Saúde e empoderamento das mulheres: estudo de caso do Programa Mais Médicos em municípios com presença de médicos cubanos

[RESUMO]. Objetivo. Descrever as representações de ser mulher das usuárias do Programa Mais Médicos (PMM), com perspectiva de gênero e raça, e as mudanças que o PMM trouxe quanto ao empoderamento e cuidado da saúde. Métodos. Trata-se de um estudo de caso descritivo, de corte transversal. O trabalho de campo foi realizado mediante entrevistas semiestruturadas, aplicação de uma técnica evocativa de associação de palavras e grupos focais em municípios com médicos cubanos, com amostras de tipo nominal para escolha dos municípios e de tipo intencional para a escolha de participantes. O tamanho das amostras foi definido em campo com base na técnica da saturação teórica. Os dados foram analisados por meio de análise de conteúdo e análise prototípica. Resultados. A cobertura da atenção básica foi fortalecida com os aportes do programa, segundo os quatro gestores entrevistados. As mulheres (103 na técnica evocativa e 120 nos grupos focais) relataram mudanças no modelo de atendimento, que se tornou mais humanizado, com impacto sobre sua percepção sobre os serviços de saúde, sobre a consulta médica, sobre os médicos e sobre a imagem de si mesmas e, em menor medida, sobre as práticas de cuidado da saúde. Conclusões. O PMM trouxe ganhos no empoderamento individual das mulheres, com reflexos potencialmente positivos para os comportamentos em saúde.

[ABSTRACT]. Objective. To describe the representations of being a woman by users of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil, exploring the perspectives of gender and race, and the changes produced by PMM in terms of empowerment and health care. Methods. This is a descriptive, cross-sectional study. The field work was performed using semi-structured interviews, with application of an evocative word technique and focal groups in municipalities with Cuban physicians, with nominal selection of municipalities and intentional selection of participants. The size of the sample was defined in the field based on saturation. The data were analyzed by content and prototypical analyses. Results. Primary health care coverage was strengthened by the PMM, according to the four municipal health secretaries interviewed. Participants (103 in the evocative technique and 120 from focal groups) reported changes in the model of care, which became more humanized, with impact on their perception of health care services, medical consultations, and physicians, on the image they had of themselves and, to a lesser extent, on their health care practices. Conclusions. PMM produced individual empowerment gains for study participants, with potentially positive impacts on health care behaviors.

[RESUMEN]. Objetivo. Describir las representaciones de la condición de ser mujer hechas por las usuarias del programa Mais Médicos, con una perspectiva de género y raza, y los cambios producidos por este programa en materia de empoderamiento y cuidado de la salud. Métodos. Se trata de un estudio de caso descriptivo y transversal. El trabajo de campo se realizó mediante entrevistas semiestructuradas, con aplicación de una técnica evocadora de asociación de palabras y grupos focales en municipios con presencia de médicos cubanos, con muestras de tipo nominal para la selección de los municipios y de tipo intencional para la selección de las participantes. El tamaño de las muestras se definió sobre el terreno con base en la técnica de la saturación teórica. Los datos se sometieron a análisis prototípico y de contenido. Resultados. Los aportes del programa fortalecieron la cobertura de la atención básica, según lo expresado por los cuatro gestores entrevistados. Las mujeres (103 de las entrevistadas con la técnica evocadora y 120 de los grupos focales) relataron cambios en los modelos de atención que hicieron que la atención se torne más humanizada y que incidieron en su percepción de los servicios de salud, las consultas médicas, los médicos, la imagen de sí mismas y, en menor grado, las prácticas de cuidado de la salud. Conclusiones. El programa Mais Médicos implicó adelantos en materia de empoderamiento individual de las mujeres, con repercusiones potencialmente favorables en los patrones de comportamiento relacionados con la salud.

