Safety and Tolerability of GalNAc3-Conjugated Antisense Drugs Compared to the Same-Sequence 2'-O-Methoxyethyl-Modified Antisense Drugs: Results from an Integrated Assessment of Phase 1 Clinical Trial Data.

The triantennary N-acetylgalactosamine (GalNAc3) cluster has demonstrated the utility of receptor-mediated uptake of ligand-conjugated antisense drugs targeting RNA expressed by hepatocytes. GalNAc3-conjugated 2'-O-methoxyethyl (2'MOE) modified antisense oligonucleotides (ASOs) have demonstrated a higher potency than the unconjugated form to support lower doses for an equivalent pharmacological effect. We utilized the Ionis integrated safety database to compare four GalNAc3-conjugated and four same-sequence unconjugated 2'MOE ASOs. This assessment evaluated data from eight randomized placebo-controlled dose-ranging phase 1 studies involving 195 healthy volunteers (79 GalNAc3 ASO, 24 placebo; 71 ASO, 21 placebo). No safety signals were identified by the incidence of abnormal threshold values in clinical laboratory tests for either ASO group. However, there was a significant increase in mean alanine transaminase levels compared with placebo in the upper dose range of the unconjugated 2'MOE ASO group. The mean percentage of subcutaneous injections leading to local cutaneous reaction was 30-fold lower in the GalNAc3-conjugated ASO group compared with the unconjugated ASO group (0.9% vs. 28.6%), with no incidence of flu-like reactions (0.0% vs. 0.7%). Three subjects (4.2%) in the unconjugated ASO group discontinued dosing. An improvement in the overall safety and tolerability profile of GalNAc3-conjugated 2'MOE ASOs is evident in this comparison of short-term clinical data in healthy volunteers.

Application of improved GalNAc conjugation in development of cost-effective siRNA therapies targeting cardiovascular diseases.

N-Acetylgalactosamine (GalNAc)-conjugated small interfering RNA (siRNA) therapies have received approval for treating both orphan and prevalent diseases. To improve in vivo efficacy and streamline the chemical synthesis process for efficient and cost-effective manufacturing, we conducted this study to identify better designs of GalNAc-siRNA conjugates for therapeutic development. Here, we present data on redesigned GalNAc-based ligands conjugated with siRNAs against angiopoietin-like 3 (ANGPTL3) and lipoprotein (a) (Lp(a)), two target molecules with the potential to address large unmet medical needs in atherosclerotic cardiovascular diseases. By attaching a novel pyran-derived scaffold to serial monovalent GalNAc units before solid-phase oligonucleotide synthesis, we achieved increased GalNAc-siRNA production efficiency with fewer synthesis steps compared to the standard triantennary GalNAc construct L96. The improved GalNAc-siRNA conjugates demonstrated equivalent or superior in vivo efficacy compared to triantennary GalNAc-conjugated siRNAs.

Assessment of changes in Streptococcus pyogenes levels using N-acetylgalactosamine-6-sulfatase marker and pharyngeal airway space with appliance therapy in mouth breathers - An ELISA-based study.

Background: The frequency of adenotonsillar hypertrophy in mouth-breathing children when compared to the average found in the general population is considered to be higher. Mouth breathing is considered as one of the causative factors for tonsillitis in children. Through continuous irritation on tonsillar wall, tonsils swell up and inflammation develops. Purpose: The purpose of the study is to evaluate Streptococcus pyogenes count using colony-forming units (CFUs) and N-acetylgalactosamine-6-sulfatase side chain marker on ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) in mouth breathers and to establish its correlation with pharyngeal airway space pre- and post-oral screen appliance therapy. Materials and Methods: A total number of 24 (n) mouth breathers aged between 5 and 12 years were included in the study and given oral screen appliance therapy. The subjects were evaluated for the various parameters before the delivery of a habit-breaking appliance and then reevaluated for the same parameters (presence of S. pyogenes and its counts, size of tonsils, and pharyngeal airway space dimensions) after 6 months of appliance usage. Results: A statistically significant difference was seen in levels of S. pyogenes using ELISA and CFUs. Furthermore, statistically significant difference was observed in Friedman tonsil scoring and pharyngeal airway space and pre- and post-oral screen appliance therapy. Conclusion: Oral screen appliance therapy reduced the frequency of occurrence of tonsillitis in mouth breathers by decreasing the counts of S. pyogenes bacteria. Upper and lower pharyngeal airway space dimensions were increased after 6 months of appliance therapy in mouth breathers.

