Primary HPV-DNA screening in women under 30 years of age: health technology assessment / Tamización primaria con prueba ADN-VPH en mujeres menores de 30 años: evaluación de tecnología sanitaria

Background: Primary screening with Human Papilloma Virus (HPV) testing was introduced in Colombia in 2014 for individuals between 30 and 65 years of age. When the result is positive, cytology triage is performed for colposcopy referral. The convenience of initiating HPV-DNA testing for screening at 25 years of age is currently a subject of discussion. Therefore, the objective of this health technology assessment (HTA) is to analyze the available evidence regarding safety, efficacy, cost-effectiveness, values and preferences, ethical dilemmas and considerations pertaining to the implementation of the HPV-DNA test as a cervical screening strategy in women under 30 years of age in the Colombian context. Domains to be assessed: Clinical efficacy and safety 1. Cumulative rate of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) grade 2 or high-er after 2 screening rounds. 2. Cumulative rates of invasive cancer of the uterine cervix after 2 screening rounds. 3. Safety: referral to colposcopy. Cost-effectiveness Cost-effectiveness for Colombia. Other domains considered Ethical considerations associated with cervical screening in women under 30 years of age. Organizational and individual considerations. Barriers and facilitators pertaining to the implementation of cervical screening in women under 30 years of age in the Colombian context. Methods: Clinical efficacy and safety assessment A systematic literature search of systematic reviews and clinical trials was conducted in MEDLINE, Embase and CENTRAL. The body of evidence was rated using the GRADE approach. An interdisciplinary team was then convened to create a working group to review the retrieved evidence. This led to the discussion and construction of the conclusions following the guidelines of a formal consensus in accordance with the RAND/UCLA methodology. Economic study Systematic literature research of studies that had assessed cost-effectiveness for Colombia. Results: Clinical outcomes An integrative analysis of 5 randomized clinical trials that met the inclusion critera was performed. Compared with cytology, primary HPV-DNA testing in women under 30 years of age could be associated with a lower frequency of CIN+2 lesions during the first screening round (RR: 1.57; CI: 1.20 to 2.04; low evidence certainty), and a lower incidence of CIN+2 (RR: 0.67; CI: 0.48 to 0.92; low evidence certainty). Moreover, it is associated with a lower frequency of invasive carcinoma at the end of follow-up (RR: 0.19; CI: 0.07 to 0.53; high evidence certainty). Economic results From the financial point of view, the use of HPVDNA testing plus cytology-based triage starting at 25 years of age is perhaps the most cost-effective option for Colombia (incremental cost-effectiveness ratio, COP 8,820,980 in 2013). Other implications Two studies suggest that barriers to implementation attributable to intermediation, public unrest and geographic considerations could be overcome with the use of new screening technologies or strategies. It is important to consider administration and service provision alternatives in order to overcome some acceptability and access barriers. Any cervical screening program must take into consideration ethical principles of nonmaleficence, beneficence, autonomy and equity. Future studies should focus on analyzing new screening techniques with emphasis on the population under 30 years of age. Conclusions: The use of HPV-DNA testing as a screening strategy in women under 30 years of age is a potentially efficacious and cost-effective intervention for Colombia. Future studies should focus on analyzing new screening technologies, with emphasis on the population under 30 years of age.

