Drug-induced liver injury as assessed by the updated Roussel Uclaf Causality Assessment Method following mild COVID-19 in a patient under anastrozole therapy-A case report.

BACKGROUND: Anastrozole is a selective aromatase inhibitor used for the treatment of postmenopausal hormone-sensitive breast cancer. The major side effects include osteoporosis, hypercholesterolemia, and musculoskeletal events, such as arthralgia and myalgia. Other adverse events are rare, including symptoms of acne, masculinization, and drug-induced liver injury, with the latter reported in a few cases only. CASE: Here, we report on a patient under anastrozole therapy who developed drug-induced liver injury as assessed by the updated Roussel Uclaf Causality Assessment Method 5 weeks after a mild SARS-CoV-2 infection, which is, to the best of our knowledge, the first report of its kind involving anastrozole. Discontinuation of anastrozole resulted in a marked improvement of the alanine aminotransaminase, and aspartate aminotransaminase as well as normalized lactate dehydrogenase serum levels already seen after 26 days. Surprisingly, however, the cholestatic serum markers gamma-glutamyl transpeptidase and alkaline phosphatase showed a further rise, and took another 4 weeks to drop significantly. CONCLUSION: The presentation of this case is meant to alert physicians to a potential drug-induced liver injury following mild SARS-CoV-2 infection in patients under anastrozole medication.

Eficacia y seguridad de fulvestrant en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano / Efficacy and safety of fulvestrant in postmenopausal women with metastatic breast cancer, hr positive, her2 negative, without visceral crisis, with intolerance or progression during endocrine therapy with anastrozole and exemestane

ANTECEDENTES: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia), en comparación con la quimioterapia, en el tratamiento de pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico (CMM), receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés) negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión a anastrozol y exemestano. SPECTOS GENERALES Los aspectos generales del cáncer de mama se han descrito previamente en los Dictámenes Preliminares N.° 022-DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021a), N° 008- DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021b) y N° 050-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). Brevemente, el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo (Institute for Health Metrics and Evaluation 2021). En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres, y cerca de 1,840 muertes debido a esta condición clínica (Institute for Health Metrics and Evaluation 2021). El cáncer de mama con RH positivo es el tipo más común de cáncer de mama, y representa el 75 % de todos los cánceres de mama (Pritchard 2021). El tratamiento de elección del cáncer de mama con RH positivo es la terapia endocrina (Pritchard 2021; National Cancer Institute 2021). Específicamente, en las mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, la terapia endocrina de primera línea más utilizada son los IA, como el agente no esteroideo anastrozol y el agente esteroideo exemestano (National Cancer Institute 2021). Muchos de estos pacientes eventualmente presentan intolerancia o enfermedad progresiva durante la terapia endocrina con IA. En este contexto, las opciones de tratamiento son limitadas, e incluyen el uso de la quimioterapia (National Cancer Institute 2021; Ma and Sparano 2021). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: FULVESTRANT: La información detallada sobre esta tecnología sanitaria se encuentra disponible en los Dictámenes Preliminares N.° 022-DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021a) y N.° 050- SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). El fulvestrant es un antagonista competitivo del receptor del estrógeno que bloquea las acciones tróficas de los estrógenos sin poseer actividad agonista parcial (de tipo estrógeno). El mecanismo de acción está asociado con la regulación a la baja de los niveles de la proteína del receptor de estrógeno (U.S. Food and Drug Administration 2021; European Medicines Agency 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con la quimioterapia en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorpornáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.qov/)e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia: Cardoso et al., 2020. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5) (Cardoso et al. 2020). National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines: Breast Cancer. Version 8.2021 - September 13, 2021 (NCCN 2021). Moy et al., 2021. Chemotherapy and Targeted Therapy for Patients With Human Epidermal Growth Factor Receptor 2­Negative Metastatic Breast Cancer That is Either Endocrine-Pretreated or Hormone Receptor­Negative: ASCO Guideline Update (Moy et al. 2021). El siguiente documento se excluyó por tratarse de un consenso de expertos. Pritchard et al., 2013. Endocrine therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive her2-negative advanced breast cancer after progression or recurrence on nonsteroidal aromatase inhibitor therapy: A Canadian consensus statement (Pritchard et al. 2013). CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant (monoterapia) en comparación con la quimioterapia en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano. La búsqueda de literatura permitió identificar tres GPC realizadas por la ESMO, la NCCN y la ASCO. En cuanto a las GPC identificadas, hubo discordancia entre las recomendaciones elaboradas para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con progresión durante la terapia endocrina. La NCCN recomienda el uso de la terapia endocrina, incluido fulvestrant, en el subgrupo de pacientes sin resistencia a la terapia endocrina, y la quimioterapia en el subgrupo con resistencia a la terapia endocrina. La ESMO recomienda el uso de la terapia endocrina, incluido fulvestrant, en la población objetivo, y no elabora recomendaciones sobre la quimioterapia. La ASCO recomienda el uso de la terapia endocrina con o sin terapia dirigida y la quimioterapia de un solo agente, sin preferencias entre una u otra. Sobre la evidencia utilizada para realizar las recomendaciones, la ESMO no citó evidencia alguna, mientras que la NCCN y la ASCO citaron evidencia que no respondía a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen. En el momento actual no hay evidencia que compare la terapia endocrina con fulvestrant (monoterapia) versus la quimioterapia en mujeres posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina. En ese sentido, existe incertidumbre sobre el beneficio adicional del uso de fulvestrant sobre la quimioterapia en la población objetivo. La quimioterapia de agente único es una opción de tratamiento recomendada por la guía de la ASCO para la población objetivo de la presente evaluación. En EsSalud, hay varias opciones de quimioterapia disponibles en la Petitorio Farmacológico y existe una amplia experiencia en el uso de la quimioterapia en el tratamiento del CMM. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en pacientes posmenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, con intolerancia o progresión durante la terapia endocrina con anastrozol y exemestano.