Preclinical Toxicological Assessment of A Novel siRNA, SLN360, Targeting Elevated Lipoprotein (a) in Cardiovascular Disease.

SLN360 is a liver-targeted N-acetyl galactosamine (GalNAc)-conjugated small interfering RNA (siRNA) with a promising profile for addressing lipoprotein (a)-related cardiovascular risk. Here, we describe the findings from key preclinical safety studies. In vitro, SLN360 specifically reduced LPA expression in primary human hepatocytes with no relevant off-target effects. In rats, 10 mg/kg subcutaneous SLN360 was distributed specifically to the liver and kidney (peak 126 or 246 mg/g tissue at 6 h, respectively), with <1% of peak liver levels observed in all other tested organs. In vitro, no genotoxicity and no effect on human Ether-a-go-go Related Gene currents or proinflammatory cytokine production was observed, whereas in vivo, no SLN360-specific antibodies were detected in rabbit serum. In rat and nonhuman primate 29-day toxicology studies, SLN360 was well tolerated at all doses. In both species, known GalNAc-conjugated siRNA-induced microscopic changes were observed in the kidney and liver, with small increases in alanine aminotransferase and alkaline phosphatase observed in the high dose rats. Findings were in line with previously described siRNA-GalNAc platform-related effects and all observations were reversible and considered nonadverse. In cynomolgus monkeys, liver LPA messenger RNA and serum lipoprotein (a) were significantly reduced at day 30 and after an 8-week recovery period. No dose-related changes in safety assessment endpoints were noted. No SLN360-induced cytokine production, complement activation, or micronucleus formation was observed in vivo. The toxicological profile of SLN360 presented here is restricted to known GalNAc siRNA effects and no other toxicity associated with SLN360 has been noted. The preclinical profile of SLN360 confirmed suitability for entry into clinical studies.

Cost savings with hemin versus givosiran for the treatment of patients with acute intermittent porphyria (AIP).

OBJECTIVE: Since 1983, hemin has been FDA-approved for acute intermittent porphyria (AIP) attacks. In 2019, FDA approved givosiran for the treatment of adults with acute hepatic porphyria. The objective of this research was to estimate and compare the total cost of AIP-related healthcare for patients treated with hemin or givosiran. METHODS: A microsimulation cost model was developed to estimate the annual economic impact of hemin versus givosiran treatment for patients with AIP from the U.S. healthcare payer perspective. Hemin treatment costs were calculated from the Hemin Shipment Data in which patients were defined as receiving acute attack treatment or prophylaxis treatment based on shipment patterns. Three separate hemin subpopulations were considered: one attack per year, multiple attacks per year, and hemin prophylaxis. Treatment costs for givosiran (with hemin for acute attacks) were simulated based on Phase III trial efficacy results applied to individual treatment histories in the Hemin Shipment Data. Other healthcare utilization was also considered. Outcomes were annualized and expenditures inflated to 2019. RESULTS: For all patients with AIP, the average annual total cost of care with hemin was 78% lower (difference = $482,113; 95% CI=$373,638-$594,778) than the average annual total cost of care with givosiran. Average annual total cost of care with hemin was between 46% and 92% lower than givosiran for the three hemin subpopulations: one attack per year (difference = $545,219; 95% CI=$436,584-$657,239), multiple attacks per year (difference = $459,366; 95% CI=$350,291-$574,403), and hemin prophylaxis (difference = $311,950; 95% CI=$191,898-$435,893). Cost savings with hemin were robust to one-way and probabilistic sensitivity as well as scenario analyses. CONCLUSIONS: Hemin is expected to provide cost savings compared to givosiran for all AIP patients and subpopulations. Lower annual total costs of care with hemin range from $311,950 to $545,219 less depending on whether the patient uses hemin prophylactically or for acute treatment attacks.

Integrated Assessment of the Clinical Performance of GalNAc3-Conjugated 2'-O-Methoxyethyl Chimeric Antisense Oligonucleotides: I. Human Volunteer Experience.