Efeito do Programa Mais Médicos sobre internações sensíveis à atenção primária

[RESUMO]. O presente artigo teve como objetivo avaliar o efeito do Programa Mais Médicos (PMM) nas taxas de internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) por faixa etária no Brasil. Realizou-se um estudo longitudinal com abordagem em painel dinâmico. A unidade de análise foi o município, considerando os 5 570 municípios brasileiros no período de 2008 a 2016. Para avaliar o efeito do PMM, considerou-se a exposição do município ao programa. Identificaram-se os municípios em que pelo menos 50% dos médicos da atenção primária eram do PMM. Testes de robustez com exposições alternativas ao programa (30%, 40%, 60% e 70%) foram realizados. Um conjunto de variáveis de vulnerabilidade foi incluído como controle: número de médicos da APS e de enfermeiros/técnicos de enfermagem/auxiliares de enfermagem da Estratégia Saúde da Família por 10 000 habitantes; número de leitos hospitalares por 10 000 habitantes; índice de desenvolvimento municipal de educação e de renda e emprego; percentual da população com plano de saúde; e percentual de domicílios com rede de esgoto. Detectou-se um efeito consistente do PMM na redução das ICSAP. Esse resultado foi encontrado para todas as faixas etárias, apresentando maior efeito entre crianças (0 a 4 anos), com redução correspondente a 3,7% nas taxas de ICSAP. Em adultos (20 a 64 anos), a redução foi de 3,1%. Além disso, verificou-se que quanto maior a exposição do município ao PMM, maior o efeito na redução das ICSAP. Os municípios mais expostos ao PMM foram os municípios em maior condição de vulnerabilidade. Em conclusão, o PMM contribuiu para a melhoria da saúde da população, principalmente em áreas de alta vulnerabilidade.

[ABSTRACT]. The present article aimed at evaluating the effect of the More Doctors Program (PMM) on primary care sensitive conditions (PCSC) by age group in Brazil. A longitudinal study was performed using a dynamic panel data approach. Municipalities were considered as the unit of analysis; the 5 570 Brazilian municipalities existing in Brazil from 2008 to 2016 were analyzed. The effect of the PMM was evaluated according to the exposure of municipalities to the program. For that, the municipalities in which at least 50% of primary care physicians were linked to the PMM were identified. Robustness tests with alternative exposures to the program (30%, 40%, 60% and 70%) were performed. A set of vulnerability variables was included for control: number or primary care physicians, number of Family Health Strategy nurses/nursing technicians or assistants per 10 000 population; number of hospital beds per 10 000 population; municipal education development and income/employment indices; percentage of population with health insurance plans; and percentage of households with sewer lines. A consistent effect of the PMM on PCSC reduction was detected. This result was observed for all age groups, with greater impact on the 0 to 4 year-old group, in which a 3.7% reduction in PCSC rates was recorded. In adults (20 to 64 years), a 3.1% reduction was recorded. The results show that the higher the exposure to the PMM, the stronger the effect on PCSC reduction. Also, the municipalities with higher exposure to the PMM were the most vulnerable. In conclusion, the PMM contributed to improve the health of the population, especially in high vulnerability areas.

[RESUMEN]. El objetivo de este artículo fue evaluar el efecto del Programa Más Médicos (PMM) en las tasas de hospitalización por enfermedades que podrían tratarse en la atención primaria por grupo etario en Brasil. Se realizó un estudio longitudinal con un método basado en una cohorte dinámica. Con el municipio como unidad de análisis, el estudio se extendió a los 5 570 municipios brasileños en el período 2008-2016. Para evaluar el efecto del PMM, se consideró la exposición de cada municipio al programa. Se identificaron los municipios donde al menos 50% de los médicos de atención primaria pertenecían al PMM. Se realizaron pruebas de robustez con diferentes grados de exposición al programa (30%, 40%, 60% y 70%). Se empleó como testigo un conjunto de variables de vulnerabilidad, a saber, el número de médicos de atención primaria de salud y de miembros del personal profesional, técnico y auxiliar de enfermería de la estrategia de salud de la familia por 10 000 habitantes; el número de camas hospitalarias por 10 000 habitantes; el índice de desarrollo municipal en materia de educación, ingresos y empleo; el porcentaje de la población con planes de atención de salud y el porcentaje de domicilios con red de alcantarillado. Se observó un marcado efecto del PMM en la reducción de la tasa de hospitalización por enfermedades que podrían tratarse en la atención primaria. Ese resultado se obtuvo en todos los grupos etarios, con un mayor efecto en los niños (de 0 a 4 años) cuyas tasas de hospitalización disminuyeron 3,7%. En adultos (de 20 a 64 años), la reducción fue de 3,1%. Además, se verificó que cuanto mayor era la exposición del municipio al PMM, más intenso era el efecto del programa en la reducción de dichas tasas. Los municipios más expuestos al PMM fueron los más vulnerables. En conclusión, el PMM contribuyó a mejorar la salud de la población, principalmente en las zonas con un alto índice de vulnerabilidad.

