Updates in Kidney Transplantation From the 2022 Banff-Canadian Society of Transplantation Joint Meeting: Conference Report.

Purpose of the Conference: The 2022 Banff-Canadian Society of Transplantation Meeting in Banff, Alberta, brought together transplant professionals to review new developments across various aspects of solid organ transplantation (SOT) in Canada. Sources of Information: Presentations included consensus recommendations from expert-led forums; experiences with new procedures and legislation; reports from public health data repositories; original clinical and laboratory research; and industry updates regarding novel technologies. Speakers referenced articles and reports published in peer-reviewed journals and online, and unpublished data and preliminary findings. Methods: All authors attended presentations in-person or virtually. Recordings of select presentations were available for later review. Summaries emphasize concepts indicated by speakers as new and clinically relevant. Key Findings: The COVID-19 pandemic disproportionately affected solid organ transplant recipients (SOTRs), who experience worse outcomes of COVID-19 infection than the general population. Vaccinations demonstrate an attenuated immunological response in SOTRs yet provide meaningful protection. Monoclonal antibodies are effective for both passive immunization and treatment of COVID-19 in SOTRs. Infection control protocols have driven the development of virtual methods for clinical research, such as using home blood draws and virtual follow-up to evaluate vaccine efficacy in SOTRs; and patient care delivery, such as employing telerehabilitation post transplant. Access to living kidney donation is limited by various disincentives experienced by potential donors, which may be overcome by more efficient evaluations including a One-Day Living Kidney Donor Assessment Clinic. The International Donation and Transplantation Legislative and Policy Forum provided a means of establishing consensus guidance for organ donation and transplantation (ODT) program policy to standardize delivery across jurisdictions. The implementation of a deemed consent model for organ and tissue donation in Nova Scotia may provide insight as to whether this model indeed improves access to organs. Canada's Indigenous population experiences unique barriers to transplantation, prompting efforts for more inclusive ODT policy-making. The Pan-Canadian ODT Data and Performance Reporting System Project has defined performance quality indicators, of which iTransplant and other point-of-care software solutions may facilitate collection; however, these endeavors ultimately require information technology infrastructure that exceeds the capabilities of the existing Canadian Organ Replacement Register and Canadian Transplant Registry. Pig-to-human xenotransplantation requires genetic modification of pigs and xenoantibody testing in recipients but may yet prove viable. Serum cell-free DNA, urine biomarkers, and genetic markers offer an alternative to routine biopsy for identifying subclinical rejection. Modified perfusion temperatures and perfusion solutions with hydrogen sulfide donor compounds may improve organ preservation. Molecular compatibility tools provide another means of improving SOTR outcomes, and the Genome Canada Transplant Consortium has been examining important considerations of their implementation. Limitations: We were unable to capture all presentations and topics at the meeting due to the sizable quantity and variety. Topics ultimately excluded from this summary include those in pathology including Banff Classification updates; those unique to extra-renal SOT; as well as numerous abstract and poster presentations, allied health provider forums, and business meetings. A portion of the material was presented by speakers prior to peer-review or publication. Implications: The various conference presentations summarized in this report identify methods by which individual clinicians and provincial ODT programs may improve access, delivery, and quality of SOT care in Canada, while additionally identifying gaps in the literature that investigators are encouraged to pursue.