Antecedentes: A partir del 2014 en Colombia se incorporó la Tamización primaria con prueba de Virus del Papiloma Humano (VPH) desde los 30 hasta los 65 años, cuando la prueba es positiva se hace triage con citología para remisión a colposcopia. Actualmente se discute la conveniencia de iniciar la tamización con prueba de ADN de VPH a partir de los 25 años. De esta manera, el objetivo de esta evaluación de tecnologías sanitarias es analizar la evidencia disponible en torno a la seguridad, efectividad, costoefectividad, valores y preferencias, dilemas éticos y aspectos relacionados con la implementación para el contexto colombiano de la prueba ADN-VPH como estrategia de tamización cervical en mujeres menores de 30 años. Dominios a evaluar: Eficacia clínica y seguridad 1. Tasa acumulada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2 o más avanzado luego de 2 rondas de tamización. 2. Tasas acumuladas de cáncer invasor de cérvix luego de 2 rondas de tamización. 3. Seguridad: remisión a colposcopia. Costo-efectividad Costo efectividad para Colombia. Otros dominios considerados Aspectos éticos asociados a la tamización cervical en mujeres menores de 30 años. Aspectos organizacionales y del individuo. Barreras y facilitadores relacionados con la implementación en el contexto colombiano de la tamización cervical en mujeres menores de 30 años. Métodos: Evaluación de efectividad y seguridad clínicas Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE, Embase y CENTRAL de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Se calificó el cuerpo de la evidencia con la aproximación GRADE. Posteriormente, se convocó a un grupo interdisciplinario a una mesa de trabajo en donde se presentó la evidencia recuperada, dando paso a la discusión y a la construcción de las conclusiones, siguiendo los lineamientos de un consenso formal acorde a la metodología RAND/UCLA. Estudio económico Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura de estudios que hubieran evaluado el costo-efectividad para Colombia. Resultados: De 7.659 referencias recuperadas se incluyeron 8 estudios. Resultados clínicos Se realizó un análisis integrativo de 5 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron con los criterios de inclusión. Cuando se compara frente a la citología, la tamización primaria con ADN-VPH en mujeres menores de 30 años, podría asociarse con una mayor frecuencia de detección de lesiones NIC2+ durante la primera ronda de cribado (RR: 1.57; IC: 1,20 a 2,04; certeza en la evidencia baja), con una menor incidencia de NIC2+ (RR:0,67; IC: 0,48 a 0,92; certeza en la evidencia baja) y se asocia con una menor frecuencia de carcinoma invasor al término del seguimiento (RR: 0,19; IC: 0,07 a 0,53; certeza en la evidencia alta). Resultados económicos Desde el punto de vista económico, la alternativa de ADN-VPH y triage con citología desde los 25 años quizás representa la alternativa más costo-efectiva para Colombia (razón costo-efectividad incremental $8.820.980 COP año 2013). Otras implicaciones Dos estudios sugieren que las barreras de implementación, atribuibles a circunstancias de intermediación, de orden público y de carácter geográfico, podrían ser solventadas por nuevas tecnologías o estrategias de cribado. Es importante considerar alternativas de forma de administración y de prestación de servicios para solventar algunas barreras de aceptabilidad y acceso. Todo programa de tamización cervical debe contemplar los principios éticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía y equidad. Futuros estudios deben enfocarse en analizar nuevas tecnologías de cribado con énfasis en población menor de 30 años. Conclusiones: El uso de la prueba ADN-VPH como estrategia de tamización en mujeres menores de 30 años es una intervención probablemente efectiva y costoefectiva para Colombia. Futuros estudios deben enfocarse en analizar nuevas tecnologías de cribado con énfasis en población menor de 30 años.

Guía de práctica clínica para la prevención primaria y secundaria y diagnóstico temprano de cáncer gástrico / Clinical practice guide for primary and secondary prevention and early diagnosis of gastric cancer

Resumen Objetivo: Generar recomendaciones basadas en la evidencia, para la prevención primaria y secundaria, el tratamiento de las lesiones preneoplásicas y el diagnóstico temprano del cáncer gástrico en población adulta, con el propósito de reducir la carga de la enfermedad. Materiales y métodos: El grupo desarrollador estuvo integrado por profesionales de la salud y tomadores de decisiones. Se construyeron preguntas clínicas contestables y se realizó la graduación de los desenlaces. Se elaboró la búsqueda de la información en MEDLINE; EMBASE y CENTRAL, siendo actualizada el 18 de octubre de 2018. La pesquisa también abarcó otras fuentes de información como la Revista Colombiana de Gastroenterología y la lectura en "bola de nieve" de las referencias incluidas. Se contactó a expertos en la materia con el objetivo de identificar estudios relevantes no publicados. Para la construcción de las recomendaciones, se realizó un consenso acorde con los lineamientos propuestos por la metodología GRADE, sopesando los beneficios, los efectos adversos derivados de la intervención, las preferencias de los pacientes y el potencial impacto de las intervenciones sobre los costos. Resultados: Se presenta la versión corta de la "Guía de práctica clínica para la prevención primaria, secundaria y diagnóstico temprano de cáncer gástrico", junto con su evidencia de soporte y respectivas recomendaciones. Conclusiones: Como recomendación central para la implementación, se recomienda erradicar la infección por H. pylori en los pacientes con o sin factores de riesgo, como estrategia de prevención de las condiciones precursoras de cáncer gástrico. La Guía deberá actualizarse en tres años.

Abstract Objetive: Generate recommendations for primary and secondary prevention, treatment of gastric preneoplastic lesions, and early diagnosis of gastric cancer in the adult population, to increase the detection of gastric cancer in early stages. Material and methods: The developer group was made up of health professionals, decision-makers, and a representative of the patients. Answerable clinical questions were constructed and outcomes were graded. The search for information in MEDLINE was carried out; EMBASE and CENTRAL, being updated on October 18, 2018. The search also covered other sources of information such as the Colombian Journal of Gastroenterology and the "snowball" reading of the references included. Experts in the field were contacted to identify studies. For the construction of the recommendations, a consensus was made according to the guidelines proposed by the GRADE methodology, weighing the benefits, the adverse effects derived from the intervention, the preferences of the patients, and the potential impact of the interventions on costs. Results: The short version of the "Clinical practice guidelines for the primary, secondary, and early diagnosis of gastric cancer" is presented together with its supporting evidence and respective recommendations. Conclusions: As a central recommendation for implementation, it is recommended to eradicate H. pylori infection in patients with or without risk factors in whom it is detected to prevent gastric cancer precursor conditions. The Guide will need to be updated in three years.