Saúde e empoderamento das mulheres: estudo de caso do Programa Mais Médicos em municípios com presença de médicos cubanos / Women's health and empowerment: a case study of the More Doctors Program in municipalities with Cuban physicians / Salud y empoderamiento de las mujeres: estudio de caso del programa Mais Médicos en municipios con presencia de médicos cubanos

Objetivo. Descrever as representações de ser mulher das usuárias do Programa Mais Médicos (PMM), com perspectiva de gênero e raça, e as mudanças que o PMM trouxe quanto ao empoderamento e cuidado da saúde. Métodos. Trata-se de um estudo de caso descritivo, de corte transversal. O trabalho de campo foi realizado mediante entrevistas semiestruturadas, aplicação de uma técnica evocativa de associação de palavras e grupos focais em municípios com médicos cubanos, com amostras de tipo nominal para escolha dos municípios e de tipo intencional para a escolha de participantes. O tamanho das amostras foi definido em campo com base na técnica da saturação teórica. Os dados foram analisados por meio de análise de conteúdo e análise prototípica. Resultados. A cobertura da atenção básica foi fortalecida com os aportes do programa, segundo os quatro gestores entrevistados. As mulheres (103 na técnica evocativa e 120 nos grupos focais) relataram mudanças no modelo de atendimento, que se tornou mais humanizado, com impacto sobre sua percepção sobre os serviços de saúde, sobre a consulta médica, sobre os médicos e sobre a imagem de si mesmas e, em menor medida, sobre as práticas de cuidado da saúde. Conclusões. O PMM trouxe ganhos no empoderamento individual das mulheres, com reflexos potencialmente positivos para os comportamentos em saúde.(AU)

Objective. To describe the representations of being a woman by users of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil, exploring the perspectives of gender and race, and the changes produced by PMM in terms of empowerment and health care. Methods. This is a descriptive, cross-sectional study. The field work was performed using semi-structured interviews, with application of an evocative word technique and focal groups in municipalities with Cuban physicians, with nominal selection of municipalities and intentional selection of participants. The size of the sample was defined in the field based on saturation. The data were analyzed by content and prototypical analyses. Results. Primary health care coverage was strengthened by the PMM, according to the four municipal health secretaries interviewed. Participants (103 in the evocative technique and 120 from focal groups) reported changes in the model of care, which became more humanized, with impact on their perception of health care services, medical consultations, and physicians, on the image they had of themselves and, to a lesser extent, on their health care practices. Conclusions. PMM produced individual empowerment gains for study participants, with potentially positive impacts on health care behaviors.(AU)

Objetivo. Describir las representaciones de la condición de ser mujer hechas por las usuarias del programa Mais Médicos, con una perspectiva de género y raza, y los cambios producidos por este programa en materia de empoderamiento y cuidado de la salud. Métodos. Se trata de un estudio de caso descriptivo y transversal. El trabajo de campo se realizó mediante entrevistas semiestructuradas, con aplicación de una técnica evocadora de asociación de palabras y grupos focales en municipios con presencia de médicos cubanos, con muestras de tipo nominal para la selección de los municipios y de tipo intencional para la selección de las participantes. El tamaño de las muestras se definió sobre el terreno con base en la técnica de la saturación teórica. Los datos se sometieron a análisis prototípico y de contenido. Resultados. Los aportes del programa fortalecieron la cobertura de la atención básica, según lo expresado por los cuatro gestores entrevistados. Las mujeres (103 de las entrevistadas con la técnica evocadora y 120 de los grupos focales) relataron cambios en los modelos de atención que hicieron que la atención se torne más humanizada y que incidieron en su percepción de los servicios de salud, las consultas médicas, los médicos, la imagen de sí mismas y, en menor grado, las prácticas de cuidado de la salud. Conclusiones. El programa Mais Médicos implicó adelantos en materia de empoderamiento individual de las mujeres, con repercusiones potencialmente favorables en los patrones de comportamiento relacionados con la salud.(AU)

