decision-making process when assessing patients after caustic ingestion.

Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana sobre la esofagitis cáustica en Pediatría: fisiopatología y diagnóstico clínico-endoscópico (1a Parte) / Ibero-latinamerican clinical practical guidelines on pediatric caustic esophagitis: physiopathology and clinical-endoscopic diagnosis (1st Part)

Resumen: La ingestión de cáusticos representa un grave problema médico-social por las consecuencias devastadoras e irreversibles que puede producir en el tracto digestivo superior. En Iberoamérica no se han publicado datos fidedignos sobre la incidencia o la prevalencia de lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa en series retrospectivas de casos y, de hecho, su manejo clínico se sustenta en muchos casos fundamentalmente en la opinión de expertos. Recientemente como una iniciativa de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) y con la co laboración de colegas de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá trica (SEGHNP), hemos diseñado una Guía de Práctica Clínica (GPC) la cual incluye una serie de enunciados y recomendaciones dirigidos a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia. En dos (2) manuscritos sucesivos nos hemos enfocado primero, en los aspectos fisiopatológicos y de diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáustica en niños (1a. Parte) y en segundo lugar, en los aspectos más relevantes del tratamiento (2a. Parte). Esperamos esta guía se convierta en una herramienta útil para el clínico en el difícil proceso de toma de decisio nes a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáustica.

Abstract: Caustic ingestion represents a serious social-medical problem due to the devastating and irreversible consequences it can produce in the upper digestive tract. In Ibero-America, there are no published reliable data on the incidence or prevalence of caustic-induced injuries, and most of the available information on clinical presentation, diagnosis, treatment, and prognosis is based on retrospective clinical series and, indeed, its clinical management is often based primarily on expert opinion. Re cently as an initiative of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) and with the cooperation of the Spanish Society for Pediatric Gastroente rology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), we have designed a Clinical Practice Guideline that include a series of statements and recommendations aimed at optimizing patient medical care which is based on the systematic review of evidence. Two (2) successive papers focused on the evaluation of physiopathological and clinical-endoscopic diagnostic features of caustic esophagitis in children (1st. Paper) and, on the other hand, the most relevant therapeutic considerations (2nd. Paper). We expect this guideline to become a useful tool for the physician in the difficult decision-making process when assessing patients after caustic ingestion.

Alergia ao leite de vaca: achados do ultrassom com Doppler colorido em neonatos com hematoquezia / Cow's milk allergy: color Doppler ultrasound findings in infants with hematochezia

OBJETIVO: o ultrassom (US) tem sido uma importante ferramenta de diagnóstico para identificar várias causas de hemorragia gastrointestinal. Neonatos com alergia ao leite de vaca (ALV) podem apresentar hematoquezia, e a confirmação do diagnóstico pode ser difícil. O objetivo deste estudo é descrever achados com ultrassom em escala de cinza e com Doppler colorido em pacientes com ALV. MÉTODOS: estudamos, retrospectivamente, 13 neonatos com ALV. Todos eles apresentaram hematoquezia severa e dor abdominal e foram submetidos a um estudo com US, com o diagnóstico de colite alérgica. O diagnóstico teve como base os achados clínicos, a recuperação após a dieta de exclusão do neonato ou da mãe, no caso de amamentação exclusiva, e o teste de provocação oral positivo. RESULTADOS: a idade média variou de um a seis meses (média = 3,53). Sete dos 13 neonatos (53,8%) passaram novamente por ultrassonografia em escala de cinza e com Doppler colorido após a dieta de exclusão. Dentre eles, 12 dos 13 (92,3%) mostraram anormalidades no US e no ultrassom com Doppler colorido (USDC) no início. Os achados positivos que sugeriram colite foram paredes intestinais espessas e aumento na vascularização, principalmente no cólon descendente e sigmoide. Os resultados da colonoscopia e histopatológicos foram compatíveis com colite alérgica. Após uma mudança na dieta, os 13 neonatos se recuperaram e seus testes de provocação oral foram positivos. CONCLUSÃO: o US com Doppler pode ser muito útil para diagnosticar a colite secundária, como a ALV, e para excluir várias outras doenças abdominais que podem imitar essa doença.

