O declínio da luta pelo direito à saúde e a necessária repolitização da Reforma Sanitária Brasileira na escrita de Amélia Cohn / The decline in the fight for the right to health and the necessary repoliticization of the Brazilian Health Reform in Amélia Cohn's writing

Resumo A garantia do direito à saúde no Brasil tem sido bastante discutida nos últimos anos, entretanto, esse é um debate antigo, ao qual este artigo busca resgatar. O objetivo deste estudo é apresentar as contribuições da socióloga Amélia Cohn referentes à Reforma Sanitária Brasileira (RSB), para discutir a atualidade de suas questões e refletir sobre a relação entre saúde e democracia. As teses de Cohn sobre a RSB são discutidas com base nos textos de sua autoria, publicados entre 1989 e 2013. A partir da ideia de "declínio do campo da RSB", buscou-se sistematizar o conjunto das suas críticas nos diferentes períodos históricos. Enfatiza-se que, já em 1992, a autora afirmou o esgotamento da RSB. No contexto de implantação do SUS na década de 1990, apontou a necessidade de elaboração de um novo projeto de saúde para o país. Na década seguinte, Cohn reconheceu a perda do protagonismo na saúde devido à despolitização do campo da RSB no processo de implantação do SUS, o que fragilizou a distinção entre as novas formas de acumulação de capital - a incorporação da racionalidade de mercado na produção e a oferta de serviços e a garantia do direito à saúde.

Abstract The guarantee of the right to health in Brazil has been widely discussed in recent years; however, this is an old debate, to which this article seeks to contribute. This study aims to show the contributions of the sociologist Amélia Cohn regarding the Brazilian Sanitary Reform (BSR), to discuss how current are her questions and reflect on the relationship between health and democracy. Cohn`s theses on BSR are discussed based on her texts, published between 1989 and 2013. Based on the idea of "decline on the field of BSR," we sought to systematize the set of her critical thinking in the different historical periods. Note that, already in 1992, the author affirmed the exhaustion of the BSR. In the context of the implementation of Brazilian National Health System (SUS) in the 1990s, the author pointed out the need to develop a new health project for the country. In the following decade, Cohn's recognized the loss of protagonism in the health field due to the depoliticization of the BSR in the implantation process of SUS, which weakened the distinction between the new forms of capital accumulation - the incorporation of market rationality in the production and supply of services - and the guarantee of the right to health.

Judicialização e subpolítica médica / Judicialization and Medical Sub-Politics

Resumo O objetivo deste artigo é discutir o fenômeno da judicialização e a subpolítica médica na contemporaneidade. A judicialização é identificada como o envolvimento do Poder Judiciário na esfera política na tutela de interesses individuais, como uma interferência no planejamento das políticas públicas. As decisões judiciais acabariam definindo políticas, à margem do modelo democrático da modernidade industrial. Diversas pesquisas defendem que o Judiciário tende a atender estas demandas, evocadas sob o fundamento da garantia da saúde e vida, abalizadas pelas normas de direito constitucional à saúde e profissionais médicos. Mas a judicialização pode ser também caracterizada como eco de um processo reflexivo da modernidade, no qual direitos fundamentais estabelecidos potencializam uma nova cultura política. Os cidadãos utilizam meios não tradicionais de intervenção e controle público e judicial, buscando defender seus interesses e direitos. O próprio fundamento fático das demandas é construído reflexivamente pelo saber médico, impermeável a formas tradicionais de controle externo. Isto gera uma judicialização pautada pela medicina e favorece a expansão do campo de atuação médica, e do mercado e pesquisa para a indústria médico-hospitalar e farmacêutica. Tanto sociedade como Estado acabam sendo obrigados a recorrer a normas e conhecimentos medicinalmente constituídos e monopolizados, em uma estratégia reflexiva de mercado.

Abstract The phenomenon of judicialization and the growing litigation in health demands have gained increasing importance - not only academic but also practical. In Brazil, this is usually seen by the academic criticism as the involvement of the Judiciary in the political sphere and its activity, as an interference in the planning of public policies. The judicial decisions would end up by defining policies, thus diverging from the democratic model of industrial modernity based upon the separation of Powers. Various research projects have argued that the Judiciary tends to attend to these demands, which invoke as their legal foundation the right to health, as defined by the constitutional norms, and based upon medical reports. This article discusses judicialization and medical sub-politics in the contemporary scene. In the light of contemporary social changes, judicialization can also be characterized as an echo of a reflexive process of modernity, in which established fundamental rights point to a new political culture. Citizens use non-traditional means of intervention and public and judicial control to defend their interests and rights. The very factual foundation of the demands is constructed reflectively by medical knowledge, impermeable to the traditional forms of external control. This generates a judicialization controlled by medicine and favors the expansion of the field of, activity, market and research for the medical, hospital and pharmaceutical industries. Thus, judicialization can attend to the more characteristically techno-scientific and economic interests than to democratic ones. Both society and the State end up by being obliged to have recourse to norms and knowledge medically constituted and monopolized, in a reflective market strategy. It is important to rethink judicialization in the light of the intensely political activity of medicine, thus opening up new prospects for the debate and critical understanding of this activity, its consequences, purposes and reflectively constructed risks.