Advances in medicinal chemistry have produced new chemical classes of antisense oligonucleotides (ASOs) with enhanced therapeutic properties. Conjugation of the triantennary N-acetylgalactosamine (GalNAc3) moiety to the extensively characterized phosphorothioate (PS)-modified 2'-O-methoxyethyl (2'MOE) ASO exemplifies such an advance. This structure-activity optimized moiety effects receptor-mediated uptake of the ASO prodrug through the asialoglycoprotein receptor 1 to support selective targeting of RNAs expressed by hepatocytes. In this study we report the integrated assessment of data available from randomized placebo-controlled dose-ranging studies of this chemical class of ASOs administered systemically to healthy human volunteers. First, we compare the pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles of a subset of the GalNAc3-conjugated PS-modified 2'MOE ASOs to the parent PS-modified 2'MOE ASOs for which plasma analytes are available. We then evaluate the safety profile of the full set of GalNAc3-conjugated PS-modified 2'MOE ASO conjugates by the incidence of signals in standardized laboratory tests and by the mean laboratory test results as a function of dose level over time. With hepatocyte targeted delivery, the ED50 for the GalNAc3-conjugated PS-modified 2'MOE ASO subset ranges from 4 to 10 mg/week, up to 30-fold more potent than the parent PS-modified 2'MOE ASO. No GalNAc3-conjugated PS-modified 2'MOE ASO class effects were identified from the assessment of the integrated laboratory test data across all doses tested with either single or multidose regimens. The increase in potency supports an increase in the safety margin for this new chemical class of ASOs now under broad investigation in the clinic. Although the total exposure is limited in the initial phase 1 trials, ongoing and future investigations in patient populations will support evaluation of the effects of long-term exposure.

Eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A / Efficacy and safety of elosulfase alfa in the treatment of patients diagnosed with mucopolysaccharidosis IV A

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación de la eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A. La mucopolisacaridosis (MPS) tipo IVA es una enfermedad del depósito lisosomal hereditaria causada por la ausencia de la enzima N-acetylgalactosamine-6-sulfatase (GALNS), resultando en una deficiente degradación de los glicosaminoglicanos (GAGs), los cuales se acumulan en las células de varios tejidos y órganos, causando daño tisular progresivo. Esta enfermedad es progresiva y afecta a varios órganos. Los pacientes sufren de enfermedad respiratoria, anormalidades de las articulaciones y esqueléticas, perdida de la audición, opacificación de la córnea y enfermedad de las válvulas cardíacas. También sufren dolor, fatiga, pérdida progresiva de la resistencia y aumento de la dependencia de sillas de ruedas. La causa de muerte principalmente es la insuficiencia respiratoria. Elosulfasa alfa fue comparado con placebo en pacientes con MPS IV A en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III (MOR-004) en términos de la distancia caminada en 6 minutos (6MWT) a las 24 semanas. El análisis primario del estudio MOR-004 encontró una diferencia en la 6MWT entre elosulfasa alfa (2 mg/kg/semana) y placebo de 22.5 metros promedio en la semana 24 a favor de elosulfasa alfa (IC 95 % 4.0­40.9 metros, p=0.017). Sin embargo, no se halló ninguna diferencia en los desenlaces clínicos relevantes como la función pulmonar, la función cardiaca, la visión, audición, anormalidades óseas y calidad de vida. Estos desenlaces reflejan el progreso de la enfermedad y son determinantes de la morbimortalidad de la enfermedad. El estudio de extensión MOR-005 fue un estudio a mayor plazo (120 semanas) en el que los pacientes recibieron