OBJECTIVE: ultrasound (US) has been an important diagnostic tool to identify several causes of gastrointestinal bleeding. Infants with cow's milk allergy (CMA) may present hematochezia and the confirmation of the diagnosis can be difficult. The aim of this study is to describe grayscale and color Doppler ultrasound findings in patients with CMA. METHODS: we retrospectively studied 13 infants with CMA. All infants presented severe hematochezia and abdominal pain. All underwent an US study with the diagnosis of allergic colitis. This diagnosis was based on clinical findings, recovery after infant or mother exclusion diets in the case of exclusive breastfeeding and positive oral challenge test. RESULTS: the mean age ranged from 1 to 6 months (mean = 3.53). Seven out of 13 infants (53.8%) had grayscale and color Doppler sonographic repeated after exclusion diet. Twelve out of 13 (92,3%) showed abnormalities at US and CDUS at beginning. The positive findings suggesting colitis were thickened bowel walls and increased vascularity, especially in the descending and sigmoid colon. Colonoscopy and histopathological findings were compatible with allergic colitis. After a diet change the 13 infants recovered and their oral challenge tests were positive. CONCLUSION: Doppler US may be very useful in diagnosing secondary colitis, such as CMA, and to exclude several other abdominal diseases that can emulate this disease.

Cow's milk allergy: color Doppler ultrasound findings in infants with hematochezia.

OBJECTIVE: ultrasound (US) has been an important diagnostic tool to identify several causes of gastrointestinal bleeding. Infants with cow's milk allergy (CMA) may present hematochezia and the confirmation of the diagnosis can be difficult. The aim of this study is to describe grayscale and color Doppler ultrasound findings in patients with CMA. METHODS: we retrospectively studied 13 infants with CMA. All infants presented severe hematochezia and abdominal pain. All underwent an US study with the diagnosis of allergic colitis. This diagnosis was based on clinical findings, recovery after infant or mother exclusion diets in the case of exclusive breastfeeding and positive oral challenge test. RESULTS: the mean age ranged from 1 to 6 months (mean=3.53). Seven out of 13 infants (53.8%) had grayscale and color Doppler sonographic repeated after exclusion diet. Twelve out of 13 (92,3%) showed abnormalities at US and CDUS at beginning. The positive findings suggesting colitis were thickened bowel walls and increased vascularity, especially in the descending and sigmoid colon. Colonoscopy and histopathological findings were compatible with allergic colitis. After a diet change the 13 infants recovered and their oral challenge tests were positive. CONCLUSION: Doppler US may be very useful in diagnosing secondary colitis, such as CMA, and to exclude several other abdominal diseases that can emulate this disease.

Mejora en la reperfusión del infarto de miocardio en Argentina / Improvement in Reperfusion of Myocardial Infarction in Argenitna

INTRODUCCIÓN: No existe evidencia de que la conformación de redes de atención y procesos de mejora de la calidad en Argentina se relacionen con mejores resultados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. OBJETIVOS: Evaluar las principales causas de demora o no reperfusión en pacientes con infarto agudo de miocardio y supradesnivel del ST, determinando si la conformación de redes de atención, derivación precoz y mejora de la calidad produce mejores resultados. MÉTODOS: Se realizó un análisis de línea de base, con registro inicial de pacientes en seis centros. En aquellos pacientes que no recibieron tratamiento apropiado (demora o falta de reperfusión), se analizaron las causas raíz. En cada centro se implementaron intervenciones ajustadas a estas causas. En la segunda fase del registro se evaluaron los resultados de las intervenciones. RESULTADOS: En la primera etapa del registro se incluyó a 193 pacientes. El primer lugar de recepción fueron las guardias externas (55,4%), seguidas de las ambulancias (25,9%). Un total de 81 pacientes (41,2%) no recibieron un tratamiento apropiado. Las principales causas fueron el desconocimiento de los pacientes y las demoras en el traslado y diagnóstico. Una vez implementadas las intervenciones, en la segunda etapa (con 226 pacientes) la proporción con demora o sin tratamiento adecuado se redujo al 32,3% (n=73,p=0,04). CONCLUSIONES: Fue factible identificar las principales causas de demora en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST e implementar redes de atención y ciclos de mejora. Esto puede mejorar los resultados de la reperfusión, que tiene un gran impacto en la mortalidad.

