Entrecruzamento de desigualdades: gênero e maternidade na carreira de médicas de família e comunidade / Intercrossing inequalities: gender and maternity in the career of family and community physicians

O estudo da crescente feminização da área da Medicina de Família e Comunidade coloca na agenda de estudiosos a preocupação com os fatores e impactos dessa tendência nas trajetórias das carreiras das médicas, principalmente daquelas que estão exercendo suasatividades em áreas periféricas. O objetivo do estudo do qual resulta este artigo foi compreender como as médicas justificam suas escolhas e permanências no exercício da Medicina de Família e Comunidade, mesmo em contextos considerados potencialmente violentos. Realizamos uma investigação de caráter qualitativo, que dialogou com aspectos da cartografia, a partir de entrevistas realizadas com oito médicas de família que se fixaram em áreas de alta vulnerabilidade social em uma capital brasileira. A análise dos enunciados apontou para o gênero como o eixo marcador de diferença, destacando o empuxo exercido pela maternidade, o conceito gênero em sua dinâmica interseccional. Identificamos que a responsabilização pelo cuidado permanece impactando o processo decisório das mulheres, (re)definindo o equilíbrio entre vida pessoal/familiar e trabalho e (de)limitando as trajetórias de suas carreiras.

The growing trend of feminization of family practice raises scholars' concerns about the factors and effects of this trend on the trajectories of female medical careers, particularly those working in outlying areas. The aim of the study, from which this article results, was to understand how medical women justify their choices and permanence in the family practice career while working in contexts considered potentially violent. We carried out a qualitative study with cartographic aspects, based on interviews with eightfamily doctors who are settled in areas of high social vulnerability in a large city in Brazil. The analysis of the statements pointed to gender, in its intersectional dynamics, as the major axis of difference in the practice. Motherhood is highlighted ashaving a major impact on female professionals. Our study identified that the duty of care persists in impacting women's decision-making, (re) defining the balance between personal and family life and (de) limiting their career trajectories.

Médicos pelo Brasil e as políticas de saúde para a Estratégia Saúde da Família de 1994 a 2019: caminhos e descaminhos da Atenção Primária no Brasil / Médicos pelo Brasil and the health policies for the Family Health Strategy from 1994 to 2019: paths and deviations of Primary Care in Brazil / Médicos pelo Brasil y las políticas de salud para la Estrategia Salud de la Familia de 1994 a 2019: caminos y descaminos de la Atención Primaria en Brasil

No dia 1 de agosto de 2019, o presidente Bolsonaro e seu Ministro da Saúde lançam o Programa Médicos pelo Brasil como aquele que, segundo os mesmos, substituirá o Programa Mais Médicos. O propósito deste artigo é contribuir para uma análise desta mais recente proposta de política de saúde no âmbito da Atenção Primária à Saúde no contexto do Mais Médicos e das demais políticas de desenvolvimento e qualificação da ESF no país no período de 1994 a 2019

On August 1, 2019, President Bolsonaro and his Minister of Health launched the Program Doctors throughout Brazil (Programa Médicos pelo Brasil) that will replace the Program More Doctors (Programa Mais Médicos). The purpose of this article is to contribute to an analysis of that latest primary care policy proposal in the context of the Program More Doctors and other development and qualification of the Family Health Strategy (FHS) in the country from 1994 to 2019.

El 1 de agosto de 2019, el Presidente Bolsonaro y su Ministro de Salud lanzaron el Programa Médicos pelo Brasil (Programa Médicos por el Brasil) que reemplazará al Programa Más Médicos (Programa Mais Médicos). El propósito de este artículo es contribuir a un análisis de esta última propuesta de política de salud de la Atención Primaria de Salud en el contexto del Mais Médicos y otras políticas de desarrollo y calificación de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) en el país, desde 1994 hasta 2019.

[Expansion of family medicine in Latin America: challenges and lines of actionExpansão da medicina familiar na América Latina: desafios e linhas de ação]. / Expansión de la medicina familiar en América Latina: desafíos y líneas de acción.

This article summarizes the current challenges of family medicine in Latin America and proposes possible lines of action to consolidate its development. In the last 40 years, the health systems of the Region of the Americas have faced reforms whose results were negative in terms of equity, and primary health care, far from being a strategy designed to reduce it, was restricted to a selective and focal policy. In this context, the technical proposals for expansion of training positions in family medicine and their insertion in medical careers have lacked consistency and a clear political direction, and thus their lack of effectiveness can be considered a symptom of these incomplete reforms. In this regard, the Ibero-American Confederation of Family Medicine made recommendations on the political commitment of governments to ensure the necessary structure and funding, consolidate the model of family medicine as a mechanism for the implementation of primary health care, the hierarchy of programs of training, the working conditions of family doctors and professional certification, among others. These technical recommendations, without a consistent and timely political action, will not be more successful than previous attempts.

Este documento tem como objetivo resumir os desafios atuais da medicina familiar na América Latina e propor possíveis linhas de ação para consolidar seu desenvolvimento. Nos últimos 40 anos, os sistemas de saúde da Região das Américas encararam reformas cujos resultados foram negativos em termos de igualdade, e a atenção primária à saúde, longe de sê-la aquela estratégia destinada a reducir-la, restringiu-se a uma política focal e seletiva. Neste contexto, as propostas técnicas de expansão das praças de formação em medicina familiar e sua inserção nas carreiras de Medicina, não dispuseram de coerência e de uma direção política clara, razão pela qual sua falta de eficácia se pode ler como um sintoma destas reformas incompletas. Neste sentido, a Confederação Ibero-americana de Medicina Familiar realizou recomendações sobre o compromisso político dos governos a fim de assegurar a estrutura e o financiamento necessários, consolidar o modelo de medicina familiar como mecanismo de instrumentação da atenção primária à saúde, a hierarquização dos programas de formação, as condições laborais dos médicos de família e a certificação profissional, entre outras. Estas recomendações técnicas, sem ação política coerente e oportuna, não serão mais exitosos que as tentativas prévias.

Expansión de la medicina familiar en América Latina: desafíos y líneas de acción / Expansion of family medicine in Latin America: challenges and lines of action / Expansão da medicina familiar na América Latina: desafios e linhas de ação

RESUMEN Este documento tiene por objetivos resumir los desafíos actuales de la medicina familiar en América Latina y proponer posibles líneas de acción para consolidar su desarrollo. En los últimos 40 años, los sistemas de salud de la Región de las Américas han encarado reformas cuyos resultados fueron negativos en términos de equidad, y la atención primaria de la salud, lejos de ser aquella estrategia destinada a reducirla, se restringió a una política focal y selectiva. En este contexto, las propuestas técnicas de expansión de las plazas de formación en medicina familiar y su inserción en las carreras de Medicina, han carecido de coherencia y de una dirección política clara, por lo que su falta de eficacia puede leerse como un síntoma de estas reformas incompletas. Al respecto, la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar realizó recomendaciones sobre el compromiso político de los gobiernos para asegurar la estructura y el financiamiento necesarios, consolidar el modelo de medicina familiar como mecanismo de instrumentación de la atención primaria de la salud, la jerarquización de los programas de formación, las condiciones laborales de los médicos de familia y la certificación profesional, entre otras. Estas recomendaciones técnicas, sin acción política coherente y oportuna, no serán más exitosas que los intentos previos.

ABSTRACT This article summarizes the current challenges of family medicine in Latin America and proposes possible lines of action to consolidate its development. In the last 40 years, the health systems of the Region of the Americas have faced reforms whose results were negative in terms of equity, and primary health care, far from being a strategy designed to reduce it, was restricted to a selective and focal policy. In this context, the technical proposals for expansion of training positions in family medicine and their insertion in medical careers have lacked consistency and a clear political direction, and thus their lack of effectiveness can be considered a symptom of these incomplete reforms. In this regard, the Ibero-American Confederation of Family Medicine made recommendations on the political commitment of governments to ensure the necessary structure and funding, consolidate the model of family medicine as a mechanism for the implementation of primary health care, the hierarchy of programs of training, the working conditions of family doctors and professional certification, among others. These technical recommendations, without a consistent and timely political action, will not be more successful than previous attempts.

RESUMO Este documento tem como objetivo resumir os desafios atuais da medicina familiar na América Latina e propor possíveis linhas de ação para consolidar seu desenvolvimento. Nos últimos 40 anos, os sistemas de saúde da Região das Américas encararam reformas cujos resultados foram negativos em termos de igualdade, e a atenção primária à saúde, longe de sê-la aquela estratégia destinada a reducir-la, restringiu-se a uma política focal e seletiva. Neste contexto, as propostas técnicas de expansão das praças de formação em medicina familiar e sua inserção nas carreiras de Medicina, não dispuseram de coerência e de uma direção política clara, razão pela qual sua falta de eficácia se pode ler como um sintoma destas reformas incompletas. Neste sentido, a Confederação Ibero-americana de Medicina Familiar realizou recomendações sobre o compromisso político dos governos a fim de assegurar a estrutura e o financiamento necessários, consolidar o modelo de medicina familiar como mecanismo de instrumentação da atenção primária à saúde, a hierarquização dos programas de formação, as condições laborais dos médicos de família e a certificação profissional, entre outras. Estas recomendações técnicas, sem ação política coerente e oportuna, não serão mais exitosos que as tentativas prévias.

La Medicina Familiar y Comunitaria como Eje de la Universalidad en los Sistemas de Salud de Latinoamérica: un análisis exploratorio de la región / Family and Community Medicine as the core of Health Systems Universality in Latin America: an exploratory analysis of the region / A Medicina de Família e Comunidade como Eixo da Universalidade nos Sistemas de Saúde de Ibero-América: uma análise exploratoria da região

El alcance de la Universalidad en la prestación de servicios en los sistemas de salud, es una de las estrategias que ha demostrado tener gran impacto sobre los indicadores de salud global. Objetivo: contribuir con el desarrollo de los conceptos y de las prácticas relacionadas a la Universalidad en Atención Primaria y Medicina Familiar y Comunitaria en Iberoamérica, mediante la exploración de la situación de los países iberoamericanos en cuanto al acceso a los servicios de salud y el papel que cumple el médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria para lograr una adecuada estrategia de cobertura individual, familiar y comunitaria. Metodología: estudio exploratorio cuali-cuantitativo mediante la aplicación de un cuestionario electrónico autoadministrado mediante una encuesta con preguntas abiertas y cerradas a los miembros de las asociaciones de medicina familiar y comunitaria de Iberoamérica, asociaciones científicas, profesores y gestores de salud identificados en cada país. Resultados: 63 personas de 20 países cumplimentaron la encuesta electrónica enviada, teniendo una muestra representativa de los países iberoamericanos; 84% estuvieron de acuerdo con el concepto de universalidad con enfoque en Atención Primaria en Salud y Medicina Familiar y Comunitaria, 47% acuerdan que el principal determinante que limita el alcance de la universalidad en la atención en salud es la estructura en gestión y salud, seguido del financiamiento (36%) y del modelo de atención (30%). Del total de encuestados, 67% consideran que el principal limitante hacia la cobertura universal es la estructura y gestión en salud y 60% consideraron que las políticas nacionales en salud no están enfocadas y priorizadas hacia la universalidad de la APS y la MFC.

The scope of Universality in service delivery in health care systems is one strategy that has proven to have great impact on global health indicators; this paper explores the situation of Latin American countries in the access to health services and the role of the specialist in Family and Community Medicine as an appropriate estrategy to achieve individual, family and community coverage. Objective: To contribute to the development of concepts and practices related to Universality in Primary Care and Family and Community Medicine in Latin America. Methodology: qualitative and quantitative exploratory study by applying an electronic form self-administered survey type with open and closed questions to members of associations of family and community medicine in Latin America, scientific associations, teachers and health managers identified in each country. Results: 63 people from 21countries completed the electronic survey sent, taking a representative sample of Latin American countries; 84% agreed with the concept of universality with focus on Primary Health Care and Family and Community Medicine, 47% agree that the main determinant limiting the scope of the universality in health care is the structure in management and health, followed by finance (36%) and the model of care (30%). Of the total respondents, 67% believe that the main constraint to universal coverage is the structure and health management and 60% felt that national health policies are not focused and prioritized towards universality of the APS and the MFC.

O alcance da Universalidade na prestação de serviços nos sistemas de saúde é uma das estratégias que tem demonstrado ter grande impacto sobre os indicadores globais de saúde. Objetivo: contribuir para o desenvolvimento de conceitos e práticas relacionadas à universalidade na Atenção Primária à Saúde (APS) e na Medicina de Família e Comunidade (MFC) na Ibero-América, mediante a exploração da situação dos países latino-americanos em relação ao acesso aos serviços de saúde e o papel do especialista em medicina familiar e comunitária para alcançar uma estratégia adequada para a cobertura individual, familiar e comunitária. Metodologia: estudo exploratório quali-quantitativo, realizado por aplicação de um questionário em formato electrónico auto-respondido, com perguntas abertas e fechadas, dirigido aos membros de associações de medicina familiar e comunitária na Ibero-América, associações científicas, professores e gestores de saúde identificados em cada país. Resultados: 63 pessoas de 20 países completaram a pesquisa electrónica enviada, havendo uma amostra representativa de os países Ibero-Américanos; 84% concordaram com o conceito de universalidade elaborado a partir do enfoque da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidade; 47% concordam que o principal fator determinante que limita o alcance da universalidade nos cuidados sanitários é a estrutura da gestão em saúde, seguido do financiamento (36%) e do modelo de atenção (30%). Do total de entrevistados, 67% acreditam que a principal restrição para a cobertura universal é a gestão da estrutura da saúde e 60% sentiram que as políticas nacionais de saúde não estão focadas e priorizadas para a universalidade da APS e da MFC.

La Medicina Familiar y Comunitaria como eje central de la Equidad en los Sistemas de Salud de Latinoamérica: un análisis exploratorio de la región / Family and Community Medicine as the core of the Health Systems Equity in Latin America: an exploratory analysis of the region / A Medicina de Família e Comunidade como eixo central da Equidade nos Sistemas de Saúde de Ibero-América: uma análise exploratória da região

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión del concepto de equidad en general y de equidad en salud en particular, con la visión de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad fundamental del primer nivel de atención. Surge como producto del intercambio del grupo de la VI Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria. La metodología de trabajo fue por medio de una encuesta previa y discusión con datos durante la misma cumbre en San José de Costa Rica, en el mes de abril de 2016. En este artículo se presentan los resultados del trabajo grupal en todas sus etapas, que consisten en: nueva definición de equidad, análisis de la equidad en salud, factores que influyen en esta, equidad en la distribución y cantidad de Médicos de Familia y Comunidad en Iberoamérica, las estrategias de los Gobiernos para lograr la equidad en la atención a la salud de la población y la aceptación o no de los Médicos de Familia y Comunidad con las mismas. Surgen de las encuestas la falta de equidad en los servicios de salud donde se encuentran insertos los Médicos de Familia y Comunidad, sea por inadecuada distribución y cantidad de recursos humanos calificados destinados al primer nivel y la falta de legislación y compromiso de gobiernos. Se plantea la necesidad de trabajar desde el concepto de equidad involucrando a diferentes actores para generar un cambio a favor de mayor equidad para la salud, teniendo como recurso fundamental a la Medicina Familiar y Comunitaria para el logro de la misma

The objective of this paper is to perform a review of equity concept in general and equity in health in particular from the perspective of considering Family and Community Medicine an essential specialty in primary care. This communication resulted from the exchange of the members of the ethics working group at the VI Ibero-American Summit of Family and Community Medicine in San Jose, Costa Rica on April 2016. The methodology consisted of a preliminary survey and the discussion during the summit about the obtained data. All the stages of the work of the working group are presented in this report: an equity new definition, analysis of the equity on health, influential factors, equity through distribution and number of Family and Community doctors in Latin America, governments' strategies oriented to achieve equity providing healthcare to the entire population, and the acceptance or not of this strategies by family and community doctors. The data obtained from the surveys showed a lack of equity in family and community healthcare facilities due to inadequate number and distribution of qualified human resources, lack of legislation and commitment from governments. It is proposed to work from the concept of equity involving different actors to generate changes oriented to enhance equity in healthcare with family and community medicine as an instrument.

O objetivo deste trabalho é revisar o conceito geral de equidade e de equidade em saúde, em particular, a partir da visão da Medicina de Família e Comunidade como especialidade fundamental do primeiro nível de atenção à saúde. Surge como produto do intercambio do grupo da VI Cúpula Ibero-Americana de Medicina de Família e Comunidade. A metodologia de trabalho se deu através de uma enquete prévia e discussão dos dados durante a mesma cúpula em San Jose, Costa Rica, em abril de 2016. Neste artigo são apresentados os resultados do trabalho grupal em todas suas etapas que consistem em: nova definição de equidade; análise de equidade em saúde; fatores que influenciam a mesma; a equidade na distribuição e quantidade de Médicos de Família e Comunidade na Ibero-América; estratégias governamentais para alcançar a equidade na assistência à saúde da população e a concordância ou não dos Médicos de Família e Comunidade com as mesmas. Da enquete se obtém a informação de falta de equidade nos serviços de saúde onde se encontram inseridos os Médicos de Família e Comunidade, seja pela distribuição inadequada, seja pela quantidade de recursos humanos qualificados para o primeiro nível, pela falta de legislação e de compromisso dos governos. Para alcançar a equidade, surge a necessidade de trabalhar a partir desse conceito envolvendo diferentes atores para gerar uma mudança no sentido de uma maior equidade em saúde, tendo como um recurso fundamental a Medicina da Família e Comunidade para o alcance da mesma.

Evaluación de la Calidad en Salud en la Medicina Familiar y en la Atención Primaria en Iberoamérica / Health Quality Assessment in Family Medicine and Primary Care in Ibero America / Avaliação da Qualidade em Saúde na Medicina de Familia e na Atenção Primária na Ibero-América

El propósito de este estudio es contribuir al desarrollo del concepto y de los procesos relacionados a la evaluación de la Calidad en la Atención Primaria de Salud, bajo la perspectiva de Médicos de Familia y Comunidad (MFyC). Fue basado en la lectura de textos, discusión en grupo de trabajo y en una investigación con la aplicación de una encuesta semi estructurada a MFyC y otros profesionales provenientes de 19 países. Fueran obtenidas informaciones acerca de los servicios de AP y de las percepciones de sus procesos evaluativos, incluyendo los relacionados a la educación permanente, a la motivación y la sobrecarga de trabajo. Los resultados sugieren que evaluar de forma sistemática y adecuada la calidad de la AP en Iberoamérica aún es un proceso muy incipiente. Además, excepto por algunos pocos países, ni siquiera existe una APS universal con MFyCs en los equipos de salud. Por otro lado, si consideramos los principios y las practicas de la MFyC, parece haber una limitación de los instrumentos utilizados para evaluar la calidad en AP. Se concluye que para alcanzar una evaluación de calidad que pueda ser propulsora de una mejora continua de los servicios en la AP es necesario incluir indicadores relacionados a los conceptos y herramientas de la MFyC. Un concepto de Calidad en AP es propuesto y se indica las dimensiones a ser incluidas en los procesos evaluativos, considerando las competencias de la MFyC

The purpose of this study is to contribute to the development of the concept and the assessment of Quality in Primary Care, under the perspective of Family and Community Medicine (FCM). The study was based on texts reading, discussion in a working-group, and a survey with the application of a semi-structured questionnaire to FCM and other professionals from 19 countries. Information about PC services, as well as the perception of its evaluation processes, including those related to permanent education, motivation and work overload was obtained. The results suggest that the quality assessment of PC in Iberoamerica is still a very incipient process. In addition, with the exception of a few countries, there is not even a universal PC with FCM in the health teams. Considering the principles and practices of the FCM, it seems that there is a limitation of the instruments commonly used to evaluate the quality in PC. It is concluded that to achieve a better quality assessment in order to conduct continuous improvements in the PC services, it is necessary to include indicators related to the concepts and tools of FCM. Considering the competences of the FCM, a quality concept in PC is proposed and dimensions to be included in the evaluation processes are indicated.

O objetivo deste estudo é contribuir para o aperfeiçoamento do conceito e dos processos relacionados à avaliação da qualidade na Atenção Primária à Saúde (APS), sob a perspectiva de Médicos de Família e Comunidade (FCM). O estudo foi realizado com base na leitura de textos, discussão em grupo de trabalho e uma pesquisa com a aplicação de um questionário semi-estruturado a MFC e outros profissionais provenientes de 19 países. Foram obtidas informações sobre os serviços de APS e das percepções sobre seus processos de avaliação, incluindo os relacionados à educação permanente, motivação e sobrecarga de trabalho. Os resultados sugerem que avaliar adequadamente e sistematicamente a qualidade da APS na Ibero-América ainda é processo muito incipiente. Além disso, com exceção de alguns países, não existe sequer uma APS universal com MFCs nas equipes de saúde. Por outro lado, se considerarmos os princípios e práticas de MFC parece ser uma limitação dos instrumentos utilizados para avaliar a qualidade em APS, Conclui-se que para alcançar uma avaliação de qualidade que possa ser condutora de uma melhoria contínua dos serviços de APS é necessário incluir indicadores relacionados aos conceitos e ferramentas da MFC. Um conceito de Qualidade na APS é proposto e são indicadas dimensões para ser incluídas nos processos de avaliação, considerando-se as competências da MFC.

Cobertura Universal en Salud, Atención Primaria y Medicina Familiar / Universal Health Coverage, Primary Care and Family Medicine / Cobertura Universal em Saúde e Atenção Primária e Medicina da Família

El presente trabajo tiene por objetivo presentar un análisis de la situación de la Cobertura Universal de Salud Iberoamérica en relación a la oferta de servicios de Atención Primaria (AP), considerando la participación de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Además, propone indicadores relacionados relativos a la AP y a la MFyC, de manera que la Cobertura Universal de Salud pueda ser evaluada a partir de una perspectiva longitudinal que permiirá acompañar su evolución y los resultados alcanzados. Para tal fin, se realizó un estudio de caso con informaciones obtenidas a partir de los presidentes de las Asociaciones de Medicina Familiar integrantes de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (Wonca Iberoamericana-CIMF). Los indicadores propuestos en este estudio pueden representar una contribución efectiva para el alcance de una Cobertura Universal de calidad, basada en criterios de proceso y más amplios que los de programas verticales basados en el abordaje de condiciones o enfermedades especificas, de carácter más puntual y coyuntural, que usualmente ocupan las agendas de la gestión en salud. Aunque estos programas verticales tengan alguna validez, ellos dejan en segundo plano aspectos estructurales y estratégicos que permitirían un alcance más amplio y duradero de las acciones de salud a lo largo del tiempo.

This paper aims to present an analysis of the situation of Latin America Universal Health Coverage in relation to the supply of Primary Care (PC), considering the participation of Family and Community Medicine (FCM). It also proposes indicators to measure Universal Health Coverage relating to the PC and the FCM in a longitudinal perspective watching their progress and results achieved. To this end, a case study was conducted with information obtained from the Presidents of the Associations of Family Medicine members of the Latin American Confederation of Family Medicine - Wonca Iberoamericana CIMF. The indicators proposed in this study may represent an effective contribution to the achievement of universal coverage quality, based on criteria of process and broader than vertical programs, based on specific conditions or diseases, more timely and temporary nature that usually occupy the agendas of health management. Although these vertical programs approach have some validity, they leave in the background structural and strategic aspects that would allow a broader and lasting health actions over time to reach.

O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma análise da situação da Cobertura Universal em Saúde na Iberoamérica em relação à oferta de serviços de Atenção Primária (AP), considerando a participação da Medicina de Família e Comunidade (MFC). Também, propõe indicadores relacionados à AP e à MFC para que a Cobertura Universal em Saúde possa ser mensurada e avaliada numa perspectiva longitudinal, permitindo acompanhar seu progresso e os resultados alcançados. Com esta finalidade, foi realizado um estudo de caso utilizando informações obtidas dos presidentes das Associações de Medicina de Família da Confederação Iberoamericana de Medicina de Família (WONCA Iberoamericana-CIMF). Os indicadores propostos neste estudo podem representar uma contribuição efetiva para o alcance de uma Cobertura Universal de qualidade, com base em critérios de processo, mais abrangentes que os dos programas verticais baseados na abordagem de condições ou doenças específicas que, habitualmente, ocupam as agendas de gestão de saúde. Embora estes programas verticais tenham alguma validade, eles deixam em segundo plano aspectos estruturais e estratégicos dos sistemas de saúde que permitiriam obter resultados mais abrangentes e duradouros das ações de saúde ao longo do tempo.

Declaração de Gramado pela Saúde Rural nos países em desenvolvimento / Gramado Statement for Rural Health in developing countries / Declaración de Gramado para la Salud Rural en los países en desarrollo

Nós, aqui reunidos na XII Conferência Mundial de Saúde Rural da Wonca / IV Congresso Sulbrasileiro de Medicina de Família e Comunidade, declaramos como reflexão e recomendação para a saúde das populações rurais, em particular para os países em desenvolvimento, o que segue. Sistemas de saúde para uma melhor saúde rural A saúde rural não pode ser pensada separadamente do desenvolvimento do sistema de saúde. Pessoas de países em desenvolvimento merecem um uso racional e eficiente dos recursos disponíveis para gastos de saúde a fim de se otimizarem os resultados e a satisfação com os serviços. O aprimoramento da saúde rural deve estar associado a uma forte orientação do sistema de saúde para atenção primária à saúde1 e orientação para as reais necessidades das comunidades. Cobertura de saúde universal com equidade nos sistemas de saúde deve ser uma prioridade global2,3 Longitudinalidade e atenção integral devem ser constantemente alvo das políticas de saúde. Cuidado centrado na comunidade com competência cultural deve ser o princípio de todas as políticas de sistema de saúde. Hospitais e unidades de saúde rurais devem estar adequadamente vinculados a uma rede de saúde constantemente avaliada, e esta rede vinculada aos serviços mais especializados por meio de fluxos estabelecidos de comunicação, regulação e transporte. Envolvimento com a comunidade em todos os níveis das decisões deve ser encorajado para todos os sistemas de saúde. "Rural Proofing" implica "pensar no rural", consultar as comunidades rurais com a revisão de evidências rurais, desenvolver soluções rurais que são postas em prática, assim como monitorar, reavaliando continuamente e agindo em resposta a um ambiente em mudança.4 "Rural Proofing" deve ser centrado na pessoa e derivado por meio da lente do conhecimento contextualizado rural. É declaração do Wonca Working Party on Rural Practice (WWPRP) que Rural Proofing deve ser um aspecto rotineiro da aprovação e implementação das políticas. O WWPRP vai procurar desenvolver uma abordagem para ferramentas de Rural Proofing que abranja os princípios de melhoria da saúde para todas as pessoas rurais com uma apresentação do progresso dos resultados em 2015, na 13a Conferência Mundial de Saúde Rural da WONCA. Estratégias para o desenvolvimento profissional contínuo devem envolver tecnologias de suporte remoto e formação. As iniciativas de sucesso de treinamento em serviços de medicina de família já existentes devem ser exploradas. Competências desejáveis para a prática rural devem ser definidas e adicionadas de forma adaptada às diferentes realidades locais e necessidades. Devem-se qualificar e corresponsabilizar os gestores de saúde para a adoção de políticas orientadas pelo uso culturalmente apropriado das melhores evidências disponíveis. A necessidade de discussão das particularidades da saúde rural e da prática profissional é essencial. No entanto, a busca excessiva de definições muito estritas pode não ser útil para a implementação de políticas que realmente impactem a saúde dessas populações.5 Categorias intermediárias geradas pelo conceito de rururbano6,7 são fundamentais para estimular o intercâmbio de conhecimentos de medicina rural diante da enorme complexidade das situações sociais contemporâneas. Entende-se aqui rururbano como "um processo de desenvolvimento socioeconômico que combina, em termos de forma e conteúdo, uma única vivência regional e nacional. Ela representa uma rejeição à absoluta urbanização e, ao mesmo tempo, à idealização de camponeses vivendo arcaicamente em espaço rurais."6 O conceito também é utilizado para discutir a complexidade da definição de rural/urbano na legislação brasileira por outros autores, ao constatar-se que quase 15% da população nacional não se encaixam claramente em nenhuma das categorias isoladamente.7 O estabelecimento de um sistema de saúde, o que especificamente inclui a preocupação com a saúde das populações rurais, implica estabelecer redes de cooperação eficazes entre comunidades, educação e instituições de pesquisa, serviços de saúde e de gestão. Reconhecemos o trabalho realizado anteriormente nos fóruns rurais de Cartagena, Santa Fé e Montevidéu como importantes para o desenvolvimento da saúde rural na América Latina. Recursos humanos para a Saúde Rural A má distribuição e escassez de recursos humanos são muitas vezes maiores e mais graves nos países em desenvolvimento, e as soluções para este problema devem ser idealmente trabalhadas de forma conjunta por políticas de retenção e de qualidade, respeitando-se as recomendações internacionais8 e acordos para a migração internacional ética.9,10 O melhor perfil a ser alcançado por meio de políticas de alta prioridade para otimizar a saúde rural é o de pós-graduado em medicina de família. Em países em desenvolvimento, muitas vezes serão exigidos tempo e recursos para estimular a formação deste perfil, mas no médio e longo prazo, isto é custo-efetivo.1 Programas de residência devem ser a estratégia de padrão-ouro para este objetivo. Condições devem ser criadas para aumentar o número de vagas, sua descentralização e a garantia de uma quantidade adequada de bolsas de estudos para que os profissionais de saúde não sejam desviados para outras áreas nem entrem diretamente no mercado de trabalho. Outras maneiras de alcançar mais rapidamente o número necessário de profissionais devem preservar as diferenças entre esses modelos e valorar diferentemente profissionais com uma formação mais completa. Um escopo mais amplo de habilidades e conhecimentos deve ser incluído em uma formação estendida para esses profissionais. Em locais onde já há programas de medicina de família, períodos adicionais com conteúdo rural devem ser criados, ou seja, com conteúdos especiais ligados à realidade local, podendo incluir cirurgia, habilidades e conhecimentos de obstetrícia, atendimento de emergência, pediatria, etc. Políticas de migração, serviços obrigatórios, recrutamentos temporários sem estratégias de retenção devem ser estratégias excepcionais e não devem ser as principais políticas de nenhum país. Descentralização rural da formação, políticas para estimular os alunos advindos de áreas rurais, melhoramentos na qualidade do trabalho, de vida e de pagamento, incluindo programas de carreira profissional devem ser parte de políticas multifatoriais para retenção. Migração de profissionais internacionais deve sempre respeitar as legislações nacionais e as recomendações internacionais. Trabalhadores de saúde rural que vivem e trabalham em zonas rurais devem ser valorizados e sua situação sempre deve ser comparada com as novas políticas para evitar prejuízo destes. A exposição dos alunos de todas profissões da área da saúde deve incluir todos os possíveis cenários de prática profissional, incluindo rural e rururbanas, e deve ser planejada longitudinalmente sempre que possível. A formação necessariamente deve ser direcionada para as necessidades locais. As competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) de medicina de família rural devem ser parte da formação de graduação. Unidades de cuidados de ensino nas áreas rurais são o cenário adequado para a formação de saúde rural e capacitação.

Estado y avances de la salud familiar en Latinoamérica y el Caribe desde la mirada de la Confederación Ibero Americana de Medicina Familiar (CIMF) / Status and progress of family health in Latin America and the Caribbean: the Ibero-American Confederation of Family Medicine (ICPM) perspective

En pleno siglo XXI, gran parte de la humanidad no goza de una atención a la salud integral, equitativa o ni siquiera básica. Si estudios evidencian que los países que tienen sistemas de salud organizados en base a un modelo calificado e inclusivo de Atención Primaria a la Salud (APS) y con médicos familiares en sus equipos, están logrando resultados incuestionables ¿por qué en una buena parte de los países con los índices más bajos de desarrollo socio-económico, aún no se han comprometido de la manera necesaria para implantar una reforma eficiente de sus sistemas de salud para que la APS y la Medicina Familiar (MF) se constituyan en la base de los mismos? Estos temas constituyen los principales focos de acción de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar, organización internacional sin fines de lucro, conformada por asociaciones nacionales de MF de países comprendidos en Latinoamérica, España y Portugal. Su principal misión es actuar de manera propositiva para que sea implementada una APS calificada en todos los países de su región y que la medicina familiar sea considerada una especialidad fundamental para los sistemas de salud, transformándola en una política pública.

In the XXI century, much of humanity does not have access to comprehensive health care, or even basic equitable health care. If studies show that countries with organized health systems based on a qualified and inclusive model of Primary Health Care (PHC) and family physicians as permanent staff are achieving unquestionable results, why a large part of the countries with lower socio-economic development have not committed strongly to implement an efficient reform of their health systems based on PHC and family medicine (FM)? These issues are at the core of the Latin American Confederation of Family Medicine’s concerns, an international non-profit organization composed of national associations of countries of FM from Latin America, Spain and Portugal. Its primary mission is to drive the implementation of a proper PHC system in all countries of the region and to ensure that family medicine, as a specialty, is considered critical to health systems, thereby transforming it into a public policy.

Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade / Bases for an adequate expansion and development of Family and Community Medicine Residency Programs

Este artigo é uma versão adaptada, para este número suplementar da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, do documento original da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), editado em 2005, sob o mesmo título . disponível na íntegra no portal www.sbmfc.org.br. O texto situa a Medicina de Família e Comunidade (MFC) como uma especialidade médica centrada no paradigma da integralidade biopsicossocial que prioriza a APS, fazendo um nítido contraste com as especialidades focais. As políticas de saúde historicamente adotadas no Brasil privilegiaram, no entanto, um modelo assistencial hospitalocêntrico, bloqueando o desenvolvimento da APS e da MFC. Esta é uma tendência em mudança em face da Estratégia Saúde da Família e da experiência internacional nesta área. Neste contexto, a SBMFC, em parceria com o MS, vem incentivando a expansão dos programas de residência em MFC. Considerando a importância de que tal expansão seja implementada sem prejuízo da qualidade, a SBMFC apresentou um conjunto de critérios e recomendações, sintonizadas com a Resolução da CNRM . que regulamenta estes programas ., para que servissem de base para tal expansão. Neste artigo, são retomadas as exigências e recomendações relativas à organização do programa, à distribuição temporal das atividades e às competências básicas que deverão ser desenvolvidas ao longo do programa de formação. Além disso, são revistos os requisitos referentes à infra-estrutura e ao fluxo assistencial necessários para criar um ambiente favorável de treinamento em serviço. Por último, faz-se um pequeno relato sobre as iniciativas mais recentes que a SBMFC vem desenvolvendo no sentido de minorar a atual defasagem entre necessidade e oferta de preceptores especializados em MFC.

This article is a version of the original document published in 2005 under the same title by the Brazilian Society of Family and Community Medicine (BSFCM) (full text available at ), adapted for this supplement of the Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. The text defines Family and Community Medicine (FCM) as a medical specialty focused on biopsychosocial integrality an on Primary Care as privileged scenario, in distinct opposition to the medical specialties. The health policies historically adopted in Brazil used to give priority to a hospital-centered care model, hampering the strengthening of Primary Care and Family and Community Medicine. This trend however is changing due to the implementation of the Family Health Strategy and the international experience in this area. In this context, the BSFCM in cooperation with the Ministry of Health are encouraging the expansion of the Family and Community Medicine Residency Programs. Considering the importance of expanding the residency programs without loosing quality, the BSFCM elaborated a document presenting a set of criteria and recommendations in accordance with the guidelines of the National Commission of Medical Residency, the organism regulating these programs, to be used as a basis. In this article we recover the requirements nd recommendations for the organization of the program, the chronogram of activities and the basic competences to be developed during the program. Furthermore we reanalyze the requisites in terms of infrastructure and service flow necessary for creating a practice environment favorable for in-service training.We finalize with a brief report about the most recent actions of the BSFCM for minimizing the current gap between offer and demand of preceptors specialized in Family and Community Medicine.

A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância / Specialization in FCM and the challenge of medical qualification for the Family Health Strategy: a proposal for large-scale specialization through distance education

A necessidade de um processo de especialização em larga escala em Medicina de Família e Comunidade (MFC) para os médicos da Estratégia Saúde da Família no Brasil (ESF) é identificada nesse documento. Os programas de residência médica (PRMs) seguem como padrão-ouro de especialização, mas não são suficientes para atingir o objetivo acima. Estimula-se que o processo seja acreditado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e que seus concluintes sejam certificados por meio do concurso de titulação TEMFC. Modalidades à distância com momentos presenciais são as mais adequadas, observando-se propiciar acesso a profissionais já inseridos em serviço, valorizar sua continuidade nos mesmos, orientar o aprendizado para uma integralidade inteligente e coordenar diferentes recursos para viabilizar o ensino-aprendizagem. As competências buscadas são as definidas pela WONCA, adaptadas à realidade nacional. Aprender a aprender como um MFC é o principal objetivo visado. Casos complexos,construídos de acordo com uma matriz de agravos e problemas diversos, atendidas às realidades regionais, são a principal ferramenta do processo. A SBMFC propõe-se a impulsionar tal estratégia

This document identifies the need for large-scale specialization in Family and Community Medicine (FCM) for the physicians of the Brazilian Family Health Program (FHP). The medical residency programs (MRP) continue the golden-standard for graduate education, but they are not enough to fill that gap. It is suggested that the Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC) shall be in charge of certifying the process. E-learning with some presential moments is considered the most suitable modality for propitiating access to health professionals already in service; valuing their continuity in the services; directing the teaching-learning process towards comprehensive intelligence and for coordinating different learning resources. The competences are those defined by the WONCA, adapted to the Brazilian reality. .Learn to learn. as a Family Doctor is the main goal. Complex cases constructed according to a framework of different clinical problems adapted to regional realities are the main tool for this process and the SBMFC offers itself to encourage such strategy.