Assessment of the treatment effectiveness of men with mild and medium degree of erectile dysfunction.

OBJECTIVE: . Aim: To assess the effectiveness of monotherapy and complex treatment of patients with erectile dysfunction depending on its severity. PATIENTS AND METHODS: Materials and Methods: Men with moderate and mild erectile dysfunction took part in the study, who, in turn, were divided into groups, depending on the treatment, with the evaluation of the results of the International Index of Erectile Function (MIEF-15), the state of cavernous hemodynamics and the function of the vascular endothelium before and after treatment. RESULTS: Results: In patients with an average degree of severity, who received complex treatment including a course of low-energy shock wave therapy, against the background of taking sildenafil and L-arginine, the best results were obtained in the quality of erection and increased cavernous blood flow, which positively affected satisfaction with sexual intercourse and overall satisfaction. It has also been proven that the function of the endothelium was improved in patients receiving L-arginine, due to which there was a probable decrease in endothelin-1. A probable improvement of erectile function was obtained in the group of patients with a mild degree who received L-arginine, and there was no statistical difference from the indicators in the group who received sildenafil, which was confirmed by the data of dopplerography. CONCLUSION: Conclusions: Patients with an average degree of erectile dysfunction require comprehensive treatment. The use of L-arginine can be an alternative to phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of mild erectile dysfunction.

A modeling and simulation-based assessment of the impact of confounding factors on the readout of a sildenafil survival trial in pulmonary arterial hypertension.

Sildenafil (REVATIO®) was approved for the treatment of adult Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) in the US and the EU. A pediatric study has been performed and sildenafil was approved in the EU for pediatric PAH. The long-term extension of this study revealed good survival but also an increased mortality with the high dose of sildenafil compared to lower doses. As a consequence, FDA required Pfizer to evaluate REVATIO®'s effect on the risk of death in adults with PAH. Following FDA's rationale a survival model was developed to characterize the exposure-mortality relationship and assess its potential impact on an ongoing survival trial in adults in the context of confounding factors. Clinical trial simulations were performed to assess the design of the survival trial in adults (AFFILIATE, NCT02060487), expected to last approximately 8 years according to both assumptions: absence or presence of an exposure-mortality relationship and to quantify the impact of confounding factors on its readout. Simulations showed that the trial would be robust in most conditions. But its interpretation will depend on the number of confounding factors such as additional treatments attempting to control disease progression.Clinical trial identifier NCT00159913 for STARTS-1, NCT00159874 for STARTS-2.

Eficacia y seguridad de bosentán para el tratamiento de pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar con fracaso o intolerancia a sildenafilo / Efficacy and safety of bosentan for the treatment of adult patients with pulmonary arterial hypertension with failure or intolerance to sildenafil