Efeito do Programa Mais Médicos sobre internações sensíveis à atenção primária / Effect of the More Doctors Program on primary care sensitive conditions in Brazil / Efecto del Programa Más Médicos en las tasas de hospitalización por enfermedades que podrían tratarse en la atención primaria

O presente artigo teve como objetivo avaliar o efeito do Programa Mais Médicos (PMM) nas taxas de internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) por faixa etária no Brasil. Realizou-se um estudo longitudinal com abordagem em painel dinâmico. A unidade de análise foi o município, considerando os 5 570 municípios brasileiros no período de 2008 a 2016. Para avaliar o efeito do PMM, considerou-se a exposição do município ao programa. Identificaram-se os municípios em que pelo menos 50% dos médicos da atenção primária eram do PMM. Testes de robustez com exposições alternativas ao programa (30%, 40%, 60% e 70%) foram realizados. Um conjunto de variáveis de vulnerabilidade foi incluído como controle: número de médicos da APS e de enfermeiros/técnicos de enfermagem/auxiliares de enfermagem da Estratégia Saúde da Família por 10 000 habitantes; número de leitos hospitalares por 10 000 habitantes; índice de desenvolvimento municipal de educação e de renda e emprego; percentual da população com plano de saúde; e percentual de domicílios com rede de esgoto. Detectou-se um efeito consistente do PMM na redução das ICSAP. Esse resultado foi encontrado para todas as faixas etárias, apresentando maior efeito entre crianças (0 a 4 anos), com redução correspondente a 3,7% nas taxas de ICSAP. Em adultos (20 a 64 anos), a redução foi de 3,1%. Além disso, verificou-se que quanto maior a exposição do município ao PMM, maior o efeito na redução das ICSAP. Os municípios mais expostos ao PMM foram os municípios em maior condição de vulnerabilidade. Em conclusão, o PMM contribuiu para a melhoria da saúde da população, principalmente em áreas de alta vulnerabilidade.(AU)

The present article aimed at evaluating the effect of the More Doctors Program (PMM) on primary care sensitive conditions (PCSC) by age group in Brazil. A longitudinal study was performed using a dynamic panel data approach. Municipalities were considered as the unit of analysis; the 5 570 Brazilian municipalities existing in Brazil from 2008 to 2016 were analyzed. The effect of the PMM was evaluated according to the exposure of municipalities to the program. For that, the municipalities in which at least 50% of primary care physicians were linked to the PMM were identified. Robustness tests with alternative exposures to the program (30%, 40%, 60% and 70%) were performed. A set of vulnerability variables was included for control: number or primary care physicians, number of Family Health Strategy nurses/nursing technicians or assistants per 10 000 population; number of hospital beds per 10 000 population; municipal education development and income/employment indices; percentage of population with health insurance plans; and percentage of households with sewer lines. A consistent effect of the PMM on PCSC reduction was detected. This result was observed for all age groups, with greater impact on the 0 to 4 year-old group, in which a 3.7% reduction in PCSC rates was recorded. In adults (20 to 64 years), a 3.1% reduction was recorded. The results show that the higher the exposure to the PMM, the stronger the effect on PCSC reduction. Also, the municipalities with higher exposure to the PMM were the most vulnerable. In conclusion, the PMM contributed to improve the health of the population, especially in high vulnerability areas.(AU)

