Apoio institucional à gestão e prestação de serviços de saúde em unidade básica fluvial na Amazônia / Institutional support for the management and delivery of health services by a mobile river clinic unit in the Amazon / Apoyo institucional a la gestión y prestación de servicios de salud en unidad básica fluvial en la Amazonía

O estudo analisou o processo de trabalho do apoiador institucional ao atendimento ofertado em Unidade Básica de Saúde Fluvial. Neste estudo qualitativo, foi entrevistada 100% da equipe de gestão das unidades móveis fluviais que atendem à população rural residente entre Manaus e Novo Airão. Resultados evidenciaram baixa institucionalidade do trabalho de apoiador, em paralelo à importância da imersão nas atividades itinerantes desenvolvidas no meio rural e à centralidade do trabalho vivo cotidianamente realizado. A carência de suporte administrativo às atividades da unidade fluvial obriga o apoiador a desenvolver amplo leque de ações logísticas, requeridas pelo regime de trabalho itinerante rural. Práticas verticalizadas de tomada de decisão e restrições de investimento em infraestrutura e logística fragilizam a interveniência do apoiador e das equipes multiprofissionais, em que pese a contribuição delas à extensão de cobertura provida pelas unidades móveis fluviais rurais.(AU)

This study analysed work processes of the institutional supporter to the care services delivered by a mobile river clinic. We conducted a qualitive study using interviews with all members of the mobile river unit management team, which provides care services to the rural population between Manaus and Novo Airão. The findings show a low level of institutionalization of the work of supporters, the importance of immersion in the mobile activities developed in rural areas, and the centrality of daily living work. The lack of administrative support for the activities of the river unit means that the supporter has to develop a wide range of logistical actions required under the mobile rural work routine. Vertical decision-making and underfunding of infra-structure and logistics weaken the interventions of the supporter and multiprofessional teams, despite their contribution to the extent of coverage provided by mobile river units.(AU)

El estudio analizó el proceso de trabajo del apoyador institucional a la atención ofrecida en unidad básica fluvial de salud de la familia. Estudio cualitativo, se entrevistó al 100% del equipo de gestión de las unidades móviles fluviales que atienden a la población residente entre Manaus y Novo Airão. Los resultados mostraron una baja institucionalidad del trabajo de apoyador, en paralelo con la importancia de la inmersión en las actividades itinerantes desarrolladas en el medio rural y la centralidad del trabajo vivo cotidianamente realizado. La falta de apoyo administrativo a las actividades de la unidad fluvial obliga al apoyador a desarrollar una amplia gama de acciones logísticas, requeridas por el régimen de trabajo itinerante rural. Las prácticas verticalizadas de toma de decisiones y restricciones de inversión en infraestructura y logística fragilizan la intervención del apoyador y de los equipos multiprofesionales, a pesar de la contribución que realizan para la ampliación de la cobertura proporcionada por las unidades móviles fluviales rurales.(AU)

Providing Antivenom Treatment Access to All Brazilian Amazon Indigenous Areas: 'Every Life Has Equal Value'.

Snakebites are more frequent in the Brazilian Amazon than in other parts of Brazil, representing a high cost for the health system since antivenoms are only available through medical prescription from central municipal hospitals in most cases. The need for a cold chain and physicians usually restricts access to the only effective treatment of a snakebite, the antivenom. The complex topography of the rivers contributes to delays in treatment, and consequently increases the risk of severe complications, chronic sequelae and death. Thus, decentralization of antivenom treatment to primary healthcare facilities in the interior would increase access by indigenous population groups to proper healthcare. To standardize and evaluate the decentralization to low complexity indigenous healthcare units, we suggest the (i) development and validation of standardized operational procedures, (ii) training of professionals in the validated protocol in a referral health unit, (iii) implementation of the protocol in an indigenous healthcare unit, (iv) assessment of perceptions towards and acceptability of the protocol, and (v) estimation of the impact of the protocol's implementation. We expect that antivenom decentralization would shorten the time between diagnosis and treatment and, as such, improve the prognosis of snakebites. As health cosmology among indigenous populations has an important role in maintaining their way of life, the introduction of a new therapeutic strategy to their customs must take into account the beliefs of these peoples. Thus, antivenom administration would be inserted as a crucial therapeutic tool in a world of diverse social, natural and supernatural representations. The information presented here also serves as a basis to advocate for support and promotion of health policy initiatives focused on evidence-based care in snakebite management.

Barriers to access and organization of primary health care services for rural riverside populations in the Amazon.

BACKGROUND: The ways of life in the Amazon are diverse and not widely known. In addition, social inequities, large geographic distances and inadequate health care network noticeably limit access to health services in rural areas. Over the last decades, Brazilian health authorities have implemented fluvial mobile units (FMU) as an alternative to increase access and healthcare coverage. The aim of the study was to identify the strategies of access and utilization of primary health care (PHC) services by assessing the strengths and limitations of the healthcare model offered by the FMU to reduce barriers to services and ensure the right to healthcare. METHODS: Qualitative and ethnographic research involving participant observation and semi-structured interviews. Data collection consisted of interviews with users and health professionals and the observation of service organization and healthcare delivered by the FMU, in addition to the therapeutic itineraries that determine demand, access and interaction of users with healthcare services. RESULTS: Primary care is offered by the monthly locomotion of the FMU that serves approximately 20 rural riverside communities. The effectiveness of the actions of the FMU proved to be adequate for conditions such as antenatal care for low-risk pregnancy, which require periodic consultations. However, conditions that require continued attention are not adequately met through the organization of care established in the FMU. The underutilization of the workforce of community health workers and disarrangement between their tasks and those of the rest of the multi-professional team are some of the reasons pointed out, making the healthcare continuity unfeasible within the intervals between the trips of the FMU. From the users' perspective, although the presence of the FMU provides healthcare coverage, the financial burden generated by the pursuit for services persists, since the dispersed housing pattern requires the locomotion of users to reach the mobile unit services as well as for specialized care in the urban centers. CONCLUSIONS: The implementation of the FMU represents an advance in terms of accessibility to PHC. However, the organization of their activity uncritically replicates the routines adopted in the daily routine of health services located in urban spaces, proving to be inadequate for providing healthcare strategies capable of mitigating social and health inequalities faced by the users.