A contribuição do pensamento da saúde coletiva à economia política da saúde / The contribution of public health thought to the political economy of health

Resumo O artigo resgata o pensamento crítico da economia política elaborado nos anos 1980 no campo de discussão da saúde coletiva, visando compreender suas contribuições teóricas e problematizá-las no contexto do capitalismo contemporâneo, principalmente para evidenciar as limitações da implantação da saúde pública universal pela perspectiva do Estado e da visão predominante no seu interior, com redução de direitos sociais. São analisados alguns autores considerados clássicos no campo da economia política da saúde, tais como Sonia Fleury Teixeira, Jaime Oliveira, José Carlos de Souza Braga e Sérgio Goes de Paula. O retorno a esse pensamento crítico contribui com a emergência de questões sobre o cenário para a saúde pública brasileira no contexto das transformações contemporâneas. Particularmente, essas reflexões ampliam perspectivas para refletir criticamente sobre o pensamento econômico e social hegemônico no capitalismo contemporâneo e sobre o presente e o futuro da saúde como direito no Brasil.

Abstract This article retakes the critical thinking of the political economy developed in the 1980s in the public health discussion, aiming to understand its theoretical contributions and to discuss them in contemporary capitalism, mainly to highlight the limitations of universal public health establishment from the perspective of the State and the predominant vision within it, considering the reduction of social rights. We supported our article with concepts from some classic authors in the field of political economy of health, such as Sonia Fleury Teixeira, Jaime Oliveira, José Carlos de Souza Braga e Sérgio Goes de Paula. The return to this critical thinking contributes to the emergence of questions about the scenario for Brazilian public health in the context of contemporary changes. These reflections broaden perspectives to critical reflections on the hegemonic economic and social thought in contemporary capitalism and on the present and future of health as a right in Brazil.

The policy in question: the success of the São Paulo's 13th congress of public health / A política posta em questão: o sucesso do 13ºo congresso paulista de saúde pública

This article summarizes the main issues discussed at São Paulo's 13th Congress of Public Health, held in September/October 2013. It presents the context prior to the Congress, clarifying the discussions held for the definition of the subject, which recognized the growing exhaustion of political and management forms, showing the alignment of São Paulo's public health workers with popular aspirations manifested in the 2013 June demonstrations. The policy theme was discussed during all the Congress, sometimes in a conflicting way, other times in a convergent one, in the following nodal aspects: the tension between a project that aims at the public sphere and the private sector growth in health in a context of consumption and commodification or commoditization of life; internal contradictions to the field on how to produce health within the NHS, in the micro spheres of everyday practices of healthcare, or the macro spheres, which emphasize the state-society relations, state institutions in relation to society.

Este artigo sintetiza as principais questões debatidas no 13º Congresso Paulista de Saúde Pública, realizado em setembro/outubro de 2013. Situa o contexto prévio de realização do evento esclarecendo as discussões ocorridas para a definição do tema, que reconheceram o crescente esgotamento das formas políticas e de gestão, mostrando a sintonia dos sanitaristas paulistas com os anseios populares que viriam a se manifestar nas Jornadas de Junho de 2013. O tema da política pautou todo o congresso, às vezes de forma conflitante, às vezes convergente, destacando-se os seguintes aspectos nodais: a tensão entre um projeto que tem por objeto a esfera pública e o crescimento do setor privado na saúde num contexto de consumo e mercantilização ou mercadorização da vida; as contradições internas ao campo sobre como produzir saúde por dentro do SUS, se nas esferas micro das práticas cotidianas, das ações de assistência e cuidado, ou nas esferas macro, que enfatizam as relações Estado-sociedade, as instituições estatais na relação com a sociedade.