INTRODUCCIÓN: Se realiza esta evaluación a solicitud del médico cardiólogo Dr. Marcos Lorenzo Pariona Javier del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ­ HNERM para la modificación, en Petitorio Farmacológico de EsSalud, de la indicación del producto farmacéutico bosentán sustentado en la clasificación actual de la hipertensión pulmonar, en donde la HAP se considera como "Grupo 1". La hipertensión pulmonar es una condición que agrupa un diverso grupo de enfermedades con fisiopatología y presentación clínica similar, definida por un valor de presión arterial pulmonar medio ≥25 mmHg en reposo evaluado durante un cateterismo cardíaco derecho. Lo característico de la enfermedad es el progresivo incremento de la resistencia vascular pulmonar, llegando a ser fatal. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un subtipo raro de hipertensión pulmonar. A nivel mundial, en los años 2007- 2010, se estimó una prevalencia aproximada de 5 a 52 personas por cada millón de habitantes, con una incidencia entre 5 a 10 casos por millón de personas al año para la forma idiopática de la enfermedad. En el Perú, no se cuenta con estudios epidemiológicos que permitan establecer la prevalencia o incidencia de la HAP. La HAP se presenta en el 5 -10 % de pacientes con enfermedades cardiacas congénitas, cerca al 10 % de pacientes con esclerosis sistémica y cerca al 1 % de los pacientes con virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). La edad promedio de diagnóstico oscila entre los 50 ­ 65 años según estudios recientes, siendo más común en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Bosentán (Tracleer®, Actelion Pharmaceutics) es un producto farmacéutico que actúa como antagonista de receptores de endotelina (ERA, por sus siglas en inglés). Bosentán un antagonista especifico y competitivo para receptor de endotelina tipo ET A y ET B, teniendo una mayor afinidad para el primero en mención. (EMA 2015, FDA 2001). METODOLOGÍA: Se incluyeron documentos en inglés o español disponibles en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, Scopus y Embase. La búsqueda sistematizada se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a las preguntas PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (ECA). En caso la evidencia encontrada fuera escasa, se ampliaría la búsqueda a estudios observacionales. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en las siguientes plataformas: Base Regional de Informes en Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) para la búsqueda de ETS realizadas en países de la región latinoamericana; y en The National lnstitute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y Scottish Medicines Consortium (SMC) para ETS de esas regiones. Finalmente, se llevó a cabo una búsqueda manual en el Registro de ensayos clínicos del NIH (ClinicalTrials) y PROSPERO (Centre for Reviews and Dissemination-CRD) para la búsqueda de ECA en desarrollo, así como la búsqueda de guías de práctica clínica y consensos de expertos en sitios web de grupos dedicados a la investigación en el área de estudio de la tecnología de interés en el dictamen, incluyendo los sitios web de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Sociedad Europea de Respiratorio (ERS), Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y Asociación Americana del Corazón (AHA). Se realizó una búsqueda de evidencia científica en bases de datos bibliográficas y otros, acerca de uso de bosentán en pacientes con HAP en clase funcional II, III, IV que hayan fracasado o presentaran intolerancia a la terapia con sildenafilo. RESULTADOS: Luego de una búsqueda sistemática de la evidencia científica publicada a agosto del 2018 se identificaron y se incluyen en el presente dictamen, dos guías de práctica clínica (GPC), una evaluación de tecnología sanitaria (ETS), además de una revisión sistemática (RS), dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) fase III y un estudio observacional. Sobre la RS y los ECA identificados, ninguno de estos estudios incluye de manera directa a la población de interés, siendo que a la fecha (agosto del 2018) no se han identificado ensayos clínicos que evalúen de manera directa el uso de bosentán en nuestra población de interés (pacientes con fracaso documentado o intolerancia a sildenafilo). Las GPC realizadas por ESC/ERS y CHEST y la ETS de CADTH recomiendan el uso de otro fármaco específico aprobado para la HAP como monoterapia o adicionado al fármaco previamente empleado en caso de fracaso a la monoterapia inicial con algún fármaco específica para la enfermedad. Para el escenario de intolerancia al sildenafilo, estos documentos no establecen recomendaciones. CONCLUSIONES: No se dispone de ECAs o RS que brinden evidencia directa para la pregunta PICO de interés, al no definir la condición de fracaso o intolerancia a sildenafilo de los participantes. McLaughlin et al., reportan una mejora en la prueba 6MWD a favor del grupo al que se le adicionó bosentán a una terapia de base con sildenafilo comparado a los que se les adicionó placebo para la misma terapia. Wilkins et al., reportan una mejora en la prueba 6MWD para ambos brazos de estudio comparados con su basal, sin encontrar diferencias entre ambos grupos al comparar la adición de sildenafilo o bosentán a pacientes previamente tratados con terapia convencional para HAP. Para la condición de intolerancia, se evaluó la RS de Chen et al., que reporta que los pacientes con HAP en el grupo de bosentán tuvieron 35.7 metros adicionales de caminata en promedio comparado con los del grupo placebo luego de 12 a 26 semanas de tratamiento en la prueba 6MWD. Existe un vacío terapéutico dentro de EsSalud para la población de interés del presente dictamen. EsSalud tiene experiencia previa del uso de bosentán, reportando mejora en la capacidad funcional de pacientes tras su uso. Productos farmacéuticos específicos para HAP como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (que incluye a sildenafilo), análogos de la prostaciclina y otros fármacos antagonistas del receptor de endotelina (como bosentán) han sido previamente aprobados para su uso empleando la prueba 6MWD como subrogado clínico y han demostrado eficacia para la mejora de la capacidad funcional en pacientes con HAP, existiendo plausibilidad biológica para su empleó en reemplazo o como terapia adicionada en pacientes con HAP que presentan fracaso a la monoterapia. El lnstituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e lnvestigación - lETSl aprueba el uso de bosentán para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar, en clase funcional II, III, y IV, que sean intolerantes o que hayan presentado fracaso a la terapia con sildenafilo. La vigencia del presente dictamen es de un año, según lo establecido en el Anexo N. ° 1. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Risk-benefit assessment of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for treatment of erectile dysfunction: a multiple criteria decision analysis.

BACKGROUND: Erectile dysfunction (ED) is a common male sexual disorder worldwide. Three oral phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5Is) - sildenafil, tadalafil and vardenafil - are available for treatment of ED. This study quantitatively evaluated the therapeutic efficacy and safety of these medications to assist treatment decision making. METHODS: We used multiple criteria decision analysis (MCDA) to assess the totality of risk-benefit of PDE5Is. We created two models: (i) the overall model included 'overall improvement in erections' and 'any adverse events' and (ii) the detailed model included 'erectile function domain', 'ability for sexual intercourse', 'duration of erection last', 'serious adverse events', 'headache', 'flushing' and 'dyspepsia'. We calculated a synthetic utility for each drug accounting for all of its benefits and risks. RESULTS: Considering the overall risk-benefit, vardenafil had the highest synthetic utility among three medications; in the order of synthetic utilities: vardenafil (0.568), tadalafil (0.478) and sildenafil (0.437). However, when specific risk and benefit criteria were assessed, tadalafil had the highest synthetic utility (0.602) according to the conjoint evaluation (synthetic utility for vardenafil is 0.491 and sildenafil is 0.442, respectively). The sensitivity analysis based on the uncertainties of weight on risks of any adverse events (including serious adverse events and headache) suggested our results were robust. CONCLUSIONS: This study provides a useful approach that comprehensively and systematically assesses and compares the risk-benefit of several treatment alternatives. Our study not only rank treatment alternatives by synthetic utilities based on the risk-benefit balance but also compare specific risk and benefit criteria between these medicines. Our results provide valuable evidence that can guide clinicians and patients in making treatment decisions.