INTRODUCTION: There is no evidence that networking for care and quality improvement process in Argentina brings better results in the treatment of acute myocardial infarction. OBJECTIVES: To assess the main causes of delay or non-reperfusion in patients with acute myocardial infarction and elevated ST segment, determining whether the networking for care, early referral and quality improvement brings better results. METHODS: A base lineanalysis was performed, including initial patient records in six centers. For those patients who had not received appropriate treatment (delay or lack of reperfusion), root causes were explored. Case-related interventions were implemented in each center. The second stage of the record assessed intervention results. RESULTS: The first stage of the record included 193 patients. The first place of reception were emergency departments (55.4 percent), followed by ambulances (25.9 percent). A total of 81 patients (41.2 percent) did not receive appropriate treatment. This was mainly due to lack of information about patients and delays for transfer and diagnosis. In the second stage (with 226 patients), after the implementation of interventions, the rate with delay or without appropriate treatment was reduced to 32.3 percent (n=73, p=0.04). CONCLUSIONS: It was possible to identify the main causes of delay in the treatment of acute myocardial infarction with elevated ST segment, and to implement networks for care and improvement cycles. This can improve reperfusion results, which have a big impact on mortality.

Doppler US measurement of the superior mesenteric artery blood flow in children and adolescents.

BACKGROUND: Blood flow volume in the superior mesenteric artery (SMA) measured by pulsed Doppler has been used in adults to evaluate Crohn disease but has not been utilized in children and adolescents. OBJECTIVE: To establish a cutoff point for normal SMA blood flow using pulsed Doppler US measurement in healthy children and adolescents. MATERIALS AND METHODS: The study included healthy volunteers from an urban community, divided into two age groups, children (5-9 years) and adolescents (10-17 years). Anthropometric measurements included waist circumference and body surface area classified according to the z-score of body mass index. Heart rate, blood pressure, oxygen saturation and temperature were measured immediately before US evaluation. RESULTS: The average age of the 60 participants was 12.2 years. Of these, 21 (35%) were ages 5-9 years and 39 (65%) were ages 10-17 years; 21 (35%) were boys. Findings of the two examiners coincided for 58 of the 60 (96.7%) participants. SMA blood flow was significantly lower in the children (mean ± SD = 556 ± 122 ml/min) than in adolescents (mean ± SD 775 ± 311 ml/min) (P < 0.001). SMA blood flow showed statistically significant positive associations with body surface area. CONCLUSION: We found that superior mesenteric artery blood flow is significantly lower in children than in adolescents and is associated with body surface area.

Divertículo de Meckel ao Doppler em cores: relato de dois casos / Color Doppler of Meckel's diverticulum: report of two cases

O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrintestinal e a hemorragia é a complicação mais frequente. Cintilografia, ultrassonografia modo B e com Doppler, e tomografia computadorizada podem ser utilizadas para detectar complicações. Descrevemos dois casos de divertículo de Meckel complicado detectados à ultrassonografia, cujos achados foram diferentes dos descritos na literatura.

Meckel's diverticulum is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract and bleeding is its most frequent complication. Scintigraphy, B-mode and Doppler ultrasonography, and computed tomography may be utilized to detect complications. The present report describes two cases of complicated Meckel's diverticulum detected at ultrasonography whose findings were different from those described in the literature.

Análise dos registros de evacuações pela equipe de enfermagem em pacientes com nutrição enteral (NE): redução de registro de diarréias após treinamento / Analysis of records of evacuations by nursing staff in patients with enteral nutrition (EN): reduction of diarrhea after training record / Análisis de los registros de las evacuaciones de personal de enfermería en pacientes con nutrición enteral (NE): reducción de la diarrea después de registro de formación

Objetivo: Comparar os registros de diarréia em pacientes adultos internados, submetidos á nutrição enteral (NE), antes e após treinamento da equipe de enfermagem. Método: Foram avaliados os registros de diarréia realizados pelas equipes de enfermagem, para estes pacientes, durante 30 dias em dois momentos, antes (G1) e após (G2) treinamento, que constava de definição de diarréia (pelo menos 3 fezes líquidas ou semi-líquidas por dia), imagens de evacuações e mudança na forma de registro, com padronização das anotações (o número de evacuações e a quantidade estimada). o intervalo entre as coletas foi de um ano. Resultados: No G1 foram observados 40 pacientes (71+- 17 anos; 52,5% homens), com registro de diarréia em 15 pacientes; 1,66 +- 3,2 dias de diarréia/paciente. com base na definição acima, 10/15 apresentaram efetivamente diarréia. os técnicos descreveram 65 dias com diarréia, mas utilizando a definição padronizada, ocorreu em apenas 18 dias. No G2 foram avaliados 37 pacientes (75,8 +- 13,3 anos; 54,1%homens). foram relatados 0,08 +- 0,27 dias de diarréia/paciente. no G1, o número de dias efetivos de diarréia foi maior que no G2, mas sem diferença estatística. a única diferença estatisticamente significativa foi entre os dias efetivos de diarréia entre os dois grupos (p=0,001). Conclusão: os autores demonstram que a padronização de registros e treinamento da equipe contribuiu para a redução de diagnósticos equiviocados de diarréia.