El objetivo de este artículo fue evaluar el efecto del Programa Más Médicos (PMM) en las tasas de hospitalización por enfermedades que podrían tratarse en la atención primaria por grupo etario en Brasil. Se realizó un estudio longitudinal con un método basado en una cohorte dinámica. Con el municipio como unidad de análisis, el estudio se extendió a los 5 570 municipios brasileños en el período 2008-2016. Para evaluar el efecto del PMM, se consideró la exposición de cada municipio al programa. Se identificaron los municipios donde al menos 50% de los médicos de atención primaria pertenecían al PMM. Se realizaron pruebas de robustez con diferentes grados de exposición al programa (30%, 40%, 60% y 70%). Se empleó como testigo un conjunto de variables de vulnerabilidad, a saber, el número de médicos de atención primaria de salud y de miembros del personal profesional, técnico y auxiliar de enfermería de la estrategia de salud de la familia por 10 000 habitantes; el número de camas hospitalarias por 10 000 habitantes; el índice de desarrollo municipal en materia de educación, ingresos y empleo; el porcentaje de la población con planes de atención de salud y el porcentaje de domicilios con red de alcantarillado. Se observó un marcado efecto del PMM en la reducción de la tasa de hospitalización por enfermedades que podrían tratarse en la atención primaria. Ese resultado se obtuvo en todos los grupos etarios, con un mayor efecto en los niños (de 0 a 4 años) cuyas tasas de hospitalización disminuyeron 3,7%. En adultos (de 20 a 64 años), la reducción fue de 3,1%. Además, se verificó que cuanto mayor era la exposición del municipio al PMM, más intenso era el efecto del programa en la reducción de dichas tasas. Los municipios más expuestos al PMM fueron los más vulnerables. En conclusión, el PMM contribuyó a mejorar la salud de la población, principalmente en las zonas con un alto índice de vulnerabilidade.(AU)

Addressing inequalities in medical workforce distribution: evidence from a quasi-experimental study in Brazil.

BACKGROUND: Brazil faces huge health inequality challenges since not all municipalities have access to primary care physicians. The More Doctors Programme (MDP), which started in 2013, was born out of this recognition, providing more than 18 000 doctors in the first few years. However, the programme faced a restructuring at the end of 2018. METHODS: We construct a panel municipality-level data between 2008 and 2017 for 5570 municipalities in Brazil. We employ a difference-in-differences empirical approach, combined with propensity score matching, to study the impacts of the programme on hospitalisations for ambulatory care sensitive conditions and its costs. We explore heterogeneous impacts by age of the patients, type of admissions, and municipalities that were given priority. FINDINGS: The MDP reduced ambulatory admissions by 2.9 per cent (p value <0.10) and the costs by 3.7 per cent (p value <0.01) over the mean. The reduction was driven by infectious gastroenteritis, bacterial pneumonias, asthma, kidney and urinary infections, and pelvic inflammatory disease. The results held on the subsample of municipalities targeted by the programme. By comparing the benefits of the programme from the reduction in the costs of ambulatory admissions to the total financial costs of the MDP, the impacts allowed the government to save at least BRL 27.88 (US$ 6.9 million) between 2014 and 2017. CONCLUSION: Addressing inequalities in the distribution of the medical workforce remains a global challenge. Our results inform the discussion on the current strategy adopted in Brazil to increase access to primary healthcare in underserved areas.

Programa Mais Médicos: como avaliar o impacto de uma abordagem inovadora para superação de iniquidades em recursos humanos

[RESUMO]. Apesar de decorridos 40 anos da divulgação dos princípios de Alma-Ata, ainda persistem desafios para a consolidação da atenção primária à saúde (APS) como eixo norteador dos sistemas de saúde ao redor do globo. Dentre os desafios ainda presentes, merecem destaque as questões associadas à iniquidade na distribuição de recursos humanos em saúde. A experiência do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil é um exemplo de proposta voltada para a abordagem dessa agenda inconclusa de Alma-Ata. Ao modificar aspectos centrais da formação, provimento e alocação de profissionais médicos, o PMM mostrou-se uma saída viável para minimizar os desafios de escassez de profissionais. As avaliações do PMM, embora incipientes, produziram evidências positivas quanto a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da APS no Brasil, um país de médio desenvolvimento econômico. Apesar disso, é premente a geração de evidências mais sólidas a respeito do impacto do PMM sobre indicadores de desempenho da APS. O debate apresentado ao longo deste trabalho discute a necessidade de se viabilizar estudos quase-experimentais capazes de mensurar o impacto do PMM junto à saúde da população. O artigo propõe, então, um conjunto de diretrizes que pode se configurar como um modelo aplicável para abordar desafios associados à escassez de profissionais em países de médio e baixo desenvolvimento econômico.