Objectifs de la conférence: En 2022, le congrès annuel de la Société canadienne de transplantation qui s'est tenu à Banff (Alberta) a réuni des professionnels de la transplantation qui se sont penchés sur les nouveaux développements dans divers aspects de la transplantation d'organes solides (TOS) au Canada. Sources: Les présentations portaient notamment sur : les recommandations consensuelles issues de forums dirigés par des experts; l'expérience avec les nouvelles procédures et lois; des rapports provenant de dépôts de données de santé publique; des recherches cliniques et des recherches de laboratoire originales; et les mises à jour du secteur sur les nouvelles technologies. Les intervenants ont fait référence à des articles et rapports publiés en ligne et dans des revues évaluées par les pairs, ainsi qu'à des données non publiées et des conclusions préliminaires. Méthodologie: Tous les auteurs ont assisté aux présentations en personne ou virtuellement. Les enregistrements de certaines présentations étaient disponibles pour visionnement ultérieur. Les résumés mettent l'accent sur les concepts jugés comme nouveaux et cliniquement pertinents par les intervenants. Principaux résultats: La pandémie de COVID-19 a affecté les receveurs d'une transplantation d'organe solide (RTOS) de manière disproportionnée; ces derniers ayant suivi une évolution plus défavorable que la population générale à la suite d'une infection à la COVID-19. La vaccination, bien qu'elle offre une protection significative, montre une réponse immunologique plus faible chez les RTOS. Les anticorps monoclonaux sont efficaces à la fois pour l'immunization passive et le traitement de la COVID-19 chez les RTOS. Les protocoles de contrôle des infections ont mené au développement de méthodes virtuelles pour la recherche clinique (p. ex. prélèvements sanguins à domicile, suivi virtuel pour évaluer l'efficacité du vaccin chez les RTOS) et la prestation de soins aux patients (p. ex. rééducation à distance) après la transplantation. L'accès au don de rein vivant est limité par divers facteurs dissuasifs pour les donneurs potentiels, mais ces obstacles peuvent être surmontés par des évaluations plus efficaces, notamment par une clinique d'un jour pour évaluer la candidature des donneurs vivants de rein. Le Forum législatif et politique international sur le don et la transplantation a fourni un moyen d'établir des lignes directrices consensuelles pour la politique du program de dons d'organes et de transplantation (DOT), dans l'objectif de normaliser la prestation d'une juridiction à l'autre. La mise en œuvre en Nouvelle-Écosse du consentement présumé pour le don d'organes et de tissus pourrait aider à déterminer si un tel modèle améliore effectivement l'accès aux organes. Les populations autochtones du Canada sont confrontées à des obstacles uniques en matière de transplantation, ce qui encourage les efforts visant l'élaboration de politiques plus inclusives en matière de DOT. Le Projet de système pancanadien de données et de mesure de la performance pour les DOT a défini des indicateurs de performance, dont iTransplant et d'autres solutions logicielles pour les points de soins, qui peuvent faciliter la collecte des données; ces derniers nécessitent toutefois une infrastructure informatique qui dépasse les capacités du Registre canadien des insuffisances et des transplantations d'organes et du Registre canadien de transplantation. La xénogreffe de porc à humain requiert une modification génétique des porcs et le dépistage de xénoanticorps chez les receveurs, mais elle peut encore s'avérer viable. L'ADN acellulaire sérique, les biomarqueurs urinaires et les marqueurs génétiques offrent une alternative à la biopsie de routine pour identifier les rejets subcliniques. Des températures de perfusion modifiées et des solutions de perfusion contenant des composés générateurs de sulfure d'hydrogène peuvent améliorer la conservation des organes. Les outils de compatibilité moléculaire offrent un autre moyen d'améliorer les résultats des RTOS, et le Genome Canada Transplant Consortium a examiné les aspects importants à prendre en considération pour leur mise en œuvre. Limites: Nous n'avons pas été en mesure d'assister à toutes les présentations en raison du grand nombre et de la grande diversité des sujets abordés. Les sujets exclus de ce résumé incluent la pathologie, notamment les mises à jour de la classification Banff; les sujets propres à la TOS extrarénale; ainsi que de nombreux résumés et présentations d'affiches, forums de prestataires de soins de santé alliés et réunions d'affaires. Une partie du matériel présenté l'a été avant l'examen par les pairs ou la publication. Conclusion: Les présentations du congrès qui sont résumées dans le présent rapport identifient les méthodes que les programs provinciaux de DOT et les cliniciens pourraient employer pour améliorer l'accès, la prestation et la qualité des soins en TOS au Canada, et soulignent des lacunes dans la littérature que les chercheurs sont encouragés à creuser.