Objective: To compare the records of diarrhea in hospitalized adult patients, undergoing enteral nutrition (EN), before and after training of nursing staff. Methods: We studied the records of diarrhea made by nursing staff for these patients during 30 days on two occasions, before (G1) and after (G2) training, which included the definition of diarrhea (at least 3 liquid stools or semi net-a day), images of evacuations and change in registration form, with standardization of the notes (the number of bowel movements and estimated). the interval between collections was one year. Results: In G1 were observed 40 patients (71 + - 17 years, 52.5% men) with a record of diarrhea in 15 patients, 1.66 + - 3.2 days of diarrhea / patient. based on the above definition, 10/15 had actually diarrhea. technicians reported 65 days with diarrhea, but using the standard definition, occurred in only 18 days. G2 were assessed 37 patients (75.8 + - 13.3 years, 54.1% men). reported were 0.08 + - 0.27 days of diarrhea / patient. in G1, the actual number of days of diarrhea was higher than in G2, but no statistical difference. the only difference was statistically significant between the actual days of diarrhea between the two groups (p = 0.001). Conclusion: The authors show that the standardization of records and staff training contributed to the reduction of diagnostic equiviocados diarrhea.

Objetivo: Comparar los registros de la diarrea en pacientes adultos hospitalizados, con nutrición enteral (NE), antes y después del entrenamiento del personal de enfermería. Métodos: Se estudiaron los registros de la diarrea por parte del personal de enfermería para estos pacientes durante 30 días en dos ocasiones, antes de (G1) y después (G2) la formación, que incluía la definición de diarrea (heces líquidas por lo menos 3 o semi Net-a-día), las imágenes de las evacuaciones y el cambio en el formulario de inscripción, con la normalización de las notas (el número de evacuaciones intestinales y estimadas). el intervalo entre las colecciones era un año. Resultados: En el G1 se observaron 40 pacientes (71 + - 17 años, hombres 52,5%) con un registro de la diarrea en 15 pacientes, 1.66 + - 3,2 días de diarrea / paciente. sobre la base de la definición anterior, 10/15 había hecho diarrea. técnicos informaron 65 días con diarrea, pero utilizando la definición estándar, se produjo en sólo 18 días. G2 se evaluaron 37 pacientes (75,8 + - 13,3 años, 54,1% hombres). se reportaron 0,08 + - 0,27 días de diarrea / paciente. en el G1, el número real de días de diarrea fue superior en el G2, pero sin diferencia estadística. la única diferencia fue estadísticamente significativa entre los días reales de la diarrea entre los dos grupos (p = 0,001). Conclusión: Los autores demuestran que la normalización de los registros y la capacitación del personal contribuido a la reducción de la diarrea equiviocados diagnóstico.

Esofagite eosinofílica na criança / Eosinophilic esophagitis in the child

Objetivos: Fornecer ao pediatra as informações necessárias para a suspeita clínica, disgnóstico precoce e conduta adquada nos casos acometidos por esofagite eosinofílica esta doença. Fonte de Dados: Foram selecionados, através do Medline, os artigos de periódicos médicos nacionais e internacionais mais relevantes sobre o tema dos últimos 20 anos. Sintese dos dados: São abordados os seguintes tópicos: incidência, etiologia fisiopatologia, genética, sintomatologia, disgnóstico e tratamento, com ênfase especial no tratamento de eliminação, medicamentoso e endoscópico. Conclusões: Esofagite eosinofilica é uma inflamação com infiltrado de eossinofilos, que ocorre de forma isolada no esôfago , onde os sintomas, usualmente, saão confundidos com os da doença por refluxo gastresofágico. A incidência desta doença aumentando nos últimos anos, sendo diagnosticadaatravés da endoscopia disgestivaalta e biópsias. O tratamento consiste em uma dieta de eliminação dos alérgenos envolvidos, assim como costicosteróides tópicos ou sistêmicos.

Graded compression sonography of the colon in the diagnosis of polyps in pediatric patients.