[Assessment of prenatal care for indigenous women in Brazil: findings from the First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition]. / Avaliação da atenção pré-natal ofertada às mulheres indígenas no Brasil: achados do Primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas.

This study assesses prenatal care for indigenous women 14-49 years of age with children under five years of age in Brazil. The First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition assessed 3,967 women who met these criteria, of whom 41.3% in the North, 21.2% in the Central, 22.2% in the Northeast, and 15% in the South/Southeast. Prenatal care was offered to 3,437 (86.6%) of these women. The North of Brazil showed the highest proportion of indigenous women who did not receive prenatal care. Coverage was 90.4%, but only some 30% began prenatal care in the first trimester, and only 60% of the eligible women were vaccinated for diphtheria and tetanus. Only 16% of indigenous pregnant women had seven or more prenatal visits. Access to at least one clinical-obstetric consultation was found in 97% of the records, except for breast examination (63%). Laboratory test rates were low (blood glucose 53.6%, urinalysis 53%, complete blood count 56.9%, Pap smear 12.9%, syphilis test 57.6%, HIV serology 44.2%, hepatitis B 53.6%, rubella 21.4%, and toxoplasmosis 32.6%), as was prescription of ferrous sulfate (44.1%). As a whole, the proportion of orders for recommended laboratory tests was only 53%. The percentages of prenatal care procedures for indigenous women are lower than for non-indigenous Brazilian women as a whole, and are even lower than among women in regions with high social vulnerability and low healthcare coverage, like the Legal Amazonia and the Northeast. The results confirm the persistence of ethnic-racial inequalities that compromise the health and well-being of indigenous mothers.

Este estudo avalia a atenção pré-natal de mulheres indígenas com idades entre 14-49 anos, com filhos menores de 60 meses no Brasil. O Primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas avaliou 3.967 mulheres que atendiam a tais requisitos, sendo 41,3% da Região Norte; 21,2% do Centro-oeste; 22,2% do Nordeste; e 15% do Sul/Sudeste. O pré-natal foi ofertado a 3.437 (86,6%) delas. A Região Norte registrou a maior proporção de mulheres que não fizeram pré-natal. A cobertura alcançada foi de 90,4%, mas somente cerca de 30% iniciaram o pré-natal no 1º trimestre e apenas 60% das elegíveis foram vacinadas contra difteria e tétano. Somente 16% das gestantes indígenas realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal. Ter acesso a pelo menos um cuidado clínico-obstétrico foi observado em cerca de 97% dos registros, exceto exame de mamas (63%). Foi baixa a solicitação de exames (glicemia 53,6%, urina 53%, hemograma 56,9%, citologia oncótica 12,9%, teste de sífilis 57,6%, sorologia para HIV 44,2%, hepatite B 53,6%, rubéola 21,4% e toxoplasmose 32,6%) e prescrição de sulfato ferroso (44,1%). No conjunto, a proporção de solicitações de exames laboratoriais preconizados não ultrapassou 53%. Os percentuais de realização das ações do pré-natal das indígenas são mais baixos que os encontrados para mulheres não indígenas no conjunto do território nacional, e até mesmo para as residentes em regiões de elevada vulnerabilidade social e baixa cobertura assistencial como a Amazônia Legal e o Nordeste. Os resultados reafirmam a persistência de desigualdades étnico-raciais que comprometem a saúde e o bem-estar de mães indígenas.

Este estudio evalúa la atención prenatal a mujeres indígenas con edades comprendidas entre los 14-49 años, con hijos menores de 60 meses en Brasil. La Primera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas evaluó a 3.967 mujeres que reunían tales requisitos, procediendo un 41,3% de la Región Norte; un 21,2% del Centro-oeste; un 22,2% del Nordeste; y un 15% del Sur/Sudeste. El servicio prenatal se le ofreció a 3.437 (86,6%) de ellas. La Región Norte registró la mayor proporción de mujeres que no realizaron el seguimiento prenatal. La cobertura alcanzada fue de un 90,4%, pero solamente cerca de un 30% comenzaron el seguimiento prenatal durante el primer trimestre y sólo un 60% de las elegibles fueron vacunadas contra la difteria y tétanos. Solamente un 16% de las gestantes indígenas realizaron 7 o más consultas de prenatal. Alrededor de un 97% de los registros se observó que tuvieron acceso a por lo menos un cuidado clínico-obstétrico, excepto el examen de mamas (63%). Fue baja la solicitud de exámenes (glucemia 53,6%, orina 53%, hemograma 56,9%, citología oncológica 12,9%, test de sífilis 57,6%, serología para VIH 44,2%, hepatitis B 53,6%, rubeola 21,4% y toxoplasmosis un 32,6%) y la prescripción de sulfato ferroso (44,1%). En conjunto, la proporción de solicitudes de exámenes de laboratorio previstos no sobrepasó el 53%. Los porcentajes de realización de acciones del seguimiento prenatal por parte de las indígenas son más bajos que los encontrados en mujeres no indígenas, en el conjunto del territorio nacional, y hasta incluso en comparación con las residentes en regiones de elevada vulnerabilidad social y baja cobertura asistencial como la Amazonia Legal y el Nordeste. Los resultados reafirman la persistencia de desigualdades étnico-raciales que comprometen la salud y el bienestar de las madres indígenas.