Maternal Factors Associated with Low Birth Weight in Term Neonates: A Case-controlled Study.

OBJECTIVE: To identify maternal factors associated with the presence of low birth weight in term neonates. METHODS: Matched hospital-based case-controlled study performed in a high complexity institution located in the city of Neiva, Colombia. The study included women with term gestation and singleton live fetuses. Patients with prior diseases, coming from other regions, with pregnancy resulting from assisted reproduction, or with a diagnosis of fetal abnormality or aneuploidy were excluded. Low birth weight was the dependent variable, and the independent variables that were analyzed were maternal sociodemographic and clinical characteristics. Adjusted and non-adjusted odds ratios (aOR and OR) together with the 95% confidence intervals (95% CI) were reported. RESULTS: The study included 270 participants (90 cases and 180 controls). Controlling for maternal age, educational level, socioeconomic and civil status, social security and the presence of maternal disease during gestation, it was found that weight gain (aOR 0.77, 95% CI 0.70-0.85) and the absence of prenatal care (aOR 8.20, 95% CI 3.22-20.87) were among the factors associated with low birth weight. CONCLUSIONS: The absence of weight gain and of prenatal care are factors associated with the presence of low birth weight in term neonates and should be considered in clinical practice.

OBJETIVO: Identificar fatores maternos associados à presença de baixo peso ao nascer em neonatos a termo. MéTODOS: Estudo de caso-controle realizado em uma instituição de alta complexidade localizada na cidade de Neiva, Colômbia. O estudo incluiu mulheres com gestação a termo e fetos vivos únicos. Pacientes com doenças prévias, provenientes de outras regiões, com gravidez resultante de reprodução assistida, ou com diagnóstico de anormalidade fetal ou aneuploidia foram excluídos. O baixo peso ao nascer foi a variável dependente, e as variáveis independentes analisadas foram as características sociodemográficas e clínicas maternas. Razões de chance ajustadas e não ajustadas (RCa e RC) juntamente com os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram relatadas. RESULTADOS: O estudo incluiu 270 participantes (90 casos e 180 controles). Controlando a idade materna, nível escolar, socioeconômico e civil, segurança social e a presença de doença materna durante a gestação, constatou-se que ganho de peso (RCa 0,77, IC 95% 0,70­0,85) e ausência de pré-natal (RCa 8,20, IC 95% 3,22­20,87) estavam entre os fatores associados ao baixo peso ao nascer. CONCLUSãO: As ausências de ganho ponderal e de pré-natal são fatores associados à presença de baixo peso ao nascer em recém-nascidos a termo e devem ser considerados na prática clínica.

Maternal factors associated with low birth weight in term neonates: A case-controlled study / Fatores maternos associados ao baixo peso de nascimento em neonatos a termo: um estudo de caso-controle

Abstract Objective To identify maternal factors associated with the presence of low birth weight in term neonates. Methods Matched hospital-based case-controlled study performed in a high complexity institution located in the city of Neiva, Colombia. The study included women with term gestation and singleton live fetuses. Patients with prior diseases, coming from other regions, with pregnancy resulting from assisted reproduction, or with a diagnosis of fetal abnormality or aneuploidy were excluded. Low birth weight was the dependent variable, and the independent variables that were analyzed were maternal sociodemographic and clinical characteristics. Adjusted and non-adjusted odds ratios (aOR and OR) together with the 95% confidence intervals (95% CI) were reported. Results The study included 270 participants (90 cases and 180 controls). Controlling for maternal age, educational level, socioeconomic and civil status, social security and the presence of maternal disease during gestation, it was found that weight gain (aOR 0.77, 95% CI 0.70-0.85) and the absence of prenatal care (aOR 8.20, 95% CI 3.22-20.87) were among the factors associated with low birth weight. Conclusions The absence of weight gain and of prenatal care are factors associated with the presence of low birth weight in term neonates and should be considered in clinical practice.