[ABSTRACT]. Despite the 40 years elapsed since the Alma-Ata principles were first launched, a series of challenges still persists for the consolidation of primary health care (PHC) as the backbone of health care systems around the world. Among these challenges, especially noteworthy are the issues associated with the inequality in the allocation of human resources. The experience of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil is an example of initiatives that tackle this inconclusive Alma-Ata agenda. By changing key aspects of physician training, provision, and allocation, PMM was shown to be a feasible alternative to minimize the challenge of physician shortage. Assessments of PMM, even though preliminary, have produced positive evidence showing increase in access and improvement of PHC quality in Brazil, a middle income country. Nevertheless, the generation of more robust evidence regarding the impact of PMM on PHC performance indicators is urgent. The discussion proposed in the present article emphasizes the need to prioritize quasi-experimental studies to measure the impact of PMM on population health. The article thus introduces a set of guidelines that may become a useful model to approach challenges associated with the shortage of health care professionals in low and middle income countries.

[RESUMEN]. A pesar de que han transcurrido 40 años desde la proclamación de los principios de Alma-Ata, aún persisten desafíos para la consolidación de la atención primaria de salud (APS) como columna vertebral de los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Entre estos desafíos, se destacan los problemas asociados con la desigualdad en la distribución de recursos humanos. La experiencia del Programa Más Médicos (PMM) en Brasil es un ejemplo de las iniciativas que abordan esta agenda inconclusa de Alma-Ata. Al cambiar aspectos clave de la capacitación, la provisión y la asignación de médicos, el PMM demostró ser una alternativa viable para minimizar el desafío de la escasez de profesionales. Las evaluaciones del PMM, aunque preliminares, han producido evidencias positivas que muestran un aumento en el acceso y mejora de la calidad de la APS en Brasil, un país de ingresos medios. Sin embargo, urge generar evidencia más sólida sobre el impacto del PMM en los indicadores de desempeño de la APS. La discusión propuesta en este trabajo enfatiza la necesidad de priorizar estudios cuasiexperimentales para medir el impacto del PMM en la salud de la población. El artículo propone un conjunto de directrices que pueden convertirse en un modelo útil para abordar los desafíos asociados con la escasez de profesionales de la salud en países de ingresos bajos y medios.

[More Doctors recruitment program: a new approach to overcome inequalities in human resourcesPrograma Más Médicos: cómo evaluar el impacto de un enfoque innovador para superar las inequidades en recursos humanos]. / Programa Mais Médicos: como avaliar o impacto de uma abordagem inovadora para superação de iniquidades em recursos humanos.

Despite the 40 years elapsed since the Alma-Ata principles were first launched, a series of challenges still persists for the consolidation of primary health care (PHC) as the backbone of health care systems around the world. Among these challenges, especially noteworthy are the issues associated with the inequality in the allocation of human resources. The experience of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil is an example of initiatives that tackle this inconclusive Alma-Ata agenda. By changing key aspects of physician training, provision, and allocation, PMM was shown to be a feasible alternative to minimize the challenge of physician shortage. Assessments of PMM, even though preliminary, have produced positive evidence showing increase in access and improvement of PHC quality in Brazil, a middle income country. Nevertheless, the generation of more robust evidence regarding the impact of PMM on PHC performance indicators is urgent. The discussion proposed in the present article emphasizes the need to prioritize quasi-experimental studies to measure the impact of PMM on population health. The article thus introduces a set of guidelines that may become a useful model to approach challenges associated with the shortage of health care professionals in low and middle income countries.

A pesar de que han transcurrido 40 años desde la proclamación de los principios de Alma-Ata, aún persisten desafíos para la consolidación de la atención primaria de salud (APS) como columna vertebral de los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Entre estos desafíos, se destacan los problemas asociados con la desigualdad en la distribución de recursos humanos. La experiencia del Programa Más Médicos (PMM) en Brasil es un ejemplo de las iniciativas que abordan esta agenda inconclusa de Alma-Ata. Al cambiar aspectos clave de la capacitación, la provisión y la asignación de médicos, el PMM demostró ser una alternativa viable para minimizar el desafío de la escasez de profesionales. Las evaluaciones del PMM, aunque preliminares, han producido evidencias positivas que muestran un aumento en el acceso y mejora de la calidad de la APS en Brasil, un país de ingresos medios. Sin embargo, urge generar evidencia más sólida sobre el impacto del PMM en los indicadores de desempeño de la APS. La discusión propuesta en este trabajo enfatiza la necesidad de priorizar estudios cuasiexperimentales para medir el impacto del PMM en la salud de la población. El artículo propone un conjunto de directrices que pueden convertirse en un modelo útil para abordar los desafíos asociados con la escasez de profesionales de la salud en países de ingresos bajos y medios.