Avaliação da atenção pré-natal ofertada às mulheres indígenas no Brasil: achados do Primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas / Assessment of prenatal care for indigenous women in Brazil: findings from the First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition / Evaluación de la atención prenatal ofrecida a mujeres indígenas en Brasil: resultados de la Primera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas

Resumo: Este estudo avalia a atenção pré-natal de mulheres indígenas com idades entre 14-49 anos, com filhos menores de 60 meses no Brasil. O Primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas avaliou 3.967 mulheres que atendiam a tais requisitos, sendo 41,3% da Região Norte; 21,2% do Centro-oeste; 22,2% do Nordeste; e 15% do Sul/Sudeste. O pré-natal foi ofertado a 3.437 (86,6%) delas. A Região Norte registrou a maior proporção de mulheres que não fizeram pré-natal. A cobertura alcançada foi de 90,4%, mas somente cerca de 30% iniciaram o pré-natal no 1º trimestre e apenas 60% das elegíveis foram vacinadas contra difteria e tétano. Somente 16% das gestantes indígenas realizaram 7 ou mais consultas de pré-natal. Ter acesso a pelo menos um cuidado clínico-obstétrico foi observado em cerca de 97% dos registros, exceto exame de mamas (63%). Foi baixa a solicitação de exames (glicemia 53,6%, urina 53%, hemograma 56,9%, citologia oncótica 12,9%, teste de sífilis 57,6%, sorologia para HIV 44,2%, hepatite B 53,6%, rubéola 21,4% e toxoplasmose 32,6%) e prescrição de sulfato ferroso (44,1%). No conjunto, a proporção de solicitações de exames laboratoriais preconizados não ultrapassou 53%. Os percentuais de realização das ações do pré-natal das indígenas são mais baixos que os encontrados para mulheres não indígenas no conjunto do território nacional, e até mesmo para as residentes em regiões de elevada vulnerabilidade social e baixa cobertura assistencial como a Amazônia Legal e o Nordeste. Os resultados reafirmam a persistência de desigualdades étnico-raciais que comprometem a saúde e o bem-estar de mães indígenas.

Abstract: This study assesses prenatal care for indigenous women 14-49 years of age with children under five years of age in Brazil. The First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition assessed 3,967 women who met these criteria, of whom 41.3% in the North, 21.2% in the Central, 22.2% in the Northeast, and 15% in the South/Southeast. Prenatal care was offered to 3,437 (86.6%) of these women. The North of Brazil showed the highest proportion of indigenous women who did not receive prenatal care. Coverage was 90.4%, but only some 30% began prenatal care in the first trimester, and only 60% of the eligible women were vaccinated for diphtheria and tetanus. Only 16% of indigenous pregnant women had seven or more prenatal visits. Access to at least one clinical-obstetric consultation was found in 97% of the records, except for breast examination (63%). Laboratory test rates were low (blood glucose 53.6%, urinalysis 53%, complete blood count 56.9%, Pap smear 12.9%, syphilis test 57.6%, HIV serology 44.2%, hepatitis B 53.6%, rubella 21.4%, and toxoplasmosis 32.6%), as was prescription of ferrous sulfate (44.1%). As a whole, the proportion of orders for recommended laboratory tests was only 53%. The percentages of prenatal care procedures for indigenous women are lower than for non-indigenous Brazilian women as a whole, and are even lower than among women in regions with high social vulnerability and low healthcare coverage, like the Legal Amazonia and the Northeast. The results confirm the persistence of ethnic-racial inequalities that compromise the health and well-being of indigenous mothers.

Resumen: Este estudio evalúa la atención prenatal a mujeres indígenas con edades comprendidas entre los 14-49 años, con hijos menores de 60 meses en Brasil. La Primera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas evaluó a 3.967 mujeres que reunían tales requisitos, procediendo un 41,3% de la Región Norte; un 21,2% del Centro-oeste; un 22,2% del Nordeste; y un 15% del Sur/Sudeste. El servicio prenatal se le ofreció a 3.437 (86,6%) de ellas. La Región Norte registró la mayor proporción de mujeres que no realizaron el seguimiento prenatal. La cobertura alcanzada fue de un 90,4%, pero solamente cerca de un 30% comenzaron el seguimiento prenatal durante el primer trimestre y sólo un 60% de las elegibles fueron vacunadas contra la difteria y tétanos. Solamente un 16% de las gestantes indígenas realizaron 7 o más consultas de prenatal. Alrededor de un 97% de los registros se observó que tuvieron acceso a por lo menos un cuidado clínico-obstétrico, excepto el examen de mamas (63%). Fue baja la solicitud de exámenes (glucemia 53,6%, orina 53%, hemograma 56,9%, citología oncológica 12,9%, test de sífilis 57,6%, serología para VIH 44,2%, hepatitis B 53,6%, rubeola 21,4% y toxoplasmosis un 32,6%) y la prescripción de sulfato ferroso (44,1%). En conjunto, la proporción de solicitudes de exámenes de laboratorio previstos no sobrepasó el 53%. Los porcentajes de realización de acciones del seguimiento prenatal por parte de las indígenas son más bajos que los encontrados en mujeres no indígenas, en el conjunto del territorio nacional, y hasta incluso en comparación con las residentes en regiones de elevada vulnerabilidad social y baja cobertura asistencial como la Amazonia Legal y el Nordeste. Los resultados reafirman la persistencia de desigualdades étnico-raciales que comprometen la salud y el bienestar de las madres indígenas.