Assessment and management of bone health in women with early breast cancer receiving endocrine treatment in the DATA study.

The phase III DATA study investigates the efficacy of adjuvant anastrozole (6 vs. 3 year) in postmenopausal women with breast cancer previously treated with 2-3 years of tamoxifen. This planned side-study assessed patterns of care regarding detection and treatment of osteopenia/osteoporosis, and trends in bone mineral density (BMD) during and after therapy. We registered all BMD measurements and bisphosphonate-use. Time to osteopenia/osteoporosis was analysed by Kaplan Meier methodology. For the trend in T-scores we used linear mixed models with random patients effects. Of 1860 eligible DATA patients, 910 (48.9%) had a baseline BMD measurement. Among patients with a normal baseline BMD (n = 417), osteopenia was observed in 53.5% and 55.4% in the 6- and 3-year group respectively (p = 0.18), during follow-up. Only two patients (3-year group) developed osteoporosis. Of the patients with osteopenia at baseline (n = 408), 24.4% and 20.4% developed osteoporosis respectively (p = 0.89). Three years after randomisation 18.3% and 18.2% used bisphosphonates in the 6- and 3-year groups respectively and 6 years after randomisation this was 23.7% and 20.9% respectively (p = 0.90) of which the majority used oral bisphosphonates. The yearly mean BMD-change during anastrozole in the lumbar spine showed a T-score decline of 0.075. After bisphosphonate addition the decline became less prominent (0.047 (p < 0.001)) and after anastrozole cessation, while continuing bisphosphonates, the mean BMD yearly increased (0.047 (p < 0.001)). In conclusion, extended anastrozole therapy was not associated with a higher incidence of osteoporosis. Anastrozole-use was associated with a BMD decrease; however, the decline was modest and partially reversible after anastrozole cessation.

Are aromatase inhibitors associated with higher myocardial infarction risk in breast cancer patients? A Medicare population-based study.

BACKGROUND: Theoretically, the estrogen deprivation induced by aromatase inhibitors (AIs) might cause ischemic heart disease, but empiric studies have shown mixed results. We aimed to compare AIs and tamoxifen with regard to cardiovascular events among older breast cancer patients outside of clinical trials. We hypothesized that AIs increase the risk of myocardial infarction. METHODS: We identified women age ≥67 years diagnosed with breast cancer from June 30, 2006 to June 1, 2008 in the surveillance, epidemiology, and end results (SEER)-Medicare database, treated with either tamoxifen or an AI, and followed through December 31, 2012. To compare myocardial infarction (MI) risk for the treatment groups of AIs vs tamoxifen, we developed and assigned stabilized probability of treatment weights and used the Fine and Gray model for time to MI with death not related to MI as a competing risk. RESULTS: Of the cohort of 5648 women, 4690 were treated with AIs and 958 with tamoxifen; a total of 251 patients developed MI, and 22 patients died of MI during the study period while 476 died of other causes. The hazard for MI was not significantly different between AI vs tamoxifen groups (HR = 1.01, 95% CI 0.72-1.42), after adjusting for the following known MI risk factors at the start of adjuvant therapy: diabetes, ischemic heart disease, congestive heart failure, MI, and peripheral vascular disease. CONCLUSIONS: In this SEER-Medicare-based population study, there were no significant differences in the risk of MI between AI and tamoxifen users after adjustment for known risk factors.