Resumo Objetivo Identificar fatores maternos associados à presença de baixo peso ao nascer em neonatos a termo. Métodos Estudo de caso-controle realizado emuma instituição de alta complexidade localizada na cidade de Neiva, Colômbia. O estudo incluiu mulheres com gestação a termo e fetos vivos únicos. Pacientes com doenças prévias, provenientes de outras regiões, com gravidez resultante de reprodução assistida, ou com diagnóstico de anormalidade fetal ou aneuploidia foramexcluídos. O baixo peso ao nascer foi a variável dependente, e as variáveis independentes analisadas foram as características sociodemográficas e clínicas maternas. Razões de chance ajustadas e não ajustadas (RCa e RC) juntamente com os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram relatadas. Resultados O estudo incluiu 270 participantes (90 casos e 180 controles). Controlando a idade materna, nível escolar, socioeconômico e civil, segurança social e a presença de doença materna durante a gestação, constatou-se que ganho de peso (RCa 0,77, IC 95% 0,70-0,85) e ausência de pré-natal (RCa 8,20, IC 95% 3,22-20,87) estavam entre os fatores associados ao baixo peso ao nascer. Conclusão As ausências de ganho ponderal e de pré-natal são fatores associados à presença de baixo peso ao nascer em recém-nascidos a termo e devem ser considerados na prática clínica.

Validez del panel de anticuerpos para el diagnóstico de dermatomiositis / Validity of the panel of antibodies for the diagnosis of dermatomyositis

INTRODUCCIÓN: La dermatomiositis es una de las formas clínicas de las miopatías inflamatorias idiopáticas y se caracteriza por inflamación del musculo esquelético lo cual lleva a disfunción crónica y discapacidad en jóvenes y adultos. Bohan y Peter en el año de 1975 establecieron el diagnóstico de dermatomiositis con base en cinco criterios diagnósticos. Recientemente, la detección de anticuerpos en suero ha surgido como una herramienta diagnóstico para la confirmación de miositis autoinmunes. OBJETIVO: Evaluar la validez diagnostica del panel de anticuerpos para el diagnóstico de dermatomiositis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE, EMBASE, la librería Cochrane, LILACS, páginas y revistas especializadas y literatura gris. Se seleccionaron los estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Cada estudio fue evaluado con la herramienta QUADAS-2 y los datos fueron extraídos y sintetizados en tablas de evidencia, de forma narrativa y mediante el programa Meta-Disc se calcularon las características operativas. RESULTADOS: Se identificaron 5 estudios con evidencia para los anticuerpos Anti-Mi2 y AntiJo1 como herramienta diagnóstico de DM. La evidencia fue de baja calidad por limitaciones en el riesgo de sesgo, la precisión de los resultados y en la inconsistencia. El uso del anticuerpo Mi-2 obtuvo un rango de sensibilidad del 18 al 100% y de especificidad del 99 al 100%. El uso del anticuerpo Jo-1 obtuvo un rango de sensibilidad del 11 al 45% y de especificidad del 45 al 100%. CONCLUSIONES: la evidencia no permite afirmar de manera concluyente que el panel de anticuerpos específico para dermatomiositis tenga validez en el proceso diagnóstico de dermatomiositis.(AU)

Manejo ambulatorio de la paciente con placenta previa revisión sistemática / Outpatient management of placenta previa. Systematic review

La placenta previa constituye una complicación obstétrica ostensible en términos de morbimortalidad materno-fetal, con una incidencia importante dentro de nuestra población. Múltiples intervenciones han sido puestas en marcha para minimizar los riesgos inherentes a esta patología, dentro de los cuales se encuentra la vigilancia intrahospitalaria de esta entidad como medida preventiva. Esta opción terapéutica genera gran costo dentro de los sistemas de salud, somete a nuestras pacientes a una estancia hospitalaria prolongada y a niveles altos de tensión emocional durante su manejo. Objetivo: revisar el resultado perinatal y la costo-efectividad del manejo ambulatorio frente al hospitalario en la paciente con placenta previa. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda electrónica para identificar literatura relevante en Medline, EBSCO, Scopus, SciELO (1980 al 2006) y Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (septiembre 15 del 2006).Se eligieron ensayos clínicos controlados que evalúen el resultado perinatal del manejo ambulatorio en la paciente con placenta previa, así como estudios que evalúen la costo-efectividad de esta intervención. Resultados: se encontró un ensayo clínico controlado que evaluaba el resultado perinatal. No se encontró diferencia en la morbimortalidad materna o neonatal; la única diferencia fue la estancia hospitalaria. Dos estudios que evaluaron los costos del manejo ambulatorio mostraron resultados contradictorios. Conclusiones: existen datos insuficientes a partir de los ensayos para recomendar alguna variación en el ejercicio clínico. Sin embargo, la información disponible muestra que en pacientes seleccionadas, el manejo ambulatorio parece ser una opción terapéutica segura y costo-efectiva.