Avaliação da organização do cuidado em saúde mental na atenção básica à saúde do brasil / Evaluation of the organization of care in mental health in primary health care in brazil / Evaluación de la organización del cuidado de la salud mental en la atención básica de la salud en brasil

Resumo Este artigo resultou de um estudo transversal sobre o cuidado em saúde mental com 29.778 equipes da Estratégia Saúde da Família de todo o Brasil (87,1% do total), incluindo avaliação normativa dos dados do segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (2013-2014) nas dimensões perfil dos profissionais, promoção da saúde mental, gestão e oferta do cuidado. Os resultados mostraram que 33,8% dos entrevistados tinham vínculo trabalhista precário e 60,3% deles se sentiam despreparados para atuar em saúde mental. A oferta do conjunto de ações avaliadas só ocorreu em 9,5% das equipes em todo o Brasil (2,2% na região Norte). Cerca de metade não desenvolvia estratégias de promoção da saúde e apenas 9,8% efetivavam a gestão do cuidado. Concluiu-se que os baixos percentuais de implantação em nível nacional coexistem com expressivas desigualdades regionais, com piores resultados no Norte. Fazem-se necessários o fortalecimento de ações de promoção da saúde, a qualificação das equipes, a desprecarização de vínculos e o reordenamento da gestão do cuidado.

Abstract The article is the result of a cross-sectional study about care in mental health with 29,778 teams from the Family Health Strategy from all over Brazil (87.1% of the total of teams), including a normative evaluation of the data of the second cycle of the National Program for the Enhancement of Access and Quality in Primary Health Care (2013-2014) in the dimensions of the profile of the professionals, promotion of mental health, management, and offer of care. The results showed that 33.8% of the interviewees had precarious labor relationships, and that 60.3% of them did not feel prepared to work in mental health. The offer of the set of actions evaluated only occurred in 9.5% of the teams in all of Brazil (2.2% in the Northern region). Around half of them did not develop strategies to promote health, and only 9.8% actually carried out the management of care. We concluded that the low percentages of implementation on the national level coexist with significant regional inequalities, with the worst results coming from the Northern region. It is necessary to strengthen the actions of promotion of health, the qualification of the teams, to reverse the precariousness of the labor relationships, and to reorganize the management of care.

Resumen Este artículo resultó de un estudio transversal sobre el cuidado de la salud mental realizado con 29.778 equipos de la Estrategia de Salud de la Familia de todo Brasil (87,1% del total), incluyendo la evaluación normativa de los datos del segundo ciclo del Programa Nacional de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica (2013-2014) en las dimensiones perfil de los profesionales, promoción de la salud mental, gestión y oferta del cuidado. Los resultados demostraron que el 33,8% de los entrevistados contaban con una relación laboral precaria y el 60,3% de ellos no se sentía preparado para trabajar en la salud mental. La oferta del conjunto de acciones evaluadas sólo se produjo en el 9,5% de los equipos de todo Brasil (2,2% en la región Norte). Alrededor de la mitad no desarrollaba estrategias de promoción de la salud y sólo el 9,8% hacía efectiva la gestión del cuidado. Se concluyó que los bajos porcentajes de implantación a nivel nacional coexisten con expresivas desigualdades regionales, con peores resultados en el Norte. Se hace necesario el fortalecimiento de acciones de promoción de la salud, la cualificación de los equipos, la desprecarización de las relaciones laborales y la reordenación de la gestión del cuidado.

Acesso e cobertura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região norte do Brasil / Access and coverage of Primary Health Care for rural and urban populations in the northern region of Brazil

RESUMO Iniquidades de acesso ao Sistema Único de Saúde comprometem a garantia de cuidados primários de saúde para populações rurais e para outros grupos em situação de vulnerabilidade. Estudo transversal que avaliou acesso de usuários e cobertura assistencial de Equipes de Saúde da Família (EqSF) dos sete estados da região norte do Brasil e que aderiram à avaliação externa do segundo ciclo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Os dados do PMAQ-AB foram relacionados a indicadores demográficos, socioeconômicos e de saúde, por meio do coeficiente de correlação de Spearman. Para o conjunto da região, a cobertura assistencial de equipes sediadas em área rural, urbana e urbana que declararam atender a populações rurais foi de 83,3%. Coberturas entre 90-100% foram encontradas para o Acre, o Amapá, Roraima e o Tocantins. Menores percentuais foram encontrados no Pará (50,5%) e no Amazonas (60,5%). A extensão de cobertura encobre barreiras de acesso geográfico ligadas à concentração de equipes da Estratégia Saúde da Família nos espaços urbanos, situação que se estende a 451 (25,3%) unidades e a 494 (22,9%) equipes encarregadas do atendimento de populações rurais, mas que atuam em espaço urbano, adicionando barreiras à chegada dos usuários às unidades. Dificuldades no acolhimento à demanda espontânea, agendamento de consulta e disponibilidade de transporte para o atendimento também foram reportadas.(AU)

ABSTRACT Access inequities to the Unified Health System compromise the assurance of primary health care for rural populations and other groups in situations of vulnerability. A cross-sectional study that evaluated users' access and coverage of Family Health Teams (FHT) from the seven states of the Northern region of Brazil and that joined the external evaluation of the second cycle of the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care (PMAQ-AB). The PMAQ-AB data were related to demographic, socioeconomic and health indicators, using the Spearman correlation coefficient. For the region as a whole, the assistance coverage of teams based in rural, urban and urban areas that declared covering rural populations was 83.3%. Coverages between 90-100% were found for Acre, Amapá, Roraima and Tocantins. Lower percentages were found in Pará (50.5%) and Amazonas (60.5%). The coverage extension hides geographical access barriers related to the concentration of Family Health Strategy teams in urban areas, a situation that involves 451 (25.3%) units and 494 (22.9%) teams in charge of serving rural populations, but which act in urban area, adding barriers to the arrival of users to the units. Difficulties in welcoming spontaneous demand, appointment scheduling and availability of transportation for care were also reported.(AU)

[Access to prenatal care and quality of care in the Family Health Strategy: infrastructure, care, and management]. / Acesso e qualidade da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura, cuidado e gestão.