OBJECTIVE: We report seven cases of juvenile polyps detected by graded compression gray-scale and color Doppler sonography in five children with nonspecific symptoms. CONCLUSION: Intestinal polyps can be detected by graded compression gray-scale and color Doppler sonography without colonic preparation. On gray-scale sonography, polyps appeared as spherical or ovoid hypoechoic nodules in the colon lumen. Small cysts were identified inside the nodules. Four polyps had fewer and smaller cysts, whereas three others contained many cysts. A hyperechoic layer surrounding the polyp corresponded to the submucosa. In two patients, the polyp was visualized in the transverse colon and caused a colocolic intussusception, which reduced spontaneously during sonography. Color Doppler sonography showed four hypovascularized and three hypervascularized polyps.

Alimentaçäo no primeiro ano de vida / Alimentation in the first year of life

O primeiro ano de vida é peeríodo de grande desenvolvimento da criança e merece atençäo especial do pediatra, que deve orientar adequadamente a introduçäo de alimentos para o lactente, respeitando sua digestibilidade e desenvolvimento. Os autores reforoam a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses e as introduçöes de outros alimentos nos meses seguintes, assim como orientam a alimentaçäo de crianças que näo recebem leite materno. O leite materno é o principal alimento para o lactente no primeiro ano de vida e este deve ser seu alimento exclusivo atéseis meses. Assim permitirá adequado desenvolvimento e prevençäo de doenças. Quando for impossível a amamentaçäo, deve ser dada preferência para as fórmulas lácteas especiais para lactentes e as introduçöes dos alimentos devem respeitar o amadurecimento da criança. Assim podemos propiciar um desenvolvimento harmônico da doença nesta importante fase de sua vida.(au)

Nutrição parenteral em Pediatria / Parenteral nutrition in Pediatrics

Objetivo: Apresentar uma revisão sobre nutrição parenteral, caracterizando a importância de manter e recuperar o estado nutricional das crianças. Método: Foram analisados artigos de periódicos específicos sobre nutrição parenteral em pediatria, acrescentando informações decorrentes da experiência do autor. Resultados: São abordados os seguintes tópicos: principais indicações; vias de acesso; composição (tanto do ponto de vista calórico-protéico, quanto dos demais constituintes: eletrólitos, vitaminas e oligoelementos); preparo; formulações-padrão e regras básicas para ser formulada uma solução de nutrição parenteral; normas para a correta administração das soluções; controle e clínico-laboratoriais; e complicações. Conclusões: A nutrição parenteral, quando bem indicada, é fundamental para o manejo de diversas doenças nas crianças, cuja manutenção e recuperação do estado nutricional se fazem essenciais

Patologias associadas e prognósticos de eventos com aparente risco de vida (ALTE) / Associated and prognosis in apparent life threatening events (ALTE)

Objetivo: Verificar a etiologia e o prognóstico dos episódios de ALTE na infância e sua possível relaçäo com a Síndrome da Morte Súbits do Lactente. Métodos: Estudo de uma coorte de crianças que apresentaram episódios de ALTE e foram avaliadas no serviço de Neurologia do Hospital Säo Lucas da PUCRS. Primeiramente foram revisados os prontuários contendo a avaliaçäo clínica e as polissonografias. Prospectivamente os pacientes foram contatados e reavaliados através de questionário. Resultados: Foram incluídos neste estudo 56 pacientes investigados entre os anos de 1985 a 1996. Em 92 por cento dos casos o episódio ocorreu nos primeiros seis meses de vida, 83 por cento antes dos três meses. Houve um predomínio de episódios sintomáticos (71 por cento) em relaçäo aos idiopáticos. A patologia mais freqüentemente associada aos episódios de ALTE foi refluxo gastro-esofágico, seguido de causas neurógicas. No seguimento dessas crianças, 51,5 por cento foram consideradas normais, quatro repetiram outros episódios de ALTE, nenhuma evoluiu para Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL). Conclusöes: Nossos resultados sugerem que a etiologia dos episódios de ALTE pode estar associada a inúmeros distúrbios, e o prognósticos está associado à patologia de base. Näo observamos relaçäo entre ALTE e SMSL considerando-se uma popuaçäo com episódios de ALTE predominantemente sintomáticos

Alimentação no primeiro ano de vida / Infant nutrition in the childïs first year

Os autores estabelecem uma rotina para a alimentação infantil, demonstrando a importância do aleitamento materno e orientando a introdução correta de alimentos sólidos à crianças que estão recebendo leite materno ou seu substitutos