de forma abierta elosulfasa alfa. Este estudio fue incluido en la evaluación debido a su mayor duración, considerando que evaluaría desenlaces clínicos importantes que no pudieron ser captados en el estudio MOR-004 de menor duración. Sin embargo, los autores del estudio de extensión no describieron resultados en ninguno de estos desenlaces, limitándose sólo a presentar los resultados en el 6MWT y en la función respiratoria. Hasta las 120 semanas los resultados sugirieron que las diferencias en el 6MWT con el tratamiento eran sostenidas. En la población de intención a tratar (ITT), los pacientes tratados por 120 semanas con elosulfasa alfa 2 mg/kg/semana, la mediana del cambio en el 6MWT respecto al basal fue 30.7 + - 10.2 metros a las 72 semanas y 32.0  11.3 metros a las 120 semanas. Por otro lado, no se observaron cambios significativos respecto a los valores basales, en la capacidad vital forzada. Así, en el único estudio disponible de mayor duración se observó una consistencia en la mejora del 6MWT, el cual es considerado un desenlace subrogado pero que su capacidad predictiva respecto a variables clave como la prolongación de la vida y mejora de su calidad aún permanece incierta. Con todo ello, con la información disponible a la fecha no se puede estimar el impacto de elosulfasa alfa en términos de morbilidad y calidad de vida comparada con cuidado estándar o placebo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible. CONCLUSIONES: La eficacia clínica de elosulfasa alfa en pacientes con MPS IV A ha sido evaluado en un solo ECA de fase III, doble ciego y comparado con placebo (MOR-004). El desenlace principal fue la distancia caminada en 6 minutos (6MWT) después de 24 semanas de tratamiento con elosulfasa alfa. La función pulmonar, cardiaca, la visión, audición y calidad de vida se midieron de manera exploratoria. El estudio pivotal MOR-004 mostró que elosulfasa alfa es superior a placebo en una prueba de resistencia, 6MWT. Sin embargo, existe incertidumbre sobre la relevancia clínica de la mejoría del 6MWT puesto que no se cuenta con evidencia empírica de su capacidad predictiva respecto a desenlaces clínicos de alta relevancia desde la perspectiva del paciente (como es sobrevida, calidad de vida, función respiratoria, función cardiaca, entre otras). El estudio abierto de extensión, sugirió que el beneficio en el 6MWT permanecía observándose con elosulfasa alta hasta la semana 72; para después declinar hasta valores semejantes a los basales en el estudio MOR-005. Sin embargo, debido al carácter abierto del estudio MOR-005, los resultados deben interpretarse con cautela debido a un posible efecto placebo. No se ha encontrado evidencia de alguna mejoría en desenlaces clínicos relevantes incluyendo la reducción del dolor, fatiga, progresión de la enfermedad, o la necesidad de intervenciones quirúrgicas; así como tampoco en desenlaces determinantes de la sobrevida del paciente, como la función pulmonar y cardiaca, ni tampoco en la calidad de vida del paciente. Las recomendaciones a favor del uso de elosulfasa alfa que emitieron dos ETS consultadas (NICE y CADTH) estuvieron condicionadas a un descuento confidencial del precio del medicamento. Ambas evaluaciones coincidieron en señalar que existen aún incertidumbres respecto a la significancia clínica de los desenlaces subrogados evaluados en los ensayos con elosulfasa alfa en MPS IVA, y que se requería mayor investigación para entender el impacto que el medicamento tiene en los desenlaces identificados como importantes en los pacientes. Dado que el balance neto riesgo-beneficio de este medicamento no es claro, quedando más bien una preocupación razonable que este balance no sea favorable para el paciente, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de elosulfasa alfa en pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A.

Eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A / Efficacy and safety of elosulfase alfa in the treatment of patients diagnosed with mucopolysaccharidosis IV A

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación de la eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A. La mucopolisacaridosis (MPS) tipo IVA es una enfermedad del depósito lisosomal hereditaria causada por la ausencia de la enzima Nacetylgalactosamine-6-sulfatase (GALNS), resultando en una deficiente degradación de los glicosaminoglicanos (GAGs), los cuales se acumulan en las células de varios tejidos y órganos, causando daño tisular progresivo. Esta enfermedad es progresiva y afecta a varios órganos. Los pacientes sufren de enfermedad respiratoria, anormalidades de las articulaciones y esqueléticas, perdida de la audición, opacificación de la córnea y enfermedad de las válvulas cardíacas. También sufren dolor, fatiga, pérdida progresiva de la resistencia y aumento de la dependencia de sillas de ruedas. La causa de muerte principalmente es la insuficiencia respiratoria. CNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Elosulfasa Alfa: Elosulfasa alfa (Vimizim, BioMarin) es una forma recombinante de la enzima Nacetylgalactosamine-6-sulfatase. El objetivo de su administración es el reemplazo de la enzima faltante en casos de MPS tipo IV A. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de elosulfasa alfa en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IV A. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: El estudio de extensión MOR-005 fue un estudio a mayor plazo (120 semanas) en el que los pacientes recibieron de forma abierta elosulfasa alfa. Este estudio fue incluido en la evaluación debido a su mayor duración, considerando que evaluaría desenlaces clínicos importantes que no pudieron ser captados en el estudio MOR-004 de menor duración. Sin embargo, los autores del estudio de extensión no describieron resultados en ninguno de estos desenlaces, limitándose sólo a presentar los resultados en el 6MWT y en la función respiratoria. Hasta las 120 semanas los resultados sugirieron que las diferencias en el 6MWT con el tratamiento eran sostenidas. En la población de intención a tratar (ITT), los pacientes tratados por 120 semanas con elosulfasa alfa 2 mg/kg/semana, la mediana del cambio en el 6MWT respecto al basal fue 30.7 ± 10.2 metros a las 72 semanas y 32.0 ± 11.3 metros a las 120 semanas. Por otro lado, no se observaron cambios significativos respecto a los valores basales, en la capacidad vital forzada. Así, en el único estudio disponible de mayor duración se observó una consistencia en la mejora del 6MWT, el cual es considerado un desenlace subrogado pero que su capacidad predictiva respecto a variables clave como la prolongación de la vida y mejora de su calidad aún permanece incierta. Con todo ello, con la información disponible a la fecha no se puede estimar el impacto de elosulfasa alfa en términos de morbilidad y calidad de vida comparada con cuidado estándar o placebo. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) consultadas de NICE y CADTH han hecho una recomendación a favor del uso de elosulfasa alfa, pero están condicionadas a importantes descuentos y acuerdos confidenciales en el precio de adquisición del medicamento con la industria fabricante de elosulfasa alfa. Ambas ETS coincidieron en señalar que la evidencia se resumía a un efecto estadísticamente significativo en la prueba de la caminata de 6 minutos a favor de elosulfasa alfa respecto al placebo, pero consideraron que se trata de un desenlace subrogado y que carece de información que lo correlacione de manera objetiva con desenlaces clínicos relevantes incluyendo la reducción del dolor, fatiga, progresión de la enfermedad, o la necesidad de intervenciones quirúrgicas; así como tampoco en desenlaces determinantes de la sobrevida del paciente, como la función pulmonar y cardiaca, ni tampoco en la calidad de vida del paciente. Por otro lado, los evaluadores de dichas ETS tuvieron acceso a información brindada por el fabricante que no está incluida en las publicaciones y que no fueron reveladas en sus ETS aduciendo que eran confidenciales o el fabricante había solicitado que se ocultaran. Así, las recomendaciones a favor del uso de elosulfasa alfa que las ETS emitieron se basaron en importantes descuentos al precio del medicamento acordados de manera confidencial, con ocultamiento de la información a la que tuvieron acceso, haciendo difícil la evaluación de toda la evidencia disponible. Respecto al perfil de seguridad de elosulfasa alfa comparado con placebo, se observó un incremento importante en el número de pacientes afectados con eventos adversos (EA) serios. Así, en el primer ensayo MOR-004, el 3.4 % de los pacientes del grupo placebo sufrieron un EA serios, comparado con el 15 % en los pacientes del grupo de elosulfasa alfa 2 mg/Kg/semana. Asimismo, se observó que elosulfasa alfa se asoció con descontinuación o interrupción de la infusión y con requerimiento de tratamiento médico (13 pacientes para elosulfasa alfa, 22.4 %, y ningún paciente de placebo). El estudio de mayor duración MOR005, se observó que el número de pacientes con EA serios se incrementó aún más, hasta alrededor del 40 % y 16 pacientes (9.2 %) descontinuaron el tratamiento con elosulfasa alfa. En el balance riesgo beneficio del uso de elosulfasa alfa en la MPS IV A, los eventos adversos relacionados al tratamiento parecen superar a los de beneficios, siendo que estos últimos permanecen inciertos. Esto es porque, elosulfasa alfa, a pesar de mostrar aumentar el 6MWT respecto a placebo, debido a la naturaleza subrogada de esta variable, aún se desconoce en mayor medida su efecto en desenlaces clínicos relevantes y determinantes de la progresión y mortalidad de la enfermedad. Asimismo, en el estudio de menor duración como en su extensión, se observó que los pacientes que usaron elosulfasa alfa sufrieron considerablemente más efectos adversos serios. Considerando que los efectos adversos serios se refieren a eventos que ponen en riesgo la vida del paciente o requieren hospitalización o producen incapacidad o daño permanente, una diferencia en estos eventos adversos de 3 % versus 40 % en el grupo placebo y elosulfasa alfa respectivamente, advierte un importante riesgo de daño asociado al uso de elosulfasa alfa. CONCLUSIONES: Dado que el balance neto riesgo-beneficio de este medicamento no es claro. quedando más bien una preocupación razonable que este balance no sea favorable para el paciente, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de elosulfasa alfa en pacientes con diagnóstico de mucopolisacaridosis IVA.