This study focuses on access to prenatal care and quality of care in the Family Health Strategy in Brazil as a whole and in the North region, through evaluation of infrastructure characteristics in the health units, management, and supply of care provided by the teams, from the perspective of regional and state inequalities. A cross-sectional evaluative and normative study was performed, drawing on the external evaluation component of the second round of the Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care, in 2013-2014. The results revealed the inadequacy of the primary healthcare network's infrastructure for prenatal care, low adequacy of clinical actions for quality of care, and the teams' low management capacity to guarantee access and quality of care. In the distribution according to geopolitical regions, the findings pertaining to the units' infrastructure indicate a direct relationship between the infrastructure's adequacy and social contexts with higher municipal human development indices and income. For the clinical actions in patient care, the teams in all the regions scored low on adequacy, with slightly better results in the North and South regions of the country. There were important differences between the states of the North, and the states with higher mean income and human development scored higher on adequacy. The results indicate important organizational difficulties in both access and quality of care provided by the health teams, in addition to visible insufficiency in management activities aimed to improve access and quality of prenatal care.

Investigação do acesso e da qualidade do cuidado pré-natal na Estratégia Saúde da Família no Brasil e na Região Norte, mediante avaliação de aspectos de infraestrutura nas unidades de saúde, da gestão e oferta do cuidado prestado pelas equipes, sob o prisma das desigualdades regionais e estaduais. Foi realizado um estudo transversal, avaliativo de tipo normativo, derivado do componente de avaliação externa do segundo ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, realizado entre 2013-2014. Os resultados evidenciam inadequação da infraestrutura da rede de atenção básica que realiza o pré-natal; baixa adequação de ações clínicas para a qualidade do cuidado e baixa capacidade de gestão das equipes para garantir o acesso e qualidade do cuidado. Na distribuição por regiões geopolíticas, os achados relativos à infraestrutura das unidades apontam uma relação direta entre adequação da infraestrutura e contextos sociais com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e renda mais elevados. Para as ações clínicas do cuidado, as equipes de todas as regiões obtiveram índices baixos de adequação, tendo sido observado resultados discretamente mais elevados nas regiões Norte e Sul. Houve diferenças expressivas entre os estados da Região Norte, obtendo melhor adequação as unidades federadas com melhores condições de renda e de desenvolvimento humano. Os resultados indicam importantes dificuldades organizacionais tanto no acesso, quanto na qualidade do cuidado ofertado pelas equipes de saúde, além de uma evidente insuficiência das ações de gestão voltadas ao aprimoramento do acesso e da qualidade do cuidado pré-natal.

Se trata de un estudio sobre el acceso y calidad del cuidado prenatal en la Estrategia Salud de la Familia en Brasil y en la región Norte, mediante la evaluación de aspectos de infraestructura en las unidades de salud, de la gestión, así como de los servicios de cuidado prestados por los equipos; todo ello desde el prisma de las desigualdades regionales y estatales. Se realizó un estudio transversal, evaluativo de tipo normativo, procedente del componente de evaluación externa del segundo ciclo del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica, realizado entre 2013-2014. Los resultados evidencian la inadecuación de la infraestructura de la red de atención básica que realiza el seguimiento prenatal; baja adecuación de acciones clínicas para la calidad del cuidado y baja capacidad de gestión de los equipos para garantizar el acceso y calidad a los cuidados establecidos. En la distribución por regiones geopolíticas, los hallazgos relativos a la infraestructura de las unidades apuntan una relación directa entre adecuación de la infraestructura y contextos sociales con un Índice de Desarrollo Humano Municipal y renta más elevados. Para las acciones clínicas del cuidado, los equipos de todas las regiones obtuvieron índices bajos de adecuación, habiéndose observado resultados discretamente más elevados en las regiones Norte y Sur. Hubo diferencias expresivas entre los estados de la región Norte, obteniendo una mejor adecuación las unidades federadas con mejores condiciones de renta y de desarrollo humano. Los resultados indican importantes dificultades organizativas tanto en el acceso, como respecto a la calidad del cuidado ofertado por los equipos de salud, además de una evidente insuficiencia de las acciones de gestión, dirigidas a la optimización del acceso y calidad del cuidado prenatal.