Controle social no SUS: discurso, ação e reação / Social control in the Brazilian Unified Health System (SUS): discourse, action and reaction

Este artigo se propõe a descrever e analisar a dinâmica da participação social, a partir das representações sociais dos Conselheiros Municipais de Saúde de Belo Horizonte sobre os sentidos do controle social. Foram utilizadas técnicas de entrevistas baseadas em roteiro semiestruturado e de observação participante. Decorridos três anos da realização da pesquisa, recorreu-se à técnica de pesquisa documental para verificar a existência de sinais de reação institucional visando minimizar as dificuldades relatadas. Verifica-se que a instituição política Conselho Municipal de Saúde, reflexivamente, aciona diversos mecanismos para aprimorar seus modos de ação e organização e, também, o comprometimento dos atores para com esse fórum.

This article seeks to describe and analyze the dynamics of social participation, from the standpoint of the social representations of the City Health Councillors of Belo Horizonte on the significance of social control. A methodological approach was used, backed by qualitative research techniques: semi-structured interviews and participant observation. Three years after the survey, documentary research was conducted to check for signs of institutional reaction seeking to minimize or even to overcome the difficulties reported. It was ascertained that the City Health Council political institution activated several mechanisms to improve their techniques of action and organization and also the commitment of stakeholders to this forum.

[Social control in the Brazilian Unified Health System (SUS): discourse, action and reaction]. / Controle social no SUS: discurso, ação e reação.

This article seeks to describe and analyze the dynamics of social participation, from the standpoint of the social representations of the City Health Councillors of Belo Horizonte on the significance of social control. A methodological approach was used, backed by qualitative research techniques: semi-structured interviews and participant observation. Three years after the survey, documentary research was conducted to check for signs of institutional reaction seeking to minimize or even to overcome the difficulties reported. It was ascertained that the City Health Council political institution activated several mechanisms to improve their techniques of action and organization and also the commitment of stakeholders to this forum.

[Metropolitan and regional health planning: dilemmas of the Pact for Health in the Baixada Santista Metropolitan Area, São Paulo State, Brazil]. / Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da Região Metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil.

This paper focuses on the relationship between metropolitan and regional health planning based on the processes of regionalization and the Pact for Health in the Baixada Santista Metropolitan Area, São Paulo State, Brazil. The method used was a case study in two stages, namely during initial implementation of the Pact for Health (2007) and the Regional Administration Committees (CGR) and in 2010. Municipal and regional health systems managers and the director of the Metropolitan Agency were interviewed, and records were analyzed from ten years of meetings of the Regional Inter-Administration Committee and the Regional Development Council. Four issues emerged: financing and infrastructure; health services utilization; inefficiency of the Regional Health Administration's instruments and decision-making levels; and the relationship between different levels in the Administration. Metropolitan health management remained as an underlying issue, appearing only incidentally or tangentially to regional management. Despite some limitations, the CGR has been legitimized as a space for regional health management.

Metrópole e região: dilemas da pactuação da saúde. O caso da Região Metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil / Metropolitan and regional health planning: dilemmas of the Pact for Health in the Baixada Santista Metropolitan Area, São Paulo State, Brazil

O trabalho aborda aspectos da relação entre metropolização e regionalização em saúde, tendo por base os processos de regionalização e pactuação na Região Metropolitana da Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Trata-se de estudo de caso, realizado em dois momentos: o primeiro, no início da implementação do Pacto pela Saúde (2007) e dos Colegiados de Gestão Regional (CGR), e o segundo, em 2010. Foram entrevistados gestores municipais e regionais do SUS e a direção da Agência Metropolitana. Também foram analisadas atas de dez anos de reuniões da Comissão Intergestora Regional e do Conselho de Desenvolvimento da Baixada Santista. Emergiram quatro grandes temas: financiamento e infraestrutura; utilização de serviços; ineficiência das instâncias e instrumentos de gestão; relação entre os níveis de gestão. Permaneceu latente a questão da metropolização, que aparece de forma incipiente ou tangencial à gestão regional. Avalia-se que apesar de algumas limitações, o CGR vem se legitimando como espaço de gestão regional.

This paper focuses on the relationship between metropolitan and regional health planning based on the processes of regionalization and the Pact for Health in the Baixada Santista Metropolitan Area, São Paulo State, Brazil. The method used was a case study in two stages, namely during initial implementation of the Pact for Health (2007) and the Regional Administration Committees (CGR) and in 2010. Municipal and regional health systems managers and the director of the Metropolitan Agency were interviewed, and records were analyzed from ten years of meetings of the Regional Inter-Administration Committee and the Regional Development Council. Four issues emerged: financing and infrastructure; health services utilization; inefficiency of the Regional Health Administration's instruments and decision-making levels; and the relationship between different levels in the Administration. Metropolitan health management remained as an underlying issue, appearing only incidentally or tangentially to regional management. Despite some limitations, the CGR has been legitimized as a space for regional health management.