Programa Mais Médicos: como avaliar o impacto de uma abordagem inovadora para superação de iniquidades em recursos humanos / More Doctors recruitment program: a new approach to overcome inequalities in human resources / Programa Más Médicos: cómo evaluar el impacto de un enfoque innovador para superar las inequidades en recursos humanos

RESUMO Apesar de decorridos 40 anos da divulgação dos princípios de Alma-Ata, ainda persistem desafios para a consolidação da atenção primária à saúde (APS) como eixo norteador dos sistemas de saúde ao redor do globo. Dentre os desafios ainda presentes, merecem destaque as questões associadas à iniquidade na distribuição de recursos humanos em saúde. A experiência do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil é um exemplo de proposta voltada para a abordagem dessa agenda inconclusa de Alma-Ata. Ao modificar aspectos centrais da formação, provimento e alocação de profissionais médicos, o PMM mostrou-se uma saída viável para minimizar os desafios de escassez de profissionais. As avaliações do PMM, embora incipientes, produziram evidências positivas quanto a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da APS no Brasil, um país de médio desenvolvimento econômico. Apesar disso, é premente a geração de evidências mais sólidas a respeito do impacto do PMM sobre indicadores de desempenho da APS. O debate apresentado ao longo deste trabalho discute a necessidade de se viabilizar estudos quase-experimentais capazes de mensurar o impacto do PMM junto à saúde da população. O artigo propõe, então, um conjunto de diretrizes que pode se configurar como um modelo aplicável para abordar desafios associados à escassez de profissionais em países de médio e baixo desenvolvimento econômico.

ABSTRACT Despite the 40 years elapsed since the Alma-Ata principles were first launched, a series of challenges still persists for the consolidation of primary health care (PHC) as the backbone of health care systems around the world. Among these challenges, especially noteworthy are the issues associated with the inequality in the allocation of human resources. The experience of the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM) in Brazil is an example of initiatives that tackle this inconclusive Alma-Ata agenda. By changing key aspects of physician training, provision, and allocation, PMM was shown to be a feasible alternative to minimize the challenge of physician shortage. Assessments of PMM, even though preliminary, have produced positive evidence showing increase in access and improvement of PHC quality in Brazil, a middle income country. Nevertheless, the generation of more robust evidence regarding the impact of PMM on PHC performance indicators is urgent. The discussion proposed in the present article emphasizes the need to prioritize quasi-experimental studies to measure the impact of PMM on population health. The article thus introduces a set of guidelines that may become a useful model to approach challenges associated with the shortage of health care professionals in low and middle income countries.

RESUMEN A pesar de que han transcurrido 40 años desde la proclamación de los principios de Alma-Ata, aún persisten desafíos para la consolidación de la atención primaria de salud (APS) como columna vertebral de los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Entre estos desafíos, se destacan los problemas asociados con la desigualdad en la distribución de recursos humanos. La experiencia del Programa Más Médicos (PMM) en Brasil es un ejemplo de las iniciativas que abordan esta agenda inconclusa de Alma-Ata. Al cambiar aspectos clave de la capacitación, la provisión y la asignación de médicos, el PMM demostró ser una alternativa viable para minimizar el desafío de la escasez de profesionales. Las evaluaciones del PMM, aunque preliminares, han producido evidencias positivas que muestran un aumento en el acceso y mejora de la calidad de la APS en Brasil, un país de ingresos medios. Sin embargo, urge generar evidencia más sólida sobre el impacto del PMM en los indicadores de desempeño de la APS. La discusión propuesta en este trabajo enfatiza la necesidad de priorizar estudios cuasiexperimentales para medir el impacto del PMM en la salud de la población. El artículo propone un conjunto de directrices que pueden convertirse en un modelo útil para abordar los desafíos asociados con la escasez de profesionales de la salud en países de ingresos bajos y medios.