Hormone replacement therapy and COVID-19 outcomes in solid organ transplant recipients compared with the general population.

Exogenous estrogen is associated with reduced coronavirus disease (COVID) mortality in nonimmunosuppressed/immunocompromised (non-ISC) postmenopausal females. Here, we examined the association of estrogen or testosterone hormone replacement therapy (HRT) with COVID outcomes in solid organ transplant recipients (SOTRs) compared to non-ISC individuals, given known differences in sex-based risk in these populations. SOTRs ≥45 years old with COVID-19 between April 1, 2020 and July 31, 2022 were identified using the National COVID Cohort Collaborative. The association of HRT use in the last 24 months (exogenous systemic estrogens for females; testosterone for males) with major adverse renal or cardiac events in the 90 days post-COVID diagnosis and other secondary outcomes were examined using multivariable Cox proportional hazards models and logistic regression. We repeated these analyses in a non-ISC control group for comparison. Our study included 1135 SOTRs and 43 383 immunocompetent patients on HRT with COVID-19. In non-ISC, HRT use was associated with lower risk of major adverse renal or cardiac events (adjusted hazard ratio [aHR], 0.61; 95% confidence interval [CI], 0.57-0.65 for females; aHR, 0.70; 95% CI, 0.65-0.77 for males) and all secondary outcomes. In SOTR, HRT reduced the risk of acute kidney injury (aHR, 0.79; 95% CI, 0.63-0.98) and mortality (aHR, 0.49; 95% CI, 0.28-0.85) in males with COVID but not in females. The potentially modifying effects of immunosuppression on the benefits of HRT requires further investigation.

An Environmental Scan and Evaluation of Quality Indicators Across Canadian Kidney Transplant Centers.

BACKGROUND: Kidney transplantation is the optimal treatment for an individual requiring kidney replacement therapy, resulting in improved survival and quality of life while costing the health care system less than maintenance dialysis. Achieving and maintaining a kidney transplant requires extensive coordination of several different health care services. To improve the quality of kidney transplant care, quality metrics or indicators that encompass all aspects of the individual's journey to transplant should be measured in a standardized fashion. OBJECTIVE: To identify, categorize, and evaluate strengths and weaknesses of kidney transplant quality indicators currently being used across Canada. DESIGN: An environmental scan of quality indicators being used by kidney organizations and programs. SETTING: A 16-member volunteer pan-Canadian panel with expertise in nephrology, transplant, and quality improvement. SAMPLE: Transplant programs, as well as provincial transplant and kidney agencies across Canada. METHODS: Indicators were first categorized based on the period of transplant care and then using the Institute of Medicine and Donabedian frameworks. A 4-member subcommittee rated each indicator using a modified version of the Delphi consensus technique based on the American College of Physician/Agency for Healthcare Research and Quality criteria. Consensus ratings were subsequently shared with the entire 16-member panel for additional comments. RESULTS: We identified 46 measures related to transplant care across 7 Canadian provinces (9 referral and evaluation, 9 waitlist activity and outcomes, 6 hospitalization for transplant surgery, 12 posttransplant care, 6 organ utilization, 4 living donor). We rated 24 indicators (52%) as necessary to distinguish high-quality from low-quality care, most of which measured effective (n = 10) or efficient (n = 6) care. Only 7 (15%) of 46 indicators evaluated person-centered or equitable care. Fourteen common indicators were measured by 5 of 7 provinces, 10 of which were deemed "necessary," measuring safe (n = 2), effective (n = 5), efficient (n = 2), and equitable (n = 1) care. LIMITATIONS: The panel lacked patient and allied health representation. CONCLUSIONS: There are a large number of kidney transplant quality indicators currently being used in Canada, some of which are common across provinces and focus primarily on measuring effective care. Person-centered and equitable care indicators were lacking, and only half of these indicators were deemed "necessary" for quality improvement. Our results should complement ongoing work to achieve national consensus on the standardization of quality indicators in kidney transplantation.