Mudanças sociais contemporâneas e saúde: um estudo sobre teoria social e Saúde Pública no Brasil / Contemporary social change and health: a study of social theory and Public Health in Brazil

Este trabalho versa sobre duas questões relativas à Saúde Pública no Brasil, hoje. Uma delas, as bases teóricas do pensamento social em saúde construído a partir da década de 1970, no bojo do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, e que se expressa no denominado campo da Saúde Coletiva; a outra, as profunda transformações sociais ocorridas no final do século XX, as chamadas mudanças sociais contemporâneas, e suas conseqüências para a saúde. Argumenta-se que essas são questões que se encontram articuladas na produção das práticas e das políticas de saúde, ressoando e condicionando-se, uma a outra. Os capítulos iniciais são marcadamente teóricos. Apresentam o cenário da crise da modernidade e do pensamento social moderno, bem como a teoria da sociedade de risco de Ulrich Beck, discutindo reflexos disso na Saúde Pública. Apresentam também o marco teórico-conceitual do campo da Saúde Coletiva problematizando algumas de suas formulações teórico-conceituais. Os capítulos finais estão dedicados à análise de questões concretas relativas às práticas e políticas de saúde, e que são discutidas com referências às discussões teóricas dos capítulos iniciais. Aqui os temas abordados são a incorporação da ciência e da tecnologia na saúde, e as conseqüências dessa incorporação num cenário de dissolução das fronteiras epistemológicas erigidas na modernidade entre sociedade e natureza, ou entre ciências sociais e naturais. Abordam-se também alguns fenômenos sociais contemporâneos em saúde, relacionando-os às novas dinâmicas e processos políticos emergentes, no contexto de reflexividade da modernidade e da sociedade de risco.

Os sujeitos do programa de saúde da família na cidade de São Paulo: uma década de programa de saúde da família na cidade de São Paulo (1996 - 2005) / Coletânea ObservaRHSP: estudos e projetos / The subjects of the family health program in São Paulo: a decade of family health program in the city of São Paulo (1996 - 2005) / Collection of ObservaRHSP: studies and projects

INTRODUÇÃO: com a publicação deste trabalho, o ObservaRHSP consolida uma linha de investigação já em desenvolvimento que cuida para contribuir para a concepção, implantação, monitoramento e avaliação de políticas públicas, no caso especial, o fortalecimento da atenção básica à saúde e, nela, a estratégia de Saúde da Família e propõe-se a apresentar e fomentar a discussão de dados, informações e evidências que propiciem reflexões sobre os sujeitos dessa estratégia de atenção básica em saúde e apoiem a compreensão da conformação de identidades profissionais no interior de um projeto de relação Estado - Sociedade, a caracterização do perfil desses profissionais que, originalmente, em pequenos municípios, agora atuam em áreas metropolitanas, suas concepções, perspectivas e necessidades, cumprindo a função da instituição acadêmica de contribuir para a gestão, nos diferentes níveis do SUS. OBJETIVOS: discutir os principais resultados de dois diferentes e complementares estudos sobre os trabalhadores da Atenção Básica à Saúde, desenvolvidos em épocas e cenários diversos. MATERIAL E MÉTODOS: Esses estudos, dirigidos exclusivamente ao Programa de Saúde da Família ­PSF, recobriram uma década de funcionamento dessa estratégia de organização da atenção básica à saúde, na cidade de São Paulo, enfatizando a conformação de identidades profissionais e as correspondentes perspectivas, nos momentos indicados:- O Projeto Qualidade Integral em Saúde ­ Qualis, designação dada ao PSF implantado pela SES, em UBS da cidade de São Paulo, em convênio com instituições acadêmicas e de prestação de serviços de saúde, de 1996 a 2001. A pesquisa de avaliação do Qualis foi realizada entre 1999 e 2001, por Jatene et al. (1999).- O Programa de Saúde da Família ­ PSF, assumido, a partir de 2001, pela Secretaria Municipal de Saúde ­ SMS, como política municipal de saúde, e expandido para grande parte das regiões e da população da cidade. O estudo sobre os sujeitos do PSF municipal foi realizado pela Coordenação de Atenção Básica e PSF, da Secretaria Municipal de Saúde, em cooperação com a Unesco, em 2004 (Marsiglia et al., 2005). RESULTADOS: discute dados sobre os profissionais integrantes da equipe de Saúde da Família: médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e profissionais da equipe de saúde bucal. CONCLUSÃO: Os valores ligados ao PSF, as avaliações positivas, ao lado dos desafios e das dificuldades da efetivação do programa estiveram presentes nas entrevistas com os membros das equipes nos dois estudos. A insuficiente capacitação inicial e a necessidade da educação permanente foi uma constante nas falas dos entrevistados nas duas pesquisas, apontando, assim, para um dos mais importantes desafios que o gestor municipal deve enfrentar para o bom desenvolvimento da estratégia e da atenção básica à saúde.