Acesso e qualidade da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura, cuidado e gestão / Access to prenatal care and quality of care in the Family Health Strategy: infrastructure, care, and management / Acceso y calidad de la atención prenatal en la Estrategia Salud de la Familia: infraestructura, cuidado y gestión

Investigação do acesso e da qualidade do cuidado pré-natal na Estratégia Saúde da Família no Brasil e na Região Norte, mediante avaliação de aspectos de infraestrutura nas unidades de saúde, da gestão e oferta do cuidado prestado pelas equipes, sob o prisma das desigualdades regionais e estaduais. Foi realizado um estudo transversal, avaliativo de tipo normativo, derivado do componente de avaliação externa do segundo ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, realizado entre 2013-2014. Os resultados evidenciam inadequação da infraestrutura da rede de atenção básica que realiza o pré-natal; baixa adequação de ações clínicas para a qualidade do cuidado e baixa capacidade de gestão das equipes para garantir o acesso e qualidade do cuidado. Na distribuição por regiões geopolíticas, os achados relativos à infraestrutura das unidades apontam uma relação direta entre adequação da infraestrutura e contextos sociais com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e renda mais elevados. Para as ações clínicas do cuidado, as equipes de todas as regiões obtiveram índices baixos de adequação, tendo sido observado resultados discretamente mais elevados nas regiões Norte e Sul. Houve diferenças expressivas entre os estados da Região Norte, obtendo melhor adequação as unidades federadas com melhores condições de renda e de desenvolvimento humano. Os resultados indicam importantes dificuldades organizacionais tanto no acesso, quanto na qualidade do cuidado ofertado pelas equipes de saúde, além de uma evidente insuficiência das ações de gestão voltadas ao aprimoramento do acesso e da qualidade do cuidado pré-natal.

This study focuses on access to prenatal care and quality of care in the Family Health Strategy in Brazil as a whole and in the North region, through evaluation of infrastructure characteristics in the health units, management, and supply of care provided by the teams, from the perspective of regional and state inequalities. A cross-sectional evaluative and normative study was performed, drawing on the external evaluation component of the second round of the Program for Improvement of Access and Quality of Primary Care, in 2013-2014. The results revealed the inadequacy of the primary healthcare network's infrastructure for prenatal care, low adequacy of clinical actions for quality of care, and the teams' low management capacity to guarantee access and quality of care. In the distribution according to geopolitical regions, the findings pertaining to the units' infrastructure indicate a direct relationship between the infrastructure's adequacy and social contexts with higher municipal human development indices and income. For the clinical actions in patient care, the teams in all the regions scored low on adequacy, with slightly better results in the North and South regions of the country. There were important differences between the states of the North, and the states with higher mean income and human development scored higher on adequacy. The results indicate important organizational difficulties in both access and quality of care provided by the health teams, in addition to visible insufficiency in management activities aimed to improve access and quality of prenatal care.

Se trata de un estudio sobre el acceso y calidad del cuidado prenatal en la Estrategia Salud de la Familia en Brasil y en la región Norte, mediante la evaluación de aspectos de infraestructura en las unidades de salud, de la gestión, así como de los servicios de cuidado prestados por los equipos; todo ello desde el prisma de las desigualdades regionales y estatales. Se realizó un estudio transversal, evaluativo de tipo normativo, procedente del componente de evaluación externa del segundo ciclo del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica, realizado entre 2013-2014. Los resultados evidencian la inadecuación de la infraestructura de la red de atención básica que realiza el seguimiento prenatal; baja adecuación de acciones clínicas para la calidad del cuidado y baja capacidad de gestión de los equipos para garantizar el acceso y calidad a los cuidados establecidos. En la distribución por regiones geopolíticas, los hallazgos relativos a la infraestructura de las unidades apuntan una relación directa entre adecuación de la infraestructura y contextos sociales con un Índice de Desarrollo Humano Municipal y renta más elevados. Para las acciones clínicas del cuidado, los equipos de todas las regiones obtuvieron índices bajos de adecuación, habiéndose observado resultados discretamente más elevados en las regiones Norte y Sur. Hubo diferencias expresivas entre los estados de la región Norte, obteniendo una mejor adecuación las unidades federadas con mejores condiciones de renta y de desarrollo humano. Los resultados indican importantes dificultades organizativas tanto en el acceso, como respecto a la calidad del cuidado ofertado por los equipos de salud, además de una evidente insuficiencia de las acciones de gestión, dirigidas a la optimización del acceso y calidad del cuidado prenatal.

Articulación entre servicios de salud y "medicina indígena": reflexiones antropológicas sobre política y realidad en Brasil / Articulation between health services and "indigenous medicine": Anthropological reflections on policies and reality in Brazil

RESUMEN Este artículo contribuye al diálogo entre las ciencias sociales y la medicina social en América Latina a través de la exploración del pluralismo terapéutico en las políticas y servicios de salud indígena en Brasil. Revisa las investigaciones recientes en antropología, así como los conceptos y debates actuales, para examinar críticamente las políticas de salud indígena en Brasil y su concepto de "atención diferenciada", que propone la articulación entre las prácticas oficiales de salud y las terapias indígenas. Varias contradicciones y tensiones están presentes entre la organización estructural del subsistema de salud indígena en el nivel nacional y las prácticas cotidianas de los equipos de salud en el nivel local. Guiados por la ideología hegemónica de la biomedicina, los profesionales de salud no reconocen las dinámicas y la agencia expresada en las practicas indígenas de salud.

ABSTRACT This paper contributes to the dialogue between the social sciences and social medicine in Latin America by exploring therapeutic pluralism in indigenous health policies and services in Brazil. It reviews recent anthropological research, concepts and current debates to critically examine Brazilian indigenous health policy and its concept of "differentiated care," which proposes articulation between official health practices and indigenous therapies. A number of contradictions and tensions are present in the structural organizational of the indigenous health subsystem at the national level and in the daily practices of health teams at the local level. Guided by the hegemonic ideology of biomedicine, health professionals fail to recognize the dynamics and agency expressed in indigenous health practices.

Health regionalization in Amazonas: progress and challenges. / Regionalização em Saúde no Amazonas: avanços e desafios.