CONTEXTE: La transplantation rénale constitue le traitement optimal pour une personne nécessitant une thérapie de remplacement rénal. La greffe améliore la survie et la qualité de vie du patient, tout en s'avérant moins coûteuse pour le système de santé que la dialyse d'entretien. La réussite et le maintien d'une transplantation rénale requièrent la parfaite coordination de plusieurs services de santé différents. L'amélioration des soins entourant la greffe passe donc par la mesure normalisée des indicateurs de qualité qui englobent tous les aspects du cheminement du patient vers la transplantation. OBJECTIFS: Identifier, classer et évaluer les forces et faiblesses des indicateurs actuellement utilisés au Canada pour mesurer la qualité des soins entourant la transplantation rénale. TYPE D'ÉTUDE: Analyse contextuelle des indicateurs de la qualité utilisés par les organismes et programmes de néphrologie. CADRE: Un comité bénévole pancanadien composé de 16 personnes détenant une expertise en néphrologie, en transplantation et en amélioration de la qualité. ÉCHANTILLON: Les programmes de transplantation et les organismes provinciaux de transplantation et de néphrologie partout au Canada. MÉTHODOLOGIE: Les indicateurs ont d'abord été catégorisés selon le moment des soins, puis avec les modèles de l'Institute of Medicine et de Donabedian. Un sous-comité de quatre personnes a évalué les indicateurs à l'aide d'une version modifiée de la méthode Delphi basée sur les critères de l'American College of Physicians/Agency for Healthcare Research and Quality. Les évaluations consensuelles ont ensuite été partagées avec les 16 membres du comité afin de recueillir d'autres commentaires. RÉSULTATS: Nous avons recensé 46 mesures liées aux soins de transplantation dans sept provinces canadiennes (9 aiguillages et évaluations, 9 activités et résultats liés à la liste d'attente, 6 hospitalisations en vue d'une greffe, 12 soins post-transplantation, 6 utilisations d'organes et 4 donneurs vivants). Nous avons évalué 24 indicateurs (52 %) comme étant nécessaires pour départager les soins de haute qualité des soins de mauvaise qualité, la plupart mesurant l'efficacité (n = 10) ou l'efficience (n = 6). Seuls 7 indicateurs sur 46 (15 %) évaluaient des soins équitables ou axés sur la personne. Quatorze indicateurs communs étaient mesurés par cinq des sept provinces. Parmi eux, dix mesurant des soins sûrs (n = 2), efficaces (n = 5), efficients (n = 2) et équitables (n = 1) ont été jugés « nécessaires ¼. LIMITES: Le comité manquait de représentation parmi les patients et les professionnels paramédicaux. CONCLUSION: Un grand nombre d'indicateurs de la qualité de la transplantation rénale sont utilisés au Canada, certains sont communs à plusieurs provinces et mettent principalement l'accent sur l'efficacité des soins. Mais seulement la moitié de ceux-ci sont jugés « nécessaires ¼ pour améliorer la qualité. De plus, des indicateurs quant aux soins équitables et axés sur la personne manquaient. Nos résultats devraient compléter les travaux en cours visant l'obtention d'un consensus national sur la normalisation des indicateurs de qualité en transplantation rénale.

Canadian Society of Nephrology Commentary on the Kidney Disease Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder.