Saúde Pública e Colonização da Natureza / Public Health and Colonization of Nature

Este trabalho apresenta algumas questões sobre as quais o campo da Saúde Pública/Coletiva no Brasil precisa se reposicionar. Tomando por referência a concepção de biológico e social que se consolidou no campo a partir da década de 1970, discute-se a concepção de natureza e cultura que subsidiou o debate. Mostra como esse debate foi circunstanciado historicamente, por isso mesmo merecendo uma revisão, tendo em vista o contexto das sociedades modernas contemporâneas. As práticas biotecnológicas são objeto da análise na medida em que, além do seu uso intensivo pela saúde, carregam consigo as características de articular o biológico e o social num mesmo objeto, de transformar e criar seres vivos e de atuar na diversidade biológica. Este cenário coloca, à Saúde Pública/Coletiva, a imperiosa necessidade de rever seus marcos teórico-epistemológicos.

This paper presents some issues on which the field of Public/Collective Health in Brazil needs to reposition. Based on the design of biological and social consolidated in the field from the 1970s, it discusses the concept of nature and culture that has supported the debate. It shows how this debate has been historically positioned, so it deserves to be reviewed, given the context of contemporary modern societies. Biotechnology practices are the subject of analysis in that, in addition to their intensive use by health, hold the characteristics of joining biological and social factors in the same object, transforming and creating living beings and working in the biodiversity. This scenario requires from the Public/Collective Health the urgent need to review their theoretical and epistemological marks.

Entre o biológico e o social: um estudo sobre os Congressos Brasileiros de Epidemiologia, 1990-2002 / Between biological and social factors: a study of Brazilian epidemiology congresses, 1990-2002

A discussão sobre os conceitos de biológico e social na determinação do processo saúde-doença é estruturante na Saúde Coletiva no Brasil, e no campo epidemiológico. Este artigo apresenta os resultados da pesquisa qualitativa dos Anais dos Congressos Brasileiros de Epidemiologia, no período de 1990 a 2002. Tem como objetivo identificar as noções de biológico e social, neles contidos, com vistas à identificação dos pressupostos teóricos que os norteiam. Os resultados demonstraram que o conceito de social refere-se, principalmente, à esfera do 'societário', ancorado na dissociação disciplinar das ciências naturais e sociais. O biológico é atribuído à esfera individual e clínica do processo saúde-doença, raramente à esfera do coletivo, bem como um conceito portador de objetividade. Entre o biológico e o social, o ambiente aparece como categoria autônoma; o biológico aparece ainda, porém de forma embrionária, como complexo, histórico e intrinsecamente social. A análise dos resultados apontou para uma necessária redefinição de marcos teóricos que possibilitem o avanço dos conhecimentos na área e, conseqüentemente, das práticas em saúde que a Epidemiologia subsidia. O projeto de pesquisa passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde SESSP, tendo sido aprovado.

The discussion on the concepts of biological and social factors in the determination of the health-illness process is a basic theme in Public Health in Brazil, and in the epidemiological field. This article presents the results of a qualitative research on the records of Brazilian Epidemiology Congresses in the period between 1990 and 2002. Its objective is to identify the notions of biological and social factors, seeking to recognize the theoretical assumptions underlying them. Results demonstrated that the concept of social factor is mentioned mainly in the sphere of 'societary', anchored in the dissociation between natural and social sciences. The biological factor is associated with the individual and clinical sphere of the health-illness process, seldom attributed to the sphere of collective, and it is perceived as the bearer of the concept of objectivity. In the biological-social relation, the environment appears as an independent category; the biological factor also appears, in an incipient form, as a complex, historical and intrinsically social concept. The analysis pointed toward the need for a theoretical redefinition that could enable the advancement of knowledge in the area, and, consequently, of health practices based on Epidemiology. The research project has been through the Etical Research Committee of the Instituto de Saúde SESSP and was aproved.