This paper analyses the health services regionalization process in the State of Amazonas through a case study covering the health sub-region Manaus Surroundings. This is a qualitative, descriptive and analytical research, which data were collected using interviews, documents and Internet reviews, oriented by the guiding concept of health regionalization. Study findings revealed a social setting dominated by asymmetry, verticality, competitiveness and fragile multilateral relations among municipalities, associated to a bureaucratic profile of local institutions operating in the region under study. The political agents have limited acknowledgement of the sociopolitical and institutional conditions in which they operate. They usually impute healthcare networks' management and operational issues to the natural and geographical characteristics of the Amazon region, but their financing, governance and technical capacity are insufficient to overcome them.

Regionalização em Saúde no Amazonas: avanços e desafios / Health regionalization in Amazonas: progress and challenges

Resumo O artigo analisa o processo de regionalização em saúde no estado do Amazonas por meio de estudo de caso da regional em Saúde Entorno de Manaus. Pesquisa qualitativa, descritivo-analítica, cujos dados foram coletados através de entrevistas, revisão de documentos e de páginas de internet, tomando como conceito guia a regionalização em saúde. Os achados do estudo mostram uma cena social onde predominam a assimetria, a verticalidade, a competitividade e a fragilidade das relações multilaterais entre municípios, associados a um perfil cartorial das instituições que atuam na região de saúde sob estudo. Os agentes políticos envolvidos no processo têm limitado reconhecimento das condições sociopolíticas e institucionais em que atuam. Tendem a atribuir os problemas de gestão e operacionalização das redes de assistência à configuração dos espaços naturais-geográficos amazônicos, mas seu financiamento, governança e capacidade técnica são insuficientes para superá-los.

Abstract This paper analyses the health services regionalization process in the State of Amazonas through a case study covering the health sub-region Manaus Surroundings. This is a qualitative, descriptive and analytical research, which data were collected using interviews, documents and Internet reviews, oriented by the guiding concept of health regionalization. Study findings revealed a social setting dominated by asymmetry, verticality, competitiveness and fragile multilateral relations among municipalities, associated to a bureaucratic profile of local institutions operating in the region under study. The political agents have limited acknowledgement of the sociopolitical and institutional conditions in which they operate. They usually impute healthcare networks' management and operational issues to the natural and geographical characteristics of the Amazon region, but their financing, governance and technical capacity are insufficient to overcome them.

Articulation between health services and "indigenous medicine": Anthropological reflections on policies and reality in Brazil. / Articulación entre servicios de salud y "medicina indígena": reflexiones antropológicas sobre política y realidad en Brasil.

This paper contributes to the dialogue between the social sciences and social medicine in Latin America by exploring therapeutic pluralism in indigenous health policies and services in Brazil. It reviews recent anthropological research, concepts and current debates to critically examine Brazilian indigenous health policy and its concept of "differentiated care," which proposes articulation between official health practices and indigenous therapies. A number of contradictions and tensions are present in the structural organizational of the indigenous health subsystem at the national level and in the daily practices of health teams at the local level. Guided by the hegemonic ideology of biomedicine, health professionals fail to recognize the dynamics and agency expressed in indigenous health practices.

Este artículo contribuye al diálogo entre las ciencias sociales y la medicina social en América Latina a través de la exploración del pluralismo terapéutico en las políticas y servicios de salud indígena en Brasil. Revisa las investigaciones recientes en antropología, así como los conceptos y debates actuales, para examinar críticamente las políticas de salud indígena en Brasil y su concepto de "atención diferenciada", que propone la articulación entre las prácticas oficiales de salud y las terapias indígenas. Varias contradicciones y tensiones están presentes entre la organización estructural del subsistema de salud indígena en el nivel nacional y las prácticas cotidianas de los equipos de salud en el nivel local. Guiados por la ideología hegemónica de la biomedicina, los profesionales de salud no reconocen las dinámicas y la agencia expresada en las practicas indígenas de salud.

Regional health network in the Amazonian context: the case in Manaus, Entorno and Alto Rio Negro / Rede regional de saúde no contexto Amazônico: o caso de Manaus, Entorno e Alto Rio Negro

Abstract Objectives: to analyze the dimensions of policy, structure and organization in the construction of Redes de Atenção à Saúde (RAS) (healthcare networks) in the health region of Manaus, Entorno and Alto Rio Negro, focusing on Atenção Primária à Saúde (APS) (primary healthcare) and Rede de Urgência e Emergência (RUE) (urgency and emergency network). Methods: a case study with multidimensional analysis using quantitative and qualitative approach carried out in the first semester of 2016. Results: 37 interviewed key informants, such as managers (States, Cities and Regionals), providers and civil society. The reality was marked by the difficulties in the implementation of RAS's with centralized decision-making powers of State level. Perception of insufficient human resources of limited installed capacity, particularly in the APS, with insufficient priority given to this level of care. Concentration of services in Manaus, priority for urgency and emergency actions expressed in the greatest investment in human resources and mate-rials allocated at this level of care, lack of proposals for promoting equity. Conclusions: the Region was unable to implement RAS to respond to the health demands in the region. The necessity to overcome the dependency relation with the cities and the State and to strengthen its protagonism and fulfillits roles in management network, instituting a plan capable of strengthening APS to be committed in reducing iniquities and with adequate responses in health needs.