PURPOSE OF REVIEW: (1) To provide commentary on the 2017 update to the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD); (2) to apply the evidence-based guideline update for implementation within the Canadian health care system; (3) to provide comment on the care of children with chronic kidney disease (CKD); and (4) to identify research priorities for Canadian patients. SOURCES OF INFORMATION: The KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD. METHODS: The commentary committee co-chairs selected potential members based on their knowledge of the Canadian kidney community, aiming for wide representation from relevant disciplines, academic and community centers, and different geographical regions. KEY FINDINGS: We agreed with many of the recommendations in the clinical practice guideline on the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of CKD-MBD. However, based on the uncommon occurrence of abnormalities in calcium and phosphate and the low likelihood of severe abnormalities in parathyroid hormone (PTH), we recommend against screening and monitoring levels of calcium, phosphate, PTH, and alkaline phosphatase in adults with CKD G3. We suggest and recommend monitoring these parameters in adults with CKD G4 and G5, respectively. In children, we agree that monitoring for CKD-MBD should begin in CKD G2, but we suggest measuring ionized calcium, rather than total calcium or calcium adjusted for albumin. With regard to vitamin D, we suggest against routine screening for vitamin D deficiency in adults with CKD G3-G5 and G1T-G5T and suggest following population health recommendations for adequate vitamin D intake. We recommend that the measurement and management of bone mineral density (BMD) be according to general population guidelines in CKD G3 and G3T, but we suggest against routine BMD testing in CKD G4-G5, CKD G4T-5T, and in children with CKD. Based on insufficient data, we also recommend against routine bone biopsy in clinical practice for adults with CKD or CKD-T, or in children with CKD, although we consider it an important research tool. LIMITATIONS: The committee relied on the evidence summaries produced by KDIGO. The CSN committee did not replicate or update the systematic reviews.

JUSTIFICATION: (1) Commenter les recommandations du KDIGO 2017 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sur les bonnes pratiques cliniques pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement des troubles du métabolisme minéral osseux associés aux maladies rénales chroniques (TMO-MRC); (2) appliquer les lignes directrices actualisées et fondées sur les données probantes en vue de leur mise en œuvre dans le système de soins de santé canadien; (3) commenter les soins prodigués aux enfants atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et (4) définir les priorités de recherche des patients Canadiens. SOURCES: Les recommandations du KDIGO 2017 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sur les bonnes pratiques cliniques pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement des troubles du métabolisme minéral osseux associés aux maladies rénales chroniques (TMO-MRC). MÉTHODOLOGIE: Les coprésidents du comité ont sélectionné les membres potentiels sur la base de leur connaissance du secteur de la santé rénale au Canada, tout en visant une bonne représentation de toutes les disciplines concernées, des centres universitaires et communautaires et des différentes régions géographiques. PRINCIPAUX COMMENTAIRES: Nous approuvons un grand nombre des recommandations du KDIGO. Cependant, compte tenu de la rareté des anomalies du calcium et du phosphate et de la faible probabilité d'anomalies graves de la PTH (hormone parathyroïde), nous déconseillons le dépistage et la surveillance des taux de calcium, de phosphate, de PTH et de phosphatase alcaline chez les adultes atteints d'IRC de stade G3. Nous suggérons de mesurer ces paramètres chez les adultes de stade G4 et nous le recommandons pour les patients de stade G5. Chez les enfants, nous appuyons la recommandation de commencer la surveillance des TMO-MRC dès le stade G2, mais nous suggérons de mesurer le calcium ionisé plutôt que les taux de calcium total ou de calcium corrigé en fonction de l'albumine. En ce qui concerne la vitamine D, nous déconseillons le dépistage de routine des carences chez les adultes atteints d'IRC de stade G3 à G5 et G1T à G5T; nous suggérons plutôt de suivre les recommandations visant la population générale pour un apport adéquat en vitamine D. Nous recommandons que la mesure et la prise en charge de la densité minérale osseuse (DMO) se fassent en suivant les recommandations pour la population générale chez les adultes atteints d'IRC de stade G3 et G3T, mais nous déconseillons les tests de DMO de routine chez les adultes de stades G4-G5 et G4T-G5T, de même que chez les enfants atteints d'IRC. En raison de données insuffisantes, nous déconseillons également la pratique systématique d'une biopsie osseuse chez les adultes atteints d'IRC ou d'IRC-TMO, ainsi que chez les enfants atteints d'IRC, bien que nous la considérions comme un important outil de recherche. LIMITES: Le comité s'est appuyé sur le résumé des preuves rédigé par le KDIGO. Le comité de la SCN n'a pas reproduit ou mis à jour les revues systématiques.