Evaluación de la citotoxicidad de tres cementos selladores endodóncicos utilizados en cirugía periapical: estudio in vitro / Cytotoxicity assessment of three endodontic sealing cements used in periapical surgery. In vitro study

Introducción: Existen diversos materiales de retroobturación, pero poco se sabe de su toxicidad sobre fibroblastos gingivales. Objetivo: Evaluar la citotoxicidad de tres materiales de retroobturación sobre fibroblastos gingivales humanos y fibroblastos de la línea L929. Material y métodos: Los medios condicionados de los materiales de retroobturación EndoSequence® BC RRMTM (ERRM), trióxido mineral agregado MTA Angelus® blanco (MTA) y material de restauración intermedia (IRM®) se obtuvieron en fresco, al tiempo de fraguado, y después de 1, 24 y 72 horas del tiempo de fraguado. La morfología celular fue evaluada por microscopia de luz y la viabilidad celular fue evaluada a través de la actividad metabólica mitocondrial con 3-(4,5-dimetiltiazol-2-il)-2,5-difenil bromuro de tetrazolio (MTT). El análisis estadístico se realizó por ANOVA. Resultados: El material ERRM no mostró efectos citotóxicos sobre los fibroblastos. Sin embargo, el MTA y el IRM® mostraron citotoxicidad moderada y alta, respectivamente. Esto revela que el MTA y el IRM® no son completamente inocuos. Conclusión: Los materiales biocerámicos como el ERRM pueden ser considerados los materiales de retroobturación más biocompatibles.

Introduction: Presently there are many retrofilling materials in themarket, nevertheless, little is known about their toxicity on gingival fibroblasts. Objective: To assess cytotoxicity of three materials tohuman gingival fibroblasts and L929 mouse fibroblasts cell line. Material and methods: EndoSequence® BC RRMTM (ERRM; rootrepair material), white MTA Angelus® (MTA) and intermediaterestoration material (IRM®) conditioned media were obtained whenmaterials were freshly mixed, at setting time and after 1, 24 and72 hours of setting time. Cell morphology was assessed with lightmicroscopy and cell viability was assessed through mitochondrialmetabolic activity with 3-(4,5-dimethylthiazole-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide (MTT). Statistical analysis was conducted withANOVA. Results: We found that ERRM material did not exhibitcytotoxic effects on used fibroblast, nevertheless, MTA and IRM® respectively exhibited moderate and severe cytotoxicity, thusindicating the materials were not fully harmless. Conclusion: Bioceramic cements like ERRM could be considered the mostcompatible retrofilling-materials.

Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de equipos de APS los equipos de APS

[Introducción] La Atención Primaria de Salud (APS) es reconocida como componente clave de los Sistemas de Salud; este reconocimiento se sustenta en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la población. Así mismo, las experiencias acumuladas tanto en países desarrollados como en proceso de desarrollo han demostrado que la APS puede ser adaptada a los distintos contextos políticos, sociales y culturales. Por otra parte, los cambios demográfi cos, sociales y epidemiológicos producidos desde la celebración de la Conferencia de Alma Ata acarrean la necesidad de una revisión profunda de la estrategia de APS para que pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la población en el mundo. La propuesta de la OPS para la renovación de APS se inició a partir de la Resolución 1 CD44.R6 de septiembre de 2003, en la que se invita a los estados miembros a adoptar una serie de recomendaciones para fortalecer la APS. Además insta a la OPS a tener en cuenta los principios de la APS en las actividades de los programas de cooperación técnica, esencialmente los relacionados con los ODM; evaluar diferentes sistemas basados en la APS e identifi car y diseminar las mejores prácticas; concurrir en la capacitación de trabajadores de la salud para la APS; apoyar modelos de APS defi nidos a nivel local. En respuesta al mandato anterior, la OPS/OMS estableció en mayo 2004 el Grupo de Trabajo (GT) sobre APS para que hiciera sugerencias sobre las futuras orientaciones estratégicas y programáticas en APS; dicho proceso es liderado desde la ofi cina de la Directora Adjunta (AD) y coordinado por la unidad de Organización de Servicios, del área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud (THS/OS).