Resumo Objetivos: analisar as dimensões da política, estrutura e organização na construção das redes de atenção à saúde (RAS) na região de saúde de Manaus, Entorno e Alto Rio Negro, enfocando a atenção primária à saúde (APS) e rede de urgência e emergência (RUE). Métodos: estudo de caso com análise multidimensional, utilizando abordagem quantitativa e qualitativa, realizado no primeiro semestre de 2016. Resultados: entrevistados 37 informantes-chaves, sendo gestores (estaduais, municipais e regionais), prestadores e sociedade civil. Realidade marcada por dificuldades na implantação das RAS, com poderes decisórios centralizados no nível estadual. Percepção de insuficiência de recursos humanos de limitação na capacidade instalada, em particular na APS, com insuficiente prioridade dada a este nível de cuidado. Concentração de serviços em Manaus, prioridade para ações de urgência e emergência, expressas em maior investimento de recursos humanos e materiais alocados nesse nível de atenção, ausência de propostas para promoção da equidade. Conclusões: região não conseguiu implantar funcionamento das RAS para responder às demandas em saúde na região. Necessidade de superar relação de dependência entre municípios e estado e de potencializar seu protagonismo e o cumprimento dos seus papéis na gestão das redes, instituindo um planejamento capaz de fortalecer a APS comprometida com a redução das iniquidades e com respostas adequadas às necessidades de saúde.

Anemia among indigenous women in Brazil: findings from the First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition.

BACKGROUND: Anemia is recognized as a major public health problem that disproportionately affects vulnerable populations. Indigenous women of reproductive age in Brazil are thought to be at high risk, but lack of nationwide data limits knowledge about the burden of disease and its main determinants. This study aimed to assess the prevalence of anemia and associated factors in this population using data from The First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition in Brazil. METHODS: Data were collected from Indigenous women between 15 and 49 years old based on a nationwide sample of villages. The outcomes of interest were hemoglobin levels (g/dL) and anemia (< 12 g/dL for nonpregnant and < 11 g/dL for pregnant women). Multilevel models were used to explore associations with contextual (village) and individual (household/woman) level variables. RESULTS: Based on data for 6692 Indigenous women, the nationwide mean hemoglobin level was 12.39 g/dL (95% CI: 12.29-12.50). Anemia prevalence was high (33.0%; 95% CI: 30.40-35.61%) and showed pronounced regional disparities. No village-level characteristics were associated with anemia or hemoglobin levels in the multilevel model. Even after controlling for upper level variables, socioeconomic status, parity, body mass index, and having been treated for malaria were associated with anemia and hemoglobin levels. CONCLUSION: The prevalence of anemia in Brazilian Indigenous women was 12% greater than the national estimates for women of reproductive age. Anemia prevalence and mean hemoglobin levels among Indigenous women appear to be partly explained by some previously recognized risk factors, such as socioeconomic status, body mass index, and malaria; however, part of the variability in these outcomes remains unexplained. Knowledge of health status and its potential determinants is essential to guide public policies aimed at controlling anemia burden in Indigenous communities.

[The differentiated care model in the Special Indigenous Health Districts: reflections based on Alto Rio Negro in Amazonia State, Brazil]. / O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM, Brasil.

The implementation of the National Policy for Healthcare of Indigenous Peoples (Pnaspi) in the Alto Rio Negro Amazon region was analyzed based on the principles of the differentiated care model. This theme was investigated from three perspectives, namely the formulation of the guidelines, the therapeutic itineraries in indigenous villages, and the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). It involved qualitative research based on the anthropological perspective of Eduardo Menéndez. The techniques used were participant observation, interviews, and, document analysis. The formulation of the guidelines of differentiated care emphasizes the adaptation of technologies and professionals, minimizing the coexistence and disputes among healthcare models. Menéndez's perspective focused on the viewpoint of the subjects was crucial for identifying the coexistence and articulation among different forms of care in the villages through the healthcare itineraries. Nevertheless, it was not possible to identify the inclusion of indigenous health practices and representations through the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). The focus was on self-care developed and practiced by the subjects and their families.

O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM, Brasil / The differentiated care model in the Special Indigenous Health Districts: reflections based on Alto Rio Negro in Amazonia State, Brazil

ResumoAnalisou-se a implementação do modelo de atenção da Política Nacional de Saúde Indígena (Pnaspi) no Distrito Sanitário Especial Indígena do Alto Rio Negro, à luz da diretriz da atenção diferenciada. A temática foi investigada sob três perspectivas: formulação da diretriz; itinerários terapêuticos em aldeias indígenas; atuação dos Agentes Indígenas de Saúde (AIS). Pesquisa qualitativa, apoiada na perspectiva antropológica de Menéndez sobre modelos de atenção. A coleta de dados compreendeu observação participante, entrevistas e análise documental. A formulação da diretriz da atenção diferenciada enfatiza a adequação de tecnologias e profissionais, minimizando a dimensão da coexistência e disputas entre formas de atenção. A perspectiva de análise dos modelos de atenção desde os sujeitos, proposta por Menéndez, mostrou-se fundamental para demonstrar que a partir dos itinerários terapêuticos é possível verificar a coexistência e a articulação de diversas formas de atenção. A começar da análise das rotinas dos AIS não foi possível encontrar a inclusão ou o reconhecimento das representações e práticas indígenas de saúde. Destaca-se a autoatenção, protagonizada por sujeitos e famílias.

AbstractThe implementation of the National Policy for Healthcare of Indigenous Peoples (Pnaspi) in the Alto Rio Negro Amazon region was analyzed based on the principles of the differentiated care model. This theme was investigated from three perspectives, namely the formulation of the guidelines, the therapeutic itineraries in indigenous villages, and the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). It involved qualitative research based on the anthropological perspective of Eduardo Menéndez. The techniques used were participant observation, interviews, and, document analysis. The formulation of the guidelines of differentiated care emphasizes the adaptation of technologies and professionals, minimizing the coexistence and disputes among healthcare models. Menéndez's perspective focused on the viewpoint of the subjects was crucial for identifying the coexistence and articulation among different forms of care in the villages through the healthcare itineraries. Nevertheless, it was not possible to identify the inclusion of indigenous health practices and representations through the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). The focus was on self-care developed and practiced